淋巴結(jié)病理學(xué)

淋巴造血系統(tǒng)病理學(xué)

病理學(xué)教研室5/9/20241淋巴結(jié)病理學(xué)主要介紹內(nèi)容:淋巴造血病理基礎(chǔ)知識(shí)

■正常解剖學(xué)、組織細(xì)胞學(xué)及免疫表型特征

■淋巴結(jié)活檢及注意事項(xiàng)■淋巴結(jié)基本病變淋巴結(jié)炎癥性/增生性疾病惡性淋巴瘤

■淋巴瘤的診斷病理基礎(chǔ)知識(shí)

■淋巴瘤2008新分類(lèi)

■非霍奇金淋巴瘤■霍奇金淋巴瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤脾臟疾病淋巴造血系統(tǒng)病理5/9/20242淋巴結(jié)病理學(xué)5/9/20243淋巴結(jié)病理學(xué)5/9/20244淋巴結(jié)病理學(xué)5/9/20245淋巴結(jié)病理學(xué)5/9/20246淋巴結(jié)病理學(xué)5/9/20247淋巴結(jié)病理學(xué)一、淋巴組織的分布情況5/9/20248淋巴結(jié)病理學(xué)二、淋巴結(jié)的發(fā)育及功能特點(diǎn)1、胚胎時(shí)期第二個(gè)月開(kāi)始發(fā)生，為非常幼稚的淋巴管；2、出生后皮質(zhì)和髓質(zhì)逐漸明顯，數(shù)周后才出現(xiàn)初級(jí)淋巴濾泡及漿細(xì)胞；3、數(shù)月后嬰兒的淋巴結(jié)即與成人相似，但功能尚不完善；4、青春期后功能很強(qiáng)大；5、次級(jí)淋巴濾泡的出現(xiàn)取決于抗原的刺激；6、60歲以后，淋巴結(jié)功能退化明顯。5/9/20249淋巴結(jié)病理學(xué)三、淋巴結(jié)的大體形態(tài)特點(diǎn)1、人體淋巴結(jié)共300－500個(gè)，總重量約100g；2、淋巴結(jié)大體形態(tài)呈扁卵圓形或豆形，灰紅色，質(zhì)軟，直徑0.5～2cm。

3、多位于淋巴回流的通路上，以頸部、腋窩、腹股溝、盆腔、縱隔、腘窩及腸系膜等處。5/9/202410淋巴結(jié)病理學(xué)5/9/202411淋巴結(jié)病理學(xué)（一）皮質(zhì)區(qū)1、淺層皮質(zhì)區(qū)（B細(xì)胞區(qū)、淋巴濾泡）（1）初級(jí)淋巴濾泡初級(jí)淋巴濾泡又稱(chēng)靜止濾泡，臨床工作中很難見(jiàn)到，主要由深染的原始B細(xì)胞和成熟B細(xì)胞構(gòu)成，這是一些未接受抗原刺激的淋巴細(xì)胞。以濾泡樹(shù)突細(xì)胞為支架。5/9/202412淋巴結(jié)病理學(xué)5/9/202413淋巴結(jié)病理學(xué)（一）皮質(zhì)區(qū)1、淺層皮質(zhì)區(qū)（B細(xì)胞區(qū)、淋巴濾泡）（1）初級(jí)淋巴濾泡（2）次級(jí)淋巴濾泡－生發(fā)中心－套區(qū)－邊緣區(qū)5/9/202414淋巴結(jié)病理學(xué)5/9/202415淋巴結(jié)病理學(xué)生發(fā)中心－中心母細(xì)胞，中心細(xì)胞

（生發(fā)中心B細(xì)胞，CD10+，BCL-6+）－濾泡樹(shù)突細(xì)胞（CD21+，CD23+，CD35+）－T細(xì)胞（CD10強(qiáng)＋，CD4＋，

