抗感染病例分享

鄒龑病例分享1抗感染病例分享5/8/2024病例介紹戚某，女，56歲

2016年07月19日，診斷為“車禍傷，失血性休克，左小腿開放性骨折，左臀部皮膚脫套傷，多發(fā)肋骨骨折”，急診予胸腔閉式引流術(shù)，左小腿清創(chuàng)術(shù)，患者入院后，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，予收入ICU進(jìn)一步治療。查體：左臀部皮下可及波動(dòng)感，表面淤血、青紫，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左小腿創(chuàng)面滲出明顯，活動(dòng)障礙，足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，足趾感覺減退，活動(dòng)受限。2抗感染病例分享5/8/2024初見患者2016年07月19日診斷：失血性休克，車禍傷，多發(fā)肋骨骨折，左下肢骨折清創(chuàng)術(shù)后，左側(cè)臀部脫套傷輔助檢查:PH7.47↑,二氧化碳分壓37mmHg,氧分壓217mmHg↑,乳酸1.9mmol/L。尿常規(guī)：顏色淡黃色,透明度清,白細(xì)胞37/ul↑,紅細(xì)胞94/ul↑,上皮細(xì)胞13/ul,小圓上皮細(xì)胞0/ul,管型0/ul,病理管型0/ul,粘液陰性,結(jié)晶陽性↑,紅細(xì)胞形態(tài)信息陰性,電導(dǎo)率16.2mS/cm,尿比重1.015,PH6,尿白細(xì)胞酯酶陰性,亞硝酸鹽陰性,尿蛋白+↑,葡萄糖陰性,酮體++↑,尿膽原陰性,尿膽紅素陰性,隱血+++↑。B型鈉尿肽前體測定762.2ng/L↑,降鈣素原1.780ng/mL↑。C反應(yīng)蛋白>200.00mg/L↑,白細(xì)胞總數(shù)9.64*10^9/L↑,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.74*10^12/L↓,血紅蛋白79g/L↓,血細(xì)胞比容22.40%↓,血小板計(jì)數(shù)37*10^9/L↓,中性粒細(xì)胞百分比86.50%↑。血清鉀(干式)3.6mmol/L,血清鈉(干式)135mmol/L↓,血清氯(干式)107mmol/L,鈣(干式)1.74mmol/L↓,白蛋白(干式)16g/L↓,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(干式)42U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(干式)60U/L↑。凝血酶原時(shí)間13.4秒,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.19↑,部分凝血酶原時(shí)間47.8秒↑,纖維蛋白原5.734g/L↑。3抗感染病例分享5/8/2024初見端倪2016年07月22日體溫38.2度查體:兩肺聽診呼吸音粗,聞及濕羅音.紅細(xì)胞壓積(HCT)29%↓,碳酸氫根濃度30.6mmol/L↑,二氧化碳總量32.0mmol/L↑,細(xì)胞外液剩余堿6.6mmol/L↑,全血堿剩余6.0mmol/L↑。2016.07.2207:49血清鉀(干式)3.2mmol/L↓,鈣(干式)1.81mmol/L↓,肌酐(干式)43μmol/L↓,尿酸(干式)79μmol/L↓,總蛋白(干式)38g/L↓,白蛋白(干式)18g/L↓,總膽紅素(干式)33μmol/L↑,乳酸脫氫酶(干式)808U/L↑。2016.07.2208:06國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.23↑,D-二聚體測定9.92mg/LFEU↑,纖維蛋白降解產(chǎn)物18.5mg/L↑。2016.07.2208:09紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.66*10^12/L↓,血紅蛋白76g/L↓,血細(xì)胞比容22.80%↓,血小板計(jì)數(shù)88*10^9/L↓,中性粒細(xì)胞百分比92.80%↑,淋巴細(xì)胞百分比2.80%↓,單核細(xì)胞百分比1.30%↓,淋巴細(xì)胞絕對值0.17*10^9/L↓,單核細(xì)胞絕對值0.08*10^9/L↓,平均血小板體積13.0fL↑,血小板體積分布寬度20.1↑,血小板比容0.110↓,紅細(xì)胞體積分布寬度CV15.10%↑?；颊呓癯垦Ｒ?guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.66*10^12/L↓,血紅蛋白76g/L↓,血細(xì)胞比容22.80%↓,4抗感染病例分享5/8/20245抗感染病例分享5/8/20247.22痰培養(yǎng)結(jié)果6抗感染病例分享5/8/2024舒普深3.0q8h治療方案7抗感染病例分享5/8/2024體溫略有波動(dòng)8抗感染病例分享5/8/20247-26CT9抗感染病例分享5/8/2024”“討論1痰培養(yǎng)為泛耐藥鮑曼不動(dòng)，患者有體溫，考慮定值？感染？10抗感染病例分享5/8/2024體溫反彈11抗感染病例分享5/8/202412抗感染病例分享5/8/2024手術(shù)組織清創(chuàng)

