臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗

臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗掌握：水平衡的概念和水平衡紊亂的類型，低鈉血癥、高鈉血癥、低鉀血癥、高鉀血癥的概念，常用酸堿平衡紊亂診斷指標的意義和各型酸堿平衡紊亂的判斷，血氣、鈉、鉀、氯測定的方法學(xué)原理與評價，血氣分析標本的采集要求。熟悉：體液電解質(zhì)的分布特點，水、鈉、鉀平衡紊亂的特點和常見原因，血氣分析的質(zhì)量保證。了解：酸堿平衡的調(diào)節(jié)，血氣分析在呼吸功能判斷上的應(yīng)用。1臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024掌握：水平衡的概念和水平衡紊亂的類型，低鈉血癥、高鈉血癥、低鉀血癥、高鉀血癥的概念，常用酸堿平衡紊亂診斷指標的意義和各型酸堿平衡紊亂的判斷，血氣、鈉、鉀、氯測定的方法學(xué)原理與評價，血氣分析標本的采集要求。熟悉：體液電解質(zhì)的分布特點，水、鈉、鉀平衡紊亂的特點和常見原因，血氣分析的質(zhì)量保證。了解：酸堿平衡的調(diào)節(jié)，血氣分析在呼吸功能判斷上的應(yīng)用。2臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024一、水平衡三、電解質(zhì)平衡及其紊亂四、酸堿平衡及其紊亂二、水平衡紊亂

第一節(jié)概述3臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024一、水平衡體液:體內(nèi)存在的液體。正常成人體液占體重的60％體液以細胞膜為界分為：（1）細胞內(nèi)液（intracellularfluid，ICF）占40％（2）細胞外液（extracellularfluid，ECF）占20％

A.血漿5％

B.細胞間液（interstitialfluid）15％各部位體液之間受機體生理機制的調(diào)節(jié)處于動態(tài)平衡4臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024體液的組成水溶解于其中的物質(zhì)——電解質(zhì)、小分子有機物和蛋白質(zhì)等。

電解質(zhì)：體液中存在的離子，具有維持體液滲透壓、保持體內(nèi)液體正常分布的作用，參與機體重要的生理和生化過程5臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024

二、水平衡紊亂脫水水腫

原因:總體水的變化，或水分布有差異，水攝入和排出不相等，不能維持平衡。6臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024水平衡的調(diào)節(jié)機制

1.水平衡的調(diào)節(jié)中樞下丘腦。2.調(diào)節(jié)途徑通過口渴中樞、抗利尿激素（antidiuretichormone,ADH）以及腎三大環(huán)節(jié)完成調(diào)控。

3.水攝入血漿晶體滲透壓升高、血管腎張素Ⅱ增多、生活習(xí)慣等刺激下丘腦的渴覺中樞，引起口渴而增加水攝入量；攝入量到一定程度后，渴飽滿中樞興奮，口渴感受消失。4.水的排出主要依賴于ADH、醛固酮和腎臟等。7臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024（一）脫水（Dehydration）脫水

：由于水攝入過少和/或水丟失過多而引起細胞外液減少。根據(jù)血漿鈉濃度的變化分為高滲性、等滲性和低滲性脫水三種。8臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024臨床上常見脫水原因

①消化道丟失。如嘔吐、腹瀉、消化道梗阻等；②腎臟丟失。如尿崩癥、腎小管疾病、糖尿病等；③肺臟丟失。如由于呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)疾病造成的呼吸加快、加深；④皮膚丟失。如高熱、劇烈運動大量出汗；⑤燒傷等造成的創(chuàng)面滲出；⑥各種原因造成的水攝入不足。

9臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/20241.高滲性脫水

以水丟失為主。原因：進水量不足、高熱出汗過多、胃腸道和泌尿道丟失大量低滲液體。結(jié)果：（1）使總體水減少。（2）血漿滲透壓增高［＞295mOsm/(kg·H2O)］。（3）血漿[Na+]＞150mmol/L或[Cl-]+[HCO3-]＞140mmol/L。臨床表現(xiàn)：劇烈口渴、體溫上升以及各種神經(jīng)精神癥狀（記憶力減退、煩躁、譫妄以至昏迷），同時還有尿量減少，體重明顯下降。10臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/20242.低滲性脫水以電解質(zhì)丟失為主。原因見左圖。表現(xiàn)：(1)血漿滲透壓降低，水分由血液經(jīng)組織間液流向ICF。(2)血容量明顯降低、尿鈉減少。(3)血漿[Na+]＜130mmol/L[Cl-]+[HCO3-]＜120mmol/L(4)出現(xiàn)眼球凹陷、皮膚干燥及彈性降低、顏面瘦削等脫水貌。

11臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/20243.等滲性脫水原因：主要是細胞外液的丟失，丟失的電解質(zhì)和水基本平衡，血漿滲透壓仍維持在正常水平。燒傷、失血及胃腸液的丟失等，各部分液體之間無明顯水的轉(zhuǎn)移。血漿[Na+]：130~150mmol/L[Cl-]+[HCO3-]：120~140mmol/L細胞外液減少，血容量不足，血壓下降，外周血液循環(huán)障礙。12臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024（二）水過多和水中毒

水過多（水腫）是水在體內(nèi)過多潴留的一種病理狀態(tài)。若過多的水進入細胞內(nèi)，導(dǎo)致細胞內(nèi)水過多則稱為水中毒。

分類：按照體液晶體滲透壓的不同，水腫可分為高滲性（鹽中毒）、等滲性和低滲性（水中毒）水腫。13臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024水過多和水中毒的原因ADH分泌失調(diào)（過多）——某些惡性腫瘤導(dǎo)致的異源性ADH分泌、肺部感染（肺組織合成和釋放ADH）和中樞神經(jīng)病變影響下丘腦-神經(jīng)垂體功能等。ADH代償性分泌增多——見于右心衰竭、縮窄性心包炎、肝硬化和腎病綜合征等。腎功能障礙引起水排出減少——見于急性腎衰竭少尿期、慢性腎衰竭、急性腎小球腎炎等腎小球濾過量減少而引起的排水困難，而攝入水分未加限制時。14臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/20241．高滲性水腫原因：高張鹽水或高張NaHCO3的大量輸入。表現(xiàn)：

血漿Na+濃度增高（＞150mmol/L）血漿晶體滲透壓增高

ICF的水分向ECF轉(zhuǎn)移——引起細胞脫水﹑組織間液和血容量明顯增多，出現(xiàn)血壓增高﹑頸靜脈怒張、心臟負荷增加和四肢浮腫等癥狀。15臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/20242．低滲性水腫見于急性和慢性腎功能衰竭。ECF和血容量增加——（1）血Na+被稀釋，出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥（低于130mmol/L）。（2）血漿晶體滲透壓降低，使ECF的水分向ICF轉(zhuǎn)移，各部份滲透壓重新平衡，而容量均增大。（3）尿量增多，尿鈉減少。嚴重者因腦細胞水腫致顱內(nèi)壓增高，而出現(xiàn)各種神經(jīng)精神癥狀，甚至驚厥、昏迷、死亡。

16臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/20243．等滲性水腫亦稱全身性水腫?？稍l(fā)于心臟、肝、腎等疾病。通過醛固酮和ADH使水、鈉排出減少，體內(nèi)水、鈉潴留，ECF增多，但滲透壓正常。臨床表現(xiàn)——主要為組織間液與血容量增多，血液被稀釋。17臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024三、電解質(zhì)平衡及紊亂體液電解質(zhì)的作用：維持體液滲透壓，保持體液正常分布電解質(zhì)的組成：陽離子:Na+、K+、Ca2+、Mg2+陰離子：Cl-、HCO3-、HPO42-，H2PO4-、SO42-以及乳酸和蛋白質(zhì)。18臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/202419臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024陰離子間隙（aniongap，AG）ECF中陽離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差

AG=（Na++K+）－（Cl-+HCO3-）AG增加常見于酸性代謝產(chǎn)物增加，主要見于：①氮質(zhì)血癥，磷酸鹽和硫酸鹽潴留；②乳酸堆積；③酮體堆積。20臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024體液的交換血漿與細胞間液:

血漿膠體滲透壓與靜水壓之差細胞間液與細胞內(nèi)液:

晶體滲透壓21臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024血漿中主要滲透物質(zhì):Na+、Cl-、葡萄糖和尿素計算

mOsm/kg(水)=1.86(Na+[mmol/L])+葡萄糖[mmol/L]+尿素[mmol/L]+99代表血漿中其他滲透物質(zhì):K+、Ca2+和蛋白質(zhì)等參考值:275～300mOsm/kg（水）晶體滲透壓22臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024（一）鈉平衡紊亂Na+功能：保持ECF容量、調(diào)節(jié)酸堿平衡、維持滲透壓和細胞生理功能鈉平衡紊亂常伴有水平衡紊亂ECFNa+<130mmol/L低鈉血癥ECFNa+>150mmol/L高鈉血癥23臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024低鈉血癥滲透壓不同分為等滲、低滲和高滲性低鈉血癥：等滲性低鈉血癥假性：電解質(zhì)排斥效應(yīng)低滲性低鈉血癥（缺失性）和（稀釋性）缺失性低鈉血癥鈉丟失多于水丟失腎外丟失：尿鈉（<10mmol/L）腎性丟失：尿鈉（>20mmol/L）稀釋性低鈉血癥水過度潴留高滲性低鈉血癥其他溶質(zhì)（如糖）增加24臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/202425臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024高鈉血癥

