孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版

黃紹強(qiáng)

孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉管理1孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版5/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版世界首例中孕期腹腔鏡

保留子宮宮頸廣泛切除術(shù)2013-3-21我院世界首例中孕期腹腔鏡保留子宮宮頸廣泛切除術(shù)(7h)術(shù)后四次化療2013-7-14孕34周產(chǎn)一健康女嬰（1750g）25/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版孕期非產(chǎn)科手術(shù)0.75%～2%的孕婦于妊娠期接受非產(chǎn)科手術(shù)與妊娠直接相關(guān)：宮頸環(huán)扎…與妊娠間接相關(guān)：卵巢囊腫剝除…與妊娠不相關(guān)：闌尾切除…35/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版手術(shù)時(shí)機(jī)妊娠早期：流產(chǎn)、致畸風(fēng)險(xiǎn)

妊娠中期：最佳手術(shù)時(shí)機(jī)妊娠晚期：早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)孕婦病情危重時(shí)首要問題：保護(hù)孕婦的生命次要問題：考慮因麻醉和手術(shù)給胎兒帶來的風(fēng)險(xiǎn)45/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版孕婦方面：孕期生理改變對麻醉的影響胎兒方面：藥物致畸作用？如何避免宮內(nèi)窘迫？預(yù)防早產(chǎn)？麻醉需考慮的內(nèi)容55/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版孕期生理改變機(jī)制：孕激素水平明顯升高妊娠子宮增大后的機(jī)械效應(yīng)新陳代謝需求增加65/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版呼吸系統(tǒng)肺泡通氣量逐漸增加比非孕時(shí)多50～70％，可能導(dǎo)致低碳酸血癥FRC減少，氧耗增加氧儲備降低困難氣道增加（面罩通氣困難和插管失?。┤焉锲陂g的解剖變化呼吸道黏膜充血水腫75/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版循環(huán)系統(tǒng)心輸出量逐漸增加孕28～32周時(shí)，可較基礎(chǔ)值增加30～50％黃體酮引起血管擴(kuò)張以及胎盤血管床的低阻力妊娠期血壓通常會降低舒張壓降低幅度較收縮壓大，脈壓增大增大的子宮會壓迫主動脈、腔靜脈孕20w后無論行何手術(shù)，都建議將子宮置于側(cè)位BrJAnaesth1997;78:317–985/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版血液系統(tǒng)血漿容量增加40～50％超過紅細(xì)胞的增加，導(dǎo)致相對稀釋性貧血生理性低白蛋白血癥，游離藥物增多，藥效和毒性↑白細(xì)胞增多白細(xì)胞計(jì)數(shù)不能作為感染的可靠指標(biāo)凝血因子增加（纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ）栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增高95/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版消化系統(tǒng)孕婦反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)高于非妊娠婦女食道下段括約肌松弛胃酸分泌增多增大的子宮造成胃內(nèi)壓增加孕16～20w后必須注意預(yù)防胃內(nèi)容物誤吸105/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版

藥物致畸作用沒有麻醉藥被確證能使人類胎兒致畸不同時(shí)期器官的敏感性和易損性也不相同器官形成期（約為受孕后15～70天）應(yīng)盡可能避免藥物暴露圍術(shù)期其他因素可能本身就能致畸或加強(qiáng)其他藥物的致畸作用缺氧，高碳酸血癥，應(yīng)激，電離輻射115/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版已知致畸的藥物酒精可卡因雄激素己烯雌酚抗甲狀腺藥物ACEI反應(yīng)?；熕幬锶A法林鏈霉素四環(huán)素鋰鹽苯妥英鈉卡馬西平三甲雙酮丙戊酸BrJAnaesth2011,107(S1):i72–i78125/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版妊娠用藥分級（FDA）A：對胎兒無任何危險(xiǎn)已得到完整的人體研究證實(shí)B：無明顯證據(jù)顯示有危險(xiǎn)已證明對動物有危險(xiǎn)但對人類無或?qū)游餆o不良影響，但人體實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足C：不排除有潛在危險(xiǎn)人體實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有不良影響或未確定D：有證據(jù)顯示其危險(xiǎn)性已證明對人類有潛在風(fēng)險(xiǎn)X：嚴(yán)禁使用對動物與人類都有致命影響135/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版圍術(shù)期常用藥物妊娠用藥分級（FDA）藥名分級藥名分級七氟烷B右美托咪定C丙泊酚B曲馬多C氟哌利多C恩丹西酮B新斯的明C雷莫斯瓊C阿托品C格拉斯瓊C羥乙基淀粉C艾司洛爾C琥珀膽堿C拉貝洛爾A羅庫溴胺C苯二氮卓類D順式阿曲庫胺B尼卡地平C瑞芬太尼A硝酸甘油C舒芬太尼C甲強(qiáng)龍C布托菲諾C氫化可的松D對乙酰氨基酚A地塞米松D不確定145/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版氧化亞氮對嚙齒類動物有致畸作用高濃度長時(shí)間使用：濃度>50%、時(shí)間>24h抑制蛋氨酸合酶，影響DNA合成人類流行病學(xué)研究并不支持其致畸風(fēng)險(xiǎn)增加臨床應(yīng)用建議并不禁用于妊娠期，但使用濃度<50%對于孕早期和超長手術(shù)應(yīng)限制其使用155/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版行為致畸性BehavioralTeratogenicity：僅有行為學(xué)的改變而沒有明顯的解剖畸形在整個(gè)妊娠過程和出生后3歲左右大腦持續(xù)發(fā)育近10年的大量基礎(chǔ)研究表明：在未成熟的大腦，NMDA和GABA受體之間的相互作用可誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡青少年期會出現(xiàn)功能和行為的異常165/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版紐約州10,450個(gè)有兄弟姐妹的兒童

