《常用的顯微外科手術(shù)設(shè)備》

用的顯微外科手術(shù)設(shè)備常

（一）放大鏡與放大眼鏡

1.額帶式放大鏡：額帶式放大鏡可以放大1.5?2倍，常用的有1.5倍（焦距

166.7mm）,1.8倍（焦距138.9mm）0放大倍數(shù)越大，工作距離越小。放大8

倍時工作距離只有30nlm。額帶式放大鏡有三個問題：①隨著放大倍數(shù)的增大，

工作距離縮短，立體感減弱，不能進行精細操作；②額帶式放大鏡會遮住從上面

或側(cè)面來的照明光線，如在額帶上安裝照明電燈，可解決這個問題；③術(shù)者頭部

的移動，必將導(dǎo)致手術(shù)工作距離的改變，使手術(shù)視野模糊，不宜用來施行長時間

的手術(shù)。此放大鏡目前多不采用。

2.望遠鏡式放大鏡：由一塊負透鏡和一塊正透鏡組成。術(shù)者可以通過眼鏡旁

的橫欄來調(diào)節(jié)瞳距，物鏡可以通過旋進（出）來調(diào)焦距，以適應(yīng)不同屈光度的術(shù)者;

放大倍數(shù)可以改變；在兩放大鏡中間裝有光源，可以用于手術(shù)野照明。

（二）手術(shù)顯微鏡

手術(shù)顯微鏡有單人雙目式、雙人雙目式、三人雙目式等幾種。復(fù)通術(shù)常用雙

人雙目式。手術(shù)顯微鏡由光學(xué)系統(tǒng)、照明系統(tǒng)、支架以及各種附加設(shè)備組成：

1.光學(xué)系統(tǒng)光學(xué)系統(tǒng)由物鏡、雙目鏡筒、目鏡、變倍器組成。

（1）物鏡：物鏡是一凸透鏡，主要作用是會聚手術(shù)野的反射光。

（2）雙目鏡筒：有直式、斜式、直斜兩用式3種，復(fù)通術(shù)常用斜式。鏡筒主要作

用是使手術(shù)野物體在鏡筒內(nèi)成像，這個功能主要通過鏡筒遠端的會聚透鏡完成。

（3）目鏡：目鏡的作用是將雙目鏡筒內(nèi)形成的中間圖像再予放大，目鏡有6倍、

10倍、12.5倍、16倍及20倍等放大系數(shù)。一些手術(shù)顯微鏡的目鏡都帶有橡皮

眼罩，目的是讓術(shù)者觀看時不受側(cè)面照人光線的干擾。對于視力不正常者，目鏡

可以矯正屈光不正，范圍為-8D至+8D,但對散光者卻仍需用眼鏡矯正。

（4）變倍器：手術(shù)顯微鏡上的變倍器有2種不同的變倍方式：分擋變倍和連續(xù)變

倍。分擋變倍器的放大倍率范圍從0.4?2.5倍，它具有結(jié)構(gòu)緊湊、技術(shù)花費

少等優(yōu)點；連續(xù)變倍器，又稱無擋級變倍器，較分擋變倍器更為精密，可以使

0.5?2.5倍整個放大范圍內(nèi)都有清楚的圖像。

2.照明系統(tǒng)照明系統(tǒng)是手術(shù)顯微鏡中必不可少的，可裝配在鏡內(nèi)或鏡外。

（1）光源：光源由白熾燈泡或鹵素燈泡提供，白熾燈泡常裝配在顯微鏡內(nèi)，并裝

有防熱濾鏡；鹵素燈泡可以裝在顯微鏡內(nèi)，通過冷光鏡照明，也可以裝在顯微鏡

外，通過導(dǎo)光纖維束引接到顯微鏡內(nèi)。

（2）照明光路：有同軸照明和偏軸照明兩種。同軸照明指光線經(jīng)過集光器和主物

鏡到達手術(shù)野，照明光路與顯微鏡光路同軸；偏軸照明指光線經(jīng)過主物鏡旁，斜

向照明手術(shù)野。

（3）照明方式：有內(nèi)光源和外光源兩種：

①內(nèi)光源：光源安裝在顯微鏡內(nèi)，又可以分為兩種情況：

一是照明光路與顯微光路分開，照明光從物鏡的中間射向手術(shù)野，照射方向基

本上與顯微鏡同軸；

二是從光源射出的光線借用大物鏡照向手術(shù)野，照射方向與顯微鏡同軸。

②外光源：也可以分兩種情況：一是光源附裝在顯微鏡上，可以以顯微鏡為軸

心作360°旋轉(zhuǎn)，照射方向與顯微鏡不同軸；二是光源裝在立柱上，通過導(dǎo)光纖

維連到顯微鏡內(nèi)，照射方向與顯微鏡同軸。

3.支架系統(tǒng)依據(jù)安裝和放置方式不同分為臺式、落地式、天花板或墻壁安裝式

和平衡式。

4.附屬裝置包括助手鏡（供同時操作者使用）、參觀示教鏡（供手術(shù)參觀者用）、

手術(shù)專用坐椅、記錄裝置（可以用于照相、攝像等）等。

二、輸卵管復(fù)通術(shù)中常用的顯微器械

（一）顯微外科器械的一般要求

顯微外科手術(shù)由于操作精細，對器械的質(zhì)量、精度要求很高，并且還須便于操作。

由于絕大多數(shù)操作依靠手指的旋轉(zhuǎn)來完成，因此顯微外科器械都應(yīng)當有彈簧式把

柄，減輕術(shù)者手的疲勞。{如有問題請與我們聯(lián)0370-8555222}

器械柄部常做成圓形，使手術(shù)器

械能沿其縱軸轉(zhuǎn)動；柄上有花紋,

使握持更穩(wěn)固。（二）常用的顯微

外科器械（圖4—1、圖4—2）

H4-1常用顯微0械

圖，2林”掩針科無齒垢血”

