腰椎管狹窄癥課件

腰椎管狹窄癥

手術(shù)治療中的相關(guān)問題1可編輯課件PPT手術(shù)目的解除疼痛增加活動(dòng)預(yù)防神經(jīng)功能損害2可編輯課件PPT手術(shù)成功的關(guān)鍵是對(duì)所有被涉及的神經(jīng)組織的完全減壓減壓的范圍取決于對(duì)病理解剖的精確分析保證手術(shù)遠(yuǎn)期效果的關(guān)鍵是脊柱穩(wěn)定性的維持避免醫(yī)源性失穩(wěn)的關(guān)鍵是保護(hù)小關(guān)節(jié)的完整性3可編輯課件PPT為了保證減壓的徹底，不得不破壞小關(guān)節(jié)的完整性，融合就成為選擇4可編輯課件PPT融合范圍選擇性單節(jié)段融合所有的狹窄減壓范圍下胸椎到腰骶交接或骨盆5可編輯課件PPT依賴于臨床癥狀的嚴(yán)重程度狹窄的類型狹窄的范圍并發(fā)的不穩(wěn)或畸形6可編輯課件PPT7可編輯課件PPT8可編輯課件PPT腰椎管狹窄癥中央型椎管狹窄側(cè)方型椎管狹窄合并退行性腰椎滑脫合并脊柱側(cè)凸/后凸復(fù)發(fā)/交界處狹窄醫(yī)源性不穩(wěn)減壓+融合入口區(qū)中央?yún)^(qū)出口區(qū)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分切除關(guān)節(jié)突切除+椎板下潛行切除神經(jīng)孔外側(cè)減壓其他選擇：全關(guān)節(jié)突切除/峽部切開，均需要融合及內(nèi)固定椎板切除減壓融合指征：1柔韌性腰椎彎曲2進(jìn)行性腰椎彎曲3凹側(cè)神經(jīng)根病4側(cè)方屈曲像有側(cè)方滑脫5腰椎前凸喪失1椎板切除減壓其他方法：2多節(jié)段椎板切開術(shù)3腰椎椎板擴(kuò)大成形術(shù)4腰椎椎板撐開成形術(shù)5棘突間撐開裝置內(nèi)固定指征1矯正柔韌性/進(jìn)行性腰椎彎曲2兩個(gè)以上的運(yùn)動(dòng)節(jié)段融合3伴有腰椎滑脫的復(fù)發(fā)性椎管狹窄4與相鄰階段比較，滑移>4mm/成角>10o9可編輯課件PPT減壓與融合生物力學(xué)研究顯示椎問小關(guān)節(jié)、椎間盤、棘上韌帶和棘間韌帶、黃韌帶各提供39％、29％、19％和13％的穩(wěn)定作用。減壓術(shù)破壞了脊柱后方的結(jié)構(gòu)，可引起脊柱不穩(wěn)定，因此對(duì)單純腰椎管狹窄癥患者施行融合術(shù)是非常必要的BassewitzHetal.ClinOrthop2001，384：54．10可編輯課件PPT減壓與融合Herkowitz&Kurz,1991關(guān)注融合作用的前瞻性隨機(jī)研究

HerkowitzHNetal,JBJSAm1991,73:80250病人行融合36％的假關(guān)節(jié)形成所有病人都獲得優(yōu)良效果該結(jié)果得到許多后來研究的支持

Katzetal,Spine1996,21:92Caputyetal,JNeurosurg1992,77:669Postacchinietal,JBJSBr1996,78:15411可編輯課件PPT長(zhǎng)節(jié)段減壓與融合Panagiotis2006前瞻性臨床研究41例長(zhǎng)節(jié)段腰椎管狹窄癥減壓范圍行全融合內(nèi)固定隨訪3.6年獲得持久的滿意效果正確選擇病人準(zhǔn)確判斷減壓節(jié)段

PanagiotisZEetal.ActaOrthopaedica200677:67012可編輯課件PPT長(zhǎng)節(jié)段減壓與選擇性融合Grob1993前瞻性隨機(jī)研究

