心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心律失常分析技巧鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖科

李世鋒第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/20241心律失常分析技巧一、臨床病史：二、心電圖分析三、其它診斷技術(shù)：動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖、食道心電圖、希氏束電圖、心內(nèi)心電圖四、梯形圖第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院5/8/20242心律失常分析技巧（1）了解患者的年齡、性別和臨床情況，避免將一些正常變異誤診斷為病理情況；（2）對(duì)疑為特發(fā)性長QT綜合征、Brugada的患者，仔細(xì)詢問有無暈厥發(fā)作史及有無45歲以下家族成員發(fā)生猝死對(duì)診斷至關(guān)重要。（3）病史對(duì)鑒別寬QRS心動(dòng)過速很有價(jià)值，如患有心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病，則室性心動(dòng)過速的可能性為95%~98%。一、臨床病史：提供診斷思路合并MI、HF時(shí)高度提示VT，價(jià)值最大MI+寬QRS心動(dòng)過速→VT可能性98%MI在先，寬QRS在后→VT診斷100%第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院5/8/20243心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院（4）心電圖是診斷肺栓塞的一把雙刃劍，要正確發(fā)揮心電圖對(duì)肺栓塞的診斷作用，必須結(jié)合患者的病史及各種輔助檢查結(jié)果進(jìn)行考慮。（5）T波高聳必須結(jié)合患者的臨床情況進(jìn)行判斷，如患者出現(xiàn)少尿、無尿，要警惕高血鉀的可能。此類患者如伴發(fā)竇性心動(dòng)過速或其他室上速，由于P波消失或不明顯、QRS波加寬，如不注意病史提示高血鉀的可能，可誤診為室性心動(dòng)過速。（6）個(gè)別急性心包炎病例ST段抬高只在幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)明顯，而且類似弓背向上酷似AMI。鑒別依靠心電圖改變與病史（胸痛的性質(zhì)）、心肌酶和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)合進(jìn)行判斷。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/20244心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院二、心電圖分析1、導(dǎo)聯(lián)選擇2、附加試驗(yàn)3、分析方法

第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/20245心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院

一般情況下Ⅱ?qū)?lián)及V1導(dǎo)聯(lián)為反映心房電活動(dòng)最清楚導(dǎo)聯(lián),同時(shí)Ⅱ?qū)?lián)有助逆行P-波的識(shí)別,V1導(dǎo)聯(lián)有助室內(nèi)差異傳導(dǎo)與室性異位搏動(dòng)的鑒別,所以這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)是心律失常分析最常選用的導(dǎo)聯(lián)。

導(dǎo)聯(lián)選擇辨認(rèn)P波是心律失常分析的關(guān)鍵第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/20246心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院附加試驗(yàn)

增加迷走神經(jīng)張力如Valsava動(dòng)作、按壓頸動(dòng)脈竇試驗(yàn)等有助暴露被掩蓋的心房活動(dòng)、鑒別心動(dòng)過速。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/20247心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院竇性心動(dòng)過速迷走神經(jīng)張力增加，心率逐漸減慢；房室折返和房室結(jié)折返性心動(dòng)過速可轉(zhuǎn)為竇性心律或無變化；房性陣發(fā)性心動(dòng)過速房率不變，可出現(xiàn)房室阻滯，暴露異位P波（頻率＜250bpm）；心房撲動(dòng)（2：1傳導(dǎo)）

增加迷走神經(jīng)張力可使室率減慢（抑制房室傳導(dǎo)），使隱藏在QRS中的F波顯現(xiàn)。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/20248心律失常分析技巧第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/20249心律失常分析技巧心房撲動(dòng)（1：1----6：1傳導(dǎo)）第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院5/8/202410心律失常分析技巧第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院5/8/202411心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院三、心律失常的分析方法

第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202412心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院1、一份較為復(fù)雜的心律失常心電圖，臨床上一般采取“粗讀”、“細(xì)量”二步驟。2、在掌握其特征（心房波、心室波的起源；頻率、節(jié)律及二者關(guān)系）基礎(chǔ)上結(jié)合臨床和動(dòng)態(tài)分析寫出心律失常的心電圖診斷。3、對(duì)于復(fù)雜的心律失常心電圖，為進(jìn)一步加以說明可畫出梯形圖解。