1.顯微鏡顯微鏡均為無齒鑲，且鑲尖咬合面無刻紋。無刻紋主要是避免縫

線被刻紋掛斷，同時術(shù)后也容易清洗干凈。鏡尖必須很精細，鏡尖的兩側(cè)邊緣不

能有棱角和粗糙面，對合面合攏后不留任何縫隙鑲柄為圓柱狀，便于術(shù)者使用時

旋轉(zhuǎn)動作，使操作更為平穩(wěn)。鑲柄內(nèi)側(cè)有定位銷，可防止鑲尖偏錯，使鑲尖對合

更為準確。鐐柄外側(cè)緣有粗齒花紋以增加摩擦，使術(shù)者穩(wěn)固執(zhí)捏。鎮(zhèn)長一般為

12-15.5cm,一般顯微外科手術(shù)使用的顯微鐐鏡尖合攏時，接觸面長度必須為

5?10mm,寬度為0.3mm。有的醫(yī)師喜歡用珠寶鑲子，因為珠寶鑲基本上符合上

述要求，且價格更低。

(1)握持方法：為了使手術(shù)動作更為準確而穩(wěn)固，盡可能減少操作時的震顫，宜

用三指或四指執(zhí)筆式執(zhí)捏，如圖(圖4—3)：

(2)顯微鑲在復(fù)通術(shù)中的用途：

①協(xié)助持針：在用持針器持針時，

應(yīng)用顯微鏡幫助持針器將縫針持于

所需部位及方向。

②協(xié)助縫合：由于顯微外科手術(shù)操

作要求對組織輕柔，顯微外科鑲不用于夾持血管組織。在輸卵管吻合術(shù)中，顯微

鏡的夾持對輸卵管組織的損傷不大，不影響術(shù)后通暢率。因此吻合時可用顯微鏡

夾持輸卵管協(xié)助進針、夾針、出針；也可用顯微鑲插入管腔，管腔抵住，以協(xié)助

縫合。

③協(xié)助打結(jié)：既可協(xié)助持針器打結(jié)，又可用來夾線打結(jié)。

2.顯微持針器普通的小持針器已不能夾持顯微針線，因此必須用特制的顯

微持針器。顯微持針器與普通持針器相比，其后部沒有齒牙交鎖扣，避免夾持和

松開時的彈跳震動，使組織損傷和針線滑落。同時，顯微持針器的咬合面不帶刻

紋，避免掛斷線。顯微持針器有直型和彎型兩種，如圖示：針持長度14?16cm,

持針部分薄而窄，避免使細小的縫針夾斷或變形；柄部為圓柱型，柄內(nèi)側(cè)有定位

銷防止偏錯；柄外側(cè)有粗齒花紋以利穩(wěn)固持捏；其后部裝有彈簧片可靈巧開合。

（1）執(zhí)捏方法：執(zhí)捏方法有兩種：①用拇指指腹與中指、無名指屈側(cè)相對握

持，將持針器握持于掌心，示指則伸出支撐持針器柄部前方，縫合時手指協(xié)同做

微小旋轉(zhuǎn)動作，使縫針順其弧度貫穿組織（圖4—4）。②執(zhí)筆式執(zhí)捏：用拇指、

示指、中指以執(zhí)筆姿勢將顯微持針器穩(wěn)固斜握于指間于虎口上。這種執(zhí)捏方式主

要用于夾捏縫線打結(jié)時（圖4-5）o以上兩種執(zhí)捏方式貫穿手術(shù)縫合全過程。

明+4無扣持針用I持手法⑶儲儲肌展常用方法）圖品5顯微持針器執(zhí)筆式握持方法

（2）作用：顯微持針器在手術(shù)中的主要用途是持針、施行縫合和持線打結(jié)。

3.顯微手術(shù)剪或眼科剪在復(fù)通術(shù)中，較大范圍或管腔瘢痕組織的修剪多用

眼科剪完成。組織的銳性分離亦可用眼科剪進行。由于其長度短，使用受到一定

的限制。眼科剪執(zhí)捏方法同普通外科用剪方式，右手執(zhí)剪。顯微剪的長度在12?

16cm之間，頂端不像普通外科剪刀那樣鈍圓，而是尖銳的或尖而略鈍的。剪柄

采用圓柱形，便于手術(shù)者向各個方向轉(zhuǎn)動。剪尾有彈簧片，使開合靈巧。剪葉有

直型、彎型2種。

執(zhí)捏方法為：多用執(zhí)筆式執(zhí)捏，左右手都能執(zhí)捏。

主要用途為：顯微剪在復(fù)通術(shù)中主要用于剝離組織和修剪輸卵管、剪線（主

要是剪吻合輸卵管的可吸收線，應(yīng)避免剪普通絲線，以免損壞剪刀刀刃）。

4.微型雙極電凝器在顯微外科手術(shù)中，毛細血管的出血不易結(jié)扎止血，若

采用單極電凝器電凝，會產(chǎn)生更為廣泛的燒灼傷。因此，需采用特殊的雙極電凝

器止血。微型雙極電凝器由一個發(fā)生器和雙極電凝鑲組成，發(fā)生器可以產(chǎn)生

500-1000kHz的高頻電流，電凝兩極由兩片鑲子葉分擔，鑲尖寬度為0.3mm,

鑲尖內(nèi)側(cè)面光滑無刻紋。使用微型雙極電凝器，對組織破壞范圍很小，不引起主

要血管的損傷。

使用方法為：用鑲尖輕輕接觸出血點，停留時間不能長，也不能用鑲尖大塊

地抓取組織。

5.顯微外科縫合針線由于顯微外科縫線要求直徑細、強度高、平滑性好,

天然纖維制備的縫線難以符合這些要求。目前普遍采用合成材料制成的縫線。合

成纖維制成的縫線具有抗張強度高、質(zhì)量均勻純凈、組織反應(yīng)小等特點，適合顯

微外科手術(shù)。此類縫線多為不可吸收性。在顯微外科中，由于針線均微小，在縫

針上做出像普通外科縫針那樣的針眼也很困難，同時，手術(shù)中也不能像普通外科

那樣臨時穿線。因此，顯微縫線都緊密銜接于縫針上，銜接處平整牢固，即所謂

“無損傷縫合線”。

顯微外科用的縫針一般為彎針，針的彎度通常用圓周分為八份，看彎針占圓

周的八分之幾,并以此來表示針的規(guī)格。常用的針有3/8圓周的和1/2圓周的、

1/4圓周的三種。由于3/8圓周針較易操縱，國產(chǎn)顯微帶針縫線多為3/8圓

周?？p針的長度與直徑有關(guān)，直徑越小，長度也越短。國產(chǎn)顯微縫合針體都為圓

形，防止對組織產(chǎn)生過度損傷。顯微外科縫合還有單針和雙針之分，如果一根縫

線兩端帶針即雙針，一端帶針即單針。

國產(chǎn)縫合針線基本上以縫線粗細來定規(guī)格，同一規(guī)格的縫線，針粗、針長、

線長都是恒定的，針都是3/8圓周的圓針。

在顯微外科手術(shù)中，縫針粗細的選擇主要根據(jù)所需縫合的組織大小、性質(zhì)而

定。吻合輸卵管常采用8-0或9-0的無損傷縫合線縫合粘膜與肌層，5-0或7-0

的縫線縫合漿膜層和輸卵管系膜。

（三）顯微器械的保養(yǎng)

由于顯微手術(shù)的特殊性和器械的精細性，要求妥善保養(yǎng)。每次使用前應(yīng)仔細

檢查，查看器械是否損壞，是否符合手術(shù)需要，如器械的光潔度、拋光是否均勻，

有無劃痕、麻點、銹斑，器械的松緊度，剪刀的剪絞功能，刀刃有無缺口，持針

器持針面是否能緊密合攏，是否能穩(wěn)固夾針和夾線等等。如果不符合手術(shù)要求，

則應(yīng)及時修理或置換。使用后應(yīng)清洗干凈，并用軟布擦干，器械應(yīng)避免與其他普

通器械或較硬的物體（如金屬、石頭）撞擊，避免摔跌；不用時應(yīng)放置在專用的盒

中，盒內(nèi)有泡沫塑料，可防止碰撞。

在采用顯微外科技術(shù)進行輸卵管復(fù)通時，精密的顯微器械可配合手術(shù)顯微鏡

和良好的顯微外科手術(shù)技巧，大大提高手術(shù)成功率。但是，在無手術(shù)顯微鏡的情

況下，直視下使用精細的顯微手術(shù)器械，也可使其復(fù)孕率高于使用普通手術(shù)器械

的復(fù)通術(shù)

一、麻醉特點和選擇

（一）神經(jīng)解剖

體表皮膚自腹部臍水平至恥骨聯(lián)合之間，受脊神經(jīng)胸10?12和腰1所支配,

而盆腔內(nèi)臟即子宮與附件，則受交感與副交感神經(jīng)系統(tǒng)所支配。子宮體內(nèi)運動神

經(jīng)纖維主要來自脊髓的胸5?10節(jié)段，從這里分出節(jié)前支，經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)的節(jié)后

纖維,組成主動脈神經(jīng)叢和腹下神經(jīng)

叢,然后再組成神經(jīng)叢,進入子宮體,

一旦阻斷胸5?10則子宮活動受到

抑制。子宮體內(nèi)交感神經(jīng)纖維是經(jīng)盆

神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)叢和主動脈神經(jīng)