過度水丟失鈉增加過多鈉排泌減少滲透壓不同分為：低滲性高鈉血癥等滲性高鈉血癥高滲性高鈉血癥26臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/202427臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024（二）鉀平衡紊亂生理功能參與細胞內(nèi)的正常代謝維持細胞體積、離子、滲透壓及酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性維持心肌的正常功能28臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024鉀平衡紊亂影響血鉀濃度的因素：鉀自細胞內(nèi)移出或進入細胞

ECF稀釋或濃縮鉀總量改變或細胞內(nèi)外比例改變酸堿平衡紊亂，影響鉀細胞內(nèi)外分布及腎排量變化觀察鉀平衡時，除血鉀外，還應(yīng)考慮什么因素

？29臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024低鉀血癥（血清鉀<3.5mmol/L）引起原因：攝入不足排出增多血漿稀釋細胞外鉀進入細胞內(nèi)低血鉀神經(jīng)肌肉癥狀影響心肌功能30臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024高鉀血癥（血清鉀>5.5mmol/L）

引起原因：輸入過多排泄障礙細胞內(nèi)鉀向外轉(zhuǎn)移神經(jīng)肌肉癥狀影響心肌功能31臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024氯是細胞外液中主要陰離子，血清濃度為96~108mmol/L。機體通過膳食及食鹽的形式攝入氯和鈉。通常攝入體內(nèi)NaCl的量大于其需要量。

腎臟是氯的主要排出途徑。（三）氯平衡紊亂32臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024

氯在體內(nèi)的變化基本與鈉一致。血清氯水平一般與碳酸氫鹽水平呈相反關(guān)系。Cl-與HCO3-為細胞外的兩個主要陰離子，機體為了重新吸收和再生更多的碳酸氫鹽，就必須從尿中排出更多的氯以維持電解質(zhì)平衡。33臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024血氣：血液中的氣體，包括O2、CO2、N2及空氣中其它的氣體。主要是指參與物質(zhì)代謝和氣體交換有關(guān)的O2、CO2兩種氣體。血氣分析：通過測定血液pH、PO2、PCO2和碳酸氫鹽（HCO3-）等幾項指標，了解心肺的功能狀況，評價患者呼吸、氧化及酸堿平衡狀態(tài)。四、酸堿平衡及其紊亂34臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024（一）血液中的氣體和酸堿度大氣、血液和組織中的氧分壓和二氧化碳分壓

35臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024

氧的運輸與氧解離曲線

（1）氧的運輸：

HbO2占血液中總O2量的98.5%（化學(xué)方式）物理溶解在血漿的O2僅占1.5%（物理方式）（2）血氧飽和度：血液中HbO2的量與Hb總量（包括Hb和HbO2）之比36臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024

氧的運輸與氧解離曲線

（3）氧解離曲線（Oxygendissociationcurve）：以血氧飽和度對PO2作圖所得的曲線。Hb的氧解離曲線呈S形，具有重要的生理意義。（4）P50：血氧飽和度達到50%時相應(yīng)的PO2。

P50是衡量Hb對O2親和力大小的一個重要指標。37臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024影響氧解離曲線的主要因素（1）H+濃度和PCO2：Bohr效應(yīng)血液的H+濃度或PCO2增高時，Hb對O2的親和力降低，氧解離曲線右移；血液的H＋濃度或PCO2降低時，則Hb對O2的親和力增加，氧解離曲線左移。38臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024影響氧解離曲線的主要因素

（2）溫度溫度降低時，Hb與氧結(jié)合牢固，氧解離曲線左移；溫度升高時，曲線右移，釋放氧增加。（3）2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）的影響

2，3-DPG與脫氧Hb結(jié)合，直接導(dǎo)致Hb構(gòu)象的變化，降低Hb對氧的親和力，促進HbO2解離而釋放O2。39臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024

CO2的運輸

血液中CO2三種存在形式：①物理溶解（8.8%）：溶于水中形成H2CO3②HCO3-（77%）：紅細胞內(nèi)碳酸酐酶（CA）作用下CO2與水結(jié)合成H2CO3,再解離成H+和HCO3-③氨基甲酸血紅蛋白（HbNHCOOH）（13%～15%）40臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024CO2由肺呼出的變化過程（1）肺部的PCO2低于靜脈血PCO2,血漿中物理溶解的CO2首先向肺泡擴散，紅細胞內(nèi)的CO2亦隨之向肺泡擴散。（2）肺泡PO2高，O2迅速進入血液與Hb結(jié)合而形成HbO2。釋放出H+與紅細胞內(nèi)的HCO3-結(jié)合成H2CO3，再經(jīng)碳酸酐酶作用分解為水和CO2，CO2以氣體形式通過血漿擴散入肺泡而呼出。41臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024CO2由肺呼出的變化過程（3）紅細胞內(nèi)HCO3-不斷的減少，血漿中HCO3-進入紅細胞內(nèi)，使其負電荷相對增高，等量Cl-又從紅細胞轉(zhuǎn)入血漿，有利于CO2的呼出和O2的攝入。（4）紅細胞中以HbNHCOOH形式運輸?shù)腃O2也在肺中分解為HbNH2及CO2，CO2由肺呼出。42臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024血液的酸堿度

