兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染-腦炎腦膜炎知識(shí)培訓(xùn)

兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1化膿性腦膜炎2問(wèn)題3概述

化膿性腦膜炎（purulentmeningitis）是由各種化膿性細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥，是小兒，尤其是嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)的感染性疾病之一。有較高的病死率(5%-15%)及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥可能性。4流行病學(xué)(1)病原菌感染20世紀(jì)90年代80％以上由肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌腦膜炎雙球菌引起不到20%由其他化膿細(xì)菌引起5病原菌與年齡有關(guān)

新生兒及＜2個(gè)月的嬰兒以

G-桿菌（大腸桿菌）、金黃色葡萄球菌及GBS致病為主2個(gè)月至3歲小兒以流感嗜血桿菌致病為主年長(zhǎng)兒多以腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌致病流行病學(xué)(2)6流行病學(xué)變遷7流行病學(xué)變遷8病原菌與季節(jié)等有關(guān)

肺炎鏈球菌及腦膜炎雙球菌性腦膜炎好發(fā)于晚冬及早春

流感嗜血桿菌性腦膜炎好發(fā)于晚秋及早冬流行病學(xué)(3)9經(jīng)呼吸道、皮膚、粘膜或新生兒臍部侵入，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)腦膜血行中耳和乳突炎、皮膚竇道、腦脊膜膨出或頭顱骨折時(shí)，細(xì)菌直接蔓延到腦膜所致直接蔓延入侵途徑10腦膜炎癥病理：彌漫性腦水腫蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物閉塞性小血管炎并發(fā)癥及后遺癥病理學(xué)：硬膜下積液（積膿）；腦積水：交通性，非交通性腦室膜炎各種神經(jīng)功能障礙（失聽(tīng)、視力減退、智低、癱瘓、癲癇等）病理11腦和脊髓的側(cè)面模式圖

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臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀典型表現(xiàn)感染中毒癥狀神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)新生兒及小嬰兒腦膜炎上呼吸道或胃腸道感染癥狀高熱、頭痛、精神萎靡；小嬰兒表現(xiàn)易激惹、煩躁不安雙目凝視等14典型表現(xiàn)腦膜刺激征顱內(nèi)壓增高征驚厥顱神經(jīng)受壓肢體癱瘓神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)15臨床表現(xiàn)不典型體溫：改變升高降低或不升反應(yīng)：面色差，拒奶，嘔吐，哭吵不典型驚厥：雙目凝視，前囟飽滿緊張顱壓增高征及腦膜刺激征不明顯小嬰兒(<3月)腦膜炎

臨床表現(xiàn)16

臨床表現(xiàn)17

臨床表現(xiàn)18

硬腦膜下積液

發(fā)生率約15～45%，其中85%～90%可無(wú)癥狀；1歲以內(nèi)較多見(jiàn)臨床表現(xiàn)1.治療過(guò)程中體溫不退，或熱退數(shù)日后復(fù)升

2.病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙等

并發(fā)癥19

腦室管膜炎

腦積水腦性低鈉血癥

其他：各種神經(jīng)功能障礙,如顱神經(jīng)受累;腦實(shí)質(zhì)病變產(chǎn)生的癱瘓、智力低下和癲癇等

并發(fā)癥20血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)增高、分類(lèi)中性增高。腦脊液（證實(shí)）：壓力↑、外觀混濁、WBC明顯升高，中性為主。糖和氯化物含量下降；蛋白明顯升高。腦脊液常規(guī)涂片：治療方向培養(yǎng)可進(jìn)一步明確病因指導(dǎo)臨床用藥實(shí)驗(yàn)室檢查21腰椎穿刺22相對(duì)禁忌癥1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或急性呼吸衰竭2.凝血功能障礙，DIC，使用抗凝血藥物，血小板減少3.局部感染病灶腰椎穿刺23實(shí)驗(yàn)室檢查24抗生素治療：敏感、可通過(guò)BBB、毒性低的抗生素，聯(lián)合，早期、足量、足療程給藥。激素治療：腎上腺皮質(zhì)激素并發(fā)癥治療對(duì)癥和支持治療：發(fā)熱顱內(nèi)高壓驚厥體液紊亂熱能不足治療如何確定最佳抗菌藥物治療及療程治療時(shí)機(jī)、方法和注意事項(xiàng)25治療：抗生素的選擇腦脊液常規(guī)涂片：治療方向培養(yǎng)可進(jìn)一步明確病因指導(dǎo)臨床用藥1232627治療：地塞米松的使用28硬腦膜下積液：顱內(nèi)高壓時(shí)，硬膜下反復(fù)穿刺放液腦室管膜炎：側(cè)腦室穿刺引流+抗生素腦室注入腦積水：正中孔粘連松解，導(dǎo)水管擴(kuò)張及腦脊液分流手術(shù)腦血管意外

