水電解質(zhì)紊亂處理方式

水電解質(zhì)紊亂處理方式正常水、鈉代謝體液容量及分布60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%2體液的電解質(zhì)成分

ClNaNaClKHPO4血漿細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液KCaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr有機酸有機酸NaCaMg3體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細(xì)胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+

陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子?細(xì)胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+

體內(nèi)液體交換體內(nèi)液體交換?血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)體液的滲透壓決定水通過生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴散(滲透)程度取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目正常血漿滲透壓（mOsm/L）=

2×［Na+（mmol/L）＋K+（mmol/L）］＋BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18水的平衡飲水1000～1300食物700～900代謝水300尿1000～1500肺350皮膚500腸道150250025008包含機體對水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)方式下丘腦-垂體后葉—抗利尿激素：滲透壓腎臟—血管緊張素—醛固酮：血容量抗利尿激素的調(diào)節(jié)及其作用示意圖下丘腦神經(jīng)垂體細(xì)胞外液滲透壓增加血管緊張素II增加疼痛、情緒緊張滲透壓-R容量-R細(xì)胞外液滲透壓降低血容量增加動脈血壓升高頸動脈竇壓力-RADH腎小管H2O10醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用示意圖腎臟近球細(xì)胞循環(huán)血量減少腎動脈壓下降致密班鈉負(fù)荷減少交感神經(jīng)興奮腎素血管緊張素I血管緊張素II血管收縮腎上腺細(xì)胞外液中K多Na少醛固酮腎小管NaH2O重吸收循環(huán)血量增加11其他與水鈉調(diào)節(jié)有關(guān)的物質(zhì)心房肽（atriopeptin）（心房利鈉因子atrialnatriureticpeptide，ANP）

減少腎素的分泌以及醛固酮的分泌對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)拮抗醛固酮的保鈉作用

水通道蛋白（aquaporins，AQP）

是一組構(gòu)成水通道與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運蛋白。AQP0、1、2、3、4、512水鈉代謝障礙的分類低血鈉正常多低體液正常多低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）高容量性低鈉血癥（水中毒）等容量性低鈉血癥（SIADH）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）高容量性高鈉血癥（鹽水中毒）高容量正常鈉血（水腫）13

口渴強烈晚/重：循環(huán)衰竭細(xì)胞外液

血漿細(xì)胞內(nèi)液體液量滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液早/輕：ADH↑CNS功能障礙（腦出血）

脫水熱

晚/重：醛固酮↑高滲性脫水

臨床表現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)脫水體液量滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液腦細(xì)胞水腫

循環(huán)衰竭脫水貌尿少尿鈉少低滲性脫水臨床表現(xiàn)：細(xì)胞外脫水不同類型脫水的比較基本知識17mmolNa+=1g鈉鹽日需量：水量：2000ml氯化鉀量：3-6g尿量≥40ml/h高滲鹽水滴速＜100～150ml/h晶膠比：3～2：1補液量計算依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計失水量占體重的百分比：喪失1％體重，補液400-500ml依據(jù)血鈉濃度：補水量（ml）＝［血鈉測得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)］×體重（kg）×4日補液量＝1/2丟失量＋日生理需要量脫水時的補液原則高滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水單純失水者：補水或5％葡萄糖失水>失鈉者：補水＋適當(dāng)補NS慢性高滲性脫水者：補5%葡萄糖補等滲或高滲液

補偏低滲的鹽溶液患者，男性，40歲，吐、瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入院。體格檢查：體溫℃，血壓110/80mmHg，汗少，皮膚黏膜干燥。實驗室檢查：血Na+155mmol/L，血漿滲透壓320mOsm/L，尿比重﹥。給予5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素，2天后體溫、尿量正常，口不渴。

眼窩凹陷，皮膚彈性明顯降低，無力，腸鳴音減弱，腹壁反射消失。淺表靜脈萎陷，脈搏110次/分，血壓72/50mmHg，血Na+120mmol/L，血漿滲透壓255mOsm/L，血K+，尿比重﹤，尿鈉8mmol/L。體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀代謝——鉀的含量及體內(nèi)分布鉀代謝——腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%～95%）分泌鉀主細(xì)胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜對鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）

醛固酮排鉀

K+增加排鉀遠(yuǎn)曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀

遠(yuǎn)曲小管和集合管：低鉀血癥低鉀血癥的主要原因有：鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等鉀分布異常，常見細(xì)胞外液稀釋，某些藥物能促進細(xì)胞外鉀進入細(xì)胞內(nèi)臨床上缺鎂常伴同缺鉀定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度﹤，一般﹤的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀低鉀血癥臨床表現(xiàn)低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān)，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時間有關(guān)血鉀濃度﹤3mmol/L可能引起肌肉無力、抽搐、甚至麻痹，特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心律失常除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退嚴(yán)重低鉀最大危險是發(fā)生心臟性猝死低鉀與高鉀血癥對心肌動作電位影響及心電圖對應(yīng)關(guān)系低鉀血癥治療補鉀應(yīng)注意：見尿補鉀輕度低鉀盡量采用口服途徑外周靜脈補氯化鉀<0.3%嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應(yīng)該盡早靜脈補鉀補鉀速度：氯化鉀＜40mmol/h補鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失100～400mmol/L27282930