第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202413心律失常分析技巧1、有沒有P波或f(F)波，如有P波應(yīng)初看其形態(tài)（頻率、節(jié)律情況）。2、QRS波群是否寬大畸形、形態(tài)是否相同、大概頻率、節(jié)律情況。3、初看P與QRS關(guān)系。4、有無提前或延遲出現(xiàn)的心搏。通過粗讀，對(duì)比較簡單的心律失常即可做出診斷，對(duì)復(fù)雜的心律失常做到初步了解。

“粗讀”需注意下列四點(diǎn)：第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院5/8/202414心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院“細(xì)量”

“細(xì)量”

即是在粗讀的基礎(chǔ)上對(duì)P波、QRS波群及P與QRS的關(guān)系逐個(gè)做認(rèn)真的分析和測量，并對(duì)提前、延遲或反常出現(xiàn)的心搏加以具體分析。

第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202415心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院一、常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖心律失常的分析：對(duì)疑有心律失常的心電圖,首先肯定有無心律失常存在,其次要確定心律失常的類型,最后盡可能找出病因。當(dāng)心電圖出現(xiàn)以下改變時(shí)應(yīng)考慮心律失常的存在:1、心率>120次/分或低于40次/分；2、P.QRS波單個(gè)或多個(gè)提早出現(xiàn)或延遲出現(xiàn)；3、P或QRS波形態(tài)改變;4、P波與QRS之間的關(guān)系改變;5、P或QRS節(jié)律不齊;6、無心房活動(dòng);第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202416心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院(一)對(duì)P波的分析:心電圖的心律失常的分析,應(yīng)首先從心房活動(dòng)開始,對(duì)P波的分析,不僅是診斷的第一步,也是關(guān)鍵性的一環(huán),如果對(duì)心房活動(dòng)搞不清楚,則心律失常的診斷總是不夠確切的。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202417心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院1、心房波是指各種激動(dòng)源引起的心房除極波。包括P波和f(F)波，即正常的竇性P波、房性異位P′波和交界區(qū)、心室逆行除極心房的P-波，房顫動(dòng)的f波、心房撲動(dòng)的F波。2、心房波分析是分析各導(dǎo)聯(lián)心房波的形態(tài)并結(jié)合頻率和規(guī)律，來確定心房激動(dòng)的起源。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202418心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院有P波

應(yīng)依P波形態(tài)并結(jié)合頻率和節(jié)律明確是竇性還是異位P′波,并初步分析異位P′波的起源。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202419心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院P波為直立P波是竇性P波的特征，同時(shí)也見于起源于右心房上部的異位P′波。后者與竇性P波形態(tài)不同，但常需要多導(dǎo)聯(lián)分析方有助鑒別。竇性P波一般形態(tài)相同，但有時(shí)在生理或病理情況下竇性P波形態(tài)可出現(xiàn)一過性動(dòng)態(tài)改變。②當(dāng)P波頻率為160bpm時(shí),很難從心電圖上區(qū)別竇性還是房性心動(dòng)過速此時(shí)按壓頸動(dòng)脈竇或眼球有助鑒別，陣發(fā)性房性心動(dòng)過速房率不變或突然轉(zhuǎn)為竇性心律；

竇性心動(dòng)過速則逐漸減慢，停止壓迫后又逐漸恢復(fù)到原有速率。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202420心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院如為竇性P波，還應(yīng)依頻率、節(jié)律進(jìn)一步明確：竇性心動(dòng)過速、過緩、不齊、停搏、竇房阻滯等。在分析竇性P波長間歇中應(yīng)注意識(shí)別未下傳房性早搏引起的長間歇（注意ST段和T波是否有變形）。

如為房性P′波，應(yīng)進(jìn)一步依形態(tài)、頻率、節(jié)律明確：是房性早搏（心動(dòng)過速）、還是房性逸搏（心律）、是單源還是多源。

第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202421心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院P波為逆行P-波1）逆行P-波的起源：多為起源于心房下部、房室交界區(qū)或心室。三者鑒別依賴于P波與QRS關(guān)系。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202422心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院

P-與QRS有密切傳導(dǎo)關(guān)系：

P-位QRS前多起源于室上性：PR＞0.12s多起源于心房（房室傳導(dǎo)），PR＜0.12s，多起源于交界區(qū)（PR間期代表逆?zhèn)餍姆颗c前傳心室的時(shí)差）。

