新生兒輸血療法

新生兒輸血療法1新生兒輸血療法5/8/2024一、輸血特點(diǎn)㈠容易引起循環(huán)超負(fù)荷新生兒心臟功能尚不健全，輸血量計(jì)算不當(dāng)或速度過(guò)快容易引起心衰。㈡對(duì)失血特別敏感當(dāng)新生兒失血量占其血容量的10%（失血30～50ml）即可出現(xiàn)明顯癥狀而需要輸血。㈢不能耐受低溫血新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，心肺發(fā)育尚不成熟，輸血時(shí)最好將血液加溫至32℃。2新生兒輸血療法5/8/2024㈣不能耐受高血鉀及低血鈣新生兒腎臟排鉀和保鈉及維持酸堿平衡功能差，輸入保存時(shí)間過(guò)久的庫(kù)血容易出現(xiàn)高血鉀、低血鈣和酸中毒。㈤Hb需要維持在相對(duì)較高水平新生兒HbF含量高，2,3-DPG含量低，紅細(xì)胞與氧的親和力大，Hb需維持在相對(duì)較高水平才能滿足生理需要。3新生兒輸血療法5/8/2024二、新生兒失血性貧血㈠病因⒈宮內(nèi)或產(chǎn)程中失血（經(jīng)胎盤(pán)輸血）⑴胎-母之間“輸血”妊娠后期，當(dāng)胎盤(pán)表面因擴(kuò)張而變薄或胎盤(pán)屏障出現(xiàn)小裂隙時(shí)，胎兒血即可經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入母體。此情況常發(fā)生于羊水穿刺術(shù)后，體外倒轉(zhuǎn)術(shù)及分娩過(guò)程中。急性胎-母輸血后，足月新生兒僅失血30～50ml即出現(xiàn)明顯缺氧癥狀。出生時(shí)Hb<145g/L，母血中HbF>2%可確診。4新生兒輸血療法5/8/2024⑵胎兒-胎兒之間“輸血”單卵雙胞胎中，由于胎盤(pán)血管存在短路，一個(gè)胎兒的血可經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入另一胎兒，稱(chēng)為：“單卵雙胎間輸血綜合征”。先娩出者為供血者。先娩出的胎兒蒼白、瘦小，甚至有貧血性心力衰竭；后娩出的胎兒紅潤(rùn)、發(fā)育良好，可有紅細(xì)胞增多表現(xiàn)。雙胎間Hb相差33g/L可確診。5新生兒輸血療法5/8/2024⒉產(chǎn)科意外原因很多，如胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、羊膜穿刺時(shí)傷及胎盤(pán)、臍帶過(guò)短以及產(chǎn)鉗牽拉使臍帶破裂、剖宮產(chǎn)時(shí)傷及胎盤(pán)等。⒊產(chǎn)傷性?xún)?nèi)出血表現(xiàn)為頭顱血腫、顱內(nèi)出血、肺出血、消化道出血、肝包膜下出血、脾包膜下出血等。6新生兒輸血療法5/8/2024⒋醫(yī)源性失血多次化驗(yàn)，靜脈取血量較多，超過(guò)總血量10%，可引起失血性貧血。應(yīng)建立床邊卡，詳細(xì)記錄化驗(yàn)的項(xiàng)目及采集的血量。7新生兒輸血療法5/8/2024㈡臨床表現(xiàn)⒈出血后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)蒼白或逐漸蒼白；⒉顱內(nèi)出血有嗜睡、尖叫、昏迷、角弓反張；⒊肺出血有逐漸青紫、喘憋、鼻孔有血性泡沫液；⒋腹腔內(nèi)出血有腹水；⒌失血量超過(guò)血容量的20%時(shí)，出現(xiàn)休克癥狀和體征。8新生兒輸血療法5/8/2024㈢輸血治療⒈輸血指征⑴急性失血：有血容量不足表現(xiàn)，如蒼白、心率>160次/分，收縮壓<6.65kpa(50mmHg),HCT<0.40；⑵慢性失血：出生后一周內(nèi)HCT<0.30，心率>160次/分，心臟擴(kuò)大。9新生兒輸血療法5/8/2024⒉輸血方法⑴急性失血有休克表現(xiàn)可以輸全血，每次輸20ml/kg；⑵急性失血無(wú)休克表現(xiàn)以及慢性失血以輸紅細(xì)胞為主，每次輸10ml/kg；⑶輸血量計(jì)算：

