中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)

中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)演講人：20181中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)5/7/2024前言Introduction近幾十年中，全球糖尿病患者數(shù)以驚人的速度增長。2007年全球約有2.46億人患有糖尿病，預計到2030年，糖尿病患者將達3.8億，且大部分將集中于發(fā)展中國家。中國成人糖尿病患病率已達11.6%，糖尿病已成為嚴重影響國人身心健康的主要公共衛(wèi)生問題。醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）是糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預防和控制必不可少的措施。2中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)5/7/2024MNT作為糖尿病預防、治療和自我管理及教育的一個重要部分，同時也是健康生活方式的組成部分。新版指南從糖尿病營養(yǎng)相關(guān)因素、MNT方法及管理、特殊人群的營養(yǎng)治療及糖尿病特殊情況及并發(fā)癥的營養(yǎng)治療等幾個方面進行探討。除了新證據(jù)的更新外，適應臨床進展的要求，特別增加了臨床治療藥物二甲雙胍以及α-葡萄糖苷酶抑制劑對營養(yǎng)的影響；在MNT方法中添加了碳水化合物計數(shù)法、餐前負荷等新的營養(yǎng)治療方法。為達到高效率的執(zhí)行，MNT需要一個由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)（醫(yī)）師以及患者組成的經(jīng)驗豐富的團隊（小組）來完成。新版指南堅持重點突出、簡明扼要、科學性與實踐性并重，服務(wù)于臨床的宗旨。不僅適用于各級醫(yī)生、護士、營養(yǎng)（醫(yī)）師、糖尿病教育、衛(wèi)生管理等專業(yè)人員，而且對于糖尿病患者和關(guān)注健康的普通讀者同樣具有指導意義。參考文獻：中華醫(yī)學會糖尿病學分會,中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會.中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南（2010）[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010.3中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)5/7/202401營養(yǎng)相關(guān)因素02MNT方法及管理03特殊人群04糖尿病特殊情況及并發(fā)癥的營養(yǎng)治療目錄CONTENT4中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)5/7/2024營養(yǎng)相關(guān)因素5中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)5/7/2024營養(yǎng)相關(guān)因素一、能量三、脂肪五、維生素及微量元素七、甜味劑九、α-葡萄糖苷酶抑制劑與營養(yǎng)素十一、膳食結(jié)構(gòu)二、碳水化合物四、蛋白質(zhì)六、無機鹽及微量元素八、二甲雙胍與營養(yǎng)素十、植物化學物6中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)5/7/2024營養(yǎng)相關(guān)因素二甲雙胍與營養(yǎng)素α-葡萄糖苷酶抑制劑與營養(yǎng)素1．長期應用二甲雙胍增加維生素B12缺乏風險，推薦此類患者常規(guī)補充維生素B12。2．長期使用二甲雙胍者應定期監(jiān)測維生素B12濃度[1]，以預防和治療維生素B12缺乏。3．維生素B12的推薦量（2.4mg/d）和常規(guī)用量（6mg）可能不足以糾正二甲雙胍相關(guān)維生素B12缺乏，建議增加其攝入[2]。對于2型糖尿病患者，α-葡萄糖苷酶抑制劑對總膽固醇和LDL-C的水平無顯著影響，對TG、HDL-C水平的影響存在爭議，建議定期檢測血脂水平（B）。Step01Step02Step03Step04Step05Step06參考文獻：[1]KibirigeD,MwebazeR.VitaminB12deficiencyamongpatientswithdiabetesmellitus:isroutinescreeningandsupplementationjustified?[J].JDiabetesMetabDisord,2013,12(1):17.[2]ReinstaterL,QiYP,WilliamsonRS,etal.AssociationofbiochemicalB12deficiencywithmetformintherapyanditaminB12supplements:thenationalhealthandnutritionexaminationsurvey,19992006[J]DiabetesCare,2012,35(2):327–333.7中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)5/7/2024推薦推薦類別證據(jù)水平長期應用二甲雙胍增加維生素B12缺乏風險，推薦此類患者常規(guī)補充維生素B12。