叢,經(jīng)過胸11?12節(jié)段向中樞傳人,

一旦阻斷胸11?12,子宮感覺則受

抑制。了解上述神經(jīng)分布后，可選擇

合適的麻醉方法，阻滯上述感覺、運

動和有關(guān)交感、副交感神經(jīng)纖維，以

取得良好的麻醉效果（圖4-6）0

（二）麻醉基本要求和麻醉選擇：

輸卵管復(fù)通術(shù)的受術(shù)者，精神緊張、

思想負擔重,應(yīng)注意消除受術(shù)者的緊

圖4-6脊神經(jīng)在體表

的節(jié)段分布

張情緒，包括耐心的解釋。選擇合適的麻醉方法、合理使用輔助藥物等。

由于該手術(shù)所涉及的子宮和附件，皆位于盆腔的深處，手術(shù)區(qū)顯露有一定困

難，加之腸曲膨出干擾，可能會妨礙手術(shù)的進行。因此，對于麻醉，應(yīng)具備良好

的鎮(zhèn)痛與較好的腹直肌松弛效果。與此同時麻醉中力爭血壓相對平穩(wěn)，避免造成

惡心、嘔吐的誘因，對牽拉反射盡量采取有效措施，保持病人呼吸平衡，防止膈

肌上下過度移動。

麻醉的選擇應(yīng)根據(jù)受術(shù)者的狀態(tài)、手術(shù)要求，選擇合適的麻醉方法。常用方

法有腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉、聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉、全身麻醉。

二、麻醉前準備和麻醉前用藥

（一）麻醉查房：麻醉前必須了解病史，了解既往的麻醉史、手術(shù)史以及使用安

定、催眠、鎮(zhèn)痛藥和抗高血壓藥等情況；詳細了解心肺肝腎等重要臟器的狀態(tài)及

功能，對病人耐受麻醉與手術(shù)的能力作出恰當?shù)墓烙?。為防止嘔吐和誤吸，麻醉

前12h內(nèi)禁食、4h內(nèi)禁飲。

（二）麻醉前用藥的目的

1.安定、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和消除恐懼，有利于麻醉的進行。

2.減少麻醉藥的副作用及麻醉藥的用量。

3.減少腺體分泌，利于保持呼吸道通暢。

4.消除一些不利的反射、特別是迷走神經(jīng)引起的反射。

（三）常用藥物

1.抗焦慮藥：主要為苯二氮革類：具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗焦慮等作用。

2.催眠藥有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用，并可預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)，常用藥物

為魯米那納0.1g術(shù)前30min肌注。

3.抗膽堿藥：抑制多種腺體分泌及迷走神經(jīng)反射。常用藥物有：阿托品0.5mg

/次，術(shù)前30min皮下或肌肉注射；東蔗著堿0.3mg/次，術(shù)前30min肌注。

4.鎮(zhèn)痛藥：主要為阿片制劑，常用有嗎啡或哌替嗟，由于有呼吸抑制，引起組

織胺釋放和致嘔吐作用，現(xiàn)已少作為術(shù)前常規(guī)用藥。

三、常用局部麻醉藥

（一）分類

1.酯類局麻藥：常用的有普魯卡因（procaine）、地卡因（dicaine）。

2.酰胺類局麻藥：常用的有利多卡因(lidocaine)、布比卡因(bupivacaine)。

(二)局麻藥的不良反應(yīng).

局麻藥的不良反應(yīng)主要有毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)，一旦發(fā)生，需及時處理，以

免造成嚴重后果。產(chǎn)生毒性反應(yīng)的原因，大多是由于一次注入超限量局麻藥或直

接注入血管，使血內(nèi)濃度明顯增高。也可由于病人的耐受性差，以及局麻藥內(nèi)未

加腎上腺素而吸收過快等所造成。

毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)：常先有頭暈、目眩、多語或躁動不安、寒戰(zhàn)等。若體

內(nèi)局麻藥濃度繼續(xù)升高，將出現(xiàn)意識不清、震顫、抽搐、心率增快、血壓升高等;

繼而出現(xiàn)呼吸抑制、心動過緩、血壓下降，可致死亡。

為預(yù)防麻醉過程中毒性反應(yīng)的發(fā)生，使用者應(yīng)嚴格掌握局麻藥用量，牢記所

用局麻藥的一次最大劑量，力求操作正確，防止誤入血管。一般局麻藥中加入1：

20萬腎上腺素，以減慢吸收。一旦發(fā)現(xiàn)中毒，應(yīng)停止給予并對癥處理。給氧和

維持呼吸；躁動不安者可用安定5?10mg肌注；抽搐或驚厥者用2.5%硫噴妥

鈉3?4ml靜注；仍不能緩解可靜注肌松藥司可林Img/kg；低血壓需用輸液和

麻黃堿或間羥胺等升血壓；心跳驟停者立即行心肺復(fù)蘇。

四、輸卵管復(fù)通術(shù)的麻醉方法

(一)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

1.解剖與標志椎管起自枕大孔，下至舐管裂孔。其前方為椎體，兩側(cè)為推

弓根，后方為棘突和椎板。棘突借助韌帶連接相鄰兩棘突間。外層為棘上韌帶，

中層為棘間韌帶較薄弱，里層為堅韌厚實的黃韌帶，連接上位椎體的下緣和下位

椎體的上緣。｛如有問題請與我們聯(lián)0370-8555222)

黃韌帶由彈力纖維構(gòu)成，穿刺針通過時可知其增加的阻力，穿過時有減壓感，提

示進入硬膜外腔。穿破硬脊膜時又有突破感。

椎管內(nèi)包含脊髓，后者由3層膜包圍，由內(nèi)向外分別為軟脊膜、蛛網(wǎng)膜和硬

脊膜。脊髓在椎管內(nèi)延長成柱狀，在胎兒時其長度與椎管相同，但由于脊髓的生

長速度不同，出生時，脊髓的最下端終止于腰3水平，其尾端逐漸變細形成脊憧

圓錐，成年人一般不超過腰2椎體，通常止于腰1,而硬脊膜囊則終止于舐1~20

蛛網(wǎng)膜下腔位于軟膜與蛛網(wǎng)膜之間，其范圍由舐2水平的硬膜附著處向上至

腦室。此腔內(nèi)含有脊髓、神經(jīng)、腦脊液(CSF)和供應(yīng)脊髓的血管。

CSF是無色透明的液體，充滿蛛網(wǎng)膜下腔。約100?150ml,脊髓段蛛網(wǎng)膜下

腔的容量為25?35nli其pH值為7.4,比重（37℃）為1.003-1.0090

通過腰2?5間隙的任何一個椎間隙作蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，都比較安全。確定

穿刺點的方法：先找到左右兩骼峭的最高點，通過這兩點做一個設(shè)想的連線，則

這條線通常橫過腰4和腰5椎間隙,此間隙通常就被選作蛛網(wǎng)膜下腔穿刺點（圖

4-7)o

2.體位一般取側(cè)臥位雙膝關(guān)節(jié)屈曲并盡

量向胸部靠攏，下頜盡量向胸部屈曲，最大

限度地使脊柱彎曲（圖4—8）。

IB*8硬膜外施席得和蛛網(wǎng)?下腔穿刺時的體位（右第臥位）

3.定位與消毒：兩側(cè)骼崎連線與脊柱

中線交會點及L4棘突或L3?4棘突間隙，

圖4-7脊柱

常選L2?3、L3?4或L4?5棘突間隙穿刺。

選擇合適的消毒液，進行大面積消毒，并保持脊麻用具的潔凈。

4.穿刺有直入與側(cè)入（旁正中穿刺法）2種方法（圖4—9）

（1）直入法：在間隙正中進針：先用1%普魯卡因在穿

刺點作皮丘及深層浸潤。用22G腰穿刺針或新型脊麻穿刺

針如Sprotte和Whitacre針經(jīng)皮丘刺入皮下，右手固定

針栓，左手固定針梗，保持針梗與背面皮膚垂直，徐緩?fù)?/p>

進，仔細體會層次，針達黃韌帶時阻力增大，穿過黃韌帶

阻力驟然消失，伴有落空感。再推進，穿破硬脊膜與蛛網(wǎng)