患者，女性，22歲，因結(jié)核性腹膜炎和腸梗阻進行手術(shù)，術(shù)后行持續(xù)胃腸減壓7天，共抽吸液體2200ml。平均每天靜脈補液（5%葡萄糖液）2500ml。尿量2000ml。術(shù)后2周，患者精神不振，全身乏力，面無表情，嗜睡，食欲減低，腱反射遲鈍。實驗室檢查：血K+2.4mmol/L,血Na+140mmol/L，血Cl-103mmol/L。輔助檢查：ECG顯示，Ⅱ、aVF、V1、V5導(dǎo)聯(lián)ST段下降，aVF導(dǎo)聯(lián)T波雙向，V3有u波。立即開始每日以KCl加入5%葡萄糖滴注，四天后血K+升至，上述表現(xiàn)恢復(fù)正常。高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度＞，一般高血鉀比低血鉀更危險高鉀血癥的原因

腎臟功能障礙導(dǎo)致排鉀過低代謝性酸中毒橫紋肌溶解限制腎臟排鉀的藥物高鉀血癥高鉀血癥臨床表現(xiàn)

高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀進行性高鉀血癥的心電圖變化呈動態(tài)性當(dāng)血鉀＞時ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對稱“T”波峰血鉀＞時則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長和“P”波消失血鉀濃度進一步升高可導(dǎo)致QRS波異常、心室顫動或室性停搏33高鉀血癥治療輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)減少鉀的攝入停用保鉀利尿劑、β受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）加用袢利尿劑增加鉀排泄嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6mmol/L）應(yīng)考慮采取血液凈化治療10%葡萄糖酸鈣胰島素+50%葡萄糖滴注吸入大劑量β2受體激動劑碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)起效在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時,血鉀＞即應(yīng)開始排鉀治療3536373839純水的丟失例1，一位76歲高齡的男性患者，表現(xiàn)為意識不清，粘膜干燥，皮膚皺縮，發(fā)熱，呼吸急促，以及血壓142/82mmHg，不伴有直立位血壓改變，其血鈉濃度為168mmol/L，體重68kg。其診斷為高鈉血癥是由于純水的補充不足導(dǎo)致，因而決定給予5%葡萄糖來糾正高鈉血癥。根據(jù)體重估計的體內(nèi)總水量34升（0.5*68）。40純水的丟失根據(jù)公式1，增加1升的5%葡萄糖，可以減低血清鈉濃度，治療目標(biāo)是讓血清內(nèi)濃度24小時內(nèi)下降大約10mmol/L。因此，24小時該病人就需要補充升（），另外平均補充升的24小時內(nèi)生理需要量，這樣總共需要24小時補充升，也就是說補液速度為150ml/小時。另外需要檢測血糖濃度，發(fā)現(xiàn)高血糖就要使用胰島素，高血糖可惡化高鈉血癥。嚴(yán)密監(jiān)測病人的臨床狀態(tài)，以及實驗室檢查指標(biāo)的改變，開始可以間隔6-小時監(jiān)測一次，可以指導(dǎo)病人的液體治療。41低張含鈉液體的丟失一位58歲的女性病人，手術(shù)后腸梗阻，進行鼻胃管引流，她神志模糊，皮膚皺縮，輕度直立體位性低血壓，其血鈉濃度158mmol/L，血鉀濃度，體重63kg，高鈉血癥是由于低張液體的丟失導(dǎo)致的。42低張含鈉液體的丟失因此決定輸入0.45%的鹽水，12小時內(nèi)補液目標(biāo)降低血鈉濃度5mmol/L，病人的血流動力學(xué)狀態(tài)是不足的，因此不得不在開始給予0.9%鹽水?dāng)U充血容量，其總體水分估計為升，（0.5*63）。估計的0.45%鹽水對血清鈉濃度的影響是升，（[77-158]÷[31.5+1]），由于治療目標(biāo)是在12小時內(nèi)，把血鈉濃度降低5mmol/L，需要補液2升（）。另外還需要補充1升的繼續(xù)丟失量如胃液及其他液體，這樣總液體3升將在12小時內(nèi)補充，也就是補液速度250ml/小時。43低張含鈉液體的丟失治療12小時以后，病人的血清鈉濃度降為155mmol/L，病人盡管還有些發(fā)熱、嗜睡，但是其血流動力學(xué)趨于穩(wěn)定。她的