A長期使用二甲雙胍者應定期監(jiān)測維生素B12濃度[39]，以預防和治療維生素B12缺乏。C維生素B12的推薦量（2.4mg/d）和常規(guī)用量（6mg）可能不足以糾正二甲雙胍相關(guān)維生素B12缺乏，建議增加其攝入。B對于2型糖尿病患者，α-葡萄糖苷酶抑制劑對總膽固醇和LDL-C的水平無顯著影響，對TG、HDL-C水平的影響存在爭議，建議定期檢測血脂水平。B營養(yǎng)相關(guān)因素8中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)5/7/2024推薦推薦類別證據(jù)水平營養(yǎng)相關(guān)因素9中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)5/7/2024推薦推薦類別證據(jù)水平營養(yǎng)相關(guān)因素10中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)5/7/2024MNT方法及管理MNT方法及管理11中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)5/7/2024MNT方法及管理糖尿病營養(yǎng)教育營養(yǎng)教育有助于改善糖耐量，降低糖尿病發(fā)病風險，并有助于降低糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。血糖生成指數(shù)（GI）GI更適合于指導人們選擇碳水化合物類食物，同時需要通過GL對食物進行評價，發(fā)揮GI/GL預防2型糖尿病發(fā)生及調(diào)控血糖的作用。MNT的管理糖尿病前期或糖尿病患者，應常規(guī)進行MNT評估，并由具備糖尿病和臨床營養(yǎng)經(jīng)驗的營養(yǎng)（醫(yī)）師或糖尿病醫(yī)師給予個體化MNT。食物交換份1．食物交換份簡單、易接受、易操作有利于糖尿病患者血糖控制。2．應用基于GL概念的食物交換份較傳統(tǒng)的食物交換份更容易控制血糖。碳水化合物計數(shù)法糖尿病患者應用碳水化合物計數(shù)法進行MNT具有更佳的靈活性、易用性、簡單性。餐前負荷（pre-load）餐前負荷法有助于短期控制糖尿病患者血糖。12中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)5/7/2024餐前負荷（pre-load）營養(yǎng)治療方法1．餐前負荷法有助于短期控制糖尿病患者血糖。2．以蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)的餐前負荷法有助于胰島素作用，并增加腸道多肽，包括胰高血糖素樣肽（GLP-1）、腸抑胃肽（GIP）的釋放，延緩胃排空，增加飽腹感，降低食欲，控制體重。餐前負荷法是基于指餐前30min消化蛋白質(zhì)及碳水化合物食物能夠產(chǎn)生最大的胰島素反應。相關(guān)機制研究顯示，導致腸道釋放包含延緩胃排空帶來飽腹感以及增強胰島素釋放并改善血糖控制的GLP-1、GIP等腸道多肽。13中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)5/7/2024特殊人群14中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)5/7/2024特殊人群妊娠期糖尿病兒童青少年糖尿病1．迄今為止，沒有預防兒童期糖尿病發(fā)病的有效方法。2．糖尿病患者可通過MNT獲益3．糖尿病患者在初診時即應采用MNT，定期（至少每年）隨訪；醫(yī)療衛(wèi)生人員應為糖尿病的患兒和家人提供與之年齡相符的培訓與指導；家庭參與是優(yōu)化整個童年和青春期糖尿病管理的重要環(huán)節(jié)。4．應教育患者如何根據(jù)碳水化合物攝入量和運動調(diào)整餐前胰島素劑量。5．兒童期1型糖尿病面臨更嚴重的低血糖及其并發(fā)癥風險。1．應采用營養(yǎng)及運動治療、血糖監(jiān)測及根據(jù)血糖水平進行胰島素治療等綜合措施實施GDM孕期及哺乳期管理。2．能量攝入應適度，以保證適宜的體重增加。孕期不宜出現(xiàn)體重下降。對于有GDM的超重或肥胖婦女，應合理控制體重增長速度3．應加強代謝監(jiān)測以避免脂肪動員造成的饑餓性酮癥或者酮癥酸中毒、脂代謝異?；蚱渌衅诖x并發(fā)癥。4．GDM是未來發(fā)生2型糖尿病的重要危險因素，建議分娩后注意改善生活方式，進行必要的體力活動和營養(yǎng)治療。5．少量多餐、選擇低GI食物或應用糖尿病適用配方的營養(yǎng)代餐有助于GDM血糖控制及圍產(chǎn)結(jié)局，并降低發(fā)生低血糖及能量攝入不足的風險。6．孕前和妊娠早期在平衡膳食的基礎(chǔ)上每日額外補充400μg葉酸，以降低糖尿病母親子代中發(fā)生神經(jīng)管缺陷和先天性畸形的風險。7．孕期及哺乳期均應維持良好的微營養(yǎng)素攝入，必要時補充鐵劑、鈣劑或適合孕期的微營養(yǎng)素復合制劑。15中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)5/7/2024特殊人群老年糖尿病1．老年糖尿病患者不必過度限制能量攝入減輕體重，以避免去脂體重丟失；超重和肥胖者可保持體重穩(wěn)定。推薦總能量攝入約為每日30kCal/kg2．長期在養(yǎng)老院居住者不建議嚴格限制飲食，應為其提供規(guī)律性食譜，定量定時供給碳水化合物。3．老年糖尿病患者的供能應以碳水化合物為主，占總能量的45%～60%。