膜時可能出現(xiàn)破膜感。拔出針芯見腦脊液自針內(nèi)流暢滴

圖4-9蛛網(wǎng)膜下腔穿刺

（1）直入法（2）側(cè)入法

出，表示穿刺針進入蛛網(wǎng)膜下腔。為避免穿刺時組織嵌入針腔，進針時針芯一定

要留在針內(nèi)。穿刺時出現(xiàn)異感，應(yīng)立即退針，重新進行穿刺。

(2)旁正中穿刺法：用于因疼痛或棘間韌帶骨化而致脊柱不能充分彎曲的病

人：在脊柱正中旁開1.5cm,稍偏向尾側(cè)，穿刺針對準中線并稍向頭側(cè)刺入，

主要避開棘上韌帶、經(jīng)棘間韌帶、黃韌帶進入蛛網(wǎng)膜下腔。

如觸及椎板，應(yīng)調(diào)整進針方向，避開后再向頭和內(nèi)側(cè)進針

(圖4-10)o

5.注藥根據(jù)手術(shù)要求，調(diào)整針口斜面，注入0.5%

丁卡因高比重溶液，勿超過10mg；當注入為0.5%或

圖4-10蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后腦脊液流出0.75%布比卡因2ml加10%葡萄糖溶液組成高比重溶液

時，勿超過15mg0放好病人體位，調(diào)整好麻醉平面，同時

周密觀察病人血壓、脈搏與呼吸變化，做好麻醉起效后病人情況變化的相應(yīng)處理。

6.不良反應(yīng)和并發(fā)癥

(1)麻醉期間：

①血壓下降：多出現(xiàn)在麻醉后15?30min。往往是由于麻醉平面過高，交感

神經(jīng)部分組織容量性血管擴張，靜脈回心血量減少，心排量下降，導(dǎo)致出現(xiàn)心動

過緩和血壓下降。處理方法有選快速輸液200?300ml補充血容量；可靜注麻黃

素15mg,或抬高下肢，增加靜脈回心血量；心率減慢者，可靜注阿托品0.25?

0.5mgo

②呼吸抑制：多為脊麻平面過高使呼吸肌運動無力或麻痹所致，病人常有胸

悶氣短、說話無力、呼吸困難，甚至發(fā)綃等臨床表現(xiàn)。處理方法有應(yīng)盡早吸氧或

行輔助呼吸，保證通氣量足夠。如發(fā)生呼吸停止，必須立即用氣管內(nèi)插管行人工

呼吸同時支持循環(huán)，以免心跳驟停。

③惡心嘔吐：其原因可能為低血壓引起中樞性嘔吐或手術(shù)牽拉刺激腹腔內(nèi)

臟。若為麻醉平面過高所致可給予吸氧和提升血壓，若為牽拉內(nèi)臟引起，則應(yīng)減

輕操作，令病人深呼吸，必要時給予氟哌利多5mg或阿托品0.5mg靜注。

(2)麻醉后:

①頭痛：較常見：頭痛多發(fā)生在術(shù)后1?3d。以坐、立位時加劇，平臥后減

輕。多位于枕部或頂部，女性多于男性，輕者3?4d內(nèi)緩解，重者可持續(xù)1周至

數(shù)周，伴有惡心嘔吐、眼睛怕光等。處理方法為絕對臥床休息，輸液補充液體；

口服鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，如安定、咖啡因、去痛片等；針刺太陽、印堂、大椎、昆

侖、風池、合谷等穴位。對頑固性頭痛，可向硬膜外腔注入生理鹽水或中分子右

旋糖酎20?30ml,亦可向硬膜外腔注入自家血10mlo

②尿潴留：常見的并發(fā)癥。一般是由于能神經(jīng)阻滯后恢復(fù)較慢，膀胱逼尿肌

松弛而不能排尿。也與病人不習(xí)慣臥位排尿、切口痛影響排尿及術(shù)后膀胱位置改

變等因素有關(guān)。治療可針刺或按摩三陰交、關(guān)元、中極等穴位，也可用下腹部熱

敷或溫水坐浴，必要時行導(dǎo)尿。

此外，偶有脊髓炎、化膿性腦膜炎、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、馬尾綜合征等神經(jīng)并

發(fā)癥發(fā)生。重視無菌技術(shù)和操作輕柔即可預(yù)防。

7.禁忌證

(1)病人拒絕接受脊麻或完全不能合作者；

(2)穿刺部位有感染者；

(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊髓、脊神經(jīng)根有可疑病變者；

(4)顱內(nèi)高壓；

(5)嚴重高血壓、心功能不全、呼吸功能不全及體弱病人；

(6)脊柱嚴重外傷或脊柱畸形者。

(二)硬膜外阻滯麻醉

1.解剖與標志硬膜外間隙上起顱底枕骨大孔，下達尾部悵尾韌帶，前界為

覆蓋椎體和椎間盤的后縱韌帶，后界為黃韌帶、椎板的前面及關(guān)節(jié)突，兩側(cè)為椎

間孔和椎弓根。硬膜外間隙內(nèi)含脂肪和豐富的靜脈管、淋巴管。硬膜外靜脈無靜

脈瓣，與顱內(nèi)靜脈直接交通，也通過椎間孔與胸、腹部靜脈相交通，還可通過舐

靜脈叢與盆腔靜脈相交通。硬膜外間隙在中線處最寬，兩側(cè)逐漸變窄。腰間隙為

5?6mm,中胸部約為3?5mm,下頸部更窄約1.5?2.0mm。硬膜外腔容量約100ml0

其中頸部約6?10ml,胸段為18?28ml,腰段為15?25ml,微管約為18?35ml。

硬膜外麻醉的解剖學(xué)標志即連接左右兩骼崎的連線，橫過腰4或腰4~5間

隙，據(jù)此可以向頭端摸清任何一個椎間隙。

2.體位取左側(cè)臥位，患者雙手抱膝，大腿貼近腹壁，下頜貼胸，脊柱背曲

使棘突間隙盡量張開，便于穿刺，背部與床面垂直、和床沿平行。(圖4—8)

3.定位和消毒選腰1?2或腰2?3間隙為穿刺點。以穿刺點為中心，用

3%?5%碘酒嚴格消毒皮膚，待碘酒干燥后，用759,6乙醇脫碘至少2次，消

毒半徑在15cm以上，或上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線。常規(guī)鋪無菌

巾，以保護穿刺部位免受感染。

4.方法硬膜外腔穿刺常選用連續(xù)硬膜外阻滯，一般用直入法，有時也可用

側(cè)入法。

(1)直人法：穿刺前用0.5%?1%普魯卡因作皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶逐步浸

潤，如系普魯卡因過敏者，可選用0.5%?1%利多卡因。先用15G銳針破皮后,

選用16G或18G勺狀針穿刺，并保持穿刺針始終在脊柱的正中矢狀線上，逐層經(jīng)

皮膚、皮下脂肪、棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶達硬膜外腔。

(2)側(cè)入法：用于直入法穿刺困難者。從距脊中線旁1.0cm處進針，直抵椎

板或椎體橫突，然后把針略向頭端調(diào)整,探到非骨質(zhì)性組織后將針尖指向脊中線,

沿椎板上緣，經(jīng)棘突間孔突破黃韌帶而進入硬膜外間隙。

5.判斷硬膜外腔的方法

(1)阻力消失與氣泡反流試驗：當勺狀針刺人黃韌帶時，有阻力及堅韌感，

取下針芯，安上2ml或5ml空管注射器(玻璃)，推擠有回彈感。繼續(xù)進針，過黃

韌帶時頓覺突破感，即停止進針?；匚鼰o腦脊液和血液，再推擠注射器芯，空氣

順利進入，毫無阻力，表明已進入硬膜外腔。此時接上盛2ml生理鹽水、3ml空

氣的注射器，迅速推注又迅速取下注射器，可見氣泡外涌，即為氣泡反流試驗。

(圖4—11)

