甲狀腺疾病診療進展

甲狀腺疾病診療進展xxxx醫(yī)院內分泌代謝科xxx醫(yī)生xxxx-xx-xx1甲狀腺疾病診療進展5/9/2024內容

甲狀腺功能亢進癥診療進展《中國成人甲狀腺功能減退癥診治指南》解讀甲狀腺結節(jié)的評估與處理2甲狀腺疾病診療進展5/9/2024甲狀腺功能亢進癥診療進展3甲狀腺疾病診療進展5/9/2024主要內容甲亢的病因及危害1甲亢的治療方法2ATD的臨床選擇3ATD在特殊人群中的應用44甲狀腺疾病診療進展5/9/2024因甲狀腺腺體功能亢進，產生甲狀腺激素過多而引起以神經、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征，稱甲狀腺功能亢進癥，簡稱甲亢。甲狀腺功能亢進癥(Hyperthyroidism)滕衛(wèi)平.甲狀腺功能亢進癥.見:葛均波,等.內科學(第9版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2018:680-688.功能亢進激素合成分泌

興奮性，代謝亢進5甲狀腺疾病診療進展5/9/2024中美兩國甲亢患病率調研結果1.HollowellJG,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87(2):489-99.2.ShanZ,etal.Thyroid.2016;26(8):1125-30.(n=17,353)(n=15,008)甲亢患病率：約1.3%甲亢患病率：1.61%第3次美國健康及營養(yǎng)狀況調查（NHANES）1，在全美人群中抽樣調查17353名居民，年齡≥12歲2011-2012年中國10城市流調2，在我國中部和東部10個城市共抽樣調查15,008名居民，年齡≥15歲6甲狀腺疾病診療進展5/9/2024其他原因包括：毒性多結節(jié)性甲狀腺腫(TMNG)、毒性腺瘤(TA)甲狀腺炎、碘甲亢、垂體性甲亢等1彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。┦羌卓旱闹饕∫?.BrentGA.NEnglJMed.2008Jun12;358(24):2594-605.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.甲亢病因以Graves病(GD)最常見1GD是TRAb刺激TSH受體而引起甲狀腺激素過度產生的一種自身免疫紊亂狀態(tài)2感染近期分娩生活壓力事件觸發(fā)因素1甲亢病因1TRAb=TSH受體抗體；TSH=促甲狀腺素7甲狀腺疾病診療進展5/9/2024垂體抑制促甲狀腺素(TSH)心臟增加心率及收縮力甲亢心臟病肝臟促進T3生成，降低總膽固醇及LDL骨骼增加骨轉換，骨量減少骨質疏松，骨折生殖-男性勃起功能障礙，性欲降低生殖-女性月經紊亂，妊娠婦女的早產、流產代謝增加產熱，提高耗氧量白色脂肪降低脂肪含量肌肉近端肌肉無力，易疲勞甲狀腺分泌T3、T4增加，甲亢危象Graves病對身體多器官多系統(tǒng)造成危害BrentGA.NEnglJMed.2008Jun12;358(24):2594-605.T3=三碘甲腺原氨酸;T4=甲狀腺素;LDL=低密度脂蛋白8甲狀腺疾病診療進展5/9/2024來自真實世界的研究顯示：

甲亢多維度影響患者生存及生活質量1.BrandtF,etal.EurJEndocrinol.

2015Nov;173(5):595-602.;2.BrandtF,etal.EurJEndocrinol.2014Dec27;170(2):341-8.;3.BrandtF,etal.PLoSOne.2013Jun20;8(6):e66711.;4.BrandtF,etal.Thyroid.2013Apr;23(4):408-13.;甲亢顯著增加全因死亡風險42%4降低工作能力1增加需要住院治療的精神疾病風險2CVD、肺部疾病和DM發(fā)病風險增加3對丹麥1942名成年甲亢患者，7768名非甲亢者和584名同性雙胞胎甲亢患者進行評估，平均隨訪時間9年。從丹麥全國性數據庫中納入2631例甲亢患者，以1:4比例匹配非甲亢人群，平均隨訪6年，評估甲亢與精神疾患發(fā)病關系。從丹麥全國性數據庫中納入2631例甲亢患者及375名雙胞胎甲亢患者，平均隨訪6年，評估甲亢與其他疾病發(fā)病風險。從丹麥全國性數據庫中納入1291例Graves病甲亢和861例毒性結節(jié)性甲狀腺腫住院患者，以1:4比例匹配非甲亢人群，平均隨訪11年，評估其與死亡風險關系。9甲狀腺疾病診療進展5/9/2024對丹麥國家登記數據庫中1995至2011年間納入的235,547例至少測量TSH一次的個體，中位隨訪7.3年，評價接受治療與未經治療的甲亢患者（n=2793）其甲狀腺功能亢進與死亡率之間的關系。應積極完善甲亢的治療

Lillevang-JohansenM,etal.JClinEndocrinolMetab.2017Jul1;102(7):2301-2309.甲亢治療患者與甲功正常者死亡風險相比無顯著差異HR

(95%CI)P值

甲亢未治療VS.甲功正常甲亢(TSH＜0.3mIU/L)1.24(1.12-1.37)<0.001甲亢治療VS.甲功正常1.01(0.92-1.10)10甲狀腺疾病診療進展5/9/2024甲亢是一組以神經、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現的臨床綜合征，我國的患病率為1.61%甲亢的主要病因是Graves病，屬甲狀腺激素過度產生的一種自身免疫紊亂狀態(tài)Graves病對身體多器官多系統(tǒng)造成危害應積極完善甲亢的治療，甲亢治療后與甲功正常者死亡風險無顯著差異小結11甲狀腺疾病診療進展5/9/2024主要內容甲亢的病因及危害1甲亢的治療方法2ATD的臨床選擇3ATD在特殊人群中的應用412甲狀腺疾病診療進展5/9/2024一旦確診，有三種治療方法的選擇：2016ATA指南推薦Graves甲亢確診即需要開始治療RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.抗甲狀腺藥物(ATDs)手術治療(甲狀腺切除術)131I治療(放射碘)