CXCL-13＋，CD57）－吞噬碎片的巨噬細(xì)胞CXCL-13是一種生發(fā)中心輔助性T淋巴細(xì)胞的上調(diào)趨化因子。在B淋巴細(xì)胞進(jìn)入生發(fā)中心中發(fā)揮重要作用，可以作為生發(fā)中心輔助性T淋巴細(xì)胞的標(biāo)記物。5/9/202416淋巴結(jié)病理學(xué)5/9/202417淋巴結(jié)病理學(xué)※次級(jí)淋巴濾泡是抗原刺激B細(xì)胞的結(jié)果，有極向性，分明區(qū)和暗區(qū)5/9/202418淋巴結(jié)病理學(xué)套區(qū)1、由密集排列深染的小淋巴細(xì)胞構(gòu)成，多為記憶細(xì)胞，有的是漿細(xì)胞的前身；2、形態(tài)和免疫組織化學(xué)與初級(jí)濾泡的B細(xì)胞相同，而與生發(fā)中心的B細(xì)胞不同；3、表達(dá)IgM+D，Bcl-2+，CyclinD1+。5/9/202419淋巴結(jié)病理學(xué)邊緣區(qū)1、在大部分淋巴結(jié)中，反應(yīng)性淋巴濾泡周?chē)茈y找到邊緣區(qū)B細(xì)胞；2、邊緣區(qū)B細(xì)胞：在套區(qū)外側(cè)，淡白色區(qū)域，比套細(xì)胞略大；胞質(zhì)豐富空亮，又稱(chēng)單核樣B細(xì)胞；3、在腹腔淋巴結(jié)中最易發(fā)現(xiàn)；4、表達(dá)IgM，CD20。5/9/202420淋巴結(jié)病理學(xué)（一）皮質(zhì)區(qū)2、副皮質(zhì)區(qū)（T細(xì)胞區(qū)、濾泡間區(qū)）（1）為位于淋巴濾泡之間和髓質(zhì)之間T細(xì)胞分化和增殖的區(qū)域，為小淋巴細(xì)胞，偶有較大的T細(xì)胞（一些散在于副皮質(zhì)區(qū)的大細(xì)胞是活化的B細(xì)胞即免疫母細(xì)胞）；（2）主要存在兩個(gè)T細(xì)胞群：CD4+（輔助/效應(yīng)）細(xì)胞群和CD8+（細(xì)胞毒性/抑制性）細(xì)胞群，CD4+:CD8+約2-10：1；5/9/202421淋巴結(jié)病理學(xué)（一）皮質(zhì)區(qū)2、副皮質(zhì)區(qū)（T細(xì)胞區(qū)、濾泡間區(qū)）（3）一些副皮質(zhì)旁T淋巴細(xì)胞表達(dá)CD45RO+,未受抗原刺激的T細(xì)胞表達(dá)CD45RA+；（4）當(dāng)抗原刺激而導(dǎo)致T細(xì)胞增生時(shí)，副皮質(zhì)區(qū)可見(jiàn)一些核不規(guī)則的、中等大小轉(zhuǎn)化細(xì)胞和T免疫母細(xì)胞；（5）指突狀樹(shù)突細(xì)胞來(lái)自骨髓，故表達(dá)許多髓單核細(xì)胞分化抗原，并且S-100強(qiáng)+；（6）高度增生內(nèi)皮的小靜脈（也叫毛細(xì)血管后靜脈）非常豐富，淋巴細(xì)胞在其內(nèi)流通，為外周血進(jìn)入淋巴組織的地方。5/9/202422淋巴結(jié)病理學(xué)（二）髓質(zhì)區(qū)---含髓索和髓竇（1）為條索狀淋巴組織，互相連接成網(wǎng)狀，可不明顯或清晰可見(jiàn)；（2）髓索與髓竇相間排列，故髓索周?chē)斜馄降膬?nèi)皮細(xì)胞被覆；（3）也有較多的B淋巴細(xì)胞，特別是有漿細(xì)胞，也可見(jiàn)漿母細(xì)胞和免疫母細(xì)胞；5/9/202423淋巴結(jié)病理學(xué)（4）少量的其他細(xì)胞，如嗜中、嗜酸、肥大細(xì)胞；（5）B細(xì)胞反應(yīng)時(shí)顯著，如反應(yīng)性濾泡增生，漿細(xì)胞性Castleman病時(shí)；（6）髓竇與皮質(zhì)區(qū)竇和被膜下竇互相連通成網(wǎng)狀，再匯集成輸出淋巴管；（7）竇腔不規(guī)則，竇內(nèi)皮具有很強(qiáng)的吞噬功能。5/9/202424淋巴結(jié)病理學(xué)（三）淋巴竇1、輸入淋巴管—被膜下竇—皮質(zhì)竇—髓竇—輸出淋巴管；2、網(wǎng)狀連接相通；3、被覆內(nèi)襯細(xì)胞（具有橋粒）4、竇內(nèi)含有組織細(xì)胞和一些淋巴樣細(xì)胞；5、腹腔內(nèi)淋巴結(jié)的淋巴竇擴(kuò)張，故清晰可見(jiàn)。5/9/202425淋巴結(jié)病理學(xué)（四）被膜及小梁1、纖維被膜（纖維囊）通常較薄；2、纖維組織由纖維被膜呈梁柱狀插入淋巴結(jié)（淋巴竇也緊挨著這些梁柱狀纖維組織）；3、正常情況下，小梁狀結(jié)構(gòu)常不明顯；4、小梁存在，說(shuō)明淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)未破壞或未完全破壞。5/9/202426淋巴結(jié)病理學(xué)