(2)負壓現(xiàn)象：針尖進入黃韌

帶后，拔出針芯，在栓口灌入液

體使呈懸滴狀(滴水法)，或接上

含液體的細玻管，然后緩慢進針,

針尖進入硬膜外腔時，水滴或玻

圖4-11用注射器探阻力

管內(nèi)的水柱即被吸人，證明針尖已達硬膜外腔。

6.置管和注藥

(1)置管：穿刺成功后，置人導(dǎo)管。方法是左手扶持針尾，右手送管，一般

送入硬膜外腔3?4cm。然后左手退針，右手固定導(dǎo)管，切勿將導(dǎo)管帶出硬膜外

腔。將導(dǎo)管固定于背部皮膚上，供連續(xù)推注局麻藥用(圖4—12)。

(2)注藥：常用2%利多卡因，

0.3%地卡因，0.5%?0.75%布

比卡因。一般用2%利多卡因與

0.3%地卡因等比溶液，或0.5%?

0.75%布比卡因，以及29,6利

多卡因與0.5%布比卡因等比溶液。

圖4-12硬膜外腔置入導(dǎo)管

如無明顯的高血壓、動脈硬化、糖

尿病或甲亢等合并癥，原則上應(yīng)在局麻藥液中加入1：20萬腎上腺素，以防毒性

反應(yīng)。

注藥前應(yīng)先回吸，無液無血吸出時，注入試驗量3?5ml,觀察5?lOmin,

在排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔可能后，根據(jù)試驗量后麻醉平面出現(xiàn)及血壓變化情況，決

定追加劑量。

7.并發(fā)癥

(1)麻醉期間并發(fā)癥

①全脊髓麻醉：乃硬膜外麻醉最危險的并發(fā)癥，其原因主要是大量局麻藥誤

注入蛛網(wǎng)膜下腔所致。一旦出現(xiàn)應(yīng)立即氣管內(nèi)插管行人工呼吸，加快輸液和用麻

黃素升血壓等維持循環(huán)。若已出現(xiàn)循環(huán)驟停，應(yīng)積極進行心肺腦復(fù)蘇。

②血壓下降：由于平面過高，交感神經(jīng)阻滯，導(dǎo)致腹內(nèi)血管擴張，回心血量

減少，導(dǎo)致血壓下降。副交感神經(jīng)相對亢，會出現(xiàn)心率減慢。常在注藥后30min

內(nèi)出現(xiàn)。為此，注局麻藥前、后都應(yīng)維持靜脈輸液，必要時用麻黃素升血壓，阿

托品提高心率等處理。

③呼吸抑制：由于平面過高，呼吸肌麻痹而出現(xiàn)呼吸抑制。處理是吸氧，必

要時行輔助呼吸。

④惡心、嘔吐：由于麻醉平面過高，導(dǎo)致呼吸抑制，腦缺氧可造成惡心、嘔

吐；內(nèi)臟牽拉也可出現(xiàn)惡心、嘔吐。處理是吸氧、升血壓、抗牽拉藥物以及止吐

藥的使用。

⑤局麻藥毒性反應(yīng)：為藥物用量過大或注入血管所致。為此，注藥前必須回

吸無血時方可注藥；同時應(yīng)限量用藥。一旦出現(xiàn)中毒反應(yīng)立即按局麻藥中毒治療

原則處理。

(2)麻醉后并發(fā)癥：偶見并發(fā)脊神經(jīng)根或脊髓損傷、硬膜外膿腫、硬膜外血

腫及脊髓前動脈綜合征。發(fā)生的原因多為操作不當損傷、消毒不嚴、病人凝血機

制障礙等。一旦發(fā)生，要積極處理，否則后果嚴重。

8.硬膜外麻醉的禁忌證

(1)絕對禁忌證：①病人拒絕接受或完全不能合作；②穿刺部位皮膚局部感

染：③全身嚴重感染(如敗血癥、菌血癥)；④凝血功能異?；蚪邮芸鼓委?；⑤

顱內(nèi)壓增加。

(2)相對禁忌證：①穿刺部位局限感染；②低血容量；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；

④慢性腰背痛。

(三)全身麻醉

麻醉藥經(jīng)呼吸道或靜脈、肌肉注射人體內(nèi)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，出現(xiàn)神

志消失、周身不感到疼痛，反射抑制等表現(xiàn)，稱為全身麻醉。其抑制狀態(tài)是可以

控制的、可逆的。

1.常用全身麻醉藥

(1)靜脈全麻藥：

①硫噴妥鈉(Thiopental)或(Thiopentone)：為淡黃色粉末,易溶于水，溶

液呈強堿性。常用濃度為2.5%o靜注后30s左右入睡。對呼吸中樞有選擇性

抑制作用。其抑制強度與注藥速度有密切關(guān)系。有抑制交感神經(jīng)而興奮迷走神經(jīng)

的作用。大劑量快速注射可使心收縮力減弱、血壓下降。容易透過血腦屏障，使

腦壓降低?？勺雎樽碚T導(dǎo)，短小手術(shù)的全麻及基礎(chǔ)麻醉，常用量為4~6mg/kg

靜注。

②咪理安定(Midazolam)：是苯二氮革類藥，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特殊受體結(jié)

合，加強7—氨基丁酸受體的抑制作用。具有抗焦慮、催眠、肌松和鎮(zhèn)靜作用。

鎮(zhèn)痛作用不明顯，用量大、注射速度快時可致心排量下降、呼吸受到抑制?？勺?/p>

麻醉前用藥或全麻誘導(dǎo)和維持，常用量0.1~0.4mg/kg,依年齡、體格情況

和是否用術(shù)前藥而定。

③氯胺酮(Ketamina)：是一種速效、短效的非巴比妥類靜脈全麻藥，白色結(jié)

晶體，易溶于水，10%水溶液pH值3.5?5?5。藥理作用尚未完全確定，可能

在N一甲基一D一天門冬氨酸受體產(chǎn)生拮抗作用。

氯胺碉麻醉時，病人有瞬眼、睜眼凝視、眼壓升高、心率增快、顱內(nèi)壓增高,

這種變化，注藥后5min達到高峰，15min恢復(fù)；重復(fù)注藥時，這種變化減輕。

呼吸影響方面有注藥的1?2min內(nèi)出現(xiàn)短暫呼吸抑制；靜注快時呼吸變淺變慢，

一般可自行恢復(fù)。可使分泌物增多，術(shù)前需用足夠的阿托品。無舌后墜現(xiàn)象，故

容易保持呼吸道通暢。麻醉恢復(fù)期，可出現(xiàn)夢幻、澹妄、躁動等精神癥狀，蘇醒

前用安定或氟哌利多可以預(yù)防。一般用量：靜注l~2mg/kg,肌注5~8mg/kg。

④異兩酚(Disoprofol,propofOl)：是一種新的快效、短效靜脈全麻藥，通

常制備成1%等張油乳劑型，能增強抑制性卜氨基丁酸突觸的活性。誘導(dǎo)劑量能

產(chǎn)生意識消失，而小劑量可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，無鎮(zhèn)痛作用。量大或注射快時有短暫

的呼吸、循環(huán)抑制。誘導(dǎo)劑量為2.0~2.5mg/kg靜脈注入，鎮(zhèn)靜劑量為25~75

/tg?kg」”?min「'靜脈滴注通常有效，全麻維持100?150ug?kgf?miZ靜脈滴

注。

⑤依托咪酯(Etomidate)：系一種催眠性靜脈全麻藥，是咪唾類衍生物，主

要用于全麻時靜脈誘導(dǎo)，鎮(zhèn)痛作用較差。對心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的影響較硫噴