pH為氫離子濃度的負對數(shù)值。血液和細胞外液的氫離子濃度約為40nmol/L，與之對應(yīng)的pH為7.40血液pH主要是由[HCO3-]/[H2CO3]緩沖對所決定，據(jù)H-H公式：43臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024（二）血氣分析標本的采集

（1）取血前患者的準備：讓患者處于安靜舒適狀況，盡量使患者的呼吸穩(wěn)定。特別注意正在治療過程中患者的采血。（2）動脈化毛細血管血的采集：采血部位45℃熱水熱敷，使局部毛細血管血液中PO2或PCO2分壓值與毛細血管動脈端血液中的數(shù)值相近。44臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024標本要求器材

無菌、含肝素的專用動脈采血器活塞可透氣或用1ml～5ml注射器，用肝素濕潤抗凝劑量為：0.05mg肝素/ml血45臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024采集部位大多采用橈動脈采血，如采血困難，進行股動脈采血。靜脈血一般在動脈采血困難時才使用。靜脈血PO2要低60～70mmHg(7.98～9.31kPa)PCO2要高2～8mmHg(0.27～1.06kPa)pH要低0.02～0.0546臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024樣本采集如采集橈動脈血，采血前進行（Allen’s試驗）讓患者抬高手臂并握拳30秒，兩手同時壓住手腕的尺動脈和橈動脈，松開拳頭，可見手掌蒼白無血色。然后松開尺動脈，在5秒鐘內(nèi)恢復(fù)血色為尺動脈功能正常，可以進行橈動脈的采集。47臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024動脈血的采集

動脈血的采集：橈動脈、肱動脈、股動脈和足背動脈都可以進行采血。

A.使用密封性好的2ml或5ml無菌玻璃注射器。

B.抗凝劑選用肝素鈉。

C.針進入血管后，動脈血自動進入注射器，取1～2ml血液。

D.注射器不能回吸，排出第一滴血立即用橡皮帽封住針頭。

E.注射器放在手掌中雙手來回搓動20秒，立即送檢。

48臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/202449臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024標本處理讓血液盡可能少的與大氣接觸血液暴露會降低CO2含量和PCO2pH作為PCO2的函數(shù)會升高PO2可以升高采血完后，在15分鐘內(nèi)檢測，將標本放冰浴中可穩(wěn)定1小時50臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024pH測定因電極不穩(wěn)定，需要定期校準標準液離子強度0.1mol/LpH為7.383和6.841定值的允許誤差小于±0.003測定誤差應(yīng)在±0.005～0.0151臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024PCO2和PO2測定氣體校準為已知組成的混合氣體氣體組成為：“低氣”

5%CO2、0%O2和95%N2“高氣”

10%CO2、20%O2和70%N2相當于：PCO2=38～76mmHg(5.05～10.1kPa)PO2=0～152mmHg(0～20.2kPa)52臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024（三）樣品的測定血氣分析儀使用前都要對電極進行標定。對pH電極系統(tǒng)進行定標——pH標準液有兩種：（1）低pH緩沖液（37℃，pH6.841）（2）高pH緩沖液（37℃，pH7.383）對PO2和PCO2電極進行定標——用混合后的兩種不同含量的氣體。53臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024現(xiàn)代血氣分析儀的標定一般由儀器自動完成，但標定用的液體或氣體濃度必須準確，定標數(shù)據(jù)必須穩(wěn)定，保證測定結(jié)果的可靠性。定標通過后，對血樣或控制物進行測定，自動打印出檢測結(jié)果。54臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024質(zhì)量保證主要控制實驗前誤差(標本的收集和處理)以及分析儀器和測定過程質(zhì)量保證內(nèi)容包括：儀器維護質(zhì)控物的使用電極的線性檢驗氣壓計精密度的檢查測定溫度的準確55臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024（四）酸堿平衡的調(diào)節(jié)

正常人體血液pH值能夠恒定地維持在7.35~7.45之間，這依賴于人體有一整套完善地調(diào)節(jié)酸堿平衡的機制，以維持血液中酸性和堿性物質(zhì)按一定的比例構(gòu)成緩沖體系體內(nèi)。酸堿平衡的調(diào)節(jié)體系主要包括血液緩沖體系、呼吸和腎臟調(diào)節(jié)機制，體內(nèi)其他器官也有一定的調(diào)節(jié)作用如肌肉組織、肝臟、骨骼組織等。56臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024單純性酸堿平衡紊亂復(fù)合型酸堿平衡紊亂（五）酸堿平衡的類型57臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/20241．代謝性酸中毒

