子宮內膜癌NCCN指南解讀

子宮內膜癌2014年NCCN指南解讀5/8/20241子宮內膜癌NCCN指南解讀前言內膜癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤之一。近年來，發(fā)病率有上升趨勢子宮2013年美國新發(fā)病例：49560例，死亡：8190例。肥胖人群增多，預期壽命延長，使得子宮內膜癌的發(fā)病率較以往增加新增死亡人數〉（原因：晚期、高危病理類型及年老患者的比例增加）新時期所面臨的挑戰(zhàn)：改善預后，延長患者生存期規(guī)范化治療、個體化治療循證醫(yī)學證據NCCN（NationalComprehensiveCancerNetwork）指南是目前較為權威的基于循證醫(yī)學的規(guī)范解讀5/8/20242子宮內膜癌NCCN指南解讀NCCN指南依據——子宮內膜癌2010FIGO分期Ⅰ腫瘤局限于子宮體Ⅰa腫瘤浸潤深度<1/2肌層Ⅰb腫瘤浸潤深度≥1/2肌層Ⅱ腫瘤侵犯宮頸間質，但無宮體外蔓延Ⅲ腫瘤局部和(或)區(qū)域擴散Ⅲa腫瘤累及漿膜層和(或)附件Ⅲb陰道和(或)宮旁受累Ⅲc盆腔淋巴結和(或)腹主動脈旁淋巴結轉移Ⅲc1盆腔淋巴結陽性Ⅲc2腹主動脈旁淋巴結陽性和(或)盆腔淋巴結陽性Ⅳ腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠處轉移Ⅳa腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜Ⅳb遠處轉移，包括腹腔內和(或)腹股溝淋巴結轉移5/8/20243子宮內膜癌NCCN指南解讀子宮內膜癌標準診治流程初診評估：病史、體格檢查血常規(guī)子宮內膜活檢胸片可選擇肝腎功能基因檢測（<50歲或有內膜癌和/或結直腸癌家族史）專家病理閱片惡性上皮性癌間質來源腫瘤子宮內膜肉瘤（ESS)高級別（未分化）子宮內膜肉瘤子宮平滑肌肉瘤(Ulms)單純子宮內膜樣腺癌漿液性腺癌或透明細胞腺癌癌肉瘤（MMMT)初診臨床特征病灶局限于子宮可疑或肉眼累及宮頸可疑子宮外轉移2014年修改之處——專用名詞的修訂1）上皮性癌

惡性上皮性癌 4）透明細胞癌透明細胞腺癌2）單純內膜樣單純內膜樣腺癌

5）高級別未分化肉瘤高級別（未分化）子宮內膜肉瘤3）漿乳漿液性腺癌（serousadenocarcinoma)首次治療5/8/20244子宮內膜癌NCCN指南解讀I期子宮內膜癌標準診治流程病灶局限于子宮

