運(yùn)用PDCA降低小兒肛腸手術(shù)后失禁性皮炎發(fā)生率

運(yùn)用PDCA降低小兒肛腸手術(shù)后失禁性皮炎發(fā)生率目錄CONTENTS0102030405背景調(diào)查現(xiàn)狀比較原因分析對(duì)策實(shí)施效果評(píng)價(jià)P

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0

1背景調(diào)查背景調(diào)查--定義About失禁相關(guān)性皮炎

IAD（Incontinence

Associated

Dermatitis）指長(zhǎng)期暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷，是一種發(fā)生在大小便失禁患者身上的接觸性刺激性皮炎［1］。失禁性皮炎(IAD)的概念2007年由美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組首次提出后[2]，成為近幾年傷口、造口、失禁的重點(diǎn)研究對(duì)象。［1］王泠，鄭小偉，馬蕊，等.國(guó)內(nèi)外失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)解讀,中國(guó)護(hù)理管理，2018，18（1）：03-06.［2］GrayM，BlissDZ，Ermer-SultenJ，eta1．Incontinence-as—sociateddermatitis：Aconsensus[J].

JWoundOstomyContinenceNuts，2007，34(1)：45—54．IAD主要發(fā)生于會(huì)陰部、骶尾部、臀部等部位，主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛甚至皮膚的剝脫，伴或不伴有感染[4]。IAD不僅有較高的發(fā)生率，并且給患者帶來(lái)痛苦，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還會(huì)增加護(hù)理工作量，加大護(hù)理難度[5]。IDA發(fā)生率和風(fēng)險(xiǎn)背景調(diào)查--IAD發(fā)生率和風(fēng)險(xiǎn)IAD在住院患者中的發(fā)病率為19％～50％[3]。［3］Driver

DS．Perneal

dermatitis

in

critical

care

patients

[J]．Crit

Car

Nurse，2007，27(4)42-46．［4］Gray

M,

Beeckman

D,

Bliss

DZ,

et

al.Incontineneas-sociated

dermatitis:

a

comprehensive

review

and

update

[J].

J

Wound

OstomyConti-nence

Nurs,2012,39(1):61-74.［5］徐晶晶,貢浩凌,賈靜.臨床護(hù)士失禁性皮炎預(yù)防及管理知識(shí)現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)護(hù)理管理,2015,15(1):83-85.背景調(diào)查--IAD發(fā)生因素皮膚嬌嫩，防御功能不完善嬰幼兒對(duì)外界刺激反應(yīng)更弱，適應(yīng)能力更差，如大小便刺激未能及時(shí)清除，就很容易使其肛門(mén)周?chē)巴尾科つw發(fā)紅或出現(xiàn)大小不等的充血紅疹，重者還出現(xiàn)皮膚破爛、滲出液等，有誘發(fā)感染的可能性［6］。患兒因素排便次數(shù)較多術(shù)，后肛早周期皮肛膚門(mén)常反處射于和潮排濕便狀功態(tài)能，尚易未出完現(xiàn)全失恢禁恢性復(fù)皮炎［7］。張娜，吳娟.失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志2012，47（11）：1046-1049.甄莉，葉連風(fēng)，溫海飛，等．98例臨時(shí)性腸造口還納術(shù)患者的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2015，22(19)：44-46.背景調(diào)查--IAD發(fā)生因素護(hù)士因素臨床護(hù)士對(duì)IAD預(yù)防及管理知識(shí)亟待提高，100％護(hù)士知道失禁后會(huì)產(chǎn)生皮膚問(wèn)題，但對(duì)大便失禁患者采取防護(hù)措施的僅占56.7％，51.6％護(hù)士不了解IAD，100％護(hù)士希望得到IAD相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，與徐晶晶等[8]的調(diào)研結(jié)果一致，需要加強(qiáng)在職護(hù)士的繼續(xù)教育；缺乏IAD的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和防護(hù)流程調(diào)查顯示,護(hù)士對(duì)IAD的認(rèn)知嚴(yán)重缺乏,且預(yù)防措施、護(hù)理流程及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的使用這3個(gè)方面的認(rèn)知程度最低,知識(shí)需求也最為迫切[9]。徐晶晶,貢浩凌,賈靜.臨床護(hù)士失禁性皮炎預(yù)防及管理知識(shí)現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)護(hù)理管理,2015,15(1):83-85.張芹玉,王紅玉.ICU護(hù)士對(duì)失禁性皮炎認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2013,29(33):36-38.背景調(diào)查--IAD發(fā)生因素IAD發(fā)生因素—患兒家長(zhǎng)患兒皮膚非常細(xì)嫩，再加上很多家長(zhǎng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺，對(duì)嬰幼兒的護(hù)理工作就成了很多家長(zhǎng)頭疼的問(wèn)題。但由于絕大多數(shù)患兒缺乏自我護(hù)理能力，必須依靠家長(zhǎng)完成，因此家庭參與和配合顯得極為重要[10]。IAD發(fā)生因素—患兒家長(zhǎng)小兒缺乏自護(hù)能力，家長(zhǎng)作為患兒的直接照顧者,對(duì)其進(jìn)行IAD護(hù)理和預(yù)防的健康教育是必不可少的[11]。趙娟.全程家庭參與護(hù)理對(duì)腸造口患兒護(hù)理及家庭護(hù)理能力影響探討【J】.系統(tǒng)醫(yī)學(xué).2020(21):166-168.馬軼美,余雯波,季佳維.腸造口關(guān)閉術(shù)后患兒失禁性皮炎的護(hù)理【J】.上海護(hù)理.2017(04):63-65.P