13甲狀腺疾病診療進展5/9/2024ATD=抗甲狀腺藥物甲亢三種治療方法的利弊RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.131I破壞性治療，發(fā)生不可逆甲減，需終身替代治療可加重Graves眼病避免手術風險和ATD的潛在副作用ATD需頻繁監(jiān)測甲功ATD的潛在副作用疾病復發(fā)的可能非破壞性治療藥源性甲減可逆可避免手術風險和輻射暴露優(yōu)勢不足手術破壞性治療，發(fā)生不可逆的甲減，需終身替代治療存在術后并發(fā)癥的風險快速和完全控制甲亢避免放射線暴露和ATD的潛在副作用14甲狀腺疾病診療進展5/9/2024Graves病本質上是一種自身免疫性疾病，藥物、131I、手術都不是病因性治療1ATD已有七十年的使用經驗，

依然是治療Graves病的主要手段1.滕衛(wèi)平.甲狀腺功能亢進癥.見:葛均波,等.內科學(第9版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2018:680-688.2.2007中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進癥.中華內科雜志.2007;46(10):876-82.藥物治療療效較確切，副作用較明了，且不會破壞甲狀腺組織而131I治療后甲減并發(fā)癥的出現難以避免，手術治療可能導致永久性甲減發(fā)生2321作用機制明確：抑制甲狀腺合成甲狀腺激素Graves病的特征是TSAb與TSH競爭性地結合于TSHR，激活腺苷酸環(huán)化酶信號系統(tǒng)，導致甲狀腺濾泡上皮增生，產生過量的甲狀腺激素1ATD=抗甲狀腺藥物；TSH=促甲狀腺素;TSAb=甲狀腺刺激抗體；TSHR=TSH受體15甲狀腺疾病診療進展5/9/2024TES=內分泌協會；ATA=美國甲狀腺協會；AACE=美國臨床內分泌醫(yī)師協會；ATD=抗甲狀腺藥物；RAI=放射性碘全球范圍內ATD治療是主要選擇趨勢1.BurchHB,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(12):4549-58.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.北美洲40.5%拉丁美洲73.8%歐洲中東66.7%亞太70.6%85.7%歐亞以ATD治療為主，美國醫(yī)生最常選擇放射碘治療，但近幾年有下降趨勢，而ATD治療有上升趨勢2來自TES/ATA/AACE在2011年發(fā)起的調研：3個協會共計730名會員參與Graves病臨床治療方式的在線問卷調查，參與者來自北美、歐洲、拉丁美洲、亞太和中東等5個地區(qū)116甲狀腺疾病診療進展5/9/2024緩解可能性高的患者(特別是女性，輕度甲亢，甲狀腺輕度腫大，TRAb陰性或低滴度的患者)妊娠年老體弱者合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術者預期生命有限或不能遵循放射安全守則者接受過手術或有頸部照射史的患者無法由高手術量甲狀腺外科醫(yī)生進行手術者中到重度活動性Graves眶病者適用于ATD治療的患者特點RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421ATD=抗甲狀腺藥物；TRAb=TSH受體抗體；TSH=促甲狀腺素17甲狀腺疾病診療進展5/9/2024ATD常用藥物及作用機制OkosiemeOE,etal.ExpertOpinPharmacother.2016;17(15):2005-17.ATD分類化學名稱作用機制常用名規(guī)格咪唑類甲巰咪唑（MMI）主要通過抑制甲狀腺組織內的過氧化物酶及碘的有機化、氧化、耦聯等過程，減少甲狀腺素合成賽治10mg他巴唑5mg嘧啶類丙基硫氧嘧啶（PTU）抑制甲狀腺過氧化物酶，抑制外周組織T4向T3轉化(需大劑量*）丙賽優(yōu)50mgT4=甲狀腺素；T3=三碘甲腺原氨酸*較大劑量的PTU抑制T4至T3的脫碘。然而除了嚴重的甲狀腺毒癥外，這種作用微不足道，而且該藥的半衰期比MMI短得多，抵消了這種作用。18甲狀腺疾病診療進展5/9/2024主要內容甲亢的病因及危害1甲亢的治療方法2ATD的臨床選擇3ATD在特殊人群中的應用419甲狀腺疾病診療進展5/9/2024來自美國1991年到2008年的國家監(jiān)測數據分析顯示，選擇ATD治療Graves病的處方量不斷增加1PTU鑒于其有罕見但可能致命的肝壞死風險，現在被歸入二線治療藥物的位置2MMI超過PTU成為美國最常用ATD1.EmilianoAB,etal.JClinEndocrinolMetab.2010;95(5):2227-33.2.OkosiemeOE,etal.ExpertOpinPharmacother.2016;17(15):2005-17.MMI=甲巰咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶;ATD=抗甲狀腺藥物MMIPTU20甲狀腺疾病診療進展5/9/20242016ATA和2018ETA指南推薦RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.KahalyGJ,etal.EurThyroidJ.2018;7(4):167-186.ATD治療的每一個Graves病患者均應使用MMI進行治療。除了在妊娠早期、甲亢危象、對MMI治療不敏感同時又拒絕RAI或手術治療的患者推薦選用PTU外。強烈推薦ATD=抗甲狀腺藥物;MMI=甲巰咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶MMI應該用于每名選擇抗甲狀腺藥物治療Graves甲亢的非妊娠患者強烈推薦21甲狀腺疾病診療進展5/9/20242016ATA指南中ATD的治療目標RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.ATD已經使用了七十年。治療的目的是盡可能快速和安全地恢復患者甲狀腺功能。治療目標