保留生育功能可手術者

全子宮+雙附件切除+手術分期不可手術者：腫瘤靶向放療或在某些患者行激素治療首次治療2014年修改之處：1）新增：保留生育功能2）新增：手術分期（surgicalstaging）5/8/20245子宮內膜癌NCCN指南解讀II期子宮內膜癌標準診治流程首次治療可疑或肉眼累及宮頸宮頸活檢或MRI宮頸活檢陰性（即無宮頸受累）全子宮/雙附件+手術分期宮頸活檢陽性或肉眼可見病灶可手術不可手術廣泛全子宮切除+雙側附件切除+手術分期或放療：75-80Gy(A點）全子宮/雙附件+手術分期腫瘤靶向放療再次評估是否可以手術切除注：單診刮或子宮內膜活檢無法診斷II期內膜癌5/8/20246子宮內膜癌NCCN指南解讀III、IV期子宮內膜癌標準診治流程首次治療CA-125(可選擇）根據臨床需要行MRI/CT/PET陰性治療同“病灶局限于子宮”可疑子宮外轉移（子宮內膜樣腺癌）腹腔內轉移：腹水大網膜淋巴結卵巢腹膜全子宮/雙附件+手術分期+瘤體減滅術后輔助治療子宮外盆腔病灶無法切除放療+近距放療±化療±手術腹腔外轉移/肝轉移姑息治療±化療±放療±激素治療5/8/20247子宮內膜癌NCCN指南解讀子宮內膜癌手術分期的原則經典術式：全子宮+雙附件切除術是局限于子宮的子宮內膜癌的基本術式（除患者希望保留生育功能外），許多局部晚期（locallyadvanced）子宮內膜癌患者也可僅行全子宮+雙附件切除術手術方式可經腹、經陰道或腹腔鏡（機器人）完成術中評估：肉眼評估并通過活檢除外腹膜、膈肌和漿膜表面的任何可疑的宮外轉移病灶雖然腹腔細胞學檢查結果不影響手術分期，但FIGO、AJCC均推薦進行腹腔細胞學檢查漿液性腺癌、透明細胞癌或癌肉瘤患者常規(guī)行大網膜活檢淋巴清掃：切除盆腔或腹主動脈旁可疑及增大的淋巴結——對除外淋巴結轉移有重要意義對于某些局限于子宮的子宮內膜樣腺癌患者，盆腔淋巴結清掃仍是手術分期的重要組成部分（因為它可以獲得許多與預后有關的重要信息，并可能改變后續(xù)治療方案）手術分期中的盆腔淋巴結清掃多包括髂外、髂內、閉孔和髂總淋巴結腸系膜下動脈及腎靜脈水平的腹主動脈旁淋巴結清掃多用于某些高危因素患者的分期，高危因素包括：深肌層浸潤、高級別病變、特殊病理類型，如：漿液性腺癌、透明細胞腺癌或癌肉瘤5/8/20248子宮內膜癌NCCN指南解讀I、II期子宮內膜癌的輔助治療（1）完整的手術分期，為后續(xù)治療提供依據高危因素：年齡；脈管浸潤（LVSI）；腫瘤大??；子宮下段累及宮頸，淋巴爭議的焦點：——I期內膜癌是否需要輔助治療？

輔助放療III期臨床實驗：輔助放療有助于控制盆腔病灶，但不能改善患者的總生存期GOG99/PORTEC：推薦用于如下高危因素患者：年齡（50y,50-70y,>70y）：LVSI；深肌層浸潤；病理分級

輔助化療針對有高危因素患者，術后輔助放化療可以改善患者的PFS(證據級別：2B），但不能改善總生存期需化療的高危因素：病理高級別；深肌層浸潤，LVSI，特殊病例類型（漿液性腺癌，透明細胞癌）GOG249/PORTEC-3：現進行中，探討輔助化療對高級別、侵襲性早期內膜癌患者的療效5/8/20249子宮內膜癌NCCN指南解讀G1G2G3IA無高危因素觀察觀察或VBT觀察或VBT有高危因素觀察或VBT觀察或VBT和/或盆腔放療*觀察或VBT和/或盆腔放療*IB無高危因素觀察或VBT觀察或VBT觀察或VBT和/或盆腔放療*有高危因素觀察或VBT和/或盆腔放療*觀察或VBT和/或盆腔放療*盆腔放療和/或VBT±化療IIVBT和/或盆腔放療VBT+盆腔放療VBT+盆腔放療±化療VBT:vaginalbrachytherapy，陰道內近距放療*盆腔放療：證據級別2BIB期：必須有放療±化療II期：G1無宮旁轉移，切緣陰性：也可以觀察，其他都需要放化療I、II期子宮內膜癌的輔助治療（2）5/8/202410子宮內膜癌NCCN指南解讀保留生育功能的處理共識入組依據較年輕，診刮病理：內膜樣，IA,G1，高分化MRI(推薦）或經陰道超聲提示：病灶局限于子宮內膜（ie，Ia期病變）影像學除外轉移病灶無藥物治療或懷孕禁忌癥知情同意：保留生育功能治療并非子宮內膜癌的標準治療方式治療前咨詢不孕不育專家考慮基因檢測連續(xù)孕激素治療甲地孕酮甲羥孕酮左炔諾孕酮IUD每3-6個月行子宮內膜活檢（診刮或內膜活檢）6個月后，完全逆轉6個月以后仍是子宮內膜癌全子宮/雙附件+手術分期盡快懷孕（繼續(xù)每3-6月監(jiān)測隨訪）（妊娠率35%）在分娩后或內膜活檢發(fā)現有疾病進展時行全子宮/雙附件+手術分期*復發(fā)率35%）治療方案隨訪監(jiān)測注解：分化差、漿乳暫不推薦 有乳腺癌高危因素、禁忌癥者注意5/8/202411子宮內膜癌NCCN指南解讀保留卵巢及HRT的處理共識保留卵巢的處理共識研究表明：IA,IB期絕經前子宮內膜癌患者——保留卵巢并不會增加腫瘤相關的 死亡率（隨訪16年資料）