紅細(xì)胞量（ml)=〔期望Hb值（g/L）—實(shí)測(cè)Hb值（g/L）

×3×體重（kg）〕÷10

新生兒每kg體重輸紅細(xì)胞10ml可使Hb升高約30g/L。10新生兒輸血療法5/8/2024⑷如有休克或病情危急來(lái)不及配血者，應(yīng)先輸5%白蛋白20ml/kg補(bǔ)充血容量，然后再輸紅細(xì)胞；⑸貧血伴有心衰者，可在輸血同時(shí)以快速利尿劑靜注；⑹輸血同時(shí)給氧氣吸入，以減少組織缺氧所帶來(lái)的損害。供血部門(mén)應(yīng)提供小包裝紅細(xì)胞或全血，紅細(xì)胞適應(yīng)證（見(jiàn)表1）。11新生兒輸血療法5/8/2024

表1新生兒小容量紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)證*

⒈與急性出血相關(guān)的休克；⒉抽血使患病嬰兒失血總量占血容量10%以上；⒊有心肺疾患的嬰兒Hb<120～130g/L；⒋Hb<70～80g/L伴有貧血的臨床征象。*（10～20ml/kg）12新生兒輸血療法5/8/2024三、新生兒出血癥

（低凝血酶原血癥）㈠病因由于維生素k依賴(lài)性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ）缺乏所致的出血癥。⒈新生兒腸道無(wú)菌，影響維生素k的合成；⒉新生兒肝功能不成熟，缺乏合成上述凝血因子的能力；⒊新生兒膽汁中膽酸的含量較低，影響維生素k的吸收；⒋出生后從胎盤(pán)來(lái)的維生素k已停止供應(yīng)，胎兒肝內(nèi)貯存量很快耗盡；⒌母親產(chǎn)前用過(guò)某些藥物（如雙香豆素），抑制維生素k依賴(lài)性凝血因子合成。13新生兒輸血療法5/8/2024㈡臨床表現(xiàn)⒈新生兒出生后2~5天內(nèi)發(fā)生“自然”出血，如臍部滲血，重者滲血不止；分娩時(shí)受壓部位出現(xiàn)瘀斑，甚至血腫；胃腸道出血，特別是便血較為常見(jiàn)；⒉患兒逐漸出現(xiàn)蒼白，軟弱無(wú)力等貧血癥狀，失血過(guò)多可導(dǎo)致休克。14新生兒輸血療法5/8/2024㈢輸血治療⒈出血輕者緩慢靜脈注射維生素K15~10mg，常在用藥后2~3小時(shí)內(nèi)止血，一般不需輸血；維生素k3對(duì)新生兒有溶血作用，不宜應(yīng)用。⒉出血重者應(yīng)在靜注維生素K1的同時(shí)輸新鮮冰凍血漿，每次10~12ml/kg；⒊發(fā)生顱內(nèi)出血（少見(jiàn)）最好輸注凝血酶原復(fù)合物（50IU/kg）。15新生兒輸血療法5/8/2024㈣預(yù)防⒈新生兒出生時(shí)肌注維生素K1；⒉早產(chǎn)兒出生后常規(guī)每天肌注維生素K1，連續(xù)3天；⒊孕婦產(chǎn)前給維生素K1，新生兒出生后盡早喂奶。由于廣泛采用維生素K1預(yù)防，本病的發(fā)病率已顯著降低。16新生兒輸血療法5/8/2024四.新生兒溶血病㈠病因本病是由于母親與胎兒之間血型不合引起的同種免疫性溶血性疾病。在紅細(xì)胞23個(gè)血型系統(tǒng)中，以ABO系統(tǒng)和Rh系統(tǒng)血型不合引起者最為常見(jiàn)。上海18年中共發(fā)現(xiàn)本病835例，其中ABO血型不合引起者712例（85.3%），Rh血型不合122例（14.6%），MN血型不合僅1例（0.1%）。17新生兒輸血療法5/8/2024㈡發(fā)病機(jī)制胎兒紅細(xì)胞所具有的抗原（來(lái)自父親）恰為母體所缺少；在妊娠期中，胎兒紅細(xì)胞通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入母體，刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)IgG血型抗體；母親所產(chǎn)生的抗體又經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血循環(huán)，引起抗原抗體反應(yīng)，使胎兒紅細(xì)胞破壞（溶血）。18新生兒輸血療法5/8/2024⒈ABO血型不合（占2/3以上）患兒母親常為O型（94%），患兒為A型（50%）或B型（35%）。盡管ABO血型不合的妊娠占20%~25%,但發(fā)生ABO溶血病者不足10%，原因是：⑴胎兒紅細(xì)胞A或B抗原位點(diǎn)少，抗原性弱，結(jié)合抗體少，不引起溶血；⑵胎兒體液中含有A或B血型物質(zhì)，可與來(lái)自母親的免疫抗體結(jié)合，阻止抗體對(duì)紅細(xì)胞的作用；⑶母親血清中的IgG抗A或抗B量少，不引起溶血。19新生兒輸血療法5/8/2024⒉Rh血型不合