舒普深3.0q8h+米諾環(huán)素100mgbid治療方案13抗感染病例分享5/8/2024XDR不動(dòng)桿菌感染的臨床特征XDR不動(dòng)桿菌感染最常見于醫(yī)院獲得性肺炎，主要發(fā)生在ICU病房有機(jī)械通氣的患者國內(nèi)近期的一項(xiàng)HAP流調(diào)顯示，不動(dòng)桿菌屬為HAP的最常見病原菌，其中對碳青霉烯類耐藥為76.8%。劉又寧,等.中華結(jié)核與呼吸雜志2012;35(10):739-746.感染類型臨床特征鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染常繼發(fā)于肺及腹腔感染，血培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌生長時(shí)應(yīng)及時(shí)尋找原發(fā)感染灶及可能的遷徙病灶鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚軟組織感染多發(fā)生于有糖尿病等基礎(chǔ)疾病、手術(shù)或外傷等患者，外傷并有水接觸史者多見鮑曼不動(dòng)桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染入侵途徑多為呼吸系統(tǒng)

，應(yīng)注意排除呼吸機(jī)攜帶耐藥菌的可能XDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素全身麻醉、入住ICU、以往住院病史及使用抗菌藥種類的多少14抗感染病例分享5/8/2024多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌：頭孢哌酮/舒巴坦+米諾環(huán)素具有協(xié)同和相加作用，抑菌率高頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素對多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌具有協(xié)同和相加的作用一定范圍內(nèi)，相同濃度時(shí)，頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素對多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的抑菌率更高中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2008;18(10)：1431-143315抗感染病例分享5/8/2024體溫反彈7.30最高38.8攝氏度凝血酶原時(shí)間17.8秒↑,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.58↑,部分凝血酶原時(shí)間49.5秒↑,D-二聚體測定11.03mg/LFEU↑,纖維蛋白降解產(chǎn)物21.0mg/L↑。2016.07.3008:43鈣(干式)1.89mmol/L↓,尿素(干式)11.9mmol/L↑,總蛋白(干式)40g/L↓,白蛋白(干式)18g/L↓,γ-谷氨酰酶(干式)158U/L↑。2016.07.3008:06白細(xì)胞總數(shù)12.86*10^9/L↑,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.54*10^12/L↓,血紅蛋白71g/L↓,血細(xì)胞比容22.70%↓,平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度313g/L↓,中性粒細(xì)胞百分比93.30%↑,淋巴細(xì)胞百分比3.20%↓,嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.10%↓,中性粒細(xì)胞絕對值12.01*10^9/L↑,淋巴細(xì)胞絕對值0.41*10^9/L↓,嗜酸性粒細(xì)胞絕對值0.01*10^9/L↓,平均血小板體積12.9fL↑PH7.48↑,氧分壓122mmHg↑,乳酸2.5mmol/L↑,紅細(xì)胞壓積(HCT)32%↓,碳酸氫根濃度31.3mmol/L↑,二氧化碳總量32.6mmol/L↑,細(xì)胞外液剩余堿7.8mmol/L↑,全血堿剩余7.1mmol/L↑,氧飽和度99%↑。血常規(guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.54*10^12/L↓,血紅蛋白71g/L↓,血細(xì)胞比容22.70%↓,16抗感染病例分享5/8/2024體溫反彈17抗感染病例分享5/8/20247.30血培養(yǎng)18抗感染病例分享5/8/2024”“討論2兩次藥敏結(jié)果替加環(huán)素都是耐藥，是否準(zhǔn)確？19抗感染病例分享5/8/202420抗感染病例分享5/8/2024→→21抗感染病例分享5/8/2024Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,求助華山22抗感染病例分享5/8/2024加入替加環(huán)素7.31日PH7.51↑,二氧化碳分壓42mmHg,氧分壓130mmHg↑,乳酸1.6mmol/L。白細(xì)胞總數(shù)6.23*10^9/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.13*10^12/L↓,血紅蛋白87g/L↓,血細(xì)胞比容27.30%↓,血小板計(jì)數(shù)175*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比96.10%↑。降鈣素原16.980ng/mL↑。替加環(huán)素50mgq12h+舒普深3.0q8h23抗感染病例分享5/8/2024”“討論3泛耐藥鮑曼不動(dòng)用藥方案？24抗感染病例分享5/8/2024替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療MIC明顯降低JIntMedRes.

2013Dec;41(6):1830-7替加環(huán)素MICug/ml多粘菌素MICug/ml替加環(huán)素+多粘菌素MICug/ml20.1250.0161.50.50.125841.020.1250.01620.0320.01620.0940.03225抗感染病例分享5/8/2024頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素治療哌酮舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素可以降低ICU內(nèi)肺部感染PR-AB患者的炎癥反應(yīng)，提高脫機(jī)成功率和生存率馬明遠(yuǎn)等，中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013

20（6）：

349-52A組：頭孢哌酮舒巴坦B組：頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合阿米卡星C組：頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素26抗感染病例分享5/8/2024XDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+替加環(huán)素

（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+多西環(huán)素

舒巴坦+碳青霉烯類替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

替加環(huán)素+（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）

替加環(huán)素+碳青霉烯類

替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：

多粘菌素+碳青霉烯類

多粘菌素+替加環(huán)素頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+碳青霉烯類頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類亞胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）XDR感染診治與防控專家共識.2014.27抗感染病例分享5/8/202428抗感染病例分享5/8/202429抗感染病例分享