ATD=抗甲狀腺藥物;MMI=甲巰咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶22甲狀腺疾病診療進展5/9/2024MMI強效抑制甲狀腺激素合成抑制甲狀腺激素合成：MMI顯著強于PTUOkamuraK,etal.JClinEndocrinolMetab.1987;65(4):719-23.MMI=甲巰咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶24小時后甲狀腺激素合成被抑制的患者比例(%)P<0.001日本研究，納入97名新診Graves甲亢患者進行過氯酸鹽排泄試驗檢查，其中6名未服用抗甲狀腺藥物，其余口服MMI或PTU治療，比較兩藥治療Graves甲亢的療效結果提示，MMI的甲狀腺過氧化物酶(TPO)活性抑制效果顯著強于PTU23甲狀腺疾病診療進展5/9/2024使甲功恢復正常的時間：MMI顯著少于PTUOkamuraK,etal.JClinEndocrinolMetab.1987;65(4):719-23.回顧性研究比較Graves病患者MMI和PTU的療效：MMI組66人，10mg每日3次；PTU組17人，100mg每日3次；結果顯示，MMI組平均6.7周即可使甲功恢復正常，顯著少于PTU組P<0.0524甲狀腺疾病診療進展5/9/2024日本一項由4所醫(yī)院參與的前瞻性對照研究，比較MMI與PTU治療Graves甲亢的療效。診斷為Graves甲亢的患者分為MMI30mg/d組(n=135)和PTU300mg/d組(n=114)使FT4正?；幕颊弑壤篗MI治療12周顯著優(yōu)于PTUNakamuraH,etal.JClinEndocrinolMetab.2007;92(6):2157-62.FT4=游離甲狀腺素;MMI=甲巰咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶P=0.066P=0.057P=0.001治療后FT4正常化患者比例(%)25甲狀腺疾病診療進展5/9/2024治療新診重度GD患者：MMI使更多患者FT4達標NakamuraH,etal.JClinEndocrinolMetab.2007;92(6):2157-62.FT4=游離甲狀腺素;MMI=甲巰咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶FT4正常化患者比例(%)

P=0.057P=0.024P=0.04238.5%65.4%87.0%57.1%33.3%13.0%日本一項由4所醫(yī)院參與的前瞻性對照研究，比較MMI與PTU治療Graves甲亢的療效。診斷為Graves甲亢的患者分為MMI30mg/d組(n=135)和PTU300mg/d組(n=114)。將FT4≥7ng/dl的患者進行亞組分析26甲狀腺疾病診療進展5/9/202430例新診Graves病患者，隨機接受MMI(n=15,15mg/d)或PTU(n=15,150mg/d)，連續(xù)12周降低血清TRAb活性：

MMI治療8周降低TRAb水平顯著高于PTUHeCT,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2004;60(6):676-681TRAb=TSH受體抗體;TRAb活性表示為125I標記的牛TSH與TSH受體結合的抑制百分比；TSH=促甲狀腺素;MMI=甲巰咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶PTUMMI***P<0.0127甲狀腺疾病診療進展5/9/2024AERS：1968-2008年間，17歲以下年齡組中MMI無嚴重肝損報告1PTU因嚴重肝臟不良反應而被警告RivkeesSA,SzarfmanA.JClinEndocrinolMetab.2010,95(7):3260-7./Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm209023.htm/xxtb_255/ypblfyxxtb/201409/t20140925_7819.htmlAERS=美國食品藥品監(jiān)督管理局不良反應報告系統(tǒng)；FDA=美國食品和藥物管理局FDA建議2：甲巰咪唑、放射性碘或外科手術不耐受的患者，可選擇使用PTUPTU可用于妊娠早期3個月或僅妊娠前使用CFDA建議3：患者需知可能出現的不良反應，服用丙硫氧嘧啶時需定期檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝生化指標及腎功能，若出現不良反應及時就醫(yī)。28甲狀腺疾病診療進展5/9/2024Pubmed上搜索1993年至2015年相關文獻（應用ATD藥物治療，ANCA或ANCA相關血管炎）145篇，共找到滿足條件患者261例。PTU引起的ANCA陽性小血管炎更常見BalavoineAS,etal.Thyroid.2015;25(12):1273-81.文獻復習：75%的ATD相關ANCA陽性小血管炎報道源于PTU藥物治療研究發(fā)現ATD相關ANCA血管炎危險因素：應用PTU兒科人群長期應用ATD人群ANCA高滴度人群ANCA=抗中性粒細胞胞漿抗體;MMI=甲巰咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶;CBM=卡比馬唑29甲狀腺疾病診療進展5/9/2024患者的依從性是決定GD治療有效的重要影響因素MMI(1次/日)PTU(3次/日)VSGD=Graves病;MMI=甲巰咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶治療12~18個月能盡可能減少復發(fā)RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.MMI依從性更好30甲狀腺疾病診療進展5/9/20241990至2008年多項多位學者對抗甲藥物治療療程和復發(fā)率關系的研究結果?？梢娭委煏r間小于12個月大大增加復發(fā)率，而治療時間大于18個月復發(fā)率無顯著降低，因此最佳治療時間在12至18個月之間2。MMI的最佳治療時間為12至18個月KahalyGJ,etal.EurThyroidJ.2018;7(4):167-186.FumarolaA,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2010;118(10):678-84.MMI給藥12-18個月，如果TSH和TSH-R-Ab水平正常再停藥（強烈推薦，高質量證據）《2018版歐洲甲狀腺協會Graves甲亢管理指南》131甲狀腺疾病診療進展5/9/2024MMI治療甲亢停藥指標及病情緩解的判定停藥1年，血清TSH及甲狀腺激素正常者為甲亢緩解TSH=促甲狀腺素；TRAb=TSH受體抗體停藥指標1病情緩解的判定2MMI治療12-18個月TRAb陰性TSH正常1.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.2.滕衛(wèi)平.甲狀腺功能亢進癥.見:葛均波,等.內科學(第9版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2018:680-688.32甲狀腺疾病診療進展5/9/2024甲亢復發(fā)的治療1.新版賽治?中國說明書.2.RossDS,etal.Thyroid.2016;26(10):1343-421.3.2007中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進癥.中華內科雜志.2007;46(10):876-882.4.FumarolaA,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2010;118(10):678-84.ATD=抗甲狀腺藥物；MMI=甲巰咪唑根據患者意愿及客觀情況，可選擇：ATD治療失敗或過敏中、重度甲亢復發(fā)復發(fā)者甲狀腺較大or繼續(xù)低劑量MMI(2.5-10mg/日1)治療12-18個月2長期應用ATD131I治療3手術治療3131I與手術的并發(fā)癥均為甲減，需權衡利弊后謹慎選擇3應重視ATD規(guī)范化治療，初始治療持續(xù)12-18個月可明顯減少復發(fā)433甲狀腺疾病診療進展5/9/2024ATD治療期間的其他重點監(jiān)測指標及注意事項1.RossDS,etal.Thyroid.2016;26(10):1343-421.2.2007中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進癥.中華內科雜志.2007;46(10):876-882.

