短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑（2009年版）

短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑

（2009年版）

一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征

（ICD-LQG450）,頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（ICD-1QG15D

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南4申經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

人民衛(wèi)生出版社）

L起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

2神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在1

小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。

3神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南今申經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

人民衛(wèi)生出版社）

L進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治療策略。

2抗血小板聚集治療。

3頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應(yīng)予抗凝治療。

4病因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的治療。

5明確有血管狹窄并達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者予手術(shù)治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為M天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈

綜合征（ICD-LQG450）,頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（IOMQ

G45D疾病編碼。

2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要

特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)

入路徑。

（六）住院后的檢查項(xiàng)目。

L必需檢查的項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、抗

抗核抗體、m類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋

白G感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）胸片、心電圖；

（4）頭顱MU或CT頸動(dòng)脈血管超聲。

2根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖、同型

半胱氨酸、抗凝血酶III,ICDCIAMX或DSA灌注CT

或灌注MRL

（七）選擇用藥。

L抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予①肝素加華

法令；②單獨(dú)口服華法令；③單獨(dú)用低分子肝素。

2抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯毗格雷等。

3必要時(shí)可予他汀類降血脂藥。

（A）出院標(biāo)準(zhǔn)。

L患者病情穩(wěn)定。

2沒有需要住院治療的并發(fā)癥。

（九）變異及原因分析。

L輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院

治療時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。

2住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，

導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。

3既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)

致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時(shí)間和增加住院

費(fèi)用。

4短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指

征者轉(zhuǎn)外科或介入科進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。

5若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。

二、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征(ICD-10：G45.0),頸動(dòng)脈綜

合征(大腦半球)(ICD-10：G45.1)

患者姓名：性別：―年齡：―門診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：_年_月_日出院日期：_年_月一日標(biāo)準(zhǔn)彳主院日：5-7天

時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天

□詢問病史，體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房，完成上□上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師

□查看既往輔助檢查：頭顱CT或級(jí)醫(yī)師查房記錄查房記錄

MRI□評(píng)估輔助檢查結(jié)果，分□根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治

主

要□初步診斷，確定藥物治療方案析病因療方案

診□向患者及家屬交待病情□向患者及家屬介紹病情□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)

療□開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單□根據(jù)病情調(diào)整治療方案□根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)

工□ABCD評(píng)價(jià)□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)果等，決定是否請外科或介入

作

□神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)價(jià)□必要時(shí)相應(yīng)科室會(huì)診科會(huì)診

□完成首次病程記錄和病歷記錄

□記錄會(huì)診意見

□必要時(shí)向患者及家屬介紹病

情變化及相關(guān)檢查結(jié)果

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)

□一級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理

□飲食

□飲食□飲食

□既往基礎(chǔ)用藥

□既往基礎(chǔ)用藥□既往基礎(chǔ)用藥

□抗凝藥物或抗血小板藥物

臨時(shí)醫(yī)囑：□抗凝藥物或抗血小板藥□抗凝藥物或抗血小板藥

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：

重

□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、□必要時(shí)復(fù)查異常的檢查□必要時(shí)復(fù)查異常的檢查

點(diǎn)

凝血功能、感染性疾病篩查□如果使用華法令，每日□如果使用華法令，每日測

醫(yī)

□抗“0”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)測PT/INR；若使用普通PT/INR,若使用普通肝素，每

囑

濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白肝素，每日監(jiān)測APTT日監(jiān)測APTT

C

□根據(jù)特殊病史選擇相應(yīng)□依據(jù)病情需要下達(dá)

□胸片、心電圖、頭顱MRI或CT,

檢查

頸動(dòng)脈血管超聲

□相關(guān)科室會(huì)診

□根據(jù)情況可選擇：超聲心動(dòng)圖、

同型半胱氨酸、抗凝血酶III,

TCD,CTA、MRA或DSA,CT灌注

或功能MRI

主要□入院宣教及護(hù)理評(píng)估□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)崛

護(hù)理□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化

工作□觀察患者病情變化

病情□無口有，原因：□無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第5-7天

時(shí)間住院第4-6天

（出院日）

□三級(jí)醫(yī)生查房□再次向患者及家屬介紹病出院后注

□評(píng)估輔助檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)意事項(xiàng)

i□有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)科治療□患者辦理出院手續(xù)，出院

診□通知患者及其家屬明天出院□轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)