病例對照研究AnesthAnalg2011;113:1143-9175/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版138對雙胞胎的配對分析AnesthAnalg2011;113:1143-9麻醉暴露與否并未增加青少年期的行為和發(fā)育異常（相對危險(xiǎn)度0.9,95%CI0.6,1.4）185/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版麻醉管理盡可能推遲手術(shù)至孕中期盡可能選擇區(qū)域麻醉胎兒暴露于藥物和孕婦圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最低孕20周后保持子宮左傾圍術(shù)期監(jiān)測氧合、二氧化碳分壓、血壓和血糖胎兒情況，宮縮195/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版全身麻醉誘導(dǎo)：略小一號的氣管導(dǎo)管麻醉維持：推薦使用中等濃度吸入麻醉藥（不超過2MAC）相比吸入麻醉藥，阿片類藥物和靜脈麻醉藥降低FHR變異性的程度可能更明顯避免過度通氣205/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版肌松拮抗肌松拮抗藥作用目前無法預(yù)測膽堿脂酶抑制劑會增加子宮張力盡管其胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)比較有限，但通過胎盤后仍會對胎兒產(chǎn)生影響抗膽堿藥阿托品比格隆溴銨更易通過胎盤大劑量可致胎兒心動過速，F(xiàn)HR變異性喪失阿托品經(jīng)胎盤通過更有利于拮抗新斯的明對胎兒的影響215/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版區(qū)域麻醉孕婦對局麻藥的需求減少妊娠期間藥物與蛋白結(jié)合減少使未結(jié)合的藥物增多局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加低血壓的處理：去氧腎上腺素最佳，而麻黃堿會加重胎兒酸中毒接受鎂劑治療的患者：易發(fā)生低血壓，且常對升壓藥的作用產(chǎn)生抵抗225/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版胎兒氧合的影響因素孕婦PaO2短暫輕到中度降低胎兒血紅蛋白濃度高且對氧的親和力強(qiáng)孕婦嚴(yán)重低氧會致胎兒缺氧、死亡胎兒氧合孕婦氧輸送子宮胎盤灌注胎兒能耐受235/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版子宮胎盤灌注

子宮動脈壓－靜脈壓子宮血流=

子宮血管阻力母體低血壓、心輸出量降低兒茶酚胺分泌(疼痛，應(yīng)激)、縮血管藥、子宮收縮245/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版手術(shù)方式手術(shù)方式本身對胎兒的結(jié)局沒有影響開腹手術(shù)：注意保溫，孕婦低體溫會導(dǎo)致FHR減慢

需要良好的鎮(zhèn)痛腹腔鏡手術(shù)：注意高碳酸血癥和低灌注需要全麻孕早期手術(shù)選擇手術(shù)方式應(yīng)慎重255/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版預(yù)防血栓血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)↑孕婦高凝狀態(tài)氣腹造成的下肢靜脈淤積彈力襪、間斷充氣裝置等預(yù)防DVT265/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版降低氣腹壓有利于減輕對凝血功能的干擾275/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版孕婦PaCO2監(jiān)測PaCO2↑：胎兒酸血癥，導(dǎo)致胎兒心肌抑制和低血壓

PaCO2↓：臍動脈收縮和孕婦氧離曲線左移子宮胎盤血流降低臨床參考范圍：PetCO2

30~35mmHg285/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版PetCO2與PaCO2相關(guān)性BrJAnaesth2010;104:433–9295/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版305/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版如何使PetCO2更接近PaCO2？吸入FiO250％結(jié)合PEEP5cmH2O，在腹腔鏡手術(shù)中可提高PETCO2反映PaCO2