P-位于QRS之后多起源于交界區(qū)或心室（室房逆?zhèn)?，房室折返性心?dòng)過速時(shí)可為旁路逆?zhèn)鳎?。但少?shù)情況下逆行P-波位于QRS前亦可為室房逆?zhèn)鳎缈?慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、持續(xù)性反復(fù)性交界性心動(dòng)過速(PJRT)；反之逆行P-波位于QRS之后，亦可見起源于心房下部的房性心動(dòng)過速（伴生理性三度房室阻滯），還應(yīng)具體分析，必要時(shí)應(yīng)做電生理檢查。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202423心律失常分析技巧5/8/202424心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2)逆行P-波性質(zhì)的判定：

明確其起源后，還應(yīng)進(jìn)一步依頻率和節(jié)律明確其屬性，如起源于心房：是房性早搏?心動(dòng)過速?逸搏?逸搏心律等。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202425心律失常分析技巧(一)P波消失或隱沒:當(dāng)心電圖上看不到P波,有兩種可能:第-種可能是心房的電活動(dòng)消失或幾乎消失;第二種可能是心房的電活動(dòng)并未消失,P波被QRS-T掩蓋。屬于第一種可能有以下原因：1、第三度竇房傳導(dǎo)阻滯；2、竇性停博;這兩種情況心電無法鑒別。3、竇一室傳導(dǎo):竇房結(jié)的電活動(dòng)并未消失,但其激動(dòng)未激發(fā)心房,而通過結(jié)間束下傳至房室交界組織與心室。此種情況多見于高血鉀。以上三種情況心房電活動(dòng)完全消失。4、心房纖顫:特別是多年的心房纖顫,其F波越來越纖細(xì)而不明顯,但R-R間期絕對(duì)不整,使我們應(yīng)想到房顫的可能。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院5/8/202426心律失常分析技巧(二)P波形態(tài)多變:心電圖上P波形態(tài)不固定可分為二種情況:第-種情況是P波形態(tài)多樣化;第二種情況是P波形態(tài)為二種固定不同類型。屬于第一種情況有以下原因:1、激走性節(jié)律點(diǎn):2、多源性房早并伴房性融合波:3、多源性房速:4、房性并行性心律伴房性融合波；屬于第二種情況有以下原因:①竇性心律合并間歇性右房心律:②心房脫節(jié)或稱完全心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院5/8/202427心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2.P波消失、出現(xiàn)f(F)波

f波大小、形態(tài)、間距不等，頻率在350-600bpm；RR間期絕對(duì)不等。F波大小、形態(tài)、間距相同，頻率常在250-400bpm，心室頻率和節(jié)律取決于房室傳導(dǎo)比例。但f波需和干擾偽差波鑒別第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202428心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院3.心房波消失

即無P波也無f(F)波，臨床常見竇性停搏、三度竇房阻滯、心房靜止、竇-室傳導(dǎo)（高鉀血癥）。

第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202429心律失常分析技巧心房靜止第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院5/8/202430心律失常分析技巧心房靜止第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院5/8/202431心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院（1）隱藏的P波：1）P波重于QRS波群可使QRS波群的形態(tài)發(fā)生一些變化，如增高、變低、初始出現(xiàn)假“q波”、“δ波”，終末出現(xiàn)假“s波”、“r′波”等。極易被忽略，認(rèn)真與發(fā)作前QRS對(duì)照分析有助明確。如有食管導(dǎo)聯(lián)更易發(fā)現(xiàn)（食管導(dǎo)聯(lián)P波明顯）。臨床常見于房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、等頻干擾性房室脫節(jié)（P重在QRS中時(shí)）、交界性逸搏心律時(shí)。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202432心律失常分析技巧

竇性心律

室上速發(fā)作假性r波假性s波第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202433心律失常分析技巧相關(guān)鏈接：心動(dòng)過速相減法該方法適用于房室結(jié)雙徑路或房室旁道誘發(fā)室上性心動(dòng)過速鑒別診斷。對(duì)室上速做出進(jìn)一步診斷的依據(jù)是先確定P(或P′)波的存在,然后再根據(jù)其位置及與QRS波群的關(guān)系進(jìn)行判斷。P波的確定可用相減法。應(yīng)用心電圖“相減法”時(shí),需要有患者心動(dòng)過速發(fā)作及竇性心律的兩份心電圖。然后應(yīng)用心動(dòng)過速體表心電圖某個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS—T波減去竇性心律時(shí)相同導(dǎo)聯(lián)的QRS—T波。相減過程中,先用QRS波減QRS波(振幅高低不重要),再用T波減T波(T波精確的寬度不重要),相減之后觀察有無多余的成分或余留波(特別是在ST段中)。如果有明顯的余留波即為P′波。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院5/8/202434心律失常分析技巧第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院5/8/202435心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2）P波重于T波：可使T波變?yōu)榧饴枴㈦p峰、切跡、雙向、低平、甚至倒置等異于常態(tài)的改變。臨床常見于竇性心動(dòng)過速、室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速、房早二聯(lián)律、一度房室阻滯、2：1房室阻滯等。如不注意分析T波的變形常易漏診，同時(shí)還應(yīng)注意與T波切跡鑒別。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202436心律失常分析技巧未下傳的房性早搏第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院5/8/202437心律失常分析技巧房性早搏二聯(lián)律（未下傳）第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院5/8/202438心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院3）P波間歇重在QRS-T間歇使QRS和T波變形。臨床常見室性心動(dòng)過速房室分離的患者。此時(shí)注意QRS和T波的變形，再結(jié)合在可見P波測量PP間期有助房室分離的診斷。