3.滕衛(wèi)平.甲狀腺功能亢進癥.見:葛均波,等.內科學(第9版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2018:680-688.出現癢疹、黃疸、大便顏色變淺、尿色加深、關節(jié)痛、腹痛或腹脹、食欲減退、惡心或疲乏時，需監(jiān)測肝功能和肝細胞完整性出現發(fā)熱、咽痛立即查白細胞中性粒細胞＜1.5×109/L時需停藥ATD治療前、后均需要監(jiān)測肝功能1白細胞分類計數2,3治療前檢測肝功能和白細胞分類計數是為了便于判斷這些指標的異常是由甲亢本身引起還是ATD治療引起34甲狀腺疾病診療進展5/9/2024主要內容甲亢的病因及危害1甲亢的治療方法2ATD的臨床選擇3ATD在特殊人群中的應用435甲狀腺疾病診療進展5/9/2024分娩后第一天，母親被診斷為Graves病（甲亢）。詢問病史：母親在過去1年不明原因體重下降28kg，孕期體重下降6kg新英格蘭雜志一篇病例報道

母體Graves病會對子代產生嚴重影響B(tài)isschopPH,etal.NEnglJMed.2014;370(13):1237.分娩第1天診斷治療第5天嬰兒被診斷為“新生兒甲亢”：TSH<0.01μU/L（正常范圍0.5~5.0）;FT4>70pmol/L（正常范圍14~30）;促甲狀腺素結合抑制免疫球蛋白為56U/L（正常范圍<1.5）該嬰兒接受普萘洛爾、甲巰咪唑和碘化鉀治療5天內，游離甲狀腺素水平達到正常，心動過速得以解決TSH=促甲狀腺素;

FT4=游離甲狀腺素36甲狀腺疾病診療進展5/9/2024我國指南建議在準備妊娠前控制好甲亢中華醫(yī)學會內分泌學分會,中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會.中華圍產醫(yī)學雜志.2012;15(7):385-403.已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常后考慮懷孕,131碘治療的甲亢患者至少需要6個月后懷孕如果Graves病患者選擇ATD治療，有下述推薦要點:(1)MMI和PTU對母親和胎兒都有風險；(2)MMI有可能致胎兒畸形的風險，所以建議計劃懷孕前停用MMI，改換PTU。妊娠T1期優(yōu)先選用PTU，MMI為二線選擇;(3)T1期過后，再改換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生。MMI=甲巰咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶;T1=孕早期37甲狀腺疾病診療進展5/9/2024所有藥物治療的兒童和青少年Graves病患者均應選擇MMI治療(強烈推薦，中等質量證據)1兒童和青少年Graves病患者均應選擇MMIRossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.KahalyGJ,etal.EurThyroidJ.2018;7(4):167-186.長期服用MMI應成為兒童GD患者的主要治療方案。（強烈推薦，中等質量證據）2對于患有GD的兒童，建議使用24-36個月療程的MMI2PTU應避免在兒童和青少年使用。（強烈推薦，高質量證據）22018版歐洲甲狀腺協會Graves甲亢管理指南2018EuropeanThyroidAssociationGuidelinefortheManagementofGraves’Hyperthyroidism2016版美國甲狀腺協會甲亢和其他原因所致甲狀腺毒癥診治指南2016AmericanThyroidAssociationGuidelinesforDiagnosisandManagementofHyperthyroidismandothercausesofThyrotoxicosisMMI=甲巰咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶;38甲狀腺疾病診療進展5/9/2024所有藥物治療的Graves甲亢患者無特殊情況下均應選擇MMI治療，MMI能夠快速起效，恢復甲功患者比例高，依從性好MMI總不良反應發(fā)生率低于PTU，嚴重肝損及ANCA陽性小血管炎發(fā)生率少應在準備妊娠前控制好甲亢；兒童選擇ATD治療時指南推薦應用MMI總結39甲狀腺疾病診療進展5/9/2024《中國成人甲狀腺功能減退癥診治指南》解讀

--特殊人群甲減的診療

40甲狀腺疾病診療進展5/9/2024不同人群甲減的治療思路兒童甲減治療方案老年甲減治療方案年齡及心臟功能對治療的影響妊娠期臨床及亞臨床甲減的診療思路妊娠期甲減的診治妊娠期亞臨床甲減的診治治療監(jiān)控及產后治療調整主要內容41甲狀腺疾病診療進展5/9/2024指南推薦：根據不同人群考慮起始劑量和調整方案2017版中國成人甲減指南甲減替代治療藥物的劑量取決于患者的病情、年齡、體重，要個體化推薦4，級別：A2017版中國成人甲減指南甲減替代治療藥物的起始劑量和達到完全替代劑量所需的時間要根據病情、年齡、體重及心臟功能狀態(tài)確定，要個體化推薦5，級別：A中華醫(yī)學會內分泌學分會.成人甲狀腺功能減退癥診治指南[J].中華內分泌代謝雜志.2017;33(2):167-80.42甲狀腺疾病診療進展5/9/2024甲減替代治療藥物的劑量取決于患者的病情、年齡、體重，要個體化。（推薦4，級別：A）根據不同人群制定不同的替代劑量中華醫(yī)學會內分泌學分會.成人甲狀腺功能減退癥診治指南[J].中華內分泌代謝雜志.2017;33(2):167-80.成年人：每日50～200μg，平均125μg/d如按照體重計算，每日1.6～1.8μg/kg兒童：需較高劑量，每日2.0μg/kg老年人：需較低劑量，約每日1.0μg/kg妊娠：替代量需要增加30%~50%甲狀腺癌術后：約每日2.2μg/kg，以抑制TSH到防止腫瘤復發(fā)需要的水平L-T4替代劑量43甲狀腺疾病診療進展5/9/2024兒童甲減的治療時機JonklaasJ,etal.Thyroid.2014;24(12)1670-751.*進展為臨床甲減風險因素：TPOAb+、合并自身免疫性疾病如糖尿病、乳糜瀉等兒童甲減治療時機治療藥物臨床甲減新生兒篩查陽性確診為臨床甲減L-T4亞臨床甲減TSH>10mIU/L且體征、癥狀與原發(fā)性甲狀腺疾病一致和/或存在進展為臨床甲減風險因素*L-T444甲狀腺疾病診療進展5/9/2024注意事項：L-T4避免與以下食物或藥物同服：大豆、鐵劑、鈣劑和西甲硅油等兒童甲減L-T4治療方案JonklaasJ,etal.Thyroid.2014;24(12)1670-751.L-T4=左甲狀腺素鈉；TSH=促甲狀腺素L-T4替代劑量TSH監(jiān)測治療目標血清TSH和T4：1歲內:1次/1-2個月1歲后:降低頻率定期監(jiān)測生長發(fā)育血清T4>參考范圍中值，TSH<參考范圍中值(0.5-2.0mIU/L)甲減癥狀體征消失治療開始后2-4周血清T4達標劑量(μg/kg/d)2017中國指南建議：兒童需較高劑量，約為每日2.0μg/kg其他文獻報道L-T4替代治療推薦：45甲狀腺疾病診療進展5/9/2024國內外共識老年甲減患者L-T4劑量應根據TSH水平而定，