妥鈉和異兩酚弱。靜脈誘導(dǎo)的劑量為0.3mg/kg,應(yīng)用后可產(chǎn)生肌陣攣，特別

是在有外界刺激存在時。術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率較其他麻醉藥高。

⑥阿片類藥：在全麻時常用的阿片類藥包括嗎啡(mor—phine)、哌替嗟

(pethidine)、芬太尼(fentanyl)、舒芬太尼、阿芬太尼。阿片類藥與腦和脊髓

中的特異性受體相結(jié)合，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。在全麻誘導(dǎo)和維持時常作為輔助

用藥，對心肌收縮力影響較小，對呼吸影響較大，可產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制。

全麻時，常用靜脈注射，既可單次給藥，也可靜滴，臨床劑量必須個體化，依賴

病人的自身條件和臨床反應(yīng)。

(2)吸入麻醉藥：

①氧化亞氮(Nitrousoxide)：氧化亞氮又名笑氣，無燃爆性。麻醉作用很

弱，必須與其他麻醉藥復(fù)合應(yīng)用。常規(guī)與氧氣合用，氧濃度不得少于30%,以

免發(fā)生缺氧。氧化亞氮在短時間內(nèi)應(yīng)用，毒性很小，對呼吸、循環(huán)及肝、腎臟器

無影響，是肝腎功能欠佳的危重病人可用的麻醉藥。

②安氟酸(Enflurane)：又名二氟乙基甲醛，為無色透明揮發(fā)性液體，沸點

56.5℃,性狀穩(wěn)定，不燃燒。常用濃度為0.5%?2%。吸人后很快到達腦組

織、麻醉誘導(dǎo)和蘇醒都較快且平穩(wěn)。安氟酸有一定的腦血管擴張作用，不增加腦

氧耗。有舒張周圍血管的作用，但心律較穩(wěn)。麻醉稍深，血壓HPT降，與其他

吸入麻醉藥相比，安氟酸對呼吸的抑制較強，但氣管分泌物不增加，還可擴張支

氣管。能增強非去極化肌松藥作用。肝功能不良者慎用。

③異氟酸(Isoflurane)：是安氟酸的異構(gòu)體，兩者間有許多相似的理化特點。

性狀穩(wěn)定，麻醉效能高，其MAC為1.15vol%,血氣分配系數(shù)(1.48)很低，麻

醉深淺易控制，誘導(dǎo)與蘇醒在鹵素吸入麻醉藥中最快。對腦血管作用較輕，可用

于顱腦手術(shù)。呼吸抑制和血壓下降輕于安氟酸。肝功能不良者慎用。

2.全身麻醉的實施：對不適宜做腰麻和連續(xù)硬膜外麻醉的患者，可選用全

麻完成手術(shù)。全身麻醉可分為靜脈全麻和吸入全麻。1臨床麻醉時，往往將吸入

麻醉和靜脈麻醉復(fù)合使用，稱之為靜吸復(fù)合麻醉。

(1)麻醉前準備：

①常規(guī)麻醉前用藥：安定10mg,阿托品0.5mg,術(shù)前30min肌注；

②麻醉器械準備：麻醉機、插管用具等；

③麻醉藥品準備：誘導(dǎo)藥(硫噴妥鈉、異丙酚、司可林等)，吸入麻醉藥(安

氟醛、異氟酸、笑氣等)，鎮(zhèn)痛藥(芬太尼等)以及靜脈麻醉藥。

(2)操作步驟：

①常規(guī)測血壓、脈搏、血氧飽和度，開放靜脈，面罩給氧驅(qū)氮3?5min。

②誘導(dǎo)插管可選用健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)法。分次靜注安定(0.2mg/kg)、度冷丁

(Img/kg)、氟哌咤2.5mg輔以口咽部充分表麻，環(huán)甲膜穿刺行氣管表麻后插管。

也可用靜注硫噴妥鈉或異丙酚、司可林或卡肌寧、萬可松等快速誘導(dǎo)插管，為使

誘導(dǎo)平穩(wěn)，增強麻醉效果，可根據(jù)病人情況，選用芬太尼等靜脈麻醉藥。

③連接麻醉機，控制呼吸。

④靜注肌松藥（如靜點0.1%司可林、分次靜注潘可羅寧、萬可松、卡肌寧），

靜脈麻醉藥，并根據(jù)需要開啟蒸發(fā)器，吸入所需濃度的安氟酸、異氟酸等；同時

可吸入笑氣。

⑤手術(shù)將結(jié)束時，可逐漸減淺麻醉，使病人在手術(shù)結(jié)束后盡早蘇醒。注意停

用笑氣后，必須繼續(xù)吸純氧5?15min,以免彌散性缺氧。

⑥手術(shù)結(jié)束后，清潔氣管內(nèi)及口腔內(nèi)分泌物，吞咽、咳嗽反射恢復(fù)，潮氣量、

呼吸頻率正常后，拔除氣管導(dǎo)管。

（四）脊麻與硬膜外聯(lián)合麻醉

脊麻和硬膜外聯(lián)合麻醉方法，適用于手術(shù)時間難以估計、又要求充分松弛肌

肉，術(shù)野安靜的手術(shù)或擬術(shù)后鎮(zhèn)痛的病人。此法兼采兩種麻醉方法的優(yōu)點，避開

其缺點。

麻醉方法：病人準備同硬膜外穿刺。當硬膜外穿刺針進入硬膜外腔后，取一

長脊麻針（sprotte24Gx120mm或whi—tacre25G）,經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)向前推

進，直至出現(xiàn)典型穿破硬膜的落空感。拔出脊麻針的針芯，見有腦脊液順暢流出。

將脊麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，然后拔除脊麻針，再將硬膜外導(dǎo)管經(jīng)硬膜外穿刺針置

入硬膜外腔。給藥方法同硬膜外阻滯。

（五）術(shù)后鎮(zhèn)痛

手術(shù)病人，因手術(shù)的創(chuàng)傷而引起的疼痛，不僅給病人造成精神上的打擊和創(chuàng)

傷，還可導(dǎo)致其他嚴重并發(fā)癥如呼吸功能受到抑制，誘發(fā)休克、心絞痛、心肌梗

死等。因此，當今手術(shù)后鎮(zhèn)痛越來越受到重視，方法越來越多，安全度越來越大。

輸卵管復(fù)通術(shù)，因手術(shù)比較局限，麻醉多采用硬膜外腔麻醉為主。常用的術(shù)

后鎮(zhèn)痛方法有：

1.硬膜外腔注藥法：術(shù)后從硬膜外導(dǎo)管一次性注入0.25%布比卡因10ml+

嗎啡2mg,可達到良好的鎮(zhèn)痛效果,鎮(zhèn)痛時間可達8?24h。丁丙諾啡0.075~0.3mg

硬膜外腔注入鎮(zhèn)痛作用和鎮(zhèn)痛時間與嗎啡相當。此外尚可注入哌替嗟、芬太尼、

美散痛、曲馬多等。

2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥：適用于全身麻醉后未留硬膜外導(dǎo)者，可用哌替咤、嗎啡、

曲馬多等鎮(zhèn)痛。

3.含服鹽酸二氫埃托啡，美施康定等，影響呼吸與循環(huán)少，應(yīng)用方便。

4.病人自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesiaPCA)：病人自控鎮(zhèn)痛是

指患者感覺疼痛時，通過由計算機控制的微量泵或其他特殊給藥裝置向硬膜外腔

或靜脈注射既定劑量的藥物，從而達到按需止痛的目的。此技術(shù)由20世紀70

年代成功開展，90年代廣泛應(yīng)用于臨床，具有用藥量小、止痛效果可靠、持續(xù)