第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202439心律失常分析技巧5/8/202440心律失常分析技巧5/8/202441心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院（2）偽f波消失

部分長期慢性心房顫動(dòng)病例，由于心房肌纖維化，f波過于纖細(xì)，使體表記錄不到f波。此時(shí)應(yīng)結(jié)合多年慢性房顫病史，心電圖上RR間期絕對(duì)不等與心房波消失相鑒別?？勺鍪彻軐?dǎo)聯(lián)記錄到f波可證實(shí)房顫的存在。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202442心律失常分析技巧心室率194次/分極速型心房顫動(dòng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院5/8/202443心律失常分析技巧心房顫動(dòng)合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯

第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院5/8/202444心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院（二）心室波群（QRS波群）分析

1．QRS波群時(shí)間、波形正常（時(shí)間＜0.10s）2．QRS波群寬大畸形（時(shí)間≥0.12s）QRS波群寬大畸形心室激動(dòng)可起源于心室，亦可起源于室上。起源于心室：多為心室異位搏動(dòng)，亦可為人工心室起搏心搏（其前有起搏信號(hào)）。起源于室上：常見伴束支阻滯（室內(nèi)差異傳導(dǎo)）、伴預(yù)激波群、伴彌漫性室內(nèi)阻滯（藥物、高鉀及左室肥大）。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202445心律失常分析技巧高鉀血癥系列改變第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院5/8/202446心律失常分析技巧腎功能衰竭伴高鉀血癥治療的系列改變（隨血鉀濃度下降的心電圖改變）血鉀9.3

mmol/L－很寬的QRS波(A)；血鉀7.9

mmol/L－寬QRS波伴尖的T波和P波消失(B)；血鉀7.2

mmol/L－QRS波進(jìn)一步變窄和T波減小(C)

