B1-農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展相關(guān)政策

農(nóng)村衛(wèi)生改革與開展相關(guān)政策程曉明教授博導(dǎo)復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院2012.9.22.于青島醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景醫(yī)藥衛(wèi)生工作面臨新的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)經(jīng)濟(jì)的開展和人民生活水平的提高群眾對改善醫(yī)藥衛(wèi)生效勞要求更高工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化疾病譜變化和生態(tài)環(huán)境變化等深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是加快我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)開展的戰(zhàn)略選擇是實(shí)現(xiàn)人民共享改革開展成果的重要途徑新時(shí)期衛(wèi)生工作的方針新時(shí)期衛(wèi)生工作的方針以農(nóng)村為重點(diǎn)，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，依靠科技與教育，發(fā)動(dòng)全社會(huì)參與，為人民健康效勞，為社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)效勞國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見國發(fā)〔2011〕23號CompanyLogo農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生改革的目標(biāo)和任務(wù)目標(biāo)：人人享有根本醫(yī)療和衛(wèi)生效勞提高農(nóng)民健康水平和生活質(zhì)量任務(wù)：加強(qiáng)根本設(shè)施建設(shè)，完善農(nóng)村衛(wèi)生效勞網(wǎng)絡(luò)加強(qiáng)人力資源建設(shè)，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生人員調(diào)整醫(yī)療效勞價(jià)格，完善政府衛(wèi)生投入機(jī)制改革衛(wèi)生管理體制，提高衛(wèi)生效勞效率質(zhì)量開展和完善新農(nóng)合，改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式農(nóng)村衛(wèi)生存在的問題地區(qū)衛(wèi)生開展的不平衡根本設(shè)施政府投入缺乏衛(wèi)生人力資源水平較低醫(yī)療勞務(wù)價(jià)格補(bǔ)償缺乏新農(nóng)合支付方式需改革管理體制機(jī)制尚待完善政府現(xiàn)行政策執(zhí)行不力建立和完善政府衛(wèi)生投入機(jī)制新增政府衛(wèi)生投入重點(diǎn)用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和根本醫(yī)療保障中央和地方政府增加對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，兼顧供方和需方逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重〔5％〕使居民個(gè)人根本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)有效減輕.政府投入增長幅度高于經(jīng)常性財(cái)政支出的增長幅度使政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重逐步提高〔？％〕數(shù)量流向和增長機(jī)制加快基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)關(guān)鍵在政府政策的具體落實(shí)人才隊(duì)伍建設(shè)全科醫(yī)生培養(yǎng)建立分級診療雙向轉(zhuǎn)診制度低成本的服務(wù)完善補(bǔ)償機(jī)制機(jī)構(gòu)質(zhì)量機(jī)制效率基層衛(wèi)生效勞體系建設(shè)－－機(jī)遇和挑戰(zhàn)衛(wèi)生效勞體系建設(shè)與運(yùn)行機(jī)制改革農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系建設(shè)進(jìn)一步健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為根底的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生效勞網(wǎng)絡(luò)〔與新農(nóng)合相關(guān)問題〕機(jī)構(gòu)規(guī)模〔房屋、設(shè)備、床位〕、分布；人員數(shù)量、結(jié)構(gòu)、能力改革和完善基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要通過改革和嚴(yán)格管理，建立起有責(zé)任、有鼓勵(lì)、有約束、有競爭、有活力的運(yùn)行機(jī)制院長負(fù)責(zé)制、崗位聘任制〔能進(jìn)能出〕、績效考核勞務(wù)分配制度改革〔等級崗位工資－－年薪制＋浮開工資〕CompanyLogo用足政府投入政策，爭取合理權(quán)益政府舉辦的各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，中央和地方政府投入政策根本建設(shè)及大型設(shè)備的購置、維修等費(fèi)用離退休人員費(fèi)用和衛(wèi)生人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)不同情況，對醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)給予補(bǔ)助預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和防保業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督工作的費(fèi)用對重點(diǎn)學(xué)科開展給予補(bǔ)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及貧困地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)助水平適當(dāng)提高農(nóng)村衛(wèi)生、預(yù)防保健、中醫(yī)藥等重點(diǎn)增加專項(xiàng)資金根本藥物政策與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策實(shí)施根本藥物制度后，政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