母體多為Rh（D）陰性，患兒為Rh（D）陽(yáng)性。理論上母親為Rh（D）陽(yáng)性，也可發(fā)生Rh溶血病，原因是：

⑴Rh系統(tǒng)除D抗原外，還有E、e、C、c；

⑵如果母親Rh（D）陽(yáng)性，但E、C等陰性，而胎兒為陽(yáng)性，也可在母體內(nèi)產(chǎn)生抗E、抗C，后者進(jìn)入胎兒體內(nèi)同樣引起溶血。不過(guò)，我國(guó)漢人Rh（D）陰性者只占0.34%，其它抗原陰性者更少。20新生兒輸血療法5/8/2024㈢臨床表現(xiàn)⒈黃疸：最常見(jiàn)。Rh溶血病生后24小時(shí)出現(xiàn)；ABO溶血病生后第二天出現(xiàn)；⒉貧血：Rh溶血病貧血出現(xiàn)早而重；ABO溶血病出現(xiàn)遲而輕；⒊胎兒水腫：主要見(jiàn)于Rh溶血??；⒋肝脾腫大（髓外造血）：Rh溶血病明顯；⒌膽紅素腦病（核黃疸）（上海報(bào)道占9.5%）。21新生兒輸血療法5/8/2024㈣診斷⒈產(chǎn)婦既往分娩史⒉產(chǎn)前診斷⑴ABO溶血?。耗赣H血清中IgGA（B）效價(jià)>1:64⑵Rh溶血?。篟h（D）陰性孕母在妊娠28、32、36周測(cè)Rh（D）抗體，效價(jià)上升且>1:32；⑶妊娠28~30周作羊水膽紅素測(cè)定，在波長(zhǎng)450nm處光密度（△OD450）>0.15；⑷B超：胎兒及胎盤(pán)有無(wú)水腫。⒊出生后診斷：有賴(lài)于血型抗體檢測(cè)。三項(xiàng)試驗(yàn)（抗球蛋白試驗(yàn)，游離抗體試驗(yàn)，抗體釋放試驗(yàn)）陽(yáng)性有助于診斷（見(jiàn)表2）。22新生兒輸血療法5/8/2024

表2新生兒溶血?。℉DN）三項(xiàng)試驗(yàn)診斷意義

直抗游離試驗(yàn)釋放試驗(yàn)結(jié)論

－－－不能證實(shí)為HDN

＋－－可疑為HDN

－＋－可疑為HDN

－－＋可以證實(shí)為HDN

＋－＋可以證實(shí)為HDN

＋＋－可以證實(shí)為HDN

－＋＋可以證實(shí)為HDN

＋＋＋可以證實(shí)為HDN23新生兒輸血療法5/8/2024㈤鑒別診斷要與新生兒生理性黃疸鑒別。此黃疸生后2~3天出現(xiàn)，4~6天達(dá)高峰，程度輕，進(jìn)展慢，不伴貧血。這是新生兒部分紅細(xì)胞“失業(yè)”所致，自限性，不需治療。24新生兒輸血療法5/8/2024㈥治療⒈產(chǎn)前用茵陳沖劑。⒉產(chǎn)前血漿置換（PE）

Rh溶血病抗D效價(jià)>1:64可用PE治療，使胎兒安全孕至32~35周。⒊孕母免疫球蛋白輸注：妊娠10周開(kāi)始，每天0.4g/kg，連用5天，每3周1次；25新生兒輸血療法5/8/2024⒋產(chǎn)前宮內(nèi)輸血⑴適應(yīng)證：△OD450在0.2~0.3之間測(cè)定胎兒HCT和Hb；HCT<0.30，Hb<100g/L進(jìn)行宮內(nèi)輸血；宮內(nèi)輸血于妊娠24~26周進(jìn)行（胎兒過(guò)小，成活率低，無(wú)必要）。⑵途徑與方法胎兒腹腔內(nèi)輸血（血液靠膜膜的淋巴管吸收，再經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)）；胎兒鏡指導(dǎo)下作臍血管內(nèi)輸血（胎兒丟失率高）；經(jīng)B超導(dǎo)向，穿刺臍靜脈近胎盤(pán)的臍帶部分，進(jìn)行宮內(nèi)胎兒血管內(nèi)輸血（現(xiàn)常用）。26新生兒輸血療法5/8/2024⑶血液的選擇選用O型Rh陰性少白細(xì)胞的紅細(xì)胞，與母血交叉無(wú)凝集，CMV陰性，HCT0.80，需輻照，輻照血適應(yīng)證（見(jiàn)表3）。采用孕婦自身血液制成洗滌紅細(xì)胞也能獲得較好效果。⑷輸血量按（妊娠周數(shù)-20）×10ml計(jì)算；每隔2~4周輸一次，直到分娩。27新生兒輸血療法5/8/2024