并發(fā)癥29

監(jiān)測(cè)與護(hù)理生命體征神經(jīng)系統(tǒng)生活安全心理、健康監(jiān)測(cè)護(hù)理30

隨訪31病毒性腦炎32問(wèn)題33病毒性腦炎(viralencephalitis，VE)是由多種病毒引起腦和腦膜病變的總稱(chēng)。通常主要是指病毒侵入腦組織直接產(chǎn)生的腦實(shí)質(zhì)急性炎癥。概述34(除乙腦、森林腦炎外)，多無(wú)季節(jié)性、地域性，具有“散發(fā)性”和病原多元性的特點(diǎn)：腸道病毒柯薩奇病毒埃可病毒皰疹病毒腮腺炎病毒蟲(chóng)媒病毒：如乙腦病毒流行病學(xué)35呼吸道、腸道→淋巴細(xì)胞內(nèi)繁殖血行病毒直接侵犯神經(jīng)系統(tǒng)直接蔓延發(fā)病機(jī)制大腦侵犯臟器→繁殖→通過(guò)血－腦屏障充血水腫免疫損傷36約半數(shù)病例有前驅(qū)癥狀急性或亞急性起病腦實(shí)質(zhì)損害癥狀—意識(shí)障礙,精神、行為異常,運(yùn)動(dòng)障礙,驚厥發(fā)作等體征—錐體束征；錐體外系損害；顱神經(jīng)障礙；失語(yǔ)；共濟(jì)失調(diào)等臨床表現(xiàn)—與病變的部位和程度有關(guān)37腦炎驚厥意識(shí)障礙顱內(nèi)壓增高運(yùn)動(dòng)功能障礙精神障礙腦膜炎發(fā)熱惡心嘔吐嬰幼兒煩躁、激惹年長(zhǎng)兒頭痛、頸背痛腦膜刺激征陽(yáng)性較少出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙及驚厥、局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)38臨床表現(xiàn)—與年齡有關(guān)年長(zhǎng)兒常以精神行為異常、意識(shí)障礙起病嬰幼兒多以發(fā)熱，驚厥起病39臨床表現(xiàn)—與病原有關(guān)病毒性腦炎的病原有多種,不同病原有其各自不同的臨床特點(diǎn)在國(guó)內(nèi),病毒性腦炎的第1位病原是腸道病毒,單純皰疹病毒緊隨其后(在重癥腦炎中占首位);腸道病毒中又以柯薩奇病毒更多見(jiàn)而各種蟲(chóng)媒病毒則是危害最大、傳播最廣的病原,如乙腦病毒，西尼羅病毒、各種馬腦炎病毒和加利福尼亞病毒40腸道病毒性腦炎多發(fā)生在夏秋季，常侵犯多臟器，引起重型心肌炎、肝功能衰竭，甚至發(fā)生休克；血象白細(xì)胞計(jì)數(shù),高達(dá)50×109/L者,腦脊液中白細(xì)胞數(shù)可增至2000×106/L；目前對(duì)于腸道病毒腦炎最敏感、特異和快速的病原診斷方法是用RT-PCR從腦脊液中擴(kuò)增腸道病毒的核酸(基因片段),敏感性和特異性分別為86%～100%和92%～100%41急性單純皰疹病毒腦炎約占病毒性腦炎的2%～19%和散發(fā)性壞死腦炎的20%～75%臨床表現(xiàn)為急性起病,高熱、頭痛、嘔吐、肌陣攣及癲癇發(fā)作,大多伴有意識(shí)障礙,重者迅速進(jìn)入深昏迷疾病早期反復(fù)的抽搐發(fā)作以及提示顳葉或額葉病損的局灶性體征都強(qiáng)烈提示病因是單純皰疹病毒很難從腦脊液中分離到皰疹病毒,目前認(rèn)為對(duì)于皰疹病毒腦炎的病原診斷，最為可靠的方法是用PCR從腦脊液標(biāo)本中檢測(cè)到病毒的基因片段42流行性乙型腦炎發(fā)生于夏秋季節(jié),具有嚴(yán)格的季節(jié)性兒童多見(jiàn)；高熱、意識(shí)障礙明顯，重者引起中樞性呼吸衰竭，具有較高的病死率周?chē)蟀准?xì)胞計(jì)數(shù)多在10～20×109/L，腦脊液白細(xì)胞數(shù)可以高達(dá)(100～1000)×106/L腦脊液特異性IgM抗體(多在病程的3～6d陽(yáng)性)有助早期診斷43病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)急性或亞急性起病,多有發(fā)熱;(2)有腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀及體征;(3)腦脊液檢查：2/3以上患兒可呈非化膿性改變,(4)病毒病因?qū)W檢查:是國(guó)內(nèi)診斷的弱項(xiàng),方法主要有腦脊液病毒特異性抗體測(cè)定,腦脊液病毒培養(yǎng)、鑒定(5)腦電圖檢查:當(dāng)大腦皮層廣泛重度損害時(shí),腦電圖示廣泛高電壓δ波。(6)除外其它診斷不能僅靠臨床表現(xiàn)及腦電圖診斷病毒性腦炎,因腦電圖陽(yáng)性特異性低、不能做病因?qū)W診斷44腰椎穿刺45相對(duì)禁忌癥1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或急性呼吸衰竭2.凝血功能障礙，DIC，使用抗凝血藥物，血小板減少3.局部感染病灶腰椎穿刺46病毒性腦炎的治療急性期治療：

