多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制課件

多重耐藥菌(MDR)感染

與抗菌藥物的合理應(yīng)用1多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制MDR（多重耐藥）5/7指細(xì)菌對包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環(huán)類、其它類（如四環(huán)素、氯霉素、利福平）等在內(nèi)的7類抗生素中的至少5類耐藥。PDR（泛耐藥）7/7指細(xì)菌除對粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對臨床上常見的7類抗生素均不同程度耐藥，PDR是MDR中的特殊類型。什么是MDR？2多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制Multi-DrugResistance（MDR）multi-drugresistantorganism

(MDRO)

3多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌（MDRO）的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管二ＯＯ八年六月二十七日4多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

哪些細(xì)菌容易發(fā)生MDR？AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬

產(chǎn)ESBLs菌

肺炎克雷伯菌大腸埃希菌MRSA5多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

G+球菌①金黃色葡萄球菌

MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）

MRSE(耐甲氧西林表皮葡萄球菌)

MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）

GISA株(VISA)(萬古霉素中度敏感的金葡菌)

GRSP株(VRSA)(完全耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌）目前國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)VRSA或VISA②肺炎鏈球菌

PRSP

（青霉素耐藥肺炎鏈球菌）③腸球菌

VRE（耐萬古霉素腸球菌）

6多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

G—桿菌腸桿菌科：ESBL超廣譜

-內(nèi)酰胺酶

（肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等）

AmpC染色體介導(dǎo)I型

-內(nèi)酰胺酶

（陰溝腸桿菌等,弗勞地枸櫞酸桿菌等）非發(fā)酵菌屬：多重耐藥菌(MDR),對3種以上不同類抗菌藥物耐藥

銅綠假單胞菌

鮑曼不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌7多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制細(xì)菌耐藥機(jī)制：1、降低細(xì)菌胞膜的通透性或改變porin通道2、產(chǎn)霉使抗生素滅活--產(chǎn)內(nèi)酰胺酶、AG滅活酶等3、變抗生素的靶位--PBP、DNA旋轉(zhuǎn)酶、

RNA

多聚酶4、使抗生素泵出增加--細(xì)胞膜上的改變8多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制滅活酶產(chǎn)生抗生素靶位點(diǎn)改變孔蛋白改變細(xì)胞壁/膜通透性改變9多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制耐藥是選擇出來的敏感菌落中存在著自發(fā)的突變菌株藥物治療給予抗菌治療后，因?yàn)槊舾芯甑南嗬^死亡，突變菌株被選擇出來在治療過程中耐藥成為臨床表現(xiàn)耐藥的克隆在過去曾是敏感的菌落中生長10多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制抗菌藥物不合理使用的后果——選擇性壓力敏感耐藥11多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制抗生素耐藥導(dǎo)致的臨床問題

革蘭陰性桿菌細(xì)菌耐藥機(jī)制耐藥性肺炎克雷白菌大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs質(zhì)粒AmpC酶耐三、四代頭孢，安曲南陰溝腸桿菌、枸櫞酸菌、沙雷菌、普羅威登菌、吲哚陽性變形桿菌、摩根菌產(chǎn)染色體AmpC酶耐三代頭孢、安曲南、頭霉素、酶抑制劑銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、黃桿菌外膜屏障、金屬酶、ESBLs、AmpC酶、外排泵耐三、四代頭孢，耐碳青霉烯12多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制抗生素耐藥導(dǎo)致的臨床問題細(xì)菌耐藥機(jī)制耐藥性G+球菌MRSA耐

-內(nèi)酰胺類等耐青霉素肺炎球菌(PRP)耐青霉素、大環(huán)內(nèi)酯耐萬古霉素腸球菌(VRE)耐萬古霉素VRSA/VISA(萬古霉素耐藥/中敏金黃色葡萄球菌）耐萬古霉素13多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)簡介14多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制甲氧西林耐藥的含義指對所有β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對多數(shù)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類及其它抗生素耐藥15多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制MRSA

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）的縮寫16多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制MRSA金黃色葡萄球菌是臨床上常見的毒性較強(qiáng)的細(xì)菌自從1940年代青霉素問世后，金黃色葡萄球菌引起的感染性疾病受到較大的控制但隨著青霉素的廣泛使用，有些金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶，能水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，表現(xiàn)為對青霉素的耐藥又研究出耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林（methicillin)。1959年應(yīng)用于臨床后曾有效地控制了金黃色葡萄球菌產(chǎn)酶株的感染可時(shí)隔兩年，英國的Jevons就首次發(fā)現(xiàn)了MRSA。17多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

