主動脈關(guān)閉不全

主講人：張偉維

指導(dǎo)老師:梅麗曼主動脈瓣關(guān)閉不全教學查房ICU5/8/20241主動脈關(guān)閉不全疾病概述主動脈瓣關(guān)閉不全（aorticinsufficlency）可因主動脈瓣和瓣環(huán)，以及升主動脈的的病變造成男性患者多見，約占75％；女性患者多同時伴有二尖瓣病變。慢性發(fā)病者中，由于風濕熱造成的瓣葉損害所引起者最多見，占全部主動脈瓣關(guān)閉不全患者的三分之二。診斷檢查臨床診斷主要是根據(jù)典型的舒張期雜音和左心室擴大，超聲心動圖檢查可明確診斷。根據(jù)病史和其它發(fā)現(xiàn)可作出病因診斷。5/8/20242主動脈關(guān)閉不全5/8/20243主動脈關(guān)閉不全5/8/20244主動脈關(guān)閉不全一定義指主動脈瓣膜受損害引起的瓣葉纖維化、增厚和縮短，影響舒張期瓣葉邊緣對合和導(dǎo)致的瓣口關(guān)閉不全。5/8/20245主動脈關(guān)閉不全二病因

風濕熱、梅毒、感染性心內(nèi)膜炎、馬方綜合癥、先天性主動脈瓣畸形、主動脈夾層動脈瘤等均可引起主動脈關(guān)閉不全，常伴有不同程度的主動脈瓣狹窄。5/8/20246主動脈關(guān)閉不全三病理生理主動脈瓣關(guān)閉不全的主要病理生理改變是由于舒張期左心室內(nèi)壓力大大低于主動脈，大量血液返流回左心室，使左心室舒張期負荷加重（正常左心房回流和異常主動脈返流），屬于前負荷增加。5/8/20247主動脈關(guān)閉不全四發(fā)病機制1主動脈瓣關(guān)閉不全--左心室大量血液返流--左心室舒張末期壓力顯著上升--急性左心功能不全2左心室舒張末期壓力升高--冠脈灌注壓與左室腔內(nèi)壓之間的壓力階差降低--心內(nèi)膜下心肌缺血、心肌收縮力減弱。上述因素可使心搏量急驟下降，左心房和肺靜脈壓力急劇上升，引起急性肺水腫。5/8/20248主動脈關(guān)閉不全五臨床表現(xiàn)1癥狀早期心前區(qū)不適、心悸、頭部強烈搏動感；重者常發(fā)生心絞痛、氣促、陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸或急性肺水腫2體征心界向左下方增大，心尖部可見抬舉性搏動，在胸骨左緣第三四肋間和主動脈瓣區(qū)可聞及嘆息樣舒張早、中期或全舒張期雜音，向心尖部傳導(dǎo)；重者出現(xiàn)水沖脈、動脈槍擊音、毛細血管搏動等征象5/8/20249主動脈關(guān)閉不全六診斷

1.心電圖：左心室肥厚，可出現(xiàn)異常Q波。2.胸部X線:左心房正?；蜉p度增大，左心室增大，升主動脈增粗3.超聲心動圖：可明確主動脈瓣關(guān)閉不全及程度，左心室大小及左室功能情況4.左室及冠脈造影5.聽診：胸骨左緣第3肋間聞及舒張期潑水樣雜音5/8/202410主動脈關(guān)閉不全

主動脈瓣關(guān)閉不全X線檢查

左心室增大

向左下增大，心腰加深，似靴形：見于主動脈瓣關(guān)閉不全男，36歲，風心病，主動脈瓣關(guān)閉不全左心室80mm5/8/202411主動脈關(guān)閉不全

AorticValveRegurgitation5/8/202412主動脈關(guān)閉不全AorticValveRegurgitation5/8/202413主動脈關(guān)閉不全七處理原則1.減輕心臟負荷，防治感染及風濕活動2.積極治療心衰、心絞痛3.適宜手術(shù)者盡早手術(shù)治療（人工瓣膜置換術(shù)）4.對癥支持治療5/8/202414主動脈關(guān)閉不全八護理診斷1心輸出量減少——與心臟瓣膜損傷致關(guān)閉不全有關(guān)2疼痛——與手術(shù)刺激有關(guān)3有引流低效的可能——與患者意識不清有關(guān)4清理呼吸道無效——與建立人工氣道有關(guān)5潛在并發(fā)癥——心力衰竭與手術(shù)致血流動力學改變有關(guān)5/8/202415主動脈關(guān)閉不全6體溫過高——與手術(shù)應(yīng)激有關(guān)7體液不足——與嘔吐有關(guān)8潛在并發(fā)癥——出血與應(yīng)用抗凝藥物有關(guān)9焦慮——與擔心疾病預(yù)后有關(guān)10知識缺乏——與文化結(jié)構(gòu)不同有關(guān)5/8/202416主動脈關(guān)閉不全5/8/202417主動脈關(guān)閉不全九術(shù)前護理1.維護心功能對于一般情況較差的，給予心率、心律、血壓、呼吸、體溫等主要生命指征的監(jiān)測，同時配合醫(yī)師給予強心、利尿、補鉀和血管擴張等藥物支持2.預(yù)防呼吸道感染注意溫度變化，預(yù)防感冒3.配合醫(yī)師盡快完成手術(shù)前的各種檢查和化驗