GrobDetal,Orthopade1993,22:24345例病人（椎管狹窄，無失穩(wěn)）三組單純減壓，減壓＋選擇性融合，減壓＋全節(jié)段融合結(jié)果無差別13可編輯課件PPT長(zhǎng)節(jié)段減壓與選擇性融合68歲男性多節(jié)段中央椎管及側(cè)隱窩狹窄L4-L5退行性滑脫行L2~S1水平減壓，術(shù)中L3-L4切除大部分小關(guān)節(jié)L3~L5選擇性融合＋內(nèi)固定SenguptaDKetal.OrthopClinNAm2003,34,28114可編輯課件PPT長(zhǎng)節(jié)段減壓與選擇性融合隨著融合節(jié)段的增加，其遠(yuǎn)端未融合節(jié)段的運(yùn)動(dòng)增加ShoneYetal,Spine1998,23:1550長(zhǎng)節(jié)段脊柱融合可以導(dǎo)致遠(yuǎn)端未融合節(jié)段的應(yīng)力和活動(dòng)增加，提高再手術(shù)率SchlegelJDetal,Spine1996,21:970LeeCetal,Spine1984,9:574QuinnellRCetal,Spine1981,6:263NagetsHetal,spine1993,18:247115可編輯課件PPT長(zhǎng)節(jié)段減壓與選擇性融合Lettice2005回顧性研究融合節(jié)段數(shù)量對(duì)融合效果的影響盤源性下腰痛環(huán)形融合重建短節(jié)段：長(zhǎng)節(jié)段＝142：82重建手術(shù)的融合節(jié)段對(duì)臨床療效沒有影響

LetticeJJetal.Spine.200530:67516可編輯課件PPT長(zhǎng)節(jié)段減壓與選擇性融合長(zhǎng)節(jié)段椎管狹窄融合指征與單節(jié)段或短節(jié)段相同，取決于節(jié)段穩(wěn)定性

IrwinZNetal.Spine2005,30:220817可編輯課件PPT老年性腰椎管狹窄癥老年性腰椎管狹窄是否需要融合？意見不一致18可編輯課件PPT老年性腰椎管狹窄癥主張有限手術(shù)病情復(fù)雜化，并發(fā)癥多，影響預(yù)后

CarreonLyetal.JBJSAm200385:2089老年患者應(yīng)遵循最小手術(shù)侵襲原則，椎板切除并不一定預(yù)示術(shù)后腰椎不穩(wěn)定。

Pulido-RivasPet,alRevNeurol200439：501高齡腰椎管狹窄癥患者其骨質(zhì)增生和椎體問骨橋形成．其穩(wěn)定性較好．則應(yīng)在減壓的過程中盡量減少骨質(zhì)的破壞，不需行融合內(nèi)固定曾巖等，中圍脊柱脊髓雜志2005l5：47919可編輯課件PPT老年性腰椎管狹窄癥建議融合固定手術(shù)失敗病例中，56%是減壓不充分造成的

WaguespackAetal.PainMed20023:18全椎板切除可引起一些不利影響，廣泛的椎板、棘間韌帶和小關(guān)節(jié)突等的切除可引起或加重腰椎不穩(wěn)，造成術(shù)后頑固性腰痛

SchoffermanJetal.SpineJ2003,3:400對(duì)老年人行后路減壓融合安全、低并發(fā)癥，內(nèi)固定不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

CassinelliEHetal.Spine200732:23020可編輯課件PPT椎間盤影像學(xué)變化與

融合范圍的選擇不穩(wěn)節(jié)段鄰近椎間盤在MRT2像顯示為黑色時(shí)，是否需要包括在融合范圍之內(nèi)？目前仍然有爭(zhēng)論21可編輯課件PPT椎間盤影像學(xué)變化與

融合范圍的選擇主張融合緩解腰痛盤源性疼痛預(yù)防癥狀性鄰近節(jié)段退變的發(fā)生降低翻修機(jī)會(huì)AlbertTJSpine1999,24:1268RayCDSpine1997,22:667VaccaroARSpine1997,22:2030KuslichSCSpine1998,23:126722可編輯課件PPT椎間盤影像學(xué)變化與

融合范圍的選擇不主張融合不明確的疾病自然史鄰近節(jié)段不穩(wěn)(5～43％)/退變相關(guān)翻修率低(2~15%)多節(jié)段融合后假關(guān)節(jié)的發(fā)生率高于單節(jié)段影像學(xué)的臨床意義不確定正常的生理性退變？病理性改變HerkowitzHNSpine1999,24:1268AxelssonPSpine1997,22:414JohnssonKEClinOrthop1992,279:82AmundsenTSpine200025:1424AtlasSJSpine200025:55623可編輯課件PPT椎間盤影像學(xué)變化與