療□向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期

工□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明

作原因和繼續(xù)治療的方案。

長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□出院帶藥

□一?二級(jí)護(hù)理

□飲食

重□既往基礎(chǔ)用藥

點(diǎn)□抗凝藥物或抗血小板藥

醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：

囑□如果使用華法令，每日測PT/INR,若使用

普通肝素，每日監(jiān)測APTT

□明日出院或轉(zhuǎn)科

□正確執(zhí)行醫(yī)囑□出院帶藥服用指導(dǎo)

□觀察患者病情變化□特殊護(hù)理指導(dǎo)

主要

□告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)

護(hù)理

□交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定

工作

期門診復(fù)診

病情□無口有，原因：□無口有一，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

腦出血臨床路徑

（2009年版）

一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為腦出血（KD-1Q161）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南T申經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,

人民衛(wèi)生出版社）

1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識(shí)障礙，

并伴有局灶癥狀和體征者。

2頭顱CT證實(shí)腦內(nèi)出血改變。

（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南今申經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,

人民衛(wèi)生出版社）

1?一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，

防治感染。

2控制血壓。

3控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。

4控制體溫。

5防治癲癇。

6必要時(shí)外科手術(shù)。

Z早期康復(fù)治療。

（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為A14天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

L第一診斷必須符合ICD1Q161腦出血疾病編碼。

2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要

特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)

入路徑。

（六）住院后檢查的項(xiàng)目。

L必需檢查的項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝

血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、

艾滋病等）；

（3）頭顱CT、胸片、心電圖。

2根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱MUCIAMF^

或DSA骨髓穿刺（繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者）。

（七）選擇用藥。

L脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。

2降壓藥物：按照《中國腦血管病防治指南》執(zhí)行。

3抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)

醫(yī)發(fā)（200④285號(hào)）執(zhí)行。

4緩瀉藥。

5糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。

6繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，根據(jù)實(shí)

際情況選用胰島素、抑酸劑等對癥治療藥物。

（A）監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征。

L生命體征監(jiān)測。

2NIH卒中量表和GCS量表評(píng)分。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。

L患者病情穩(wěn)定。

2沒有需要住院治療的并發(fā)癥。

（十）變異及原因分析。

L腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU或NICU轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。

2輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和

住院費(fèi)用增加。

3住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，

導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。

4既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病

加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。

二、腦出血臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為腦出血（ICD-10：161）

患者姓名：性別：—年齡：_門診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-14天

住院第1天（急診室到病房或直接到

時(shí)間住院第2天住院第3天

卒中單元）

□詢問病史與體格檢查（包括NIHSS□主治醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師□主任醫(yī)師查房，書寫上

評(píng)分、GCS評(píng)分及Bathel評(píng)分）查房記錄級(jí)醫(yī)師查房記錄

□完善病歷□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)

□醫(yī)患溝通，交待病情

□評(píng)估輔助檢查結(jié)果□繼續(xù)防治并發(fā)癥

要□監(jiān)測并管理血壓（必要時(shí)降壓）

□氣道管理：防治誤吸，必要時(shí)經(jīng)鼻□繼續(xù)防治并發(fā)癥□必要時(shí)會(huì)診

診

插管及機(jī)械通氣□必要時(shí)多科會(huì)診□康復(fù)治療

療

□控制體溫,可考慮低溫治療、冰帽、□開始康復(fù)治療□需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科

工冰毯□需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科

作□防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥□記錄會(huì)診意見

□合理使用脫水藥物

□早期腦疝積極考慮手術(shù)治療

□記錄會(huì)診意見

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)

□一級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理

□低鹽低脂飲食□低鹽低脂飲食□低鹽低脂飲食

□安靜臥床

□安靜臥床□安靜臥床

□監(jiān)測生命體征

□依據(jù)病情下達(dá)□監(jiān)測生命體征□監(jiān)測生命體征

重臨時(shí)醫(yī)囑：□基礎(chǔ)疾病用藥□基礎(chǔ)疾病用藥

點(diǎn)□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□依據(jù)病情下達(dá)□依據(jù)病情下達(dá)