WrighrJD,BuckAM，ShahM，etal.Safetyofovrianpreservationinpremenopausalwomenwithendometrialcancer.JClinOnol2009;27:1214-9.HRT的處理共識——總體有爭議低?；颊呖梢允褂萌缫延休o助治療，建議6-12個月后再HRT推薦使用SERMs及植物雌激素5/8/202412子宮內膜癌NCCN指南解讀分期不全的子宮內膜癌處理原則手術分期不全IA期，G1-2（局限于內膜）IA期，G1-2（<50%肌層浸潤）IA期，G3IB期II期觀察影像學檢查影像學：陰性觀察或VBT±盆腔放療影像學：可疑/陽性考慮再次手術分期（證據級別3)影像學檢查影像學：可疑/陽性再次手術分期根據分期，加以輔助治療未再次手術分期盆腔放療+VBT±腹主動脈旁放療（G3，±化療）陰性5/8/202413子宮內膜癌NCCN指南解讀關于淋巴清掃術的爭議（1）背景：既往對所有期別患者均推薦行完全面、標準化的淋巴清掃術（包括PLN和PAN)疑問：是否存在過度治療（over-treatment）？來自臨床研究的爭議某些回顧性研究提示全面清掃術可能有益（HavrileskyLC,etal.GynecolOncol2010TodoY,etal.Lancet2010）尚無RCT支持行全面的淋巴清掃術（Kumar

S

etal.GynecolOncol2013)來自歐洲的兩項RCT發(fā)現：全面淋巴清掃術不能改善子宮內膜癌患者的預后，但淋巴清掃術l能發(fā)現那些有淋巴結轉移的患者，以指導術后輔助治療（KitchenerH，etal.Lancet2009;Benedettietal.JNatlCancerInst2008）NCCN共識：選擇性的行全面淋巴清掃術根據術前及術中檢查發(fā)現，決定是否行淋巴清掃術及淋巴清掃術的范圍（PLN或PLN&PAN)下列情況為轉移低風險（無需淋巴清掃）：1）肌層浸潤深度<50% 2）癌灶大小<2cm3）分化良好（G1-2)(注：有時上述信息很難在手術中獲得）5/8/202414子宮內膜癌NCCN指南解讀關于淋巴清掃術的爭議（2）腹主動脈旁淋巴清掃術（PAN)：存在爭議對PLN(-)患者是否行PAN存在爭議數據顯示：在腸系膜下動脈水平以上LN轉移率高，因此有必要對高?；颊咝蠵AN，清掃LN至腎靜脈水平推薦行PAN高危因素包括：深肌層浸潤、高級別病變、特殊病理類型，如：漿液性腺癌、透明細胞腺癌或癌肉瘤前哨淋巴結活檢術（sentinelnodemapping）適用人群：早期內膜癌患者可選擇性行前哨淋巴結活檢術，以評估盆腔淋巴結情況理由：前哨淋巴結活檢術的風險低于全面、標準的淋巴清掃術5/8/202415子宮內膜癌NCCN指南解讀微創(chuàng)技術在子宮內膜癌治療中的地位及爭議(1)現狀：腹腔鏡下盆腔及腹主動脈旁淋巴清掃術已在很多醫(yī)院推廣，尚需長期隨訪才能與傳統(tǒng)開腹手術進行療效比較臨床研究證據：GOG-LAP2（III期臨床試驗）目的：比較腹腔鏡和開腹手術在治療早期內膜癌患者中的療效對象：共納入2616例I-IIA期內膜癌患者 方法：按腹腔鏡手術和開腹手術2:1的比例隨機入組

結果：腹腔鏡組：26%的患者需中轉開腹（因為視野暴露差、出血、轉移性癌或BMI高） 晚期患者檢出率：腹腔鏡和開腹組無差異 未切除淋巴結率（PAN/PLN）：腹腔鏡組顯著高于開腹組（8%vs4%，P<0.0001)

術后恢復、住院天數：腹腔鏡組顯著優(yōu)于開腹組 復發(fā)率：腹腔鏡組：11.4%，開腹組：10.2% 5年生存率：兩組均為84.8%結論：開腹手術仍適用于某些特定情況：年長，子宮非常大，或某些有