第二節(jié)

淋巴結(jié)活檢及注意事項(xiàng)P5/9/202427淋巴結(jié)病理學(xué)一、淋巴結(jié)部位的選擇及切取要求

活檢淋巴結(jié)部位的選擇極為重要??！1、應(yīng)盡量避免腹股溝淋巴結(jié)：因其常頻發(fā)慢性炎和伴有纖維化；2、對(duì)全身淋巴結(jié)腫大的病例，腋下或頸部淋巴結(jié)可能更有意義，并盡量取該部位最大的淋巴結(jié)，對(duì)巨大LN活檢應(yīng)行冰凍切片檢查；3、盡量選取同組深處淋巴結(jié)，其更能顯示具有診斷意義的特征；表淺的淋巴結(jié)可能僅表現(xiàn)非特異性增生。5/9/202428淋巴結(jié)病理學(xué)二、淋巴結(jié)標(biāo)本的處理及制片要求嚴(yán)格遵守制備淋巴結(jié)切片的技術(shù)至關(guān)重要！1、標(biāo)本切取后立即將新鮮標(biāo)本送檢；2、收到標(biāo)本后立即切開(kāi)、取材；3、對(duì)擬用于石蠟包埋的標(biāo)本（厚度≤3mm為宜）置于10%的福爾馬林緩沖液（組織與固定液按1：4~5）中固定；4、切片用鋒利的切片刀，保持切片平整無(wú)刀痕，厚度

≤5um，2～3μm是比較理想；5、對(duì)新鮮淋巴結(jié)切面進(jìn)行印片，是對(duì)組織切片檢查有用的補(bǔ)充。5/9/202429淋巴結(jié)病理學(xué)三、淋巴結(jié)針刺活檢

針刺活檢主要適用于轉(zhuǎn)移癌的診斷！1、針刺活檢適用于轉(zhuǎn)移癌的診斷，在原發(fā)性淋巴組織疾病的診斷上卻很少使用；2、細(xì)針吸取涂片非常適用于淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移癌的診斷；3、50%～75%的惡性淋巴瘤可通過(guò)細(xì)胞學(xué)做出診斷，但其作用主要在于指導(dǎo)臨床選擇有代表性的淋巴結(jié)作活檢以及對(duì)淋巴瘤復(fù)發(fā)的診斷、疾病的分期、治療的檢測(cè)等。5/9/202430淋巴結(jié)病理學(xué)四、免疫組化技術(shù)

淋巴組織增生性疾病，沒(méi)有免疫組化的輔助，簡(jiǎn)直不可想象！抗體選擇原則=形態(tài)基礎(chǔ)+抗體特性1、對(duì)淋巴結(jié)各種細(xì)胞的免疫表型和各種抗體深入的了解，可以使抗體的應(yīng)用達(dá)到出神入化的地步；2、有許多的抗體不僅可以幫助診斷和分型，還有判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療的作用；3、有時(shí)候腫瘤的免疫組化表達(dá)缺乏邏輯關(guān)系，這個(gè)時(shí)候更要注重結(jié)合臨床表現(xiàn)和形態(tài)改變來(lái)進(jìn)行判斷。5/9/202431淋巴結(jié)病理學(xué)五、其它檢測(cè)技術(shù)1、細(xì)菌學(xué)檢查；2、電鏡檢查；3、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)；4、基因重排分析；5、DNA倍體分析；6、基因表達(dá)譜。5/9/202432淋巴結(jié)病理學(xué)

第三節(jié)

淋巴結(jié)基本病變P5/9/202433淋巴結(jié)病理學(xué)一、被膜增厚任何反應(yīng)性或腫瘤性改變累及淋巴結(jié)周?chē)敖Y(jié)締組織支架時(shí)就可以增生，被膜增厚，常見(jiàn)于：1、Rosai－Dorfman?。≧DD；竇組織細(xì)胞增生伴巨大淋巴結(jié)?。?；2、結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤；3、血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤；4、特殊感染。5/9/202434淋巴結(jié)病理學(xué)二、濾泡增生

1、生發(fā)中心的增生良性：濾泡數(shù)量增加、大小不一惡性：濾泡境界不清、背靠背－－濾泡增大、增多、生發(fā)中心形成5/9/202435淋巴結(jié)病理學(xué)

良性濾泡性增生的形態(tài)特點(diǎn)：

(1)生發(fā)中心細(xì)胞成分的多樣性（2）著色小體（星空現(xiàn)象）的存在（3）核分裂像多（4）外套層清晰（5）濾泡的大小形態(tài)不一5/9/202436淋巴結(jié)病理學(xué)