醫(yī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：

囑心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治觥ⅰ鯊?fù)查異?；?yàn)□異?；?yàn)復(fù)查

感染性疾病篩查

□復(fù)查頭CT（必要時(shí)）□依據(jù)病情需要下達(dá)

□頭顱CT、胸片、心電圖

□依據(jù)病情需要

□根據(jù)病情選擇：頭顱MRLCTA、

MRA或DSA,骨髓穿刺、血型（如

手術(shù)）

□根據(jù)病情下達(dá)病危通知

□神經(jīng)外科會(huì)診

主要□入院宣教及護(hù)理評(píng)估□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑

護(hù)理□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化

工作□觀察患者病情變化

病情□無口有，原因：口無□有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

時(shí)間第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）

□各級(jí)醫(yī)生查房□通知患者及其家屬明天□再次向患者及家屬介紹病

□評(píng)估輔助檢查結(jié)果出院出院后注意事項(xiàng)，出院后治

□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□向患者交待出院后注意療及家庭保健

要

□繼續(xù)防治并發(fā)癥事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□患者辦理出院手續(xù)，出院

診

□必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診□如果患者不能出院，在

療

□康復(fù)治療“病程記錄”中說明原

工

因和繼續(xù)治療的方案

作

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□通知出院

□一^^二級(jí)護(hù)理□二?三級(jí)護(hù)理□依據(jù)病情給予出院帶藥及

□低鹽低脂飲食□低鹽低脂飲食建議

□安靜臥床□安靜臥床□出院帶藥

重□基礎(chǔ)疾病用藥□基礎(chǔ)疾病用藥

點(diǎn)□依據(jù)病情下達(dá)□依據(jù)病情下達(dá)

醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：

囑□異常檢查復(fù)查□異常檢查復(fù)查

□復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血□必要時(shí)行DSA、CTA、

糖、電解質(zhì)MRA檢查

□必要時(shí)復(fù)查CT□明日出院

□依據(jù)病情需要下達(dá)

□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑□出院帶藥服用指導(dǎo)

主要□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化□特殊護(hù)理指導(dǎo)

護(hù)理□告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)

工作□交待常見的藥物不良反應(yīng)

□囑其定期門診復(fù)診

病情口無口有，原因：□無□有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑

（2009年版）

一、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為吉蘭-E雷綜合征（ICD-1RG6L0）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南今申經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,

人民衛(wèi)生出版社）

L病程：急性或亞急性起病，病前1T周可有或無感染

史。

2臨床表現(xiàn)：四肢對稱性遲緩性癱瘓，末梢性感覺障礙,

伴或不伴顱神經(jīng)受損，可伴有呼吸肌麻痹、自主神經(jīng)功能障

礙，但括約肌功能多數(shù)正常。

3腦脊液檢查：2/3患者表現(xiàn)為蛋白細(xì)胞分離。

4肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南斗申經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,

人民衛(wèi)生出版社）

L大劑量免疫球蛋白靜脈注射。

2血漿置換。

3皮質(zhì)類固醇激素。

4抗菌藥物。

5輔助呼吸。

6對癥治療及預(yù)防并發(fā)癥。

Z康復(fù)治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為人4周。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

L第一診斷必須符合ICD-1QG6L0吉蘭-E雷綜合征

疾病編碼。

2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要

特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)

入路徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。

1?必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治?、腫

瘤全項(xiàng)、免疫五項(xiàng)例濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查（乙肝、內(nèi)

肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）心電圖、胸片；

（4）肌電圖書中經(jīng)傳導(dǎo)速度4F波、H反射；

（5腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、涂片找細(xì)菌、腦脊液免

疫球蛋白檢查、穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查。

2有條件可行空腸彎曲菌抗體檢測。

（七）選擇用藥。

L免疫球蛋白靜脈滴注。

2血漿置換。

3大劑量甲基潑尼松沖擊。

4對癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物。

（A）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)。

2治療2周病情平穩(wěn)。

3并發(fā)癥得到有效控制。

（九）變異及原因分析。

L住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），需要

進(jìn)行抗感染治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。

2患者可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹，需要呼吸機(jī)輔助呼吸，導(dǎo)

致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。

二、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為吉蘭-巴雷綜合征（ICD-10：G61.0）

患者姓名：性別：—年齡：―門診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：―年_月_日出院日期：―年_月_日住院天數(shù)：2?4周