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4.根據(jù)入院情況，配合醫(yī)生加強營養(yǎng)支持，糾治貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良情況5.加強心理溝通，為順利手術(shù)、消除恐懼、戰(zhàn)勝疾病打下良好基礎(chǔ)6.宣教講解相關(guān)ICU宣教手冊、呼吸體療配合如：訓練有效咳嗽、深呼吸訓練及早床上肢體活動、訓練術(shù)后早期床上排尿、排便等7.消化道準備術(shù)前12小時禁食，4小時禁水5/8/202419主動脈關(guān)閉不全十術(shù)后護理1.按全麻、低溫、體外循環(huán)術(shù)后護理a環(huán)境要求術(shù)畢在轉(zhuǎn)送時注意保暖,保持室溫在18℃一20℃，相對濕度40%一60%b呼吸道管理保持呼吸道通暢，麻醉清醒前頭偏向一側(cè)根據(jù)血氣分析監(jiān)測及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，徹底清除呼吸道內(nèi)分泌物，加強濕化，防止肺部并發(fā)癥。c呼吸機輔助呼吸，密切監(jiān)測生命體征、觀察瞳孔大小d躁動的病人給予約束帶約束，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)5/8/202420主動脈關(guān)閉不全

定劑

2病情監(jiān)測及藥物應(yīng)用a術(shù)后早期心功能不全或低心排綜合癥。補夜速度不能過快，以免加重心臟負擔。準確記錄出入量，術(shù)后早期每天維持負平衡,遵醫(yī)囑給予正性肌力藥和血管擴張藥，進行強心利尿治療。b觀察心率變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。5/8/202421主動脈關(guān)閉不全c維持電解質(zhì)平衡瓣膜置換術(shù)后對電解質(zhì)尤其鉀的要求很嚴格，一般維持4.5~5mmol/L,預(yù)防低鉀造成的室性心率紊亂d預(yù)防感染e抗凝治療的護理術(shù)后根據(jù)所換瓣膜給予抗凝治療,定時進行凝血酶原時間及活動度的測定,觀察有無出血征象：如皮下出血點、鼻出血、血痰、血尿等5/8/202422主動脈關(guān)閉不全c低心排綜合征低心排綜合征是導(dǎo)致心臟瓣膜置換術(shù)后病人死亡的主要原因之一。術(shù)后低血壓，中心靜脈壓升高，尿量減少是低心排綜合征的主要臨床表現(xiàn)，其發(fā)生可能與低血容量和心源性休克有關(guān)d感染性心內(nèi)膜炎術(shù)前術(shù)后給與抗生素治療e血栓栓塞發(fā)生的主要因素有：瓣膜設(shè)計的幾何學對血流的影響及制作瓣膜材料與組織的相容性有關(guān)，一般生物班血栓栓塞的發(fā)生率較低,另一個因素即是抗凝不足5/8/202423主動脈關(guān)閉不全

3并發(fā)癥的觀察a出血出血是心臟瓣膜置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后36小時內(nèi)，術(shù)后應(yīng)積極觀察引流液顏色、量及性狀的變化，若每小時大于100ml，連續(xù)3—4小時，則考慮有胸內(nèi)出血b心律失常心律失常也是心臟瓣膜置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥,隨時觀測血電解質(zhì)的變化，動脈血氣的分析，注意通氣效果的評價及容量的補充

5/8/202424主動脈關(guān)閉不全f瓣周漏心臟換瓣術(shù)后特有并發(fā)癥，也是換瓣后再手術(shù)的最常見原因，主要是手術(shù)損傷瓣環(huán)和炎癥引起縫線撕裂所引起。輕微瓣周漏可無臨床表現(xiàn)，當反流較嚴重時可出現(xiàn)頭暈、乏力、發(fā)熱等癥狀，相應(yīng)聽診區(qū)出現(xiàn)特有雜音

5/8/202425主動脈關(guān)閉不全十一出院指導(dǎo)一、日常生活1休養(yǎng)環(huán)境應(yīng)舒適安靜，室內(nèi)保持溫濕度適宜和空氣新鮮。2應(yīng)根據(jù)氣候及時增減衣服，避免受涼感冒。3保持心情愉快，避免情緒過于激動。4注意飲食搭配，科學進餐。飲食不要過量，禁忌煙酒、咖啡及刺激食物。心功能較差的病人要限制鈉鹽的攝入；應(yīng)用利尿劑的病5/8/202426主動脈關(guān)閉不全注意觀察尿量變化5注意勞逸結(jié)合，可根據(jù)自身耐受適當鍛煉，但不要過分勞累。較重的風濕性瓣膜病術(shù)后病人，可能要恢復(fù)較長一段時間，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下逐漸恢復(fù)體力活動。一般不宜像正常人一樣從事體力勞動，或劇烈的體育鍛煉。6生育期的女病人，應(yīng)做好避孕，以免妊娠增加心臟負擔。5/8/202427主動脈關(guān)閉不全二、用藥注意事項瓣膜置換術(shù)后病人出院后可能要繼續(xù)服用強心、利尿、補鉀和抗凝藥物1服用強心利尿藥時應(yīng)遵醫(yī)囑定時、定量連續(xù)服用，不可隨意中途停藥、換藥或增減藥量，服藥時應(yīng)進行自我觀察，如有不適或不明白的問題，應(yīng)及時到門診看病或與醫(yī)師聯(lián)系2定期復(fù)查鉀，防止低血鉀誘發(fā)惡性心律失常5/8/202428主動脈關(guān)閉不全3服用抗凝藥要定期復(fù)查凝血酶原時間及活動度。早期每1-2周查1次，穩(wěn)定后可每3個月復(fù)查1次注：機械膜替換的病人需要終生抗凝。然而膜替換或帶瓣環(huán)膜成形的病人需要抗凝3-6個月。在服用抗凝藥期間，如需服用其他藥物，應(yīng)注意該藥是否對抗凝藥有影響。增加或減少抗凝