的準(zhǔn)確性315/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版胎兒監(jiān)測ACOGCommitteeOpinionNo.474：AqualifiedindividualshouldbereadilyavailabletointerprettheFHRIfthefetusisbelowaviablegestationitisgenerallysufficienttoascertaintheFHRbeforeandaftertheprocedureIfthefetusisviablesimultaneousFHRandcontractionmonitoringshouldbeperformedbeforeandaftertheprocedureAnobstetricianshouldbeavailableandwillingtointerveneforfetalindicationsObstetGynecol2011;117:420-1325/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版術(shù)后鎮(zhèn)痛區(qū)域阻滯優(yōu)于全身應(yīng)用阿片類藥物，因后者可能會降低FHR變異性多模式鎮(zhèn)痛減少阿片類用量局麻藥：TAP或切口浸潤NSAIDs：避免常規(guī)和長期應(yīng)用潛在風(fēng)險(xiǎn)：胎兒動脈導(dǎo)管早閉和羊水過少相對安全的是BrJObstetGynaecol2006;113:948–50

JSocGynecolInvest2006;13:108–11對乙酰氨基酚335/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版預(yù)防早產(chǎn)孕期非產(chǎn)科手術(shù)對胎兒最大的風(fēng)險(xiǎn)流產(chǎn)和早產(chǎn)降低子宮張力，可能對腹部手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)操作有益揮發(fā)性麻醉藥β2-受體激動劑：作用有限，且有潛在風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)預(yù)防性使用有爭議

硫酸鎂345/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版硫酸鎂355/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版CommitteeOpinObstetGynecol2010;115:669–71365/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版鎂抗傷害效應(yīng)機(jī)制NMDA受體拮抗在脊髓后角發(fā)生的拮抗作用通過預(yù)防中樞敏化降低了慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)

減少鈣離子內(nèi)流增強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用，相應(yīng)減少鎮(zhèn)痛藥用量375/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版385/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版Anaesthesia2013,68:79–90不同給藥方式圍術(shù)期靜脈硫酸鎂可以減少術(shù)后嗎啡的用量395/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版Anaesthesia2013,68:79–90不同手術(shù)類型圍術(shù)期靜脈硫酸鎂可以減少術(shù)后嗎啡的用量405/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版MagnesiumlevelsandtoxicityIntJObstetAnesth.2013;22:52-63

Serummagnesiumlevel(mmol/L)Effect1Normalplasmalevel2~3Therapeuticlevel5Lossofdeeptendonreflexes(usedasaclinicalsignofadequateadministration),facialparaesthesia,drowsiness,nausea6~8Severemuscleweakness,respiratorydepression,CNSdepression7Cardiacconductionabnormalities(includingbradycardia,wideningQRScomplex,completeheartblock)>12Cardiacarrest415/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版使用鎂劑注意事項(xiàng)鎂抑制鈣離子內(nèi)流擴(kuò)張血管，引起劑量依賴性血壓和心率降低應(yīng)注意調(diào)整全麻藥劑量以維持循環(huán)穩(wěn)定減少神經(jīng)肌肉接頭前膜乙酰膽堿釋放，增強(qiáng)和延長非去極化肌松藥作用蘇醒時(shí)應(yīng)充分判斷肌松恢復(fù)情況425/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版鎂的使用劑量術(shù)中：負(fù)荷劑量：2.5g稀釋至20ml，20分鐘輸注完維持劑量：1-2g/h。手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)停藥術(shù)后兩天：每天：15g/5％GS1000ml滴速：1-2g/h435/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版右美托咪定動物實(shí)驗(yàn)顯示孕期使用無致畸性、對神經(jīng)行為學(xué)無影響減輕缺血缺氧性腦損傷對于發(fā)育中大腦可以減輕麻醉藥神經(jīng)毒性BasicClinPharmacolToxicol,

2008,103:180-5Anesthesiology2002;96:134–41Anesthesiology2010;112:373–83Anesthesiology2009;110:1077–85445/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版減輕異氟醚神經(jīng)毒性Fig.Dexinhibitsisoflurane-inducedneuroapoptosisinvivo.P7ratswereexposedtoairorisoflurane(0.75%)for6hwithintraperitonealinjectionsofsalineorDexgiventhreetimesat0,2,and4h.(D)thenumberofcaspase-3–positivecorticalneuronsagainstintervention.(E)thenumberofcaspase-3–positivehippocampalneurons(F)thenumberofcaspase-3–positivethalamicneuronsIso+Dex25ug/kg+Atipamezole500ug/kg(Iso/Dex25/Atp);Anesthesiology2009;110:1077–85455/8/2024孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)版改善異氟醚所致認(rèn)知功能損害Fig.Cognitive