治療期間避免低于0.1mIU/LJonklaasJ,etal.Thyroid.2014;24(12)1670-751.

醫(yī)源性甲狀腺毒癥可能會產生對健康不利的影響，如房顫和骨質疏松。建議甲減替代治療期間，老年人和絕經后女性應避免TSH水平<0.1mIU/L。

一般情況下，L-T4治療起始劑量較低，劑量大小要根據TSH水平而定。注意：健康老年人（>65歲）血清TSH值較高，替代治療中保持較高的血清TSH值較為合適。46甲狀腺疾病診療進展5/9/2024老年甲減患者L-T4治療方案JonklaasJ,etal.Thyroid.2014;24(12)1670-751.L-T4=左甲狀腺素鈉；TSH=促甲狀腺素起始劑量劑量調整TSH監(jiān)測無心臟病及其危險因素：完全替代劑量合并心臟?。?/p>

12.5-25μg/d12.5-25μg/d4-6周檢測TSH后調整TSH控制目標≥70-80歲：4.0-6.0mIU/L達標前：1次/4-6周達標后：1次/4-6個月其他文獻報道L-T4替代治療推薦：2017中國指南建議：老年需較低劑量，約為每日1.0μg/kg47甲狀腺疾病診療進展5/9/2024甲減替代治療藥物的起始劑量和達到完全替代劑量所需的時間要根據病情、年齡、體重及心臟功能狀態(tài)確定，要個體化。(推薦5，級別：A)合并缺血性心臟病人群的起始劑量和調整方案中華醫(yī)學會內分泌學分會.成人甲狀腺功能減退癥診治指南[J].中華內分泌代謝雜志.2017;33(2):167-80..缺血性心臟病者:起始劑量宜小，調整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟?。?0歲、無心臟病史:可以盡快達到完全替代劑量＞50歲：服用L-T4前常規(guī)檢查心功能起始：25～50μg/d，qd每1～2周調整，每次25μg直至達到治療目標48甲狀腺疾病診療進展5/9/2024兒童甲減治療需較高的治療劑量，每日2.0μg/kg老年甲減治療需較低的治療劑量，每日1.0ug/kg缺血性心臟病患者，起始劑量宜小，調整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病小結：49甲狀腺疾病診療進展5/9/2024不同人群甲減的治療思路兒童甲減治療方案老年甲減治療方案年齡及心臟功能對治療的影響妊娠期臨床及亞臨床甲減的診療思路妊娠期甲減的診治妊娠期亞臨床甲減的診治治療監(jiān)控及產后治療調整主要內容50甲狀腺疾病診療進展5/9/2024新指南增加27條推薦條款：妊娠及產后甲減9條中華醫(yī)學會內分泌學分會.成人甲狀腺功能減退癥診治指南[J].中華內分泌代謝雜志.2017;33(2):167-80類別序號推薦內容推薦級別妊娠期甲減診斷15

根據妊娠特異性TSH和FT4參考范圍診斷妊娠期甲減和亞臨床甲減A治療16

妊娠期臨床甲減損害后代的神經智力發(fā)育，增加早產、流產、低體重兒、死胎和妊娠高血壓等風險，

必須給予治療A17L-T4是治療妊娠期甲減和亞臨床甲減的首選替代藥物A18

既往患有甲減或亞臨床甲減的育齡婦女計劃妊娠，調整L-T4劑量，使TSH在正常范圍、最好

TSH<2.5mIU/L再妊娠B19

妊娠期診斷的臨床甲減應立即L-T4足量治療，TSH盡快達標A20

妊娠期甲減和亞臨床甲減治療的血清TSH目標：T1期0.1-2.5mIU/L，T2期0.2-3.0mIU/L，T3期0.3-3.0mIU/LB22

妊娠期亞臨床甲減婦女，TSH>正常參考范圍上限，不考慮TPOAb是否陽性，應開始使用L-T4治療B監(jiān)測21

血清TSH和FT4/TT4應在妊娠前半期每４周監(jiān)測一次，TSH平穩(wěn)可以延長至每6周一次B產后甲減治療與監(jiān)測23

臨床甲減患者產后L-T4劑量恢復到妊娠前水平，妊娠期診斷的亞臨床甲減患者產后可以停用L-T4，

均需在產后6周復查甲狀腺功能及抗體B51甲狀腺疾病診療進展5/9/2024指南推薦15：妊娠期甲減的診斷中華醫(yī)學會內分泌學分會.成人甲狀腺功能減退癥診治指南[J].中華內分泌代謝雜志.2017;33(2):167-802017中國成人甲減診斷指南根據妊娠特異性TSH和FT4參考范圍診斷妊娠期甲減和亞臨床甲減妊娠期臨床甲減診斷標準是:TSH>妊娠期參考值上限，且FT4<妊娠期參考值下限妊娠亞臨床甲減診斷標準是:TSH>妊娠期參考值上限，且FT4在正常范圍推薦15，級別：A52甲狀腺疾病診療進展5/9/2024妊娠期血清TSH動態(tài)變化NSPanesar,etal.AnnClinBiochem,2001,38:329-332.李佳，單忠艷等.中華內分泌代謝雜志2008，24（6）AlexanderEK,PearceEN,etal.Thyroid2017,27(3):315-388