時間長、毒副作用小等優(yōu)點。常用藥物有布比卡因、嗎啡、芬太尼、曲馬多、丁

丙諾啡、氟哌喘等。根據(jù)不同的PcA注射器，依據(jù)不同的給藥途徑，選擇最佳的

給藥方案。

臨床中，進行術(shù)后疼痛治療的同時，要防治并發(fā)癥的發(fā)生。目前，術(shù)后鎮(zhèn)痛

有效的藥物仍以阿片類為主。因此，呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等

并發(fā)癥發(fā)生率較高，且用量越大，副作用越多。研究認為，硬膜腔注入嗎啡劑量

超過3mg,副作用明顯增多，故主張嗎啡用量小于3mg。因輸卵管復(fù)通術(shù)后常有

留置尿管，故無尿潴留之虞。為預(yù)防惡心、嘔吐的出現(xiàn)，以維生素B6、氟哌咤、

東1若堿、異丙嗪、維拉帕米等藥物分別與阿片類藥混合注入硬膜外腔，對惡心

嘔吐發(fā)生率有明顯降低作用。

五、常用肌松藥

(一)去極化肌松藥與乙酰膽堿受體結(jié)合后，作用近似過量的乙酰膽堿，使接

頭后膜不斷去極化和復(fù)極化，肌肉處于靜止狀態(tài)。目前臨床常用的為琥珀膽堿

(scoline)o具有起效快，作用迅速完善、時效短等優(yōu)點，廣泛用麻醉誘導(dǎo)做氣

管插管和短時間手術(shù)。麻醉誘導(dǎo)用量成人Img/kg靜注，琥珀膽堿與1%普魯卡

因或0.5%利多卡因混合配成0.05%?0.07%濃度可用于術(shù)中肌松維持。

使用琥珀膽堿過程中，可能出現(xiàn)以下不良反應(yīng)或并發(fā)癥：

1.II相阻滯其與用量大、維持時間長、用藥方式和伍用藥物等因素相關(guān)，

其表現(xiàn)為肌張力恢復(fù)延遲。

2.高鉀血癥琥珀膽堿引起去極化作用使K+由肌纖維膜內(nèi)向膜外轉(zhuǎn)移致血鉀

升高，故對高血鉀、截癱、腎功能衰竭、嚴重創(chuàng)傷及大面積燒傷病人禁用。

3.肌纖維成束收縮快速注射琥珀膽堿常發(fā)生肌纖維成束收縮,可用0.03mg

/kg的阿曲庫鐵或0.007mg/kg維庫濱車安預(yù)充預(yù)防。

此外，使用琥珀膽堿?？砂l(fā)生眼內(nèi)壓增高、顱內(nèi)壓增高、胃內(nèi)壓增高、術(shù)后

肌痛、惡性高熱等并發(fā)癥。

(二)非去極化類肌松藥能與神經(jīng)肌肉后膜的乙酰膽堿受體結(jié)合，使乙酰膽堿

不能與其受體結(jié)合。由于后膜不去極化，肌纖維不出現(xiàn)成束收縮，肌松作用可用

新斯的明拮抗。

1.潘庫溟錢(pavulon)：為中長時效雙季錢脩類肌松藥，作用強度為氯筒

箭毒堿的5倍。因有輕度解迷走神經(jīng)作用和兒茶酚胺釋放作用，用后可出現(xiàn)心率

增快，血壓升高和心排量增加。主要經(jīng)腎、肝排出。氣管插管用量0.12~0.20mg

/kgo追加藥量一般為0.015mg/kg,吸入麻醉時可減至0.007mg/kgo

2.維庫溟錢(vecuronium)：為中時效單季錢脩類肌松藥。作用強度為本可

松的1.5倍。無解迷走神經(jīng)作用，組織胺釋放作用輕，適用于心肌缺血和心臟

病人。主要經(jīng)肝臟代謝和排泄，15%?25%經(jīng)腎排泄可安全用于腎功能衰竭病人。

氣管插管量為0.07?0.15kg,追加量0.2mg/kg,吸入麻醉為0.05mg/kg,

持續(xù)靜滴1?2$tg/(kg?rain)o

3.阿由庫鏤(atracurium)：雙季錢酯型的葦異喳琳化合物，為中時效肌松

藥。具有在體內(nèi)消除不依賴肝腎功能，而通過I.tofmann消除自行降價的優(yōu)點。

對心血管影響極輕，且無蓄積作用。適用于肝、腎功能不全手術(shù)。起效時間4?

5min,維持30min,氣管插管量0.4?0.5mg/kg,術(shù)中維持0.Img/kg,吸

注入麻醉時維持量0.07mg/kgo

4.美維松(Mivacur'ium)：雙酯型半異喳琳化合物，為短時效肌松藥。由

血漿膽堿酯酶分解，對心血管不良反應(yīng)與阿曲庫錢相似。起效時間3?6min,維

持時間15~20mino氣管插管量為0.2mg/kg,適用于停藥后需肌張力迅速恢復(fù)。

而不希望用抗膽堿酯酶藥拮抗的病人。

輸卵管吻合術(shù)

一、手術(shù)適應(yīng)證

輸卵管絕育術(shù)后的婦女，其子女因意外事件如交通事故、溺水、火災(zāi)、電擊、

誤服有毒的農(nóng)藥、鼠藥而死亡或因疾病夭折；或者夫妻離異后再婚者，經(jīng)縣級或

相當縣級計劃生育委員會的審批并允許再生一胎者，可施行輸卵管復(fù)通術(shù)。女性

不孕者經(jīng)檢查為輸卵管阻塞、施行盆腔或下腹部手術(shù)時，誤扎輸卵管致女性不孕

堅決要求恢復(fù)生育能力者，均可手術(shù)。

二、手術(shù)禁忌證

（一）輸卵管絕育術(shù)后婦女，雖子女夭折，但未經(jīng)當?shù)乜h級或縣級以上計劃生

育委員會審批，未持有相關(guān)證明，不可擅自施行輸卵管復(fù)通術(shù)。

（二）身體患有下列疾病，雖持有證明，亦不宜手術(shù)：

1.患有嚴重內(nèi)、外科疾病，心腎功能不全，不能勝任妊娠與分娩者。

2.子女因病夭折者，被確診為免疫缺陷性疾病、遺傳性疾病，從優(yōu)生優(yōu)育

角度考慮不宜手術(shù)。

3.子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）、女性生殖器結(jié)核。

4.再婚者其丈夫無生育能力。

5.年齡超過40歲，已出現(xiàn)更年期綜合征，或經(jīng)檢查提示卵巢無排卵或卵巢

功能早衰。

（三）下列情況應(yīng)暫緩手術(shù)：

1.女性生殖器急性炎癥：盆腔炎、附件炎、急性宮頸炎、滴蟲性陰道炎、

霉菌性陰道炎、細菌性陰道炎。

2.急性肝炎、活動性肺結(jié)核。

3.24h內(nèi)兩次體溫超過37.5℃o

三、手術(shù)前準備:手術(shù)前要做好受術(shù)者的常規(guī)檢查及手術(shù)器械準備。

（一）術(shù)前常規(guī)的查體:手術(shù)前要再次復(fù)核證件，所收到的證件要統(tǒng)一妥善保

管，為了既配合計劃生育工作，又不違反計劃生育政策，收到證件后要與當?shù)氐?/p>

計劃生育委員會聯(lián)系，核實無誤后方可決定手術(shù)。

決定手術(shù)后要詳細詢問病史，并進行必要的心理衛(wèi)生指導(dǎo)。按婦科腹部手術(shù)

進行詳細的體格檢查。常規(guī)的實驗室檢查包括：三大常規(guī)、血型、出凝血時間、

血小板、肝腎功能、電解質(zhì)測定。肥胖者及35歲以上要查空腹血糖及餐后血糖、

心電圖、X線胸片、B超檢查。對月經(jīng)不調(diào)者還應(yīng)做女性激素水平的檢測，子女

因病夭折者要做相應(yīng)的遺傳學(xué)及優(yōu)生優(yōu)育方面的檢查。

（二）手術(shù)器械準備

1.一般器械普通外科手術(shù)剪、線剪各1把，中彎血管鉗6把，直血管鉗4

把，有齒鑲、無齒鎰各1把，皮膚拉鉤2只，組織鉗4把，持針器2把、指板1

把。

2.顯微器械：眼科直頭、彎頭剪各1把，顯微外科剪1把，直、彎蚊式鉗

各1把，無扣的微血管持針器1把，顯微外科鑲1把，7-0或8-0無損傷線，5-0

絲線。小兒硬膜外導(dǎo)管1根，顯微外科手術(shù)鏡或可放大5?10倍的手術(shù)放大鏡.