為什么要重視MRSA

1.感染率越來越高,且病情嚴(yán)重2.治療更加困難3.感染其他住院病人

4.不僅存在于醫(yī)院,監(jiān)獄和學(xué)校也有出現(xiàn)18多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制MRSA流行病學(xué)傳染源——MRSA定植者和感染者應(yīng)加強(qiáng)對新入院及MRSA易感者的檢查，尤其是燒傷病區(qū)、ICU、呼吸病房、血液科和小兒科的病人

傳播途徑——接觸傳播(醫(yī)護(hù)人員、器械傳播)

醫(yī)護(hù)人員檢查病人前后要嚴(yán)格洗手消毒，有條件應(yīng)用一次性口罩、帽子、手套，醫(yī)療用品要固定，以防院內(nèi)交叉感染

19多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制易感人群長期住院使用抗生素患者

ICU患者皮膚病患者燒傷病房患者糖尿病(胰島素依賴型)長期腹膜透析/血液透析20多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制MRSA感染部位皮膚和軟組織感染膿包和癤潰瘍和腫痛（sores）蜂窩織炎和外科病房感染靜脈灌注點(diǎn)尿道感染骨骼和關(guān)節(jié)感染菌血癥和心內(nèi)膜炎呼吸道感染眼睛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染21多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制MRSA感染的危害MRSA感染可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)增加患病率延長住院時(shí)間增加住院費(fèi)用22多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制MRSA臨床表現(xiàn)MRSA多發(fā)生于皮膚感染，所以傷口感染標(biāo)本（如活組織檢查、膿等）必須做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。對于持續(xù)、反復(fù)發(fā)生的抗生素治療失敗，漸進(jìn)或嚴(yán)重的皮膚感染尤應(yīng)引起注意，是否為MRSA感染。多數(shù)MRSA所致皮膚感染通過引流而未用抗生素也能起到緩解治愈的作用。但是，如果已用抗生素，就應(yīng)全程用藥以達(dá)治愈。MRSA攜帶者（如醫(yī)護(hù)人員）不需治療。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，常引起敗血癥，導(dǎo)管源性感染，肺炎，傷口感染，全身性感染，毒素休克綜合癥，燙傷樣皮膚綜合癥，心內(nèi)膜炎，胃腸炎23多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制MRSA皮膚感染24多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制MRSAMRSA25多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制MRSA26多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制最常見的與不恰當(dāng)抗菌治療相關(guān)的病原菌KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-474.02468101214161820

MRSA念珠菌屬

腸桿菌屬肺炎克雷伯菌嗜麥芽窄食單胞菌腸球菌屬M(fèi)SSAVRE不充分治療的比例

(%)02468101214161820銅綠假單胞菌MRSAMSSAVRE27多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制不恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性抗菌治療的影響研究顯示，不恰當(dāng)治療是病死率高的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素不恰當(dāng)初始治療使病死率上升不恰當(dāng)初始治療定義為分離到的病原菌對所使用的藥物不敏感(術(shù)語和概念有改變)a

研究使用了名詞“不充分治療”01020304050607080菌血癥社區(qū)獲得性-菌血癥金葡菌菌血癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病死率(患者%)正確的抗菌治療不恰當(dāng)?shù)目咕委烶<.001P<.05P=.02P=.0228多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制MRSA的發(fā)生率與三代頭孢使用量的關(guān)系29多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制第第

三三

代頭孢菌素代頭孢菌素過度使用后過度使用后的的選擇作用選擇作用G-G-G+G+產(chǎn)產(chǎn)

ESBLESBL

的的大腸桿菌，肺炎克雷大腸桿菌，肺炎克雷伯菌伯菌

等等高產(chǎn)高產(chǎn)

AMPCAMPC

酶酶的的腸桿菌屬菌，枸櫞腸桿菌屬菌，枸櫞酸菌，沙雷氏菌等酸菌，沙雷氏菌等MRSAMRSA，，VREVRE，，PRPPRSP對第三代，及第對第三代，及第四代頭孢菌素等四代頭孢菌素等耐藥耐藥對第三代頭孢菌素及對第三代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)合制劑酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥耐藥碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素