妊娠早期TSH下降，延續(xù)到16周妊娠10-12周是下降的最低點，下限下降約0.4mU/L、上限下降約0.5mU/L，下限可以低至<0.01mU/L，妊娠早期15%低于非妊娠婦女下限0.4mIU/L，妊娠中期10%，妊娠晚期5%1.51.00.550403020100010203040妊娠周數TSH(mIU/L)hCG(IU/L×1000)53甲狀腺疾病診療進展5/9/2024妊娠早期hCG越高TSH越低樣本：妊娠≤12周婦女n=1,024結論：妊娠7-12周，TSH顯著降低，與hCG有關；

妊娠7周前TSH變化不明顯LiC,etal：JCllinEndocrinolMetab.2014,99:73-79AlexanderEK,PearceEN,etal.Thyroid2017,27(3):315-38854甲狀腺疾病診療進展5/9/2024指南建議需建立妊娠期特異的甲狀腺指標參考范圍中華醫(yī)學會內分泌學分會.成人甲狀腺功能減退癥診治指南[J].中華內分泌代謝雜志.2017;33(2):167-80診斷標準（T1期：0.1–2.5mIU/L;T2期：0.2–3.0mIU/L;T3期：0.3–3.0mIU/L）2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍上限？55甲狀腺疾病診療進展5/9/2024指南推薦16：妊娠期臨床甲減必須給予治療中華醫(yī)學會內分泌學分會.成人甲狀腺功能減退癥診治指南[J].中華內分泌代謝雜志.2017;33(2):167-802017中國成人甲減診治指南妊娠期臨床甲減損害后代的神經智力發(fā)育，增加早產、流產、低體重兒、死胎和妊娠高血壓等風險，必須給予治療。推薦16，級別：A56甲狀腺疾病診療進展5/9/2024妊娠期甲減的治療方式及治療時機中華醫(yī)學會內分泌學分會.成人甲狀腺功能減退癥診治指南[J].中華內分泌代謝雜志.2017;33(2):167-80.2017中國成人甲減指南L-T4是治療妊娠期甲減和亞臨床甲減的首選替代藥物推薦17，級別：A2017中國成人甲減指南妊娠期診斷的臨床甲減應立即L-T4足量治療，TSH盡快達標推薦19，級別：A57甲狀腺疾病診療進展5/9/2024指南推薦17：L-T4是治療妊娠期甲減和亞臨床甲減的

首選替代藥物中華醫(yī)學會內分泌學分會.成人甲狀腺功能減退癥診治指南[J].中華內分泌代謝雜志.2017;33(2):167-80.58甲狀腺疾病診療進展5/9/2024指南推薦：妊娠期甲減的治療目標中華醫(yī)學會內分泌學分會.成人甲狀腺功能減退癥診治指南[J].中華內分泌代謝雜志.2017;33(2):167-80.2017中國成人甲減指南妊娠期甲減和亞臨床甲減治療的血清TSH目標：T1期0.1～2.5mIU/LT2期0.2～3.0mIU/LT3期0.3～3.0mIU/L推薦20，級別：B2017中國成人甲減指南既往患有甲減或亞臨床甲減的育齡婦女計劃妊娠，調整L-T4劑量，使TSH在正常范圍、最好TSH<2.5mIU/L再妊娠推薦18，級別：B59甲狀腺疾病診療進展5/9/2024妊娠期甲減治療的劑量選擇及調整中華醫(yī)學會內分泌學分會.成人甲狀腺功能減退癥診治指南[J].中華內分泌代謝雜志.2017;33(2):167-80.60甲狀腺疾病診療進展5/9/2024指南對妊娠期亞臨床甲減的治療時機給予明確界定中華醫(yī)學會內分泌學分會.成人甲狀腺功能減退癥診治指南[J].中華內分泌代謝雜志.2017;33(2):167-80.2017版中國成人甲減指南妊娠期亞臨床甲減婦女，TSH>正常參考范圍上限，不考慮TPOAb是否陽性，應開始使用L-T4治療推薦22，級別：B61甲狀腺疾病診療進展5/9/2024指南建議根據TSH水平制定妊娠期亞臨床甲減治療的起始劑量中華醫(yī)學會內分泌學分會.成人甲狀腺功能減退癥診治指南[J].中華內分泌代謝雜志.2017;33(2):167-80.TSH水平(mIU/L)>>8>10L-T4起始劑量50μg/d75μg/d100μg/d妊娠特異參考值上限62甲狀腺疾病診療進展5/9/2024指南推薦：