表３新生兒輸注輻照血的適應(yīng)證（細(xì)胞成分）⒈充分確定的適應(yīng)證

⑴已知或懷疑有嚴(yán)重先天性免疫缺陷癥候群；

⑵輸用一級(jí)親屬或二級(jí)親屬的血液；

⑶子宮內(nèi)輸血；

⑷造血干細(xì)胞移植的受血者。

⒉可考慮輻照適應(yīng)證

⑴先前已接受子宮內(nèi)輸血的嬰兒換血；

⑵富含淋巴細(xì)胞的成分(如血小板、濃縮白細(xì)胞)；

⑶接受癌癥化療的患兒。

⒊未經(jīng)證實(shí)的適應(yīng)證

⑴早產(chǎn)兒；

⑵先天性艾滋病病毒感染者。28新生兒輸血療法5/8/2024⒌光照療法（光療）分解未結(jié)合的膽紅素為水溶性異構(gòu)物，經(jīng)膽汁和尿液排出，從而使血中膽紅素↓；此法簡(jiǎn)便、安全、副作用小，但不能移去抗體，也不能糾正貧血；光療不能代替嚴(yán)重病例的換血療法，但可減少換血次數(shù)。29新生兒輸血療法5/8/2024⒍藥物治療白蛋白：每天1g/kg，結(jié)合過(guò)多的游離膽紅素；腎上腺皮質(zhì)激素：抑制抗原抗體反應(yīng)；酶誘導(dǎo)劑：能誘導(dǎo)肝細(xì)胞增加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的生成，加速未結(jié)合膽紅素的結(jié)合（首選苯巴比妥和尼可剎米口服）；活性炭和瓊脂：可減少腸道對(duì)未結(jié)合膽紅素的再吸收。30新生兒輸血療法5/8/2024⒎換血治療⑴換血指征新生兒出生時(shí)Hb<120g/L，伴有水腫，肝脾腫大，心力衰竭等；出生后24小時(shí)內(nèi)，血清膽紅素達(dá)到427.5μmol/L（25mg/dl）或每小時(shí)膽紅素上升11.97μmol/L（0.7mg/dl）者；有進(jìn)行性核黃疸癥狀者；早產(chǎn)兒或前一胎病情重已夭折者，適當(dāng)放寬換血指征。31新生兒輸血療法5/8/2024⑵血液的選擇ABO溶血病選用O型紅細(xì)胞及AB型血漿的混合血；Rh溶血病選用與母親相同Rh血型的血；由于Rh（D）陰性血難找，現(xiàn)多采用冷凍血；有人報(bào)告用母親血液經(jīng)生理鹽水洗滌3~6次，去除血漿，最后用AB型血漿懸??；無(wú)奈時(shí)采用Rh（D）陽(yáng)性血進(jìn)行換血比不換血好。有心衰者可用血漿減半的少漿血；注入血以5天內(nèi)的CPD新鮮血為好；血溫以室溫為佳，但應(yīng)<37℃；血液需要用r射線照射。32新生兒輸血療法5/8/2024⑶換血途徑的選擇多數(shù)采用臍靜脈，如臍靜脈插管失敗，可用大隱靜脈。⑷換血量換血量為患兒血容量的2倍（新生兒血容量為85ml/kg）；每換100ml血后，應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣1ml加葡萄糖慢注。33新生兒輸血療法5/8/2024⑸換血方法由甲、乙兩個(gè)人負(fù)責(zé)，在手術(shù)室進(jìn)行。進(jìn)出血量相對(duì)平衡，先抽后注；以每分鐘10ml的速度注入預(yù)溫的合適血液5~15ml，經(jīng)3~5次抽注后，出入差達(dá)20ml，以后就改為等量交替進(jìn)行；每