原發(fā)性[HCO3-]降低，血液pH有下降趨勢。病因：①固定酸的產(chǎn)生或攝入增加，如糖尿病酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，缺氧、休克，攝入過多的酸性物質(zhì)或藥物等；②酸性產(chǎn)物排泌減少，如腎衰、醛固酮缺乏等；③HCO3-丟失過多，如腎小管酸中毒、十二指腸液丟失等。58臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024

相關(guān)指標變化：

①血液pH可正常（完全代償）或降低（代償不全）；②[HCO3-]原發(fā)性下降；③PCO2代償性下降；④血清K+（由細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細胞外）增高，當固定酸增多時，AG增高；如HCO3-丟失過多時，AG正常，[K+]下降（由于K+的丟失）而[Cl-]增高。59臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/20242．代謝性堿中毒

原發(fā)性[HCO3-]升高，血液pH有升高趨勢。病因：①酸性物質(zhì)大量丟失，如嘔吐造成胃液的大量丟失。②堿攝入過多，如治療潰瘍病時堿性藥物服用過多。③胃液丟失，造成Cl-大量丟失，導(dǎo)致腎近曲小管對HCO3-重吸收增加；排鉀性利尿劑造成低氯性堿中毒。④低鉀患者由于腎排H+保Na+保K+加強，使NaHCO3重吸收增多。

⑤原發(fā)性醛固酮增多癥等，醛固酮可促進H+-Na+交換。60臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024相關(guān)指標變化：①血液pH可正常（完全代償）或升高（代償不全）；②[HCO3-]原發(fā)性升高；③PCO2代償性上升（代償往往不全）。61臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/20243．呼吸性酸中毒原發(fā)性PCO2增高（高碳酸血癥），血液pH有下降趨勢。病因：①呼吸中樞抑制，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）藥物損傷（麻醉藥和巴比妥類藥等）、CNS創(chuàng)傷、CNS腫瘤或CNS感染等；②肺和胸廓疾病，如異物阻塞、氣胸、腫瘤壓迫、慢性梗阻性肺病、肺纖維化、哮喘（嚴重）、肺部感染、呼吸窘迫綜合征、腹部膨脹等。62臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024

相關(guān)指標變化：

①血液pH可正常（完全代償）或下降（代償不全）；②血漿PCO2原發(fā)性升高；③HCO3-濃度代償性升高。63臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/20244．呼吸性堿中毒原發(fā)性PCO2下降，血液pH有升高趨勢。病因：①非肺部性因素刺激呼吸中樞致呼吸過度，如代謝性腦病、CNS感染、腦血管意外、顱內(nèi)手術(shù)、缺氧、甲狀腺功能亢進、精神緊張、水楊酸中毒等。②肺部功能紊亂致呼吸過度，如肺炎、哮喘、肺栓塞等；③其他，如呼吸設(shè)備引起通氣過度、癔病等。64臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024相關(guān)指標變化：

①血液pH可正常（完全代償）或升高（代償不全）；②PCO2原發(fā)性下降；③HCO3-濃度代償性下降；④[Cl-]增高，[K+]輕度降低，AG輕度增多。65臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/20245．相加型二重酸堿平衡紊亂

兩種性質(zhì)的酸中毒或堿中毒同時存在，pH明顯變化，PCO2和[HCO3-]呈反向變化。代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒：有明顯的pH降低，見于嚴重肺心病、心跳驟?；蛑舷?、嚴重肺水腫和甲醇中毒等。代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒：pH明顯升高，常見于臨終前的患者，可見于嚴重肝病伴嘔吐或利尿失鉀者，或見于敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴嘔吐或明顯利尿者。66臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/20246．相抵型二重酸堿平衡紊亂

一型酸中毒伴有另一型堿中毒。代謝性酸中毒伴呼吸性堿中毒：可見于水楊酸中毒者、腎功能衰竭或糖尿病酮癥伴有高熱呼吸過度者或嚴重肝病或敗血癥者。呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒：多見于慢性肺功能不全患者嘔吐、利尿或氯缺乏。67臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒：見于腎功能衰竭或糖尿病酮中毒或乳酸中毒患者發(fā)生嘔吐、胃液引流時。患者的血液生化特征為pH變化不明顯；[HCO3-]與PCO2變化相反，有不同程度的抵消。68臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/20247．三重性酸堿平衡紊亂