時(shí)間住院第1天

□詢問病史及體格檢查

□有呼吸肌麻痹者及時(shí)氣管插管接呼吸機(jī)

□完善輔助檢查

□評(píng)估既往肌電圖結(jié)果及腰穿等結(jié)果（病程短于1周、腰穿正常者應(yīng)復(fù)查）

i□上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定治療方案（有無呼吸肌麻痹）

診□向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，簽署病重通知、腰穿檢查和應(yīng)

療用免疫球蛋白的知情同意書

工□完成首次病程記錄等病歷書寫

作□主任醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療

□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

□必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果

□病情穩(wěn)定者請康復(fù)科評(píng)估，并制定康復(fù)計(jì)劃

長期醫(yī)囑：（無呼吸肌麻痹）長期醫(yī)囑：（有呼吸肌麻痹）

□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)

□-一級(jí)護(hù)理□特級(jí)護(hù)理

□告病危

□飲食

□氣管插管

□用藥依據(jù)病情下達(dá)

□呼吸機(jī)輔助呼吸

臨時(shí)醫(yī)囑：

□心電、血壓、呼吸、SpO2監(jiān)測

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□口腔護(hù)理，氣管插管護(hù)理

重□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥帧跎铎o脈置管術(shù)后護(hù)理

點(diǎn)析、腫瘤全項(xiàng)、免疫五項(xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)、感染□飲食：鼻飼飲食

醫(yī)性疾病篩查□記出入量

囑□心電圖、胸片□留置導(dǎo)尿

□用藥依據(jù)病情下達(dá)

□肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+F波、H反射

臨時(shí)醫(yī)囑：

□腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、涂片找菌、腦脊

□同無呼吸肌麻痹患者

液免疫球蛋白、穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查

□深部吸痰進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

□免疫球蛋白靜脈注射

□免疫球蛋白靜脈注射

□若無丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基

□若無丙球或血漿置換條件者行大

潑尼松沖擊治療

劑量甲基潑尼松沖擊治療

主要□入院宣教及護(hù)理評(píng)估

護(hù)理□正確執(zhí)行醫(yī)囑

工作□嚴(yán)密觀察患者病情變化

病情口無口有，原因：

變異1.

記錄2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

時(shí)間住院第2天住院第3-5天住院第6天

□主管醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房□三級(jí)醫(yī)師查房

□書寫病程記錄□根據(jù)患者病情調(diào)整治療□根據(jù)患者病情調(diào)整治療

□繼續(xù)觀察病情變化，并方案和檢查項(xiàng)目方案和檢查項(xiàng)目

及時(shí)與患者家屬溝通□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□肌力評(píng)估，神經(jīng)科查體

i□患者復(fù)查抽血項(xiàng)目中□向患者及家屬介紹病情□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

診異常的檢查及相關(guān)檢查結(jié)果□向患者及家屬介紹病情

療□根據(jù)體溫、胸片、肺部□相關(guān)科室會(huì)診及相關(guān)檢查結(jié)果

工檢查情況及痰培養(yǎng)結(jié)□病情穩(wěn)定者請康復(fù)科評(píng)□相關(guān)科室會(huì)診

作果，確定是否加用抗菌估，并制定康復(fù)計(jì)劃□康復(fù)治療

藥物及種類（有呼吸肌有呼吸肌麻痹

麻痹）□內(nèi)科查體，聯(lián)系外科氣管

切開

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□根據(jù)有無呼吸肌受累□根據(jù)有無呼吸肌受累同□根據(jù)有無呼吸肌受累同

同第1天第1天第1天

□用藥依據(jù)病情下達(dá)□用藥依據(jù)病情下達(dá)□用藥依據(jù)病情下達(dá)

臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：

□免疫球蛋白靜脈注射，□免疫球蛋白靜脈注射，無□免疫球蛋白靜脈注射結(jié)

重?zé)o條件者用激素條件者用激素束

點(diǎn)□請康復(fù)科會(huì)診□使用激素治療者繼續(xù)激

醫(yī)

有呼吸肌麻痹素治療

囑

□痰培養(yǎng)有呼吸肌麻痹

□查血?dú)狻鯕夤芮虚_有呼吸肌麻痹

□內(nèi)科會(huì)診□痰培養(yǎng)□痰培養(yǎng)

□調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)□查血?dú)狻醪檠獨(dú)?/p>

□調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)□調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)

□觀察病情變化同前□觀察病情變化同前□觀察病情變化同前

主要□按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)□按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理□按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)

護(hù)理理措施到位措施到位理措施到位

工作□特殊用藥護(hù)理同前□特殊用藥護(hù)理同前□特殊用藥護(hù)理同前

病情□無口有，原因：口無口有，原因：□無□有:原因：

變

異

記

錄1.1.1.

