賁門黏膜撕裂綜合征課件

賁門黏膜撕裂綜合征大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱cardiacmucosallacerationsyndrome別名Mallory-Weisssyndrome；Mallory-Weiss撕裂；賁門黏膜撕裂綜合癥；馬-韋綜合癥；食管賁門黏膜撕裂；胃食管撕裂出血類別胸外科/食管疾病/食管損傷及食管炎癥性疾病/食管炎癥性疾病

ICD號K22.6

概述賁門黏膜撕裂綜合征(cardiacmucosallacerationsyndrome)是以大量嘔血、用力不協(xié)調(diào)的嘔吐和食管胃連接部縱形撕裂為特征的綜合征，系由Mallory與Weiss于1929年首次報道，因而又稱為Mallory-Weiss綜合征。過去認(rèn)為本病甚為少見，但由于纖維食管鏡的廣泛應(yīng)用，使本病的診斷更為容易，大組病例的報道也日益增多，文獻(xiàn)報道本病發(fā)生率占上消化道出血病例的3%～15%。流行病學(xué)賁門黏膜撕裂綜合征多發(fā)生于30～50歲的中年人,以男性多見，男女之比為1.3∶1～9∶1，平均為3∶1～5∶1。病因賁門黏膜撕裂綜合征常在劇烈嘔吐后發(fā)生，酗酒是常見的原因，許多其他疾病，如潰瘍病、消化道惡性腫瘤引起的腸梗阻、尿毒癥、萎縮性胃炎，妊娠劇烈嘔吐、分娩、劇烈運動、偏頭痛、用力排便等的亦與Mallory-Weiss綜合征有關(guān)，特別是合并裂孔疝甚為常見。Sato等(1989)報告的病例合并裂孔疝高達(dá)91%，并認(rèn)為裂孔疝是發(fā)生Mallory-Weiss綜合征的易感因素之一，亦有人發(fā)現(xiàn)這類病人常有出、凝血功能紊亂。發(fā)病機制

1.發(fā)病機制發(fā)生賁門黏膜撕裂的機制尚不完全清楚，一般認(rèn)為是因嘔吐時，胃內(nèi)容物進(jìn)入痙攣的食管，加之膈肌收縮，使末端食管內(nèi)壓力急劇增高而引起賁門部的黏膜撕裂。有人用尸體進(jìn)行研究，當(dāng)胃內(nèi)壓持續(xù)至150mmHg，同時阻塞食管時，可以引起食管胃連接部的撕裂，并發(fā)現(xiàn)正常健康成年人惡心時胃內(nèi)壓可達(dá)200mmHg。不少人認(rèn)為發(fā)生賁門黏膜撕裂綜合征的機制與自發(fā)性食管破裂相似，可以是食管全層破裂并引起食管穿孔，也可僅為食管壁內(nèi)血腫或僅有黏膜撕裂。發(fā)病機制

2.病理及分期撕裂部位大多數(shù)在食管末端或跨越食管胃連接部，多為線形單處撕裂，但亦有2處甚至多處撕裂者，撕裂多在黏膜皺襞間溝內(nèi)。據(jù)一組224例Mallory-Weiss綜合征報告中，83%撕裂位于食管胃連接部的小彎側(cè)(圖1)。早期可見有活動性出血，或有血凝塊或纖維素塊覆蓋，以后甚至可形成淺表潰瘍。本病病理上可分為4期：

(1)出血期：正在出血，病后24h內(nèi)。

(2)開放期：創(chuàng)口裂開，邊緣隆起，48h～7天。

發(fā)病機制(3)線狀期：裂口呈線狀，接近閉合，上有白苔附著，歷時1～2周。

(4)瘢痕期：白苔消失，瘢痕形成，為時2～3周。

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)有的病人在嘔吐后隨即便有嘔血，而有的病人卻在發(fā)生劇烈嘔吐癥狀的幾天后才出現(xiàn)嘔血或者黑便。診斷Mallory-Weiss綜合征的1條重要線索是病人往往有嘔吐1次或者幾次正常胃內(nèi)容物之后才有嘔血或大量黑便的病史。然而有些病人一發(fā)病便表現(xiàn)為大量嘔血，而且為無痛性嘔血，呈大量鮮紅色血液，若得不到及時治療，病人多因失血性休克而死亡。