2、套區(qū)增生：厚度增加良性：（1）增生的小淋巴細(xì)胞核圓形，可輕度不規(guī)則（2）鄰近濾泡的外套層不融合（3）見(jiàn)于Castleman病惡性：（1）外套層增寬擴(kuò)展（2）鄰近濾泡的套區(qū)相互融合（3）小淋巴細(xì)胞核不規(guī)則（4）見(jiàn)于套細(xì)胞淋巴瘤5/9/202437淋巴結(jié)病理學(xué)

3、邊緣區(qū)增生：厚度增加（1）在外套層之外，常不形成完整的圈帶（2）核中心位，各細(xì)胞都有一圈透明胞漿（3）常雜有少量中性粒細(xì)胞良性：弓漿蟲(chóng)性淋巴結(jié)炎、艾滋病相關(guān)淋巴結(jié)腫大惡性：邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤5/9/202438淋巴結(jié)病理學(xué)三、副皮質(zhì)區(qū)的病變5/9/202439淋巴結(jié)病理學(xué)副皮質(zhì)區(qū)增生結(jié)節(jié)性：皮病性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)對(duì)惡性腫瘤的反應(yīng)彌漫性：病毒性淋巴結(jié)炎藥物反應(yīng)5/9/202440淋巴結(jié)病理學(xué)五、淋巴竇的病變5/9/202441淋巴結(jié)病理學(xué)5/9/202442淋巴結(jié)病理學(xué)5/9/202443淋巴結(jié)病理學(xué)

竇增生模式（1）在反應(yīng)性增生時(shí)，被膜下竇往往是開(kāi)放的；（2）髓竇增生擴(kuò)張，其中可充滿(mǎn)各種炎細(xì)胞、組織細(xì)胞；（3）如竇組織細(xì)胞增生伴淋巴結(jié)腫大：病毒性或弓漿蟲(chóng)性淋巴結(jié)炎、傳單；（4）淋巴瘤時(shí)被膜下因被瘤細(xì)胞長(zhǎng)滿(mǎn)而呈閉塞狀，甚至瘤細(xì)胞浸出被膜；（5）癌轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)時(shí)首先進(jìn)入被膜下竇；（6）間變大、Langerhans組織細(xì)胞增生癥也可表現(xiàn)為先侵犯淋巴竇。5/9/202444淋巴結(jié)病理學(xué)5/9/202445淋巴結(jié)病理學(xué)5/9/202446淋巴結(jié)病理學(xué)六、單核細(xì)胞樣B細(xì)胞反應(yīng)

單核細(xì)胞樣B細(xì)胞過(guò)去認(rèn)為是未成熟的竇組織細(xì)胞，免疫標(biāo)記表面屬于B細(xì)胞。淋巴竇內(nèi)充滿(mǎn)具有圓形或棱角狀核、胞漿透明的小淋巴細(xì)胞，有時(shí)混有中性粒細(xì)胞。有時(shí)可有一些大細(xì)胞，與邊緣區(qū)B細(xì)胞的關(guān)系尚不明了，以前認(rèn)為來(lái)自后生發(fā)中心的B細(xì)胞，近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)表明是初始B細(xì)胞。5/9/202447淋巴結(jié)病理學(xué)

任何反應(yīng)性改變中都可出現(xiàn)，不具有特異性，以前認(rèn)為是不成熟的竇組織細(xì)胞，即擴(kuò)張的淋巴竇內(nèi)充滿(mǎn)具有圓形、腎形或棱角狀核、胞漿透明的小淋巴細(xì)胞，有時(shí)混有中性粒細(xì)胞?？梢?jiàn)于：弓漿蟲(chóng)病、傳單、相關(guān)淋巴結(jié)病、貓抓病、淋巴肉芽腫性性病、巨細(xì)胞病毒淋巴結(jié)炎、艾滋病和自身免疫性疾病、部分霍奇金和非霍奇金淋巴瘤5/9/202448淋巴結(jié)病理學(xué)七、漿細(xì)胞樣單核細(xì)胞增生5/9/202449淋巴結(jié)病理學(xué)漿細(xì)胞樣單核細(xì)胞的免疫表型5/9/202450淋巴結(jié)病理學(xué)八、多核細(xì)胞反應(yīng)5/9/202451淋巴結(jié)病理學(xué)九、淋巴結(jié)脂肪浸潤(rùn)5/9/202452淋巴結(jié)病理學(xué)十、淋巴結(jié)內(nèi)良性上皮性包涵成分5/9/202453淋巴結(jié)病理學(xué)5/9/202454淋巴結(jié)病理學(xué)二、問(wèn)答題2、真正的骨巨細(xì)胞瘤與其他含有多核巨細(xì)胞良性病變的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn)：真正的巨細(xì)胞瘤（1）多核巨細(xì)胞分布均