2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第14-28天

時(shí)間住院第7-12天住院第13-27天

（出院日）

□三級(jí)醫(yī)師查房、肌力評(píng)估□主管醫(yī)師查房、了解患者治□再次向患者及家屬介

□根據(jù)患者具體病情調(diào)整療反應(yīng)、肌力評(píng)估紹病出院后注意事項(xiàng)

治療方案和檢查項(xiàng)目□通知患者及其家屬明天出院□患者辦理出院手續(xù)

i□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者交待出院后注意事

診□向患者及家屬介紹病情項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期

療及相關(guān)檢查結(jié)果□如果患者不能出院，在“病

工□相關(guān)科室會(huì)診程記錄”中說明原因和繼續(xù)

作□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢治療的方案

查

□康復(fù)治療

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□出院帶藥

□根據(jù)有無呼吸肌受累同□依據(jù)病情下達(dá)

第1天

臨時(shí)醫(yī)囑：

□用藥依據(jù)病情下達(dá)

□調(diào)整激素劑量

臨時(shí)醫(yī)囑：□通知明日出院

重□調(diào)整激素劑量

點(diǎn)□復(fù)查異?；?yàn)項(xiàng)目

醫(yī)

囑

有呼吸肌麻痹

□痰培養(yǎng)

□查血?dú)?/p>

□調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)

□適時(shí)脫機(jī)拔管

□觀察病情變化同前□觀察病情變化同前□出院帶藥服用指導(dǎo)

□按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理□按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措□特殊護(hù)理指導(dǎo)

措施到位施到位□告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)

□特殊用藥護(hù)理同前□特殊用藥護(hù)理同前□交待常見的藥物不良

主要

反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)

護(hù)理

診

工作

病情□無口有，原因：□無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

多發(fā)性硬化臨床路徑

（2009年版）

一、多發(fā)性硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)期（IQA1QG3501）（首

次發(fā)作的臨床孤立綜合征不包括在內(nèi)）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《中國多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的

診斷及治療專家共識(shí)（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，

中華神經(jīng)科雜志，200639（12）：862-864）

L急性或亞急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，病程中有

緩解和復(fù)發(fā)。

2頭顱或用］脊髓提示多發(fā)白質(zhì)脫髓鞘病灶，增強(qiáng)

后可有不同程度強(qiáng)化，并符合多發(fā)性硬化的影像學(xué)診斷標(biāo)

準(zhǔn)；誘發(fā)電位可有異常；腦脊液電泳寡克隆區(qū)帶（陽或24

小時(shí)IgG合成率異常。

3綜合以上特點(diǎn)，并符合McDonald標(biāo)準(zhǔn)（2005年）。

（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《中國多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的

診斷及治療專家共識(shí)（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，

中華神經(jīng)科雜志，200639（12）：862-864）

L多發(fā)性硬化診斷明確。

2臨床上有急性發(fā)作和緩解復(fù)發(fā)的確切證據(jù)。

3神經(jīng)功能狀態(tài)明顯受到影響。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為人1周。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

L第一診斷必須符合IQA1QG3501多發(fā)性硬化疾病

編碼。

2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特

殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入

路徑。

（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。

L必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“or、抗核抗體、

ENA.類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝、

丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）頭顱及（或）脊髓MUT強(qiáng)化；

（4）腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時(shí)