碳青霉烯類抗生素，碳青霉烯類抗生素，第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素

萬古霉素萬古霉素30多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制選擇抗生素的“安全性”考慮抗生素的“附加損害”是指抗生素治療造成的生態(tài)學(xué)負(fù)面影響，即選擇出耐藥菌株以發(fā)生多重耐藥細(xì)菌的定殖或感染研究表明：腸桿菌屬耐藥與第三代頭孢菌素的使用相關(guān)，氟喹諾酮類藥物的使用量與銅綠假單孢菌的耐藥發(fā)生情況成正比31多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制耐藥率我院2008年第四季度檢處的MRSA對常用藥物的耐藥率32多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制對MRSA有效的抗菌藥物糖肽類萬古（去甲萬古）霉素替考拉寧

Oritavancin奧他凡星

Dalbavancin達(dá)巴凡星

Telavancin利奈唑胺替加環(huán)素（Tigecycline）達(dá)托霉素（Daptomycin）33多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制糖肽類萬古霉素1、作用機(jī)制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽合成2、特點(diǎn)：①對耐藥金葡菌高度有效；②有較強(qiáng)的抗厭氧菌的作用；③血清半衰期較長（6小時(shí)），以原形自腎臟排出；④有一定的腎毒性，特別是與氨基糖苷類聯(lián)合用藥時(shí)容易出現(xiàn)腎毒性國產(chǎn)同類藥物為去甲萬古霉素34多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制替考拉寧特點(diǎn)：①對多重耐藥革蘭陽性菌顯著的抗菌活性；②具有抗厭氧菌活性；③良好的組織滲透性；④90-95%與血漿蛋白結(jié)合，血清半衰期長，在組織中分布緩慢，需要給與負(fù)荷劑量；⑤良好的耐受性和安全性；⑥靈活簡單的給藥方案（靜推、靜滴、肌注均可，每天只需給藥1次）

35多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制利奈唑胺(斯沃)第一個(gè)惡唑烷酮類滲透性好：生物利用度100%當(dāng)常規(guī)治療失敗或使患者不耐受時(shí)，可以用利奈唑胺可以口服，適用于門診病人長期服用會產(chǎn)生骨髓抑制使用時(shí)要監(jiān)控血象36多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制利奈唑胺與萬古霉素治療不同病原菌所致肺炎療效比較停藥后隨訪結(jié)果顯示利奈唑胺組萬古霉素組例次痊愈顯效進(jìn)步無效例次痊愈顯效進(jìn)步無效金黃色葡萄球菌188631215565腸球菌2100164101合計(jì)209632279666痊愈率45%(9/20)33.3%(9/27)有效率94.4%(18/20)77.8%(21/27)37多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制25.40%16.90%5.60%11.30%010%20%30%40%50%不良反應(yīng)因不良反應(yīng)停藥百分比(%)利奈唑胺萬古霉素18/7112/714/718/71P=0.2174不良反應(yīng)及耐受性比較38多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制與其他類抗菌藥物之間幾乎沒有交叉耐藥性對大多數(shù)臨床重要的革蘭陽性菌有效按

600mgq12h劑量給藥耐受性較好腎功能不全或輕、中度肝功能受損無須調(diào)整劑量每周須進(jìn)行一次血常規(guī)監(jiān)測，以觀察骨髓抑制情況用藥過程中有神經(jīng)病變(周圍神經(jīng)和視神經(jīng))的報(bào)道39多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

腎功能不全患者無需調(diào)整劑量

--不同腎功能不全患者，斯沃的藥代動力學(xué)性質(zhì)不發(fā)生改變輕至中度肝功能不全患者無需調(diào)整劑量

--斯沃不通過人體細(xì)胞色素P450酶代謝，也不抑制有臨床意義的人體細(xì)胞色素同功酶老年患者（〉65歲）無需調(diào)整劑量40多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制斯沃藥效學(xué)優(yōu)越性具殺菌和抑菌雙重特性，取決于感染病原體與應(yīng)用條件對鏈球菌具殺菌效應(yīng)與糖肽類藥物不同，本品不具有腎毒性本品可應(yīng)用于序貫治療41多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制利奈唑胺（斯沃）是時(shí)間依賴性抗生素，利奈唑胺(斯沃)的半衰期約為4.69～5.40小時(shí)42多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制推薦療程為10-14天；最長療程為28天；尚無利奈唑胺療程超過28天安全性和療效方面的資料43多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制VRE