常見為代謝性酸、堿中毒加呼吸性酸中毒或堿中毒。呼吸性酸中毒型——呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒和代謝性酸中毒。如肺功能不全的患者不但有CO2潴留，又有明顯缺氧，再加上強利尿劑失K+過多則具有呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒與代謝性堿中毒混雜的三重性酸堿平衡紊亂。69臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024呼吸性堿中毒型——呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒和代謝性酸中毒。如酒精中毒患者有嘔吐所致的代謝性堿中毒，乳酸與酮癥性酸中毒，肝病所致的呼吸性堿中毒。70臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024

第二節(jié)體液與酸堿平衡紊亂的主要檢測指標71臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024一、鈉、鉀、氯測定標本要求血漿與血清鉀有什么差別？溶血的影響脂血標本對鈉測定的影響72臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024鈉、鉀測定方法原子吸收分光光度法（AAS）火焰光度法（FES）離子選擇電極法（ISE）分光光度法臨床實驗室常采用的是FES、ISE和分光光度法73臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024發(fā)射光譜法，被推薦為參考方法樣本用含有鋰或銫的溶液稀釋被丙烷氣霧化后燃燒通過各濾光片，被光檢測器接收Li+

或Cs+作為內(nèi)標準與Na+、K+比較最大不足是燃氣給實驗室?guī)戆踩[患火焰光度法74臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024離子選擇電極法電極鈉電極含玻璃膜鉀電極含液態(tài)離子交換膜（纈氨霉素）檢測電極表面電位與參比電極的差來估計濃度75臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024間接法和直接法ISE誤差原因：電極選擇性減弱蛋白質(zhì)沉積或膜污染鹽橋被離子競爭或與某些離子反應(yīng)

“電解質(zhì)排斥效應(yīng)”

間接法中歸罪于樣品中脂質(zhì)和蛋白質(zhì)的溶劑置換效應(yīng)，造成結(jié)果降低76臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024電解質(zhì)排斥效應(yīng)血漿中脂和蛋白約占7%，水占93%電解質(zhì)在水相間接法稀釋樣本，離子活度系數(shù)(γ)成為常數(shù)Na+的γ接近1.0?；疃?a)=γ×濃度嚴重高脂血癥或高蛋白血癥時，負排斥效應(yīng)可能很大。結(jié)果表現(xiàn)正?；虻停嘀须娊赓|(zhì)可能高正常77臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024分光光度法兩類：酶法，大環(huán)發(fā)色團法酶法：

Na+測定

Na+存在下,在420nm波長可測定（ONPG）產(chǎn)物鄰-硝基酚顏色產(chǎn)生速率

K+測定

K+會增強色氨酸酶活性，測定酶活性來判斷K+濃度膽紅素及溶血有影響，脂血標本影響大不能測定78臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024大環(huán)發(fā)色團法大環(huán)離子載體由各原子按規(guī)律排列形成空腔空腔中可固定或結(jié)合金屬離子這些化合物稱多環(huán)、冠、穴狀配體，如穴冠醚大環(huán)空腔大小不同，可固定或吸附不同元素陽離子被固定時，發(fā)色團發(fā)生顏色改變，顏色深淺與固定的離子多少有關(guān)。79臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024氯測定臨床常用方法：汞滴定法、分光光度法、庫侖電量法及ISE法標本要求:

可用血清、血漿、尿液、汗液等樣本Cl-在血清、血漿中相當穩(wěn)定，溶血無干擾80臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024汞滴定法鎢酸去蛋白用硝酸汞溶液滴定有指示劑的無蛋白液

2Cl-+Hg(NO3)2→HgCl2+2NO3-過量的硝酸汞與二苯卡巴腙形成藍紫色復(fù)合物，滴入硝酸汞的量與氯濃度相關(guān)81臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024分光光度法

原理：

Hg(SCN)2+2Cl-→HgCl2+2SCN-3(SCN)-+Fe3+→Fe(SCN)3

高氯酸可增加紅色強度高球蛋白會產(chǎn)生混濁而干擾測定分析范圍在80～125mmol/L

反應(yīng)對溫度非常敏感82臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024離子選擇電極法

Cl-電極總與Na+、K+電極配套使用可同時測出Na+、K+

、Cl-氯電極由氯化銀、氯化鐵-硫化汞為模性材料制成的固體膜電極，對標本中Cl-有特殊響應(yīng)83臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024血液的酸堿度用pH表示，pH=－lg[H+]。參考范圍：動脈血pH7.35～7.45，平均7.4或[H+]35～45nmol/L,平均40nmol/L。二、酸堿度84臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024臨床意義：1.pH＜7.35為酸血癥，pH＞7.45為堿血癥2.血液pH值正常：①正常人②單純性酸堿平衡紊亂但經(jīng)代償調(diào)節(jié)使[HCO3-]和[H2CO3]比值不變③有混合性酸堿平衡紊亂存在，pH變化相互抵消85臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024