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2現(xiàn)狀比較2021年1月～2021年12月在普外一病

區(qū)住院行肛腸手術(shù)的101例患兒，發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎31例，發(fā)生率為30.69%，其中肛門(mén)周?chē)撃[10例，先天性肛門(mén)直腸畸形6例，腸梗阻3例，腸套疊性手術(shù)治療3例，先天性巨結(jié)腸4例，小腸結(jié)腸炎2例，腸造口閉合術(shù)后2例，肛瘺1例。現(xiàn)狀比較成立改善小組成員姓名職稱(chēng)分配工作組長(zhǎng)陳*晶護(hù)士長(zhǎng)主持、推進(jìn)各項(xiàng)工作副組長(zhǎng)蔡*主管護(hù)師主持實(shí)施工作檢查工作落實(shí)情況小組成員陳*萍主管護(hù)師實(shí)施工作韓*雯主管護(hù)師文獻(xiàn)查詢(xún)、實(shí)施工作邢*主管護(hù)師臨床資料收集、實(shí)施工作鄭*護(hù)師流程資料收集、數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)胡*護(hù)士臨床資料收集、實(shí)施工作計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×組能力）目標(biāo)值=30.69%-（30.69%×83.87%×60%)=30.69%-15.40%目標(biāo)值=15.29% 下降率15.40％組能力評(píng)定：組員共計(jì)5人，自我評(píng)價(jià)，1-3-5分法則，總分30分，評(píng)分總計(jì)18分，組能力等于18/30*100%=60%目標(biāo)值：失禁性皮炎發(fā)生率由改善前的30.69%下降到15.29%改善幅度：15.40%改善幅度15.40%設(shè)定目標(biāo)值P

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3原因分析原因分析環(huán)法料機(jī)配合依從性不高人相關(guān)知識(shí)缺乏家屬理解、動(dòng)手能力參差不齊輪換頻繁哭鬧不配合營(yíng)養(yǎng)狀況差皮膚嬌嫩大便次數(shù)多、性狀稀患兒護(hù)理人員缺乏失禁性皮炎相關(guān)知識(shí)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)缺乏缺乏規(guī)范化護(hù)理流程皮炎護(hù)理指導(dǎo)不到位缺乏護(hù)理用品皮膚清潔不到位術(shù)后管道多缺乏專(zhuān)業(yè)評(píng)估工具皮膚護(hù)理用品使用不當(dāng)缺乏規(guī)范化培訓(xùn)紙尿褲穿戴時(shí)間太長(zhǎng)術(shù)后體位受限兒童皮膚嬌嫩，防御功能不完善缺乏失禁性皮炎的護(hù)膚產(chǎn)品皮膚護(hù)理用品選擇不當(dāng)為什么會(huì)發(fā)生失禁性皮炎因素例數(shù)百分比累計(jì)百分比缺乏專(zhuān)業(yè)評(píng)估工具929.03%29.03%缺乏規(guī)范化護(hù)理流程825.81%54.84%家屬配合依從性不高516.13%70.97%皮膚護(hù)理用品選擇不當(dāng)412.90%83.87%患兒皮膚嬌嫩，防御功能不完善39.68%93.55%家屬清潔皮膚不到位13.23%96.77%大便次數(shù)多，性狀稀13.23%100%合計(jì)31原因分析原因分析柏拉圖計(jì)劃實(shí)施日2022年2022年2022年2022年2022年2022年2022年2022年2022年2022年期3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月主題周1234123412341234123412341234123412341234負(fù)責(zé)人數(shù)周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周P主題選定陳*晶護(hù)士長(zhǎng)計(jì)劃擬定蔡*現(xiàn)況把握鄭*目標(biāo)設(shè)定胡*原因分析邢*D對(duì)策擬定鄭*對(duì)策實(shí)施韓*雯C效果確認(rèn)胡*A標(biāo)準(zhǔn)化陳*晶護(hù)士長(zhǎng)改進(jìn)蔡*15%55%13%17%擬定計(jì)劃原因?qū)Σ哓?fù)責(zé)人缺乏專(zhuān)業(yè)評(píng)估工具規(guī)范使用PAT和IAD皮膚評(píng)估量蔡*缺乏規(guī)范化相關(guān)護(hù)理流程制定和實(shí)施失禁性皮炎規(guī)范化護(hù)理流程韓*雯鄭*皮膚護(hù)理用品選擇不當(dāng)指導(dǎo)正確選擇皮膚護(hù)理用品邢*