是耐萬古霉素腸球菌(vancomycinresistantenterococcus)的縮寫44多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制VRE腸球菌可產(chǎn)生低親和力的PBP（青霉素結(jié)合蛋白），使對青霉素類低水平耐藥，對頭孢菌素天然耐藥，所以臨床細(xì)菌室不必做頭孢菌素藥敏。萬古霉素屬糖肽類抗生素，系高分子量疏水化合物，它可與腸球菌細(xì)胞壁上的五肽糖前體的羧基末端D-丙氨酸-D-丙氨酸結(jié)合形成復(fù)合體，從而阻抑了肽糖聚合所需的糖肽基和轉(zhuǎn)肽反應(yīng)，使腸球菌不再能合成細(xì)胞壁而死亡。但如果細(xì)菌基因改變，使細(xì)胞壁的肽糖前體末端改變?yōu)镈-丙氨酸-D-乳酸鹽，萬古霉素即失去與之結(jié)合能力，腸球菌可照常合成細(xì)胞壁而存活，該類腸球菌即為VRE。

45多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制耐藥率我院2008年第四季度檢處的屎腸球菌對常用藥物的耐藥率46多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制我院去年第四季度VRE的檢出率為0，去年第三季度VRE僅有兩例47多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制VREVRE48多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制超廣譜

-內(nèi)酰胺酶

(extended-spectrum-lactamases,ESBLs)由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類

-內(nèi)酰胺酶；除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解氧亞氨基-內(nèi)酰胺抗生素；被-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一。49多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制ESBLs編碼基因在質(zhì)粒上，易造成在不同菌株中的播散。ESBLs主要由肺克和大腸桿菌產(chǎn)生，也可由其他腸桿菌科細(xì)菌如枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬、變形桿菌屬、沙門菌屬和腸桿菌屬細(xì)菌產(chǎn)生。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌往往多重耐藥。其質(zhì)粒上不僅帶有ESBLs編碼基因，也常帶有氨基糖甙類、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因。50多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制AmpC酶AmpC酶是革蘭氏陰性桿菌所產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶,由ampC基因編碼。近年來，亦不斷在細(xì)菌中發(fā)現(xiàn)了由質(zhì)粒介導(dǎo)的與其同源的頭孢菌素酶，故將其稱為AmpC族酶.51多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制AMPC酶大部分腸桿菌科細(xì)菌如腸桿菌屬菌種(陰溝腸桿菌)、弗勞地枸櫞酸桿菌、摩根摩根菌、普魯菲登菌屬菌種粘質(zhì)沙雷菌等都能產(chǎn)生染色體介導(dǎo)的AmpC酶，通常這種酶表達(dá)水平很低，但在有β-內(nèi)酰胺抗生素誘導(dǎo)劑存在時(shí)，酶的產(chǎn)生會大大增加，因此這類酶又叫誘導(dǎo)酶。52多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制如何區(qū)分ESBL和AmpC酶從常規(guī)藥敏報(bào)告中判定

高產(chǎn)AmpC酶質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC酶

ESBL三代頭孢 耐藥 耐藥 耐藥/中敏/敏感頭霉素 耐藥 耐藥 敏感酶抑制劑復(fù)合制劑

耐藥 耐藥 敏感馬斯平

敏感 敏感 耐藥/中敏/敏感碳青霉烯類 敏感 敏感 敏感53多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

易產(chǎn)ESBL的細(xì)菌大腸桿菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌其他腸桿菌科菌枸櫞酸桿菌屬沙雷菌屬變形桿菌屬沙門菌屬腸桿菌屬細(xì)菌54多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

院內(nèi)易感產(chǎn)ESBL菌株的

危險(xiǎn)因素

長期住院

ICU

在養(yǎng)老院或慢性病護(hù)理院侵入性操作使用廣譜抗生素尤其是三代頭孢長期或預(yù)防性使用抗生素歷史中性粒細(xì)胞減少癥患者55多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制我院去年第四季度ESBLs產(chǎn)生株對抗菌藥物的耐藥率（%）耐藥率（%）ESBL(+)株對亞胺培南、美羅培南和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低56多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制我院去年第四季度ESBLs產(chǎn)生株對抗菌藥物的耐藥率（%）耐藥率（%）ESBL(+)株對亞胺培南、美羅培南和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低57多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制產(chǎn)生ESBLs細(xì)菌感染抗菌藥物選用

主要存在于大腸埃希氏菌和肺炎克雷白桿菌中.