PCO2

物理溶解在血液中的CO2所產(chǎn)生的張力。參考范圍

35～45mmHg（4.67～6.0kPa），平均40mmHg（5.3kPa）三、二氧化碳分壓（PCO2）86臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024臨床意義:1.判斷呼吸性酸堿紊亂的性質(zhì)①PCO2<35mmHg為低碳酸血癥：肺通氣過度，CO2排出過多。②PCO2>45mmHg為高碳酸血癥：肺通氣不足，CO2潴留。

PCO2>50mmHg（6.65kPa）：呼吸衰竭。

PCO2達到70～80mmHg（9.31～10.64Pa）引起肺心腦病。

2．判斷代謝性酸堿失衡的代償情況87臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024氧分壓血漿中物理溶解的O2所產(chǎn)生的張力。參考范圍：

PO275～100mmHg（10.0～13.3kPa）。臨床意義：

1．PO2下降見于肺部通氣和換氣功能障礙。

PaO2＜55mmHg(7.32kPa)：呼吸衰竭；

PaO2＜30mmHg(4.0kPa)：生命危險。

2．PO2升高主要見于輸O2治療過度。四、氧分壓（PO2）88臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024氧飽和度：血液在一定的PO2下，氧合血紅蛋白（HbO2）占全部Hb的百分比，可表示為：

SO2=HbO2×100%/(Hb＋HbO2)參考范圍：動脈血95%～98%。臨床意義：用于反映體內(nèi)有無缺O(jiān)2的情況。＜90%表示呼吸衰竭＜80%表示嚴重缺氧五、氧飽和度（oxygensaturation，SO2）89臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/20241.實際碳酸氫鹽（AB）血漿中HCO3-的實際濃度。其變化受呼吸和代謝雙重因素影響。2.標準碳酸氫鹽（SB）指在標準狀態(tài)下（37℃，PCO2為40mmHg及PO2為100mmHg的混合氣體平衡后）測定的血漿HCO3-的含量。3.參考范圍AB：22～27mmol/L，平均值24mmol/L

SB：22～27mmol/L，平均值24mmol/L六、實際碳酸氫鹽與標準碳酸氫鹽90臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/20244.臨床意義（1）正常人AB約等于SB，二者間差值為呼吸對HCO3-的影響。

AB＞SB，提示有CO2潴留，見于通氣不足。

AB＜SB，則提示CO2排出過多，通氣過度。（2）AB=SB=正常，為正常酸堿平衡狀態(tài)；AB=SB＜正常，為代酸未代償；AB=SB＞正常，為代堿未代償；AB＞SB，為呼酸或代堿；AB＜SB，為呼堿或代酸。91臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024緩沖堿全血中具有緩沖作用的陰離子總和，包括HCO3-、Hb、血漿蛋白及少量的有機酸鹽和無機磷酸鹽。參考范圍全血緩沖堿（BBb）45～54mmol/L；血漿緩沖堿（BBp）41～43mmol/L。七、緩沖堿（bufferbase，BB）92臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024

臨床意義：在血漿蛋白和Hb穩(wěn)定的情況下，BB增高為代堿或呼酸，BB降低為代酸或呼堿。

BB降低而HCO3-正常，提示Hb或血漿蛋白水平降低。93臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024堿剩余在37℃和PCO2為40mmHg時，將1L全血pH調(diào)整到7.40所需強酸或強堿的mmol數(shù)。當所需為強酸時，BE為正值；若所需為強堿時，則為負值。

參考范圍：－3mmol/L～+3mmol/L。臨床意義：正值增大為堿血癥，主要見于代堿；負值增大為酸血癥，主要見于代酸。八、堿剩余（baseexcess，BE）94臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024血清中陽離子：可測陽離子（MC）；未測陽離子（UC）。血清中陰離子：可測陰離子（MA）；未測陰離子（UA）。

MC+UC=MA+UA→MC－MA=UA－UC陰離子隙：血清中所測定陽離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差。AG（mmol/L）=Na+－[Cl-+HCO3-]參考范圍：8～16mmol/L。九、陰離子隙（aniongap，AG）95臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024臨床意義