妊娠期甲減/亞甲減的治療監(jiān)測及產后治療劑量的調整中華醫(yī)學會內分泌學分會.成人甲狀腺功能減退癥診治指南[J].中華內分泌代謝雜志.2017;33(2):167-80.產后哺乳期的L-T4劑量L-T4劑量應根據TSH水平變化調整。產后哺乳的甲減和亞臨床甲減的患者可以服用L-T4，根據一般人群TSH和FT4參考范圍調整L-T4劑量。2017中國成人甲減指南血清TSH和FT4/TT4應在妊娠前半期每４周監(jiān)測一次，TSH平穩(wěn)可以延長至每6周一次推薦21，級別：B2017中國成人甲減指南臨床甲減患者產后L-T4劑量恢復到妊娠前水平，妊娠期診斷的亞臨床甲減患者產后可以停用L-T4，均需在產后6周復查甲狀腺功能及抗體各項指標。推薦22，級別：B63甲狀腺疾病診療進展5/9/2024甲減替代治療藥物的劑量取決于患者的病情、年齡、體重，要個體化甲減替代治療藥物的起始劑量和達到完全替代劑量所需的時間要根據病情、年齡、體重及心臟功能狀態(tài)確定，要個體化妊娠期甲減/亞臨床甲減增加妊娠不良結局風險妊娠期甲減和亞臨床甲減的診斷要根據妊娠特異性TSH和FT4參考范圍妊娠期診斷的臨床甲減應立即L-T4足量治療，妊娠期亞臨床甲減婦女，TSH>正常參考范圍上限，不考慮TPOAb是否陽性，應開始使用L-T4治療，根據TSH分層選擇治療劑量?？偨Y：64甲狀腺疾病診療進展5/9/2024甲狀腺結節(jié)的評估與處理《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》（2012版）65甲狀腺疾病診療進展5/9/2024主要內容1甲狀腺結節(jié)概述2甲狀腺結節(jié)的評估3甲狀腺結節(jié)的處理66甲狀腺疾病診療進展5/9/2024甲狀腺結節(jié)是一種常見的甲狀腺疾病甲狀腺結節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變。體檢未能觸及、而在影像學檢查偶然發(fā)現的結節(jié)稱作“甲狀腺意外結節(jié)”超聲檢出率為20%～76%觸診檢出率為3%～7%注意：雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實的“結節(jié)”不能診斷為甲狀腺結節(jié)。1．中華醫(yī)學會內分泌學分會，等．中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．67甲狀腺疾病診療進展5/9/2024甲狀腺結節(jié)的患病率為12.8%流行病學抽樣調查研究：中國中東部10城市15,008例成年居民接受調查。10城市甲狀腺結節(jié)總患病率為12.6%。2．ShanZ,etal.Thyroid.2016Aug;26(8):1125-30．甲狀腺結節(jié)患病率（%）68甲狀腺疾病診療進展5/9/20241.增生性結節(jié)性甲狀腺腫2.腫瘤性結節(jié)3.囊腫4.炎癥性結節(jié)甲狀腺良性腺瘤甲狀腺癌3．中華醫(yī)學會內分泌學分會，《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組．中華內科雜志，2008，47（10）：867-868．（5%～15%為惡性1）甲狀腺結節(jié)分為良性結節(jié)和惡性結節(jié)69甲狀腺疾病診療進展5/9/2024甲狀腺癌的分型根據細胞來源和分化程度分型甲狀腺癌起源于甲狀腺濾泡上皮細胞起源于甲狀腺濾泡旁細胞分化型甲狀腺癌未分化癌髓樣癌乳頭狀癌濾泡狀癌分化型甲狀腺（DTC）占所有甲狀腺癌的95%DTC預后良好，女性發(fā)病是男性2～4倍4．SchneiderDF，ChenH．CACancerJClin，2013，63（6）：374-394．70甲狀腺疾病診療進展5/9/2024主要內容1甲狀腺結節(jié)概述2甲狀腺結節(jié)的評估3甲狀腺結節(jié)的處理71甲狀腺疾病診療進展5/9/2024甲狀腺結節(jié)的評估要點：良惡性鑒別病史臨床癥狀輔助檢查體格檢查1．中華醫(yī)學會內分泌學分會，等．中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．國內外指南推薦甲狀腺結節(jié)的評估要點是良惡性鑒別。新診斷甲狀腺結節(jié)的重要臨床處理主要為排除甲狀腺惡性腫瘤。72甲狀腺疾病診療進展5/9/2024甲狀腺結節(jié)良惡性評估要點：病史病史惡性危險因素性別男性年齡<14歲或>70歲現病史結節(jié)生長迅速伴聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難或呼吸困難甲亢或甲減癥狀既往史童年期頭頸部放射史、童年期或青少年時期放射性塵埃接觸史、全身放射治療史、甲狀腺癌史、含碘藥物或碘劑用藥史家族史甲狀腺疾病或腫瘤家族史、1級親屬甲狀腺癌史1．中華醫(yī)學會內分泌學分會，等．中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．3．中華醫(yī)學會內分泌學分會，《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組．中華內科雜志，2008，47（10）：867-868．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．73甲狀腺疾病診療進展5/9/2024甲狀腺結節(jié)良惡性評估要點：臨床癥狀甲狀腺癌可能的臨床癥狀大多數甲狀腺結節(jié)患者無癥狀，無癥狀不能排除惡性結節(jié)生長迅速伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）伴吞咽困難或呼吸困難合并甲狀腺功能異常1．中華醫(yī)學會內分泌學分會，等．中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．3．中華醫(yī)學會內分泌學分會，《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組．中華內科雜志，2008，47（10）：867-868．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．出現持續(xù)聲音嘶啞、發(fā)音及吞咽困難等癥狀需高度重視74甲狀腺疾病診療進展5/9/2024甲狀腺結節(jié)良惡性評估要點：體格檢查1．中華醫(yī)學會內分泌學分會，等．中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．3．中華醫(yī)學會內分泌學分會，《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組．中華內科雜志，2008，47（10）：867-868．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．國內外指南推薦須對甲狀腺和頸部淋巴結進行詳細的體格檢查甲狀腺癌可能的體格檢查結果聲帶麻痹結節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定頸部壓痛或疼痛頸部淋巴結腫大體格檢查結節(jié)：結節(jié)位置、數目、大小、質地、活動度

頸部淋巴結：淋巴結大小、質地、活動度、壓痛75甲狀腺疾病診療進展5/9/2024甲狀腺結節(jié)良惡性評估要點：輔助檢查實驗室檢查超聲檢查FNAB核素顯像其他檢查1．中華醫(yī)學會內分泌學分會，等．中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．TSH：促甲狀腺激素FNAB：細針穿刺抽吸活檢高分辨率超聲檢查、TSH檢測和FNAB是甲狀腺結節(jié)治療的基礎。76甲狀腺疾病診療進展5/9/2024甲狀腺結節(jié)良惡性評估中實驗室檢查相關指標相關指標%正常參考范圍檢測意義TSH0.3～5.0mIU/L所有甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清TSH水平，TSH水平升高與甲狀腺癌風險增加相關FT4

9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dL）判斷甲結節(jié)是否合并甲狀腺功能異常FT32.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dL）同上TT464～154nmol/L（5～12μg/dl）