58多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制1.碳青霉烯類；2.β–內(nèi)酰胺類抗生素/酶抑制劑，其中哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦活性較好；3.根據(jù)藥敏選擇β–內(nèi)酰胺以外的抗生素.59多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌抗菌藥物的選用主要為陰溝腸桿菌，其它有不動桿菌屬及銅綠假單孢菌等。1.第四代頭孢菌素；2.碳青霉烯；3.β–內(nèi)酰胺類抗菌藥物也是一種可能有效的途徑。同時(shí)產(chǎn)AmpC和ESBLs的陰溝腸桿菌僅對碳青霉烯敏感。4.替加環(huán)素60多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制我院去年第四季度銅綠假單胞菌的耐藥率(%)我院去年第三季度檢出6株,第四季度檢出17株.頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率<20％耐藥率(%)61多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制銅綠假單胞菌感染治療原則

劑量足highdosage療程足longtreatmentcourse聯(lián)合combinationβ-內(nèi)酰胺藥物+氨基糖苷類：協(xié)同，后者不良反應(yīng)大β-內(nèi)酰胺藥物+β-內(nèi)酰胺藥物：可誘導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺藥物+左氧氟沙星：協(xié)同，后者組織濃度高62多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

聯(lián)合治療問題抗菌藥物按其對細(xì)菌的作用可分四大類：（1）繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類（2）靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、多年菌素類、喹諾酮類（3）速效抑制劑：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素（4）慢效抑制劑：磺胺類不同作用機(jī)制的各類抗菌藥合用的效果是協(xié)同或累加。

63多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制不動桿菌(Acinetobacter)院內(nèi)肺炎常見病因環(huán)境中普遍存在對抗菌素耐藥嚴(yán)重耐受肥皂醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到的G—64多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制不動桿菌感染

不動桿菌是一群不發(fā)酵糖類，氧化酶陰性的革蘭陰性桿菌，廣泛存在與自然界。作為條件致病菌，是引起醫(yī)院感染的常見病原菌之一。不動桿菌可在醫(yī)院環(huán)境中長期存在，特別是機(jī)體抵抗力下降或免疫功能受損時(shí)更易出現(xiàn)相關(guān)院內(nèi)感染，如菌血癥、尿道感染、傷口感染、繼發(fā)性腦膜炎、肺炎，特別是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP），麻疹肺炎等。65多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制鮑曼不動桿菌

(AcinetobacterBaumannii)在不動桿菌屬中，臨床分離率和耐藥率最高，用藥最棘手的是鮑曼不動桿菌，又被稱為“革蘭氏陰性桿菌的MRSA”。66多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制我院去年第四季度檢出的鮑曼不動桿菌的耐藥率(%)我院去年第四季度檢出17株,第三季度檢出6株,對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、頭孢吡肟耐藥率最低耐藥率(%)67多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染病情嚴(yán)重、機(jī)體抵抗力下降；免疫力缺損、應(yīng)用免疫抑制劑；機(jī)械通氣和介入治療；廣譜多種類抗生素的使用是鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既增加了內(nèi)源性感染的機(jī)會又增加外源性感染的機(jī)會。68多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染ICU各種引流管中鮑曼不動桿菌的感染率達(dá)70%，工作人員的手污染率為23%，消毒不完全的呼吸機(jī)、吸痰器、監(jiān)測儀、濕化瓶、透析系統(tǒng)、內(nèi)鏡、醫(yī)務(wù)人員的手成為院內(nèi)交叉感染的重要媒介；呼吸機(jī)及滯留導(dǎo)管等必要的救命儀器會隨著使用時(shí)間的延長，感染機(jī)會增多，危險(xiǎn)系數(shù)加大。69多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施診療護(hù)理活動過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。

70多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制嚴(yán)格實(shí)施隔離措施

應(yīng)當(dāng)對多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

71多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制嚴(yán)格實(shí)施隔離措施醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用手套必要時(shí)使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護(hù)理操作后，必須及時(shí)脫去手套和隔離衣。72多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制－尋找新的抗感染藥物-新藥越來越少－限制人以外(畜牧業(yè))使用-減少對人類的影響－加強(qiáng)抗感染藥物的臨床管理-分級和分線－合理使用抗感染藥物-優(yōu)化抗菌治療－優(yōu)化抗感染藥物使用策略-減少抗生素選擇性壓力－加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制-減少耐藥菌株院內(nèi)傳播

