講課腸外營(yíng)養(yǎng)

講課腸外營(yíng)養(yǎng)-靜療小組成員就臨床靜脈輸液存在的配制、輸注方式等非規(guī)范操作提出整改意見(jiàn)。制訂藥物安全使用規(guī)范，通過(guò)靜療小組推廣至全院第2頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸外營(yíng)養(yǎng)輸注實(shí)踐腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的安全輸注腸外營(yíng)養(yǎng)的組方與穩(wěn)定性腸外營(yíng)養(yǎng)制劑配置規(guī)范第3頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸外營(yíng)養(yǎng)制劑第4頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸外營(yíng)養(yǎng)制劑葡萄糖注射液氨基酸注射液脂肪乳注射液電解質(zhì)、維生素、微量元素第5頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天葡萄糖注射液5%、10%葡萄糖注射液可經(jīng)外周靜脈輸注50%葡萄糖注射液不可經(jīng)外周靜脈長(zhǎng)期輸注低血糖搶救時(shí)可經(jīng)外周靜脈注射給藥第6頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)方氨基酸注射液復(fù)方氨基酸注射液（3AA）復(fù)方氨基酸注射液（9AA）8.5%樂(lè)凡命（復(fù)方氨基酸18AA-II）5%綠安（18AA）7.6%綠甘安(復(fù)方氨基酸注射液17AA-H)

10.3%綠支安(復(fù)方氨基酸注射液18-Ⅶ)復(fù)方氨基酸20AA20%力太（N(2)-L丙氨酰-L-谷氨酰胺）第7頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)方氨基酸注射液一般為高滲溶液輸注過(guò)快可引起心悸、惡心、嘔吐等反應(yīng)遇冷易析出結(jié)晶，宜微溫溶解并放冷至接近體溫再用。應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求控制用法用量

注意：藥液一經(jīng)使用，切勿保存再用！

第8頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)方氨基酸注射液（3AA）規(guī)格：250ml/瓶濃度：4.26%滲透壓：426mosm/L用法用量：靜脈滴注，250ml-500ml/日，或用適量5%-10%葡萄糖注射液混合后緩慢滴注，每分鐘＜40滴。第9頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)方氨基酸注射液（9AA）規(guī)格：250ml/瓶濃度：5.59%滲透壓：559

mosm/L用法用量：靜脈滴注，250ml-500ml/日，進(jìn)行透析的急、慢性腎功能衰竭患者1000ml/日，最多不超過(guò)1500ml/日。注意事項(xiàng)：輸注過(guò)快可引起心悸、惡心、嘔吐、寒顫等反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格控制給藥速度。第10頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天樂(lè)凡命（復(fù)方氨基酸18AA-II）規(guī)格：250ml/瓶濃度：8.5%滲透壓：850

mosm/L用法用量：500-2000ml/日，最大劑量29ml/kg，可經(jīng)外周靜脈輸注，滴速：30-40滴/分注意事項(xiàng)：極個(gè)別病人可能出現(xiàn)面部潮紅、惡心、多汗；

有可能導(dǎo)致血栓性靜脈炎；

輸注過(guò)快有可能導(dǎo)致高氨血癥和血漿尿素氮升高；含有抗氧劑焦亞硫酸鈉，可能誘發(fā)過(guò)敏。第11頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天-綠支安(復(fù)方氨基酸注射液18-Ⅶ)規(guī)格：200ml/瓶濃度：10.3%滲透壓：1030mosm/L用法用量：周圍靜脈輸注：成人一般200-400ml/次，滴速＜25滴/分；

中心靜脈輸注，成人一般400-800ml/日，可與葡萄糖等合用，24小時(shí)持續(xù)輸注。注意事項(xiàng)：大量快速給藥可引起酸中毒

第12頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天-力太（N(2)-L丙氨酰-L-谷氨酰胺）濃度：20%滲透壓：大于900mosm/L用法用量本品為高濃度溶液，不可直接輸注1體積本品應(yīng)至少與5體積載體溶液混合第13頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂肪乳注射液20%英脫利匹特（長(zhǎng)鏈脂肪乳）350mosm/L30%英脫利