4．老年糖尿病患者無需過度嚴格禁食含蔗糖食物。5．老年糖尿病患者宜多選擇能量密度高且富含膳食纖維、低GI的食物，以改善糖代謝和降低心血管疾病發(fā)生風險。6．老年糖尿病患者蛋白攝入建議為1.0～1.3g／（kg·d），以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，可改善胰島素分泌、減輕年齡相關(guān)的肌肉減少等。7．每天補充復合無機鹽和維生素可能有益，特別針對長期食物或營養(yǎng)素攝入不足的老年糖尿病患者。8．老年糖尿病患者增加鍛煉是有益的，每周進行3次以上有氧運動、每次60min，以達到最大心率的60%～75%為標準，但應進行心臟功能評價及運動風險評估。9．定期給予老年糖尿病患者糖尿病教育和飲食指導可明顯降低HbA1c。糖尿病前期1．生活方式干預可安全有效的降低血糖及心血管病風險，適于所有糖尿病前期人群。2．糖尿病前期患者體重應減輕5%～10%并長期維持。3．推薦低脂、低飽和脂肪和低反式脂肪酸、富含膳食纖維的飲食方案。4．建議控制血壓、限鹽、限酒。5．低能量飲食的同時添加左旋肉堿可改善糖代謝異常患者的胰島素敏感性地中海飲食可預防糖尿病發(fā)生。16中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)5/7/2024糖尿病特殊情況及并發(fā)癥的營養(yǎng)治療17中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)5/7/202401糖尿病外科手術(shù)治療與營養(yǎng)治療02創(chuàng)傷與危重病：應激性高血糖03糖尿病與腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持04糖尿病腎病及透析治療糖尿病特殊情況及并發(fā)癥的營養(yǎng)治療05糖尿病合并心血管疾病06糖尿病合并神經(jīng)病變07糖尿病合并低血糖糖尿病合并神經(jīng)病變糖尿病合并低血糖18中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)5/7/2024糖尿病特殊情況及并發(fā)癥的營養(yǎng)治療0201030506糖尿病外科手術(shù)治療與營養(yǎng)治療糖尿病合并低血糖糖尿病合并神經(jīng)病變創(chuàng)傷與危重?。簯ば愿哐翘悄虿∨c腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持糖尿病合并心血管疾病特殊情況0419中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)5/7/2024糖尿病特殊情況及并發(fā)癥的營養(yǎng)治療1．實施胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的2型糖尿病患者術(shù)前應進行營養(yǎng)評估（B）。2．GBP后，推薦每日口服補充鈣制劑1200～1500mg。3．GBP后，每日推薦口服維生素D制劑3000U。4．GBP后，持續(xù)存在營養(yǎng)風險患者，建議進行營養(yǎng)支持。5．應術(shù)前和術(shù)后隨訪期常規(guī)檢查是否存在維生素B12缺乏；如存在維生素B12缺乏，應口服甲基維生素B12（1000μg/d）。6．若出現(xiàn)不明原因貧血時，而常規(guī)檢測未發(fā)現(xiàn)鐵缺乏，需檢測是否存在維生素B12、葉酸、蛋白質(zhì)、銅、硒和鋅的缺乏（B）。7．營養(yǎng)管理對GBP術(shù)后有較好的治療作用，術(shù)后減重的同時也降低體脂，并有助于血糖水平穩(wěn)定。一、糖尿病外科手術(shù)治療與營養(yǎng)治療參考文獻：BreznikarB,DinevskiD.Bariatricsurgeryformorbidobesity:pre-operativeassessment,surgicaltechniquesandpost-operativemonitoring[J].JIntMedRes,2009,37(5):1632–1645.20中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)5/7/2024糖尿病特殊情況及并發(fā)癥的營養(yǎng)治療1．危重病患者接受營養(yǎng)支持治療時，早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于應激性高血糖的控制。2．合并糖尿病的危重病患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療，推薦使用糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。3．合并糖尿病的危重癥患者，其血糖相關(guān)的風險與無基礎(chǔ)糖尿病的患者相似。血糖控制標準如前。4．建議靜脈輸入胰島素以控制危重病患者的應激性高血糖。5．血糖達到10mmol/L時即建議開始進行胰島素治療，其目標為控制血糖在7.8～10mmol/L。應定期監(jiān)測血糖，防止低血糖風險（需要干預的低血糖：3.8mmol/L）。6．對于接受腸外營養(yǎng)的糖尿病患者，葡萄糖輸注速率應控制在4mg/（kg·min）以下，葡萄糖占供能比以50%～60%為宜。二、創(chuàng)傷與危重病：應激性高血糖參考文獻：Liu-DeRykeX,CollingridgeDS,OrmeJ,etal.Clinicalimpactofearlyhyper