融合范圍的選擇主張根據(jù)激惹性椎間盤造影來決定AlbertTJ,Spine1999,24:1268通過激惹性椎間盤造影判斷的術(shù)前椎間盤狀態(tài)與腰椎融合后的治療效果沒有關(guān)聯(lián)WillemsPCetal,Spine2007,32:109424可編輯課件PPT腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出發(fā)生率不一5％～27％在椎板減壓側(cè)后方融合的同時(shí)行椎間盤切除術(shù)從一側(cè)完成，保護(hù)前縱韌帶的完整性

PanagiotisZEetal,ActaOrthopaedica200677:670GarfinSRetal,InstrCourseLect200049:361PostacchiniFSpine199924:104325可編輯課件PPT內(nèi)固定內(nèi)固定能否提高融合率內(nèi)固定能否提高手術(shù)效果目前意見不統(tǒng)一？26可編輯課件PPT內(nèi)固定可以明顯的提高融合率

MardjetkoSMSpine1994,19:2256sYuanHASpine1994,19:2279s堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力遮擋作用，使植骨塊吸收，影響融合

NorkSEetal．Spine1999，24：561融合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的不可靠性27可編輯課件PPT內(nèi)固定對(duì)臨床效果的影響Konno2000對(duì)于腰椎管狹窄伴有不穩(wěn)定的患者減壓加內(nèi)固定融合組和單純減壓組在3年隨訪時(shí)兩組的癥狀和體征改善無明顯差異但內(nèi)固定組的下腰痛的發(fā)生率明顯減少

KonnoS，Spine，2000，25：l53328可編輯課件PPT內(nèi)固定對(duì)臨床效果的影響Fischgrund1996前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究?jī)?nèi)固定可以顯著的提高融合率但是不改變臨床效果

Fischgrundetal,Spine1997,22:28071997VolvoAwardKornblum，F(xiàn)ischgrund2004評(píng)價(jià)融合對(duì)療效的遠(yuǎn)期作用融合可以改善腰以及下肢癥狀

KornblumMB,FischgrundJS,Spine.200429:726

29可編輯課件PPT內(nèi)固定Fritzell2001～2002前瞻性多中心隨機(jī)研究隨著內(nèi)固定技術(shù)改進(jìn)，融合率隨之提高，但在疼痛、功能障礙、抑郁癥狀、2年后整體滿意率等臨床預(yù)后方面沒有改變

FritzellPetal,Spine,2001,26:25212001VolvoAwardFritzellPetal,Spine,200227:113130可編輯課件PPT內(nèi)固定Bono2005對(duì)20年間(1979~2000)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)了內(nèi)固定的作用腰椎間盤突出癥，內(nèi)固定不能提高融合率和臨床效果退行性腰椎滑脫，內(nèi)固定可以提高融合率和臨床效果退行性腰椎疾患，不管穩(wěn)定抑或不穩(wěn)定，內(nèi)固定僅有助于獲得高融合率，

BonoCMetal.Spine2005,30:22731可編輯課件PPT內(nèi)固定內(nèi)固定的最佳構(gòu)成模式目前有爭(zhēng)議

PfeifferMetal,EurSpineJ1997,6:249JohnstonCEIIetal,Spine1990,15:908單側(cè)椎弓根固定可以獲得與雙側(cè)相同的效果

SukKSetal,Spine.200025:1843

KabinsMBetal,JSpinalDisord.19925:39

Fernandez-FairenMetal,Spine200732:39532可編輯課件PPT醫(yī)生因素Irwin2005IrvinZNetal,Spine200530:220830位骨科(22)與神經(jīng)外科醫(yī)師(8)對(duì)不同退行性腰椎疾病治療方案的選擇88%的手術(shù)對(duì)象是脊柱外科疾患無畸形與不穩(wěn)的多節(jié)段椎管狹窄癥伴有椎體滑脫的腰椎管狹窄癥伴有神經(jīng)根管狹窄的峽部裂性腰椎滑脫伴有退行性側(cè)凸的腰椎管狹窄癥椎板減壓術(shù)后再次腰椎管狹窄癥結(jié)果只對(duì)峽部裂性腰椎滑脫治療意見一致33可編輯課件PPT醫(yī)生因素年輕醫(yī)生傾向于推薦融合內(nèi)固定骨科醫(yī)生傾向于使用融合內(nèi)固定影響因素年齡接受專業(yè)訓(xùn)練個(gè)人經(jīng)驗(yàn)