細(xì)菌耐藥的臨床對策

-MeasurestoResistance73多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號）要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。

74多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制臨床應(yīng)用抗生素基本原則盡早確立病原學(xué)診斷細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)、血清學(xué)試驗(yàn)處理嚴(yán)重感染時(shí)，應(yīng)在臨床診斷的基礎(chǔ)上預(yù)測致病菌的種類，采用經(jīng)驗(yàn)治療熟悉和掌握抗生素的抗菌譜，抗菌活性、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)等特點(diǎn)根據(jù)患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案75多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制選擇藥物種類和給藥方案時(shí)，必須兼顧藥效學(xué)和藥動學(xué)兩種參數(shù)。因?yàn)樗幮W(xué)和藥動學(xué)相結(jié)合參數(shù)是判斷抗菌藥體內(nèi)療效的最重要指標(biāo)。給藥方案的選擇76多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

決定劑量依賴性療效的關(guān)鍵參數(shù)

8-10與臨床療效有關(guān)的PK/PD參數(shù)77多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制藥代動力學(xué)與藥效動力學(xué)(PK/PD)

根據(jù)PK/PD，抗生素可分為：劑量依賴性時(shí)間依賴性喹諾酮類臨床療效主要取決于:Cmax/MIC：>8-10

頭孢類臨床療效主要取決于:T>MIC：藥物濃度超過MIC的時(shí)間時(shí)間濃度CmaxMICCmax/MICT>MIC*AmbrosePG,GraselaDMetal.AntimicrobAgentsChemoth.2001;45:2793-279678多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制1、濃度依賴型抗菌藥的主要參數(shù)指標(biāo)是：Cmax/MIC≥8～10，或AUC/MIC≥100~125時(shí)可或良好療效，亦可防止在治療過程中產(chǎn)生耐藥突變株。2、時(shí)間依賴型抗菌藥主要參數(shù)指標(biāo)是T>MIC≥40～50％，即血藥濃度達(dá)到或超過MIC的時(shí)間達(dá)到兩次給藥間期的40～50％，細(xì)菌清除率可達(dá)85％以上。79多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制在治療細(xì)菌性感染時(shí)，根據(jù)體內(nèi)殺菌活性合理用藥

時(shí)間依賴性抗菌藥：藥效學(xué)中有關(guān)時(shí)間依賴性抗生素的作用指標(biāo)是抗生素濃度大于MIC時(shí)間的百分比，簡稱T>MIC，半衰期短者，需多次給藥，使給藥間隔時(shí)間（T）>MIC的時(shí)間延長，達(dá)到最佳療效；濃度依賴性抗菌藥：增加每次給藥劑量，使Cmax/MIC達(dá)較高水平，易達(dá)到最大殺菌作用。80多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制抗菌藥物藥效學(xué)與藥代動力學(xué)分類抗菌藥類別PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴性T>MIC％青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氟胞嘧啶時(shí)間依賴性AUC/MIC四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素濃度依賴性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B81多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制1．常用抗菌藥物藥效學(xué)的特點(diǎn)β–內(nèi)酰胺類

青霉素類青霉素G

耐酶青霉素廣譜青霉素

頭孢菌素82多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福?。╊^孢哌酮（先鋒必）頭孢三嗪（羅氏芬）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）83多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制常用品種名稱特點(diǎn)其他β–內(nèi)酰胺類頭霉素類頭孢西丁抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類拉氧頭孢抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效單環(huán)類氨曲南抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類亞胺培南/西司他丁超廣譜抗菌（但對MRSA、（泰能）嗜麥芽窄食單胞菌效差）美羅培南（美平）84多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制2．抗菌藥物的藥動學(xué)特點(diǎn)★吸收—口服、肌內(nèi)注射★分布（1）骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素（2）前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZ（3）血/腦屏障：氯/青/鏈/兩性霉素★排泄

●大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：β-內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達(dá)高濃度

●某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達(dá)高濃度85多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制3．肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用

（1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑

頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素（2）肝功能減退時(shí)需減量應(yīng)用的藥物哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟（3）肝功能減退時(shí)應(yīng)避免使用的藥物氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑

兩性霉素B﹑酮康唑86多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制4．腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用

（1）腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）﹑氯霉素﹑異煙肼﹑

利福平﹑強(qiáng)力霉素（2）腎功能減退時(shí)應(yīng)減少劑量或延長給藥間期的藥物兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-內(nèi)酰胺類﹑萬古霉素﹑氨基糖苷類﹑林可霉素（3）腎功能減退時(shí)不宜使用：四環(huán)素﹑磺胺類﹑呋喃類﹑頭孢噻啶87多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制外科預(yù)防用藥預(yù)防用藥應(yīng)使局部組織中已有足夠濃度抗菌藥術(shù)前過早用藥，術(shù)后感染率反上升，提示手術(shù)時(shí)間長者需在手術(shù)過程中補(bǔ)充用藥Buike證明在接種細(xì)菌超過4h后給藥，無預(yù)防作用預(yù)防用藥應(yīng)在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)使用,使局部組織在手術(shù)開始至術(shù)后4h(污染菌生長繁殖所需時(shí)間)均保持有效藥濃度，手術(shù)時(shí)間>3h者再用一劑，預(yù)防用藥通常不超過24h88多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

手術(shù)前預(yù)防用藥的理由

70年代Stone等胃、膽道、結(jié)腸手術(shù)前

用頭孢唑啉的術(shù)后感染率手術(shù)術(shù)前2－8h術(shù)前1h術(shù)后1－4h不用胃541722膽道30911結(jié)腸661516總計(jì)431415說明術(shù)前用藥可以減低術(shù)后感染率，術(shù)后用藥無效89多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制抗生素給藥時(shí)機(jī)與

手術(shù)感染率的關(guān)系給藥時(shí)間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2-24小時(shí)3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0-3小時(shí)1.4%術(shù)后手術(shù)開始后3-24小時(shí)3.3%抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)使用2847例選擇性清潔或清潔污染切口ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286

90多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制圍術(shù)期抗生素選藥的原則

臨床圍術(shù)期選藥結(jié)合手術(shù)部位常見的正常菌叢與致病微生物，一般選擇針對性強(qiáng)、療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對較低廉的一線品種

頭孢菌素類抗生素為首選

一般不用喹諾酮類藥物91多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制一、當(dāng)前抗菌藥物應(yīng)用中的一些問題1．使用率高,

送檢率低.

中國住院患者抗生素使用率高達(dá)80%，其中使用廣譜抗菌藥和聯(lián)合使用比率占58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國際水平。送檢率低：世界衛(wèi)生組織要求50%以上使用抗生素的患者在用藥前進(jìn)行標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)，而我國不足30%。合理性低：WHO對我國的評估是：中國97%的病毒性支氣管感染患者使用了抗生素，30%的住院患者經(jīng)常接受不必要的抗生素治療。92多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

臨床確定病原菌感染最主要問題1.病原分離培養(yǎng)的陽性率不高2.雜菌污染問題（痰、小便）3.非典型細(xì)菌感染（立克次體、支原體、立克次體）的存在4.病毒病的干擾93多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制臨床標(biāo)本的正確采集

（1）部位準(zhǔn)確：痰——清潔口腔，咳深部痰（2）時(shí)間恰當(dāng)：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前（3）標(biāo)本足量：血培養(yǎng)——成人≮10ml，嬰幼兒1-3ml（4）即采即送94多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制有的僅用1d就更換抗生素。科學(xué)地進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療

,臨床診斷一旦確定甚至僅屬于高度可疑感染即應(yīng)及早開始經(jīng)驗(yàn)性治療,應(yīng)根據(jù)病人臨床表現(xiàn)、標(biāo)本涂片、感染部位、好發(fā)病原菌及特征進(jìn)行預(yù)測病原菌

.2．

頻繁更換抗生素

95多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制3.聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng)

抗生素聯(lián)合應(yīng)用的指征是求其協(xié)同作用，避免拮抗作用

,有些病例選用2種或2種以上的同代或同類的抗生素聯(lián)用，如氨芐西林+青霉素、頭孢他定+青霉素、頭孢噻肟+氨芐西林等。β-內(nèi)酰胺類抗生素作用機(jī)制相同，聯(lián)合用藥可產(chǎn)生拮抗，同時(shí)還會