1．陰離子隙增加（1）未測陰離子升高：有機酸增加；（2）未測陽離子下降：低鈣、低鎂或低鉀血癥。

2.陰離子隙降低（1）未測陰離子下降：白蛋白降低（2）未測陽離子升高：高鈣、高鎂及高鉀血癥。

3.利用陰離子隙分析酸中毒的原因

AG增高：腎功能衰竭、酮癥酸中毒和乳酸中毒等；

AG正常：HCO3-大量丟失、服用NH4Cl藥物等。96臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024十、肺泡-動脈氧分壓差肺泡-動脈氧分壓差（alveolar-arterialPO2difference，A-aDO2/PA-aO2）是指肺泡氣氧分壓與動脈血氧分壓之間的差值，是判斷肺換氣功能的一個指標。正常情況下存在一定的A-aDO2，并隨年齡增長而上升。參考范圍：兒童期為5mmHg（0.66kPa）；青年期為8mmHg（1.06kPa）；60歲以上人群為24mmHg（3.2kPa）。臨床意義：A-aDO2升高表明存在肺換氣障礙。97臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024二氧化碳總量：血漿中各種形式的CO2的總含量。其中大部分（77.8%）是HCO3-結(jié)合形式，少量是物理溶解的CO2（8.8%），還有極少量以碳酸、蛋白氨基甲酸酯及CO32-等形式存在。十一、二氧化碳總量98臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024TCO2是反映代謝性酸堿中毒的指標之一。

動脈血TCO2的變化受呼吸及代謝兩方面因素的影響，但主要是代謝因素的影響。

TCO2(mmol/L)=[HCO3-](mmol/L)+PCO2(mmHg)×0.03參考范圍：23～30mmol/L，平均28mmol/L。99臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024十二、滲透壓溶液的滲透壓與溶解在其中帶電荷或不帶電荷的顆粒數(shù)成比例。溶質(zhì)顆粒的濃度與溶液的滲透摩爾濃度相同。滲透壓的測定通常是用冰點滲透壓儀，也可以通過以下公式計算：mOsm/kg（水）=1.86(Na+[mmol/L])+葡萄糖[mmol/L]+尿素[mmol/L]+9參考范圍：血漿滲透壓參考值為275～300mOsm/kg（水）臨床意義：根據(jù)血漿滲透壓的變化，結(jié)合患者的病史和臨床資料，可判斷患者是否有電解質(zhì)及水平衡紊亂，并能分析其紊亂的性質(zhì)。100臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024酸堿平衡紊亂的診斷有圖表法、代償預(yù)估值計算法和計算機軟件判斷法，臨床實際工作中，需要通過分析病史、測定指標分析以及代償預(yù)估值計算等進行綜合分析。

第三節(jié)體液及酸堿平衡紊亂檢測指標的臨床應(yīng)用101臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024（一）了解病史了解酸堿平衡紊亂的誘發(fā)原因：呼吸因素還是代謝因素、酸中毒還是堿中毒；根據(jù)病情進展估計酸堿失衡持續(xù)的時間：急性還是慢性；有無缺氧、患者用藥、給氧與電解質(zhì)情況；腎功能、肺功能等檢查結(jié)果。102臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024（二）指標初步分析

主要看pH、PCO2、HCO3-（或BE）這三項。

1.pH異常如pH＜7.35為酸中毒，pH＞7.45為堿中毒。①根據(jù)HCO3-與PCO2哪個指標變化方向與pH的變化相對應(yīng)來確定代謝性的還是呼吸性的。②如HCO3-與PCO2變化方向都與pH的變化相應(yīng)，則根據(jù)HCO3-與PCO2哪個偏離正常均值幅度大來確定代謝性的還是呼吸性的。103臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024

2.pH正常①如HCO3-和PCO2中有一個偏離正常，則選擇偏離正常者來確定呼吸性的還是代謝性的。②如HCO3-和PCO2

都偏離正常，根據(jù)HCO3-與PCO2哪個偏離正常均值幅度大來確定呼吸性的還是代謝性的。③如HCO3-和PCO2都正常，則跳過第三步代償預(yù)估值的分析，進入第四步AG和電解質(zhì)的分析。104臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024（三）代償預(yù)估值計算及分析代謝性酸堿紊亂時，原發(fā)性變化指標為[HCO3-]，PCO2出現(xiàn)代償性變化。呼吸性酸堿紊亂時，原發(fā)性變化指標為PCO2，[HCO3-]出現(xiàn)代償性變化。

105臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024代謝性酸中毒的呼吸代償數(shù)分鐘內(nèi)開始，24h內(nèi)就可達到最大代償；代謝性堿中毒呼吸代償需1d開始，3d～5d可達到最大代償。呼吸性酸中毒的腎代償1d后開始，5d～7d達到最大代償；呼吸性堿中毒的腎代償6h～18h開始，3d可達到最大代償。106臨床生物化學(xué)檢驗體液與酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗5/9/2024單純性酸堿紊亂時的代償預(yù)計值

紊亂類型原發(fā)變化代償變化代償時限預(yù)計值公式代償極限代酸[HCO3－]↓PCO2↓12h～24hPCO2=40－(24－[HCO3－])×1.2±210mmHg代堿[HCO3－]↑PCO2↑3d～5dPCO2=40＋([HCO3－]－24)×0.9±555mmH