3.上腹部疼痛Mallory-Weiss綜合征病人有時伴有上腹部疼痛，但大多數(shù)病例則無腹痛癥狀。臨床表現(xiàn)上腹部疼痛可在嘔血后很快出現(xiàn)，亦可在嘔血之前出現(xiàn)。有的病人在惡心、嘔吐前自覺上腹部有撕裂樣疼痛，呈持續(xù)性；有的病人自覺腹痛的位置較深。據(jù)Freeark等(1964)報道，這種病人在剖腹探查時發(fā)現(xiàn)賁門部黏膜下有廣泛出血。個別食管賁門黏膜完全撕裂的病例，上腹部疼痛是突出的臨床癥狀，因其腹痛劇烈，上消化道的出血癥狀容易被忽略，是造成誤診的原因之一。

4.休克病人大量嘔血可導(dǎo)致失血性休克，威脅其生命安全。大部分Mallory-Weiss綜合征病人的出血為輕～中度，只有少部分病人為大出血。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥最常見并發(fā)癥是出血(失血)，如果嘔血或便血應(yīng)立即就診。實驗室檢查目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。其他輔助檢查其他輔助檢查由此可見Miller和Hirschowitz報道的23例：

Mallory-Weiss綜合征中，85%(19/23)都是經(jīng)胃鏡檢查后才作出診斷的。胃鏡檢查對這一綜合征的診斷具有其他檢查不能代替的診斷價值，只要無禁忌證，都應(yīng)首先做胃鏡檢查。

2.上消化道鋇餐造影上消化道鋇餐造影檢查對Mallory-Weiss綜合征并不能顯示食管賁門部黏膜的撕裂性病變，其主要作用乃是為了排除其他原因引起的上消化道出血。但是也有一些作者報道食管賁門部的黏膜撕裂嚴(yán)重時，上消化道氣鋇對比造影檢查可以顯示病變，表現(xiàn)為黏膜撕裂處有鋇劑充盈征象。其他輔助檢查診斷酗酒、妊娠、消化性潰瘍、肝硬化、腸梗阻、停服抗酸藥或食物中毒病人在嘔吐后出現(xiàn)上消化道出血癥狀時應(yīng)考慮本病的可能，應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)行胃鏡檢查。鏡下見胃食管結(jié)合部黏膜有縱行撕裂傷，或雖無明顯食管及胃黏膜損傷，但有出血來自食管-胃結(jié)合部即可確診。鑒別診斷由于引起上消化道出血的原因甚多，而且這類病人亦常伴有淺表性胃炎、裂孔疝、十二指腸炎或其他胃、十二指腸疾病，因而須鑒別清楚。治療治療治療治療治療治療②待望診和觸診結(jié)束后，暫不游離胃與食管下段，在胃大彎與胃小彎之間的中l(wèi)/3胃前壁做一斜形切口切開胃，顯露胃腔，用吸引器吸除胃內(nèi)的血液及血凝塊，再用一塊小紗布暫時堵住胃幽門，仔細(xì)觀察上消化道的出血來源(圖2)。③若看到出血來自幽門以上而看不到出血性病變，須將胃前壁切口兩端各延長4cm，使切口上、下兩端距幽門與食管-胃結(jié)合部各約4cm。將胃壁切口向左、右兩側(cè)及向外翻開，便可清楚的顯示整個胃腔黏膜并進(jìn)行檢查，但仍然看不到食管-胃結(jié)合部的黏膜。治療治療治療④將凡能肉眼可見的食管賁門黏膜撕裂處黏膜及黏膜下活動性小動脈(靜脈)出血點逐一結(jié)扎(縫扎)止血或電凝止血，之后將每一條黏膜撕裂口連同黏膜下層及肌層在胃腔內(nèi)進(jìn)行連續(xù)縫合(圖4)?？p線最好選用5-0可吸收縫線，先從黏膜裂口的下端向上縫合，縫合到黏膜裂口的上端后打結(jié)；還可從黏膜裂口上端返轉(zhuǎn)縫針再向下同法縫合1次，使兩次縫線相互交叉，縫合到裂口下端后打結(jié)。這種雙重交叉連續(xù)縫合法修補食管賁門黏膜撕裂的止血效果更為可靠。治療治療治療治療治療治療治療

(5)選用較低的有效止血壓力，持續(xù)12～24h，多能止血，即使長時間留置也不易引起食管損傷。

Nusbaum介紹了經(jīng)胃左動脈選擇性滴注血管加壓素來控制出血，取得了很好的止血效果，并可在動脈造影檢查明確出血部位即施行。內(nèi)鏡治療亦有許多成功的經(jīng)驗，包括電凝止血，ND∶YAG激光治療及局部硬化劑注