胡*家屬配合依從性不高加強(qiáng)健康宣教和指導(dǎo)，提高皮膚護(hù)理效能陳*萍鄭*對(duì)策擬定P

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4對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施一對(duì)策名稱(chēng)規(guī)范使用PAT和IAD皮膚評(píng)估量表主要原因缺乏專(zhuān)業(yè)評(píng)估工具評(píng)估表來(lái)源內(nèi)容評(píng)分PAT會(huì)陰部皮膚狀況評(píng)估量表2020年美國(guó)學(xué)者Nix[12]提出1、刺激物的強(qiáng)度2、刺激物的持續(xù)時(shí)間3、會(huì)陰部位皮膚狀況4、相關(guān)影響因素各條目賦分1～3分總分4～12分

4～6分屬于低危險(xiǎn)7～12分屬于高危險(xiǎn)IADSIAD嚴(yán)重程度評(píng)估量表2010年Borchert等[13]在美國(guó)傷口造口失禁護(hù)理大會(huì)上提出對(duì)每個(gè)區(qū)域的皮膚進(jìn)行顏色(無(wú)

變色、粉紅色、紅色、鮮紅色)、皮膚破損和皮疹三方面的評(píng)估，判斷IAD的嚴(yán)重程度分?jǐn)?shù)越高，提示IAD的嚴(yán)重程度越高參考文獻(xiàn):[12]Nix

DH．ValidityandreliabilityofthePerinealAssess—mentTool[J]．JOstomyWoundManage，2002，48(2)：43—49．[13]BorchertK，BlissDZ，SavikKeta1．The

incontinence_x0002_associateddermatitisanditsseverityinstrument：Developmentandvalidation[J]