同上TT3

1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL）同上Tg3～40

μg/L血清Tg水平升高可見于：分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲亢Ct＜10ng/L血清Ct＞100ng/L，提示甲狀腺髓樣癌（MTC）TSH：促甲狀腺激素FT4：游離甲狀腺素FT3：游離三碘甲腺原氨酸TT4：總甲狀腺素TT3：總三碘甲腺原氨酸Tg：甲狀腺球蛋白Ct：降鈣素1．中華醫(yī)學會內分泌學分會，等．中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．7．中華醫(yī)學會內分泌學分會，《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組．中華內科雜志，2007，46（8）：697-702．77甲狀腺疾病診療進展5/9/2024指南推薦：甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清TSH水平國內外指南推薦血清TSH檢測所有甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清TSH水平若血清TSH低于正常，應進行放射性核素（最好為123I）甲狀腺掃描若血清TSH正?；蛏撸粦M行放射性核素掃描作為初次影像學評估血清Tg檢測不推薦甲狀腺結節(jié)初始評估時常規(guī)檢測血清Tg，不建議用血清Tg來評估甲狀腺結節(jié)的良惡性血清Ct檢測不建議也不反對在甲狀腺結節(jié)的良惡性評估中使用血清Ct檢測1．中華醫(yī)學會內分泌學分會，等．中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．78甲狀腺疾病診療進展5/9/2024超聲檢查：評估甲狀腺結節(jié)的首選方法超聲檢查可確定甲狀腺結節(jié)的大小、數量、位置、質地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和周圍組織的關系，評估頸部區(qū)域有無淋巴結和淋巴結的大小、形態(tài)和結構特點

什么情況下需進行甲狀腺超聲檢查？觸診懷疑甲狀腺結節(jié)X線或CT、MRI檢查提示甲狀腺結節(jié)18F-FDG-PET提示甲狀腺結節(jié)MRI：磁共振成像CT：計算機斷層掃描FDG-PET：2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖正電子發(fā)射型計算機斷層顯像1．中華醫(yī)學會內分泌學分會，等．中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．79甲狀腺疾病診療進展5/9/2024指南推薦：所有甲狀腺結節(jié)患者

均應進行頸部超聲檢查1．中華醫(yī)學會內分泌學分會，等．中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．國內外指南推薦所有甲狀腺結節(jié)患者均應行頸部（甲狀腺和頸部淋巴結）超聲檢查。超聲檢查可協助鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經驗相關。80甲狀腺疾病診療進展5/9/2024FNAB：術前評估甲結節(jié)良惡性

靈敏度和特異性最高的方法FNAB是一種簡單、易行、準確性高的檢查方法主要用于甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷，分辨良、惡性病變FNAB：細針穿刺抽吸活檢1．中華醫(yī)學會內分泌學分會，等．中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．穿刺取材閱片關鍵81甲狀腺疾病診療進展5/9/2024FNAB適用情況√直徑＞1cm的甲狀腺結節(jié)，均可考慮FNAB除外經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結節(jié)”、超聲提示為純囊性的結節(jié)、根據超聲影像已高度懷疑為惡性的結節(jié)。√直徑＜1cm的甲狀腺結節(jié)，合并以下情況者考慮超聲引導下FNAB：高危病史：童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史

有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史超聲征象：超聲提示結節(jié)有惡性征象

伴頸部淋巴結超聲影像異常其他影像學檢查：18F-FDGPET顯像陽性實驗室檢查：伴血清Ct水平異常升高1．中華醫(yī)學會內分泌學分會，等．中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．82甲狀腺疾病診療進展5/9/2024超聲引導下FNAB,甲狀腺癌檢出率提高31%，

取材不滿意率降低54%1982年～1996年15年間，共9683名進行FNAB的甲狀腺結節(jié)患者，分為觸診穿刺組（n=4986）和超聲引導組（n=4697）。P<0.00018．CanAS，PekerK．BMCResNotes，2008，1：12．9．DaneseD，SciacchitanoS，FarsettiA，etal．Thyroid，1998，8（1）：15-21．（n=4986）（n=4697）（n=4986）（n=4697）甲狀腺癌檢出率診斷準確率取材不滿意率1998年～2003年間，386名行穿刺活檢的甲狀腺結節(jié)患者，分為觸診穿刺組（n=202）和超聲引導組（n=184）。P=0.0003（n=202）（n=184）83甲狀腺疾病診療進展5/9/2024FNAB結果判定1．中華醫(yī)學會內分泌學分會，等．中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．FNAB結果結節(jié)惡性可能可能的病變類型處理建議取材無法診斷或不滿意1%～4%細胞成分太少或僅為炎性成分重復超聲引導下FNAB（除純囊性外）良性0%～3%膠質結節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變臨床和超聲隨訪若結節(jié)增大或根據臨床醫(yī)師或細胞病理學判斷重復FNAB不確定5%～30%細胞增生活躍或濾泡性病變多數手術不推薦常規(guī)冰凍病理切片部分患者多學科隨訪可疑惡性60%～75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉移癌或淋巴瘤手術推薦冰凍病理切片僅在需要更多取材時重復FNAB惡性97%～99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉移癌或淋巴瘤DTC手術未分化甲狀腺癌、淋巴瘤和轉移癌需進一步診斷84甲狀腺疾病診療進展5/9/2024指南推薦使用超聲引導下FNAB應根據超聲檢查和FNAB指導甲狀腺結節(jié)的臨床處理。術前評估甲狀腺結節(jié)良惡性時，FNAB是敏感度和特異度最高的方法。超聲引導下FNAB可以提高取材成功率和診斷準確率。經FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結節(jié)，可對穿刺標本進行甲狀腺癌分子標記物（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測。1．中華醫(yī)學會內分泌學分會，等．中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．國內外指南推薦85甲狀腺疾病診療進展5/9/2024

核素顯像：應行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結節(jié)是否有自主攝取功能常見于腫瘤、囊腫、腺瘤等常見于腺瘤、結節(jié)性甲狀腺腫等常見于高功能腺瘤熱結節(jié)溫結節(jié)冷結節(jié)

什么情況下適合進行核素顯像檢查？直徑＞1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結節(jié)可疑異位甲狀腺組織或胸骨后甲狀腺腫碘缺乏區(qū)域即使TSH正常

1．中華醫(yī)學會內分泌學分會，等．中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．5．GharibH，PapiniE，PaschkeR，etal．EndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．86甲狀腺疾病診療進展5/9/2024組織病理學檢查：甲狀腺結節(jié)良惡性確診的金標準術后組織病理學檢查是最準確的甲狀腺結節(jié)良惡性評估方法甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺濾泡狀癌甲狀腺髓樣癌1．中華醫(yī)學會內分泌學分會，等．中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797．6．ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer．Thyroid．DOI:10.1089/thy.2015.0020．87甲狀腺疾病診療進展5/9/20