的運(yùn)行本錢通過政府補(bǔ)助和效勞收費(fèi)補(bǔ)償根本建設(shè)和設(shè)備購置等開展建設(shè)支出由政府根據(jù)規(guī)劃足額安排，人員經(jīng)費(fèi)由政府合理安排補(bǔ)助〔全額撥款〕醫(yī)療效勞價(jià)格按扣除政府補(bǔ)助后的效勞本錢制定，逐步調(diào)整到位，醫(yī)療效勞收費(fèi)增加局部由醫(yī)保支付〔如云南〕，不增加群眾負(fù)擔(dān)落實(shí)政府補(bǔ)助和調(diào)整效勞收費(fèi)后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)常性收支差額，由政府在年度預(yù)算中足額安排〔差額補(bǔ)助〕根本公共衛(wèi)生效勞經(jīng)費(fèi)2010年人均15元，2011年起進(jìn)一步提高〔國務(wù)院常務(wù)會(huì)研究基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策，2010.12.06.〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能與作用保障根本醫(yī)療和公共衛(wèi)生效勞政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，要嚴(yán)格界定效勞功能〔機(jī)構(gòu)定位〕提供公共衛(wèi)生效勞和常見病、多發(fā)病診療效勞〔什么效勞〕明確規(guī)定使用適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和根本藥物〔什么水平〕提供低本錢效果好的效勞，維護(hù)機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)〔什么結(jié)果〕承擔(dān)村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)有條件的農(nóng)村實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理〔一體化與一體化管理的區(qū)別〕村衛(wèi)生室功能與作用承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生效勞及一般疾病的診治工作CompanyLogo常見病多發(fā)病適宜技術(shù)藥品如何做到能進(jìn)能出？體制機(jī)制？保障基本服務(wù)維護(hù)公益性質(zhì)嚴(yán)格核定編制人員能進(jìn)能出改革分配制度績效考核評估服務(wù)功能編制機(jī)制嚴(yán)格界定效勞功能，核定人員編制根本公共衛(wèi)生效勞均等化與投入政策各級政府要根據(jù)實(shí)現(xiàn)根本公共衛(wèi)生效勞逐步均等化的目標(biāo)，完善政府對公共衛(wèi)生的投入機(jī)制，逐步增加公共衛(wèi)生投入《關(guān)于促進(jìn)根本公共衛(wèi)生效勞逐步均等化的意見》衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕70號確保根本公共衛(wèi)生效勞和重大公共衛(wèi)生效勞工程有效提供，均等化水平進(jìn)一步提高(2011年醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革之一〕社區(qū)公共衛(wèi)生效勞逐步均等化與補(bǔ)償難點(diǎn)4怎么付？社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)使用、支付方式、考核標(biāo)準(zhǔn)1做什么？社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容、項(xiàng)目、數(shù)量及均等化3付多少？社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)成本測算及政府投入標(biāo)準(zhǔn)2誰來做？社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)量根本公共衛(wèi)生效勞均等化內(nèi)涵1、效勞工程2、效勞對象3、效勞質(zhì)量4、時(shí)機(jī)均等逐步均等化：優(yōu)先工程效勞包1、優(yōu)先工程須在各個(gè)衛(wèi)生院有較好的實(shí)施根底2、國家要求開展的重點(diǎn)工程須列入3、對社區(qū)居民影響較大的工程須列入公共衛(wèi)生效勞均等化與優(yōu)先工程效勞包優(yōu)先工程包的界定步驟1.選取在80％以上的社區(qū)〔衛(wèi)生院〕都開展的工程2.國家9大類根本公共衛(wèi)生效勞工程進(jìn)入優(yōu)先效勞包3.通過焦點(diǎn)組訪談納入對社區(qū)居民影響較大效勞工程4.組織社區(qū)衛(wèi)生效勞一線工作者討論篩選5.請公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜?、市級和區(qū)縣級衛(wèi)生和相關(guān)行政部門的領(lǐng)導(dǎo)和專家研討和論證6.確定優(yōu)先工程效勞包公共衛(wèi)生效勞均等化與優(yōu)先工程效勞包界定結(jié)果從205個(gè)效勞工程中選出70個(gè)優(yōu)先工程優(yōu)先工程效勞包有70個(gè)子工程，涵蓋了包括國家要求開展的9大類重點(diǎn)工程中的具體子工程，并包含了1項(xiàng)工程性工作和2項(xiàng)健康促進(jìn)性工程，表達(dá)了上海特色上海市衛(wèi)生局課題《標(biāo)準(zhǔn)上海市社區(qū)根本公共衛(wèi)生效勞與投入研究》〔2010〕上海市公共衛(wèi)生效勞優(yōu)先工程效勞包社區(qū)公共衛(wèi)生效勞逐步均等化優(yōu)先工程效勞包需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整〔效勞工程逐步均等化〕根本公共衛(wèi)生效勞需要標(biāo)準(zhǔn)化〔效勞質(zhì)量對象均等化〕標(biāo)準(zhǔn)化效勞、質(zhì)量和結(jié)果的均等化是進(jìn)一步開展的重點(diǎn)在實(shí)現(xiàn)優(yōu)先工程均等化的同時(shí)，積極推進(jìn)其他工程開展國家根本公共衛(wèi)生效勞補(bǔ)償政策促進(jìn)根本公共衛(wèi)生效勞逐步均等化國家制定根本公共衛(wèi)生效勞工程實(shí)施國家重大公共衛(wèi)生效勞工程有效防制重大疾病及其危險(xiǎn)因素健全體系完善經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，提高突發(fā)事件處置能力人均經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)2009年不低于15元2011年不低于25元加強(qiáng)績效考核，提高效勞效率和質(zhì)量，縮小城鄉(xiāng)差距20政府對社區(qū)公共衛(wèi)生效勞投入〔籌資〕的公平性根本公共衛(wèi)生效勞不同地區(qū)開展情況的差異〔能力、內(nèi)容、程度〕地方財(cái)政收