3.支架的準備馬尾絲、尼龍絲、羊腸線或?qū)Ч埽瑴蕚?種即可。

（三）手術(shù)時間的選擇及安排

輸卵管吻合術(shù)的時間應(yīng)選擇在月經(jīng)干凈后3?7d內(nèi)，不宜安排在月經(jīng)期及月

經(jīng)中期。輸卵管和子宮、宮頸、陰道一樣是雌激素和孕酮的靶器官，電鏡下輸卵

管上皮細胞在月經(jīng)剛過后最矮僅為10?15um,增殖晚期上皮達30mm,分泌細

胞和纖毛細胞高度相等，管腔內(nèi)緣整齊。至分泌期，纖毛細胞變矮變寬，使分泌

細胞突出。分泌晚期，分泌細胞核漏破裂，細胞漿溢入管腔，細胞高度變矮，管

腔內(nèi)緣出現(xiàn)高度不平。電鏡掃描還觀察到，分泌細胞大小和內(nèi)部形象有明顯的周

期性變化，輸卵管的不同節(jié)段的改變亦有差異。目前，多認為輸卵管纖毛細胞在

月經(jīng)周期中有一定的形態(tài)改變和再生現(xiàn)象，故在月經(jīng)周期的增殖期手術(shù)有利于輸

卵管上皮細胞的修復(fù)。

（四）手術(shù)前的談話

手術(shù)前，須再次與受術(shù)者及家屬談話，交待手術(shù)時可能發(fā)生的麻醉意外和手

術(shù)并發(fā)癥，同時還須交待清楚手術(shù)者會盡努力避免一切意外情況發(fā)生及發(fā)生后的

應(yīng)急處理；復(fù)孕效果與多種因素有關(guān)，受術(shù)者應(yīng)積極配合，按預(yù)定時間復(fù)診和隨

診，簽訂手術(shù)協(xié)議書。

四、麻醉的選擇:手術(shù)前一天麻醉師要檢查病人，查有無麻醉禁忌證，并且

選擇適宜的麻醉方法.

五、手術(shù)時體位:手術(shù)體位為仰臥位

六、手術(shù)步驟

（一）腹壁切口位置選擇及切開

輸卵管復(fù)通術(shù)腹壁可分為縱切口和橫切口。各國家、各地區(qū)，對手術(shù)切口的

選擇有所不同。縱切口操作方便，手術(shù)野暴露較好，手術(shù)時可根據(jù)需要延長切口，

為常用的手術(shù)切口。橫切口暴露手術(shù)野較差，切口延長受限，但從美學(xué)觀點考慮,

特別是年輕的婦女，術(shù)后陰毛重生，創(chuàng)口瘢痕可完全遮蓋，故輸卵管復(fù)通時切口

選擇時應(yīng)視結(jié)扎時切口來決定。若為縱切口則本次選用縱切口，原為橫切口本次

亦選用橫切口，切口長度應(yīng)比原切口長，以5?6cm長為宜?？v切口應(yīng)視原切口

位置決定向恥骨聯(lián)合方向延長還是向臍方向延長，橫切口則以中點為準向兩側(cè)延

長（圖4—13）。若不是按此方法選擇，在手術(shù)后下腹部形成T、,、口形的瘢痕,

影響美觀（14—14）。

Di"

圖4-13輸卵管復(fù)通術(shù)時腹部切口示意圖I'

（實線為康切口搬嘉，虛線為延長部分）S4-14不應(yīng)選用的直通術(shù)切口示蠹圖

（實線為原切口搬痕,虛線為復(fù)通術(shù)切口,

1.原切口為腹壁縱切口時

（1）切開皮膚取原結(jié)扎時腹中線做縱切口：（圖4—15）,皮膚切開的長度根據(jù)

手術(shù)的需要及病人的胖瘦而定。手術(shù)者站在病人的左側(cè)，左手固定腹壁，大拇指

放在腹中線左側(cè)，其余四指在腹中線右側(cè)，將皮膚繃緊固定（圖4—16）,從恥骨

聯(lián)合上緣開始，向上切開皮膚、皮下脂肪時應(yīng)注意切口兩側(cè)組織對稱。皮下出血

點用小血管鉗鉗夾止血。除活動出血用絲線結(jié)扎外，一般不結(jié)扎，待進入腹腔時

將鉗子取下（圖4—17）。亦可用電刀及電凝止血。

圖4-15腹部縱切口的切口位置

圖416繃緊皮膚作縱切

口位置

晨

一消毒巾或

口］塊，兩

圖4-17切開皮膚、皮下，其圖4T8切口的保護側(cè)及兩端

出血點鉗夾后結(jié)扎

以布巾鉗固定（圖4一⑻。

（3）切開筋膜及分離腹直肌:切開皮膚及脂肪后可見白色較韌的筋膜，先在

中段筋膜上切一小口（圖4一19）,以有齒鏡將切緣提起，用鈍頭彎剪刀將筋膜與

其下方肌束分離，邊分邊剪開筋膜，達到皮膚的全長（圖4—20）。用血管鉗提起

?側(cè)筋膜切緣，以刀柄試行分離，找出腹直肌內(nèi)側(cè)游離緣，并由此分開（圖4—

21）o此處有2種辨認方法：一種是沿腹中線左側(cè)切開的小口順切口的右側(cè)筋膜

內(nèi)面找，一般不難找到。另一種方法是以錐狀肌為標志，順錐狀肌尖部指向的一

側(cè)筋膜內(nèi)面向下分，即為腹直肌內(nèi)緣。分出腹直肌內(nèi)緣后，以雙手示指伸入此間

隙，向上下擴展分開腹直肌束，即暴露出腹膜外脂肪（圖4—22）。分離肌束時，

不可向肌間撕扯或向肌肉深處剝離，以免引起出血，發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)及時處理，以免

引起血腫。因肌束有一定的張力，出血點以縫扎為宜。

圖4-19腹直肌筋膜上作圖”20延長筋膜切口與皮

一小切口膚切口等長圖4"21用刀柄分離腹宜肌切口

（4）切開腹膜：分開腹直肌及腹膜外脂肪后即可見到光滑的腹膜。于切口上1/

3處，術(shù)者以無齒鑲或小彎血管鉗提起腹膜，助手以另?把彎血管鉗提起對側(cè)相

距1cm處的腹膜（圖4—23）,使該段腹膜拉緊，以拇指和示指檢查提起的腹膜內(nèi)

確實未夾有其他組織，并以刀柄挑起腹膜為光滑薄膜后，切開小口即進入腹腔。

見到光滑的腹膜內(nèi)面，以小彎血管鉗提起腹膜邊緣，伸進中示指，以掌面向上分

開二指將腹膜撐開，在兩指之間剪開或切開（圖