第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院5/8/202447心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院(三)P波與QRS波群關(guān)系分析1、分析P波與QRS波群關(guān)系的目的是確定房室傳導(dǎo)及室內(nèi)傳導(dǎo)情況。如有傳導(dǎo)阻滯，進(jìn)一步分析阻滯部位和程度。2、找出P波與QRS波群的規(guī)律之后,還要把兩者聯(lián)系起來,心律失常的診斷才能完成。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202448心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院1、首先應(yīng)注意每個(gè)P波之后是否都有QRS波群,或是每個(gè)QRS波群之后均有一逆行型P波。P與QRS波的時(shí)間關(guān)系(P-R間期或P-P間期)是否固定,或二者之間根本無關(guān)系。當(dāng)心率緩慢時(shí)確定P與QRS波的關(guān)系不難,但當(dāng)心率過速時(shí)常不易分辨。2、應(yīng)該注意P波的數(shù)目是否與QRS波群相等。如果P波數(shù)目多于QRS波群,說明存在房室傳導(dǎo)阻滯或干擾。此時(shí)應(yīng)注意P-R間期是否逐漸延長(隨著P-R間期逐漸延長,R-R間隔逐漸縮短),然后出現(xiàn)心室漏博(P波之后無QRS波跟隨出現(xiàn))還是心室漏博之前P-R間期固定,前者屬于文氏II°房室傳導(dǎo)阻滯,后者則屬莫氏II°房室性傳導(dǎo)阻滯,二者的予后與治療則均有所不同。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202449心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院3、對(duì)P波與QRS波完全無固定的時(shí)間關(guān)系時(shí),應(yīng)注意這種現(xiàn)象是一時(shí)性還是持續(xù)性,而且應(yīng)注意P-P間隔與R-R間隔的比較。如果P波與QRS波群無固定的時(shí)間關(guān)系,而且心房率較心室率顯著為快,則可能存在著完全性房室傳導(dǎo)阻滯,此時(shí)應(yīng)該意QRS波的形態(tài)、時(shí)限、頻率,以確定室性節(jié)律點(diǎn)的位置。如心房率較心室率緩慢,或兩者頻率比較接近時(shí),很可能存在著房室脫節(jié)。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202450心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院根據(jù)以上分析,可能解決以下間題：1、基本心律的性質(zhì):2、心律失常的類型,激動(dòng)起源異常,激動(dòng)傳導(dǎo)異常,或二者同時(shí)存在:3、如屬起源異常,應(yīng)分析屬間歇性還是持續(xù)性,發(fā)生機(jī)理與竇性心律的影響。4、如屬傳導(dǎo)異常,應(yīng)分析病理性阻滯還是生理性阻滯(干擾);激動(dòng)傳導(dǎo)阻滯的P波(心房、心室還是交界區(qū)),有無數(shù)種傳導(dǎo)阻滯同時(shí)存在。5、P與QRS波有無關(guān)系,如果發(fā)生房室脫節(jié),要弄清控制心房的節(jié)律點(diǎn)；控制心室的節(jié)律點(diǎn):6、最后可確定屬單純性心律失常,還是罕見的復(fù)雜性心律失常。7、心律失常是否需要治療,特別是有無緊急處理的必要。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202451心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院二、復(fù)合性心律失常的分析:當(dāng)兩種或兩種以上心律失常同時(shí)出現(xiàn)時(shí),成為復(fù)合性心律失常,其相互之間的關(guān)系有以下的四種可能:1、兩種心律失常之間無因果關(guān)系,只是偶合:2、兩種心律失常之間可能互相演變,如房撲與房顫;室速與室撲;3、兩種心律失常可由同一病因引起,如洋地黃中毒引起的伴房室傳導(dǎo)阻滯的陣發(fā)性房性心動(dòng)過速時(shí),結(jié)性心動(dòng)過速伴室性早博。4、一種心律失常成為另一種心律失常的原因第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202452心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院(一)提早出現(xiàn)的心博:當(dāng)基本心律規(guī)整而出現(xiàn)提早發(fā)生的心博時(shí),-般有以下幾種可能:過早博動(dòng),并行心律,心室奪獲,反復(fù)心律。對(duì)此種情況的分析,應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、基本心律的性質(zhì):結(jié)性心律容易出現(xiàn)反復(fù)心律,竇性心律與結(jié)性心律形成的房室脫節(jié)時(shí),如有提早出現(xiàn)的心博,應(yīng)注意是否系心室奪獲:2、提早出現(xiàn)的QRS形態(tài)時(shí)限與基本心律是否一致,有無明顯畸形;第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202453心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院3、提早出現(xiàn)的QRS之前有無P波(應(yīng)注意P注可能隱藏于T波之內(nèi)),如有P注應(yīng)注意其方向、形態(tài)、P-R間期等:4、如有多發(fā)性早博,應(yīng)注意其配對(duì)時(shí)間是否一致,如不相等,則應(yīng)注意早博之間的時(shí)距是否成倍數(shù)關(guān)系或有最大公約數(shù);5、提早出現(xiàn)的心博之后有無明顯的代償間歇及其完整與否:第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202454心律失常分析技巧

房室交界性逸搏一奪獲二聯(lián)律第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院5/8/202455心律失常分析技巧竇性心律伴室性并行心律

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(二)心博間歇:

當(dāng)心律基本規(guī)整而出現(xiàn)較長的間歇時(shí),應(yīng)考慮以下可能：II°房室傳導(dǎo)阻滯,II°竇房阻滯,竇性停博、受阻型房早,受阻型結(jié)性早博以及隱匿性結(jié)性奪獲,后二種情況比較少見，對(duì)于此種情況的分析應(yīng)注意以下幾點(diǎn):1、間歇中僅QRS脫漏,還是P波與QRS波均發(fā)生脫漏;2、如僅有QRS脫漏而無P波脫漏,也就是說有多余P波,此時(shí)應(yīng)注意此多余的P波是提早出現(xiàn)還是按規(guī)律出現(xiàn),并注意形態(tài);3、間歇是否為正常P-P間隔的整倍數(shù),間歇前P-P間隔有無逐漸縮短的現(xiàn)象;第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202457心律失常分析技巧文氏型房室傳導(dǎo)阻滯第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院5/8/202458心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院(三)延遲出現(xiàn)的心博多為逸博,是由異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出的激動(dòng),它與過早博動(dòng)不同點(diǎn)在于前者是延遲發(fā)生的,而后者是提早出現(xiàn)的。結(jié)性逸博偶爾合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性逸博不宜鑒別,確切的鑒別依靠室性融合波的出現(xiàn),室性融合波只見于室性逸博,而不見于交接性逸博。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202459心律失常分析技巧竇性心律、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、房室交界性逸搏伴心房奪獲第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院5/8/202460心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院(四)心室率緩慢而規(guī)律:當(dāng)心室率〈60次/分,而節(jié)律整齊時(shí),有以下可能:結(jié)性心律,完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴室性自博心律;竇性心2：1房室傳導(dǎo)阻滯,竇性心律伴有2:1竇房阻滯,房撲房室傳導(dǎo)比例4:1,受阻型交替性房早。對(duì)于此情況的分析注意以下幾點(diǎn):1、每一個(gè)QRS波群之前或其后是否都有P波,如有P波應(yīng)注意P潑的形態(tài)、規(guī)律性與P-R間期(或R-P間期)的長短,如無P波應(yīng)注意是否為F波或f波的取代;2、QRS波形態(tài)、時(shí)限、R-R間歇是否絕對(duì)規(guī)律或稍有不齊;第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202461心律失常分析技巧3、心房與心室活動(dòng)的關(guān)系,可根據(jù)P-R間期判斷二者之間有無固定關(guān)系，如P-R長短不一,毫無規(guī)律,說明二者無關(guān),如P-R(R-P)在每個(gè)心博都是一致的，說明二者之間有肯定的關(guān)系,此時(shí)應(yīng)注意心房活動(dòng)與心室活動(dòng)的關(guān)系為1:1、2:1或是4:1；第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院5/8/202462心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院(五)心室率快而規(guī)整:心室率>160次/分而規(guī)則時(shí),應(yīng)考慮:陣發(fā)性交接性心動(dòng)過速,陣發(fā)性房速,陣發(fā)性室速,房撲傳導(dǎo)比例2:1,竇性過速(成人>160次/分少見),此種情況的分析應(yīng)注意以下：1、QRS形態(tài)時(shí)限是否正常,如呈寬大畸形,注意是否呈右束支阻滯形:2、R-R間隔絕對(duì)規(guī)則還是稍有不齊:3、每個(gè)QRS波之前或其后都有P波、P波形態(tài)、P-R與R-P間期:4、有無F波,如有可疑F波可壓迫頸動(dòng)脈竇減慢室率可使被QRS-T覆蓋的F波以暴露:5、有無房室脫節(jié):6、有無心室奪獲與室性融合波并注意QRS形態(tài)、時(shí)限是否正?；蚪咏?。

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鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院(六)心室率不規(guī)則:當(dāng)R-R間隔不規(guī)則時(shí)應(yīng)考慮以下可能:顯著的竇性心律不齊,房顫、房撲伴不規(guī)則的房室傳導(dǎo)阻滯,房速伴不規(guī)則房室阻滯,短陣性心動(dòng)過速,竇性心律伴有不規(guī)則的房室阻滯,無規(guī)律性出現(xiàn)的多發(fā)性房早與室早,混合性心律。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202464心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心房顫動(dòng)，加速的交界性自搏心律合并房室交界區(qū)文氏型傳出阻滯。第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料5/8/202465心律失常分析技巧(七)房性二聯(lián)律:應(yīng)注意以下幾點(diǎn):1、首先確定基本心律性質(zhì);2、P波的形態(tài):3、長的間歇是否為短的P-P間歇的倍數(shù);第五屆《全國心電圖繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》學(xué)習(xí)班資料鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院5/8/202466心律失常分析技巧

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院(八)室性二聯(lián)律;對(duì)此情況分析,應(yīng)注意以下幾點(diǎn)1、基本心律的性質(zhì),這一點(diǎn)很重要;2、一對(duì)QRS波中第二個(gè)QRS波群之前有無P波,P波的形態(tài)及P-R間期長度；3、一對(duì)QRS波中第二個(gè)QRS波群形態(tài)、時(shí)限是否與第-個(gè)QRS波群相同,有無畸形,如呈寬大畸形,應(yīng)注意其是否呈右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形;4、長的R-R間期是否為短的R-R間期的兩倍;在長的間期是否有無多余的P波，并應(yīng)注意此P波的形態(tài),提早出現(xiàn)還是按規(guī)律出現(xiàn)。

第五屆《全