JWound，OstomyandContinenceNurs，2010，37(5)：527—35.對(duì)策實(shí)施（一）會(huì)陰皮膚PAT評(píng)估量表失禁性皮炎IAD評(píng)估量表對(duì)策實(shí)施（一）培訓(xùn)和考核PAT和IAD皮膚評(píng)估量表對(duì)策實(shí)施（一）對(duì)策實(shí)施二對(duì)策名稱(chēng)制定和實(shí)施失禁性皮炎規(guī)范化護(hù)理流程主要原因缺乏規(guī)范化護(hù)理流程對(duì)策實(shí)施（二）清洗（clean）生理鹽水護(hù)理濕巾潤(rùn)膚（moisturise）保濕劑潤(rùn)膚劑隔離保護(hù)（protect)保護(hù)劑一次性護(hù)理用具A清洗B潤(rùn)膚C隔離保護(hù)對(duì)策實(shí)施（二）對(duì)策實(shí)施（二）失禁性皮炎規(guī)范化護(hù)理流程評(píng)估（入院、手術(shù)后）PAT量表+IDA量表高危（7-12分）：皮膚發(fā)紅但完好皮膚發(fā)紅、破潰、有感染清洗潤(rùn)膚隔離保護(hù)輔助治療健康指導(dǎo)再次評(píng)估皮膚完好，無(wú)發(fā)紅對(duì)策實(shí)施三對(duì)策名稱(chēng)指導(dǎo)正確選擇皮膚護(hù)理用品主要原因皮膚護(hù)理用品選擇不當(dāng)對(duì)策實(shí)施（三）棉柔巾氯鋅油、屁屁樂(lè)護(hù)臀霜液體敷料、造口護(hù)膚粉清洗用品脫脂棉，質(zhì)地柔軟，吸水性好，可自由拉升，體感舒適潤(rùn)膚用品填補(bǔ)角質(zhì)層細(xì)胞間的脂質(zhì)，使得皮膚表面光滑并能填補(bǔ)皮膚屏障間的小裂縫護(hù)膚用品不含酒精，對(duì)糜爛皮膚無(wú)刺激；噴灑后形成透明保護(hù)薄膜，阻隔大小便的浸漬，避免細(xì)菌感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合輔組治療紅光治療儀、吹風(fēng)機(jī)紅光促進(jìn)細(xì)胞快速增長(zhǎng)，緩解疼痛，減輕炎癥滲出；吹風(fēng)機(jī)促進(jìn)局部皮膚干燥，溫潤(rùn)舒適造口袋的使用:如術(shù)后早期水樣便且不能自主活動(dòng)時(shí)可使用一件式造口袋收集大便，減少大便與臀部的接觸刺激，減少因拖拉與皮膚摩擦使皮膚破損的機(jī)會(huì)特殊用品：造口袋的妙用對(duì)策實(shí)施（三）對(duì)策實(shí)施四對(duì)策名稱(chēng)加強(qiáng)健康宣教和指導(dǎo)，提高皮膚護(hù)理效能主要原因家屬配合依從性不高健康教育時(shí)機(jī)健康教育內(nèi)容健康教育途徑入院講解疾病和手術(shù)相關(guān)知識(shí)，IAD相關(guān)知識(shí)紙質(zhì)版的健康教育單，電子宣傳屏，掃碼填寫(xiě)《失禁性皮炎相關(guān)知識(shí)家屬掌握情況測(cè)評(píng)表》手術(shù)前介紹IAD護(hù)理用品的特點(diǎn)、使用方法及預(yù)防措施實(shí)物圖片，微信推送健康指導(dǎo)手術(shù)當(dāng)日示范和教授IAD護(hù)理流程床邊講解和示范術(shù)后1-2日再次講解IAD護(hù)理流程，檢查和糾正家長(zhǎng)的操作床邊講解和檢查，掃碼填寫(xiě)《失禁性皮炎相關(guān)知識(shí)家屬掌握情況測(cè)評(píng)表》出院當(dāng)日出院指導(dǎo)，講解疾病居家護(hù)理知識(shí)，

IAD的預(yù)防措施推送電子出院健康指導(dǎo)，填寫(xiě)《住院期間護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表》對(duì)策實(shí)施（四）示范IAD護(hù)理流程出院指導(dǎo)對(duì)策實(shí)施（四）P

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5效果評(píng)價(jià)2022年1月～2022年12月在普外一病區(qū)住院行肛腸手術(shù)的98例患兒，發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎9例，發(fā)生率為9.18%，其中先天性肛門(mén)直腸畸形3例，肛門(mén)周

圍膿腫2例，腸梗阻1例，腸套疊性手術(shù)治療1例，先天性巨結(jié)腸1例，腸造口閉合術(shù)后1例。效果評(píng)價(jià)失禁性皮炎發(fā)生率由改善前的30.69%下降到9.18%,改善幅度21.51%改善幅度：21.51%失禁性皮炎發(fā)生率現(xiàn)狀值目標(biāo)值改善后效果評(píng)價(jià)失禁性皮炎相關(guān)知識(shí)護(hù)士掌握情況測(cè)評(píng)表效果評(píng)價(jià)失禁性皮炎相關(guān)知識(shí)家屬掌握情況測(cè)評(píng)表失禁性皮炎家屬健康指導(dǎo)前后掌握情況對(duì)比效果評(píng)價(jià)案例分享呂* 女8月

于2022.4.15因“發(fā)現(xiàn)排便困難1月余”就診，以“先天性肛門(mén)閉鎖伴直腸會(huì)陰瘺收入院，于2022.4.20在全麻下行”經(jīng)會(huì)陰肛門(mén)成形術(shù)+會(huì)陰直腸瘺修補(bǔ)術(shù)+會(huì)陰-直腸拖出術(shù)”，術(shù)后及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估IAD