I*合成率；

（5）誘發(fā)電位（視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感

誘發(fā)電位）；

（6）EDSS評(píng)分。

2根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：血淋巴細(xì)胞亞群分

析，腎上腺皮質(zhì)功能和嗜銘細(xì)胞瘤指標(biāo)檢測，水通道蛋白抗

體（NvD抗體）。

（七）藥物選擇。

L首選甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。

2必要時(shí)使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑。

3有條件者可聯(lián)用干擾素。

4對癥治療：鈣劑、止酸劑、維生素等其他相關(guān)藥物。

（A）康復(fù)治療日為入院后第2天。

L康復(fù)治療師對患者肢體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定治療方

案。

2每天治療1次直至出院。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。

L病人病情改善。

2復(fù)查穩(wěn)定或較治療前明顯改善。

3沒有需要住院治療的并發(fā)癥。

（十）變異及原因分析。

L對于延髓或高頸段脫髓鞘病變，有可能病情加重需要

氣管切開并應(yīng)用人工輔助呼吸，會(huì)延長治療時(shí)間并增加住院

費(fèi)用。

2激素治療可能增加高血壓、糖尿病、感染等并發(fā)癥的

機(jī)會(huì)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加。

3住院后伴發(fā)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病或?yàn)橄到y(tǒng)性自身免疫病

時(shí)，需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。

二、多發(fā)性硬化臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為多發(fā)性硬化（ICD-10：G3501）行激素沖擊治療

患者姓名：性別：—年齡：―門診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：―年_月_日出院日期：—年一月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：2?4周

時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天

□詢問病史，體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)□上級(jí)醫(yī)師查房，完成

□查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄

□醫(yī)患溝通□實(shí)施檢查項(xiàng)目并追蹤檢查□告知患者激素治療后

要

□完善檢查結(jié)果的反應(yīng)

診

□EDSS評(píng)分□請康復(fù)治療師會(huì)診，確定康□神經(jīng)康復(fù)治療

療

□確定藥物治療方案復(fù)治療方案

工

□完成首次病程記錄和病歷記錄□向家屬交代激素治療的利

作

□反復(fù)多次發(fā)作者可聯(lián)用其他免疫抑弊并開始激素治療

制劑

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)

□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理

□飲食□飲食□飲食

□其他免疫抑制劑（必要時(shí)）

臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□腰穿：腦脊液檢查□激素沖擊治療

重

□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“0”、□眼科會(huì)診：查視力、視野、□輔助用藥

點(diǎn)

抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、甲狀眼底□根據(jù)病人全身狀況決

醫(yī)

腺功能、感染性疾病篩查□激素沖擊治療定檢查項(xiàng)目

囑

□腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆

區(qū)帶、24小時(shí)IgG合成率

□頭顱及（或）脊髓MRI+強(qiáng)化

□誘發(fā)電位、EDSS評(píng)分

□根據(jù)具體情況可選擇：血淋巴細(xì)胞

亞群分析、其他自身免疫疾病指標(biāo)、

嗜倍細(xì)胞瘤指標(biāo)

□觀察病人一般狀況□觀察病人一般狀況□觀察病人一般狀況

主要

□營養(yǎng)狀況□口腔護(hù)理□觀察有無褥瘡、肺部

護(hù)理

□肢體、吞咽功能評(píng)價(jià)□下肢癱瘓者翻身、穿彈力襪感染等

工作

□患者宣教□吞咽困難者下鼻飼

病情口無口有，原因：口無口有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

時(shí)間住院第4T2日住院第13-27日住院第14-28天（出院日）

□三級(jí)醫(yī)師查房□通知患者及其家屬明天出院□向患者交代出院注意

□評(píng)估患者治療效果□向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)事項(xiàng)

要□EDSS評(píng)分約復(fù)診日期□通知出院處

診□神經(jīng)康復(fù)治療□如果患者不能出院，在“病程記□開出院診斷書

療錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方□完成出院記錄

工案□告知出院后激素減量

作方案及相關(guān)免疫抑制

劑治療方案

長期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□調(diào)整激素劑量□出院帶藥

□二級(jí)護(hù)理□輔助用藥□門診隨診

重

□飲食□復(fù)查血常規(guī)及血生化

點(diǎn)

□通知明日出院

醫(yī)

臨時(shí)醫(yī)囑：

囑

□按《共識(shí)》調(diào)整激素劑量

□輔助用藥

□復(fù)查血常規(guī)及血生化

□觀察病人一般狀況□特殊護(hù)理指導(dǎo)□出院帶藥服用指導(dǎo)

□觀察有無褥瘡、肺部感染□告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)