消除病因,阻止病毒在體內(nèi)的復(fù)制和擴(kuò)散

盡快控制炎癥和免疫反應(yīng)對(duì)腦組織的損害

對(duì)癥治療,維持生命功能正?；謴?fù)期治療：主要是恢復(fù)受損傷的腦組織功能抗病毒治療激素、丙球的應(yīng)用47病毒性腦炎的治療48(1)抗病毒治療選擇廣譜有效的抗病毒藥物（病因治療）(2)合理應(yīng)用激素、丙種球蛋白等(3)有效退熱控制體溫在正常范圍,以降低腦耗氧量和腦代謝(4)及時(shí)止驚,防止驚厥性腦損傷(5)降低顱內(nèi)壓,合理使用脫水劑防止腦疝的發(fā)生(6)給予足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),不能進(jìn)食者應(yīng)鼻飼,必要時(shí)靜脈補(bǔ)液(7)加強(qiáng)護(hù)理,防止肺內(nèi)感染、褥瘡、和尿路感染(8)給予營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞的藥物

病毒性腦炎的治療49生命體征昏迷管理顱內(nèi)壓增高管理驚厥控制重癥病腦重癥病毒性腦炎的管理50重癥病腦炎：顱內(nèi)壓增高的管理床頭抬高30°監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、呼吸節(jié)律）、意識(shí)、瞳孔維持至輕度脫水狀態(tài)、但要保證血壓及微循環(huán)正常甘露醇：連續(xù)應(yīng)用5～6次以后作用逐漸減弱；甘油果糖腎上腺皮質(zhì)激素51重癥病腦炎：驚厥的控制快速有效控制即刻發(fā)作,在病程中預(yù)防反復(fù)驚厥發(fā)作避免小量、多藥、長(zhǎng)間隔用藥。（1）地西泮：是驚厥現(xiàn)場(chǎng)急救的首選藥物（2）咪唑安定：起效速度與地西泮大致相同,療效較地西泮好。

不良反應(yīng)輕,停藥可迅速蘇醒52重癥病腦炎：昏迷的管理昏迷往往發(fā)生在顱高壓加重后、頻繁抽搐或一次長(zhǎng)時(shí)間的抽搐之后；不及時(shí)處理往往呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腦性高熱隨之而來(lái)Glasgow昏迷評(píng)分應(yīng)用評(píng)定有無(wú)昏迷及昏迷的程度,在兒科有一定的臨床價(jià)值5354重癥病腦炎：昏迷的管理床頭抬高30°監(jiān)測(cè)生命體征（