支狀況不平衡，投入能力差異大〔中西部、貧困地區(qū)〕不同地區(qū)外來常住人口和流動(dòng)人口差異較大〔外來因素影響籌資〕不同地區(qū)籌資水平應(yīng)該有所不同，國家標(biāo)準(zhǔn)是最低籌資水平全國公共衛(wèi)生效勞本錢測算結(jié)果，每萬人政府補(bǔ)償額占當(dāng)?shù)刎?cái)政支出比重在0.2%-0.3%之間；上海0.30％-0.35％根本公共衛(wèi)生效勞籌資公平性與轉(zhuǎn)移支付計(jì)算方法人均公共衛(wèi)生效勞政府投入＝地方財(cái)政支出×0.3％÷效勞人口數(shù)假設(shè)低于國家人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，缺乏局部由上級或中央財(cái)政支付社區(qū)公共衛(wèi)生效勞經(jīng)費(fèi)支付方式按效勞數(shù)量進(jìn)行補(bǔ)償一般對衛(wèi)生效勞人員難以創(chuàng)造需求、根據(jù)實(shí)際發(fā)生的數(shù)量或情況提供的公共衛(wèi)生效勞，可以考慮按效勞數(shù)量和效果進(jìn)行補(bǔ)償，例如：方案免疫，圍產(chǎn)期保健以打包方式進(jìn)行補(bǔ)償一般對不宜按效勞數(shù)量補(bǔ)償，或?qū)σ荒陜?nèi)對該公共衛(wèi)生效勞工程實(shí)際工作量有要求的，可以考慮按打包的方式進(jìn)行補(bǔ)償。例如：社區(qū)健康教育，慢性病防治按專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償一般是指政府要求進(jìn)行的特定的公共衛(wèi)生效勞工程和內(nèi)容上海開展均等化優(yōu)先工程需要的人力配置區(qū)縣需要人員(人)服務(wù)人口(人)每萬人需要人員(人)建議配置標(biāo)準(zhǔn)(人/每萬人)盧灣1234213082.93.0閘北1435022582.83.0閔行2537918653.23.5嘉定1504924003.13.5崇明1022879753.54.0表4上海開展均等化優(yōu)先工程所需公共衛(wèi)生效勞人力配置主要影響因素：人口密度，效勞距離核編標(biāo)準(zhǔn)：原那么上社區(qū)衛(wèi)生效勞中心按每萬名居民配備2－3名全科醫(yī)師，1名公共衛(wèi)生醫(yī)師(需要調(diào)整)《關(guān)于促進(jìn)根本公共衛(wèi)生效勞逐步均等化的意見》衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕70號基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革開展的重點(diǎn)是提高根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞的公平性、可及性的根本途徑基層醫(yī)療衛(wèi)生人才是決定根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞水平的關(guān)鍵全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化效勞，被稱為居民健康的“守門人”〔國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見國發(fā)〔2011〕23號〕科學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)教育政策研究探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)〔醫(yī)生到農(nóng)村〕加大醫(yī)學(xué)教育投入re為貧困地區(qū)農(nóng)村培養(yǎng)實(shí)用的醫(yī)療衛(wèi)生人才造就大批扎根農(nóng)村、服務(wù)農(nóng)民的合格醫(yī)生大力發(fā)展面向農(nóng)村、社區(qū)的高等醫(yī)學(xué)本?？平逃扇《ㄏ蛎赓M(fèi)培養(yǎng)2020年總體目標(biāo)在我國初步建立起充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度形成全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”效勞模式全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民根本建立比較穩(wěn)定的效勞關(guān)系根本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生效勞水平根本適應(yīng)人民群眾根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞需求培養(yǎng)大批“下得去、留得住、用得好”的全科醫(yī)生〔鄉(xiāng)村一體化，體制與機(jī)制〕全科醫(yī)師培養(yǎng)模式健全農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生人員在崗培訓(xùn)制度，鼓勵(lì)參加學(xué)歷教育，促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化，盡快實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都有合格的全科醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步標(biāo)準(zhǔn)為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)〔含中醫(yī)學(xué)〕本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)在過渡期內(nèi)，3年的全科醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)可以實(shí)行“畢業(yè)后標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”兩種方式近期目標(biāo)與培養(yǎng)方式近期目標(biāo)：到2012年每個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生培養(yǎng)方式1、基層在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)1-2年，提升根本醫(yī)療和公共衛(wèi)生效勞能力2、定向培養(yǎng)全科醫(yī)生，適當(dāng)增加5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床技能和公共衛(wèi)生實(shí)習(xí)時(shí)間3、對到經(jīng)濟(jì)欠興旺的農(nóng)村地區(qū)工作的3年制醫(yī)學(xué)專科畢業(yè)生，可在國家認(rèn)定的培養(yǎng)基地經(jīng)2年臨床技能和公共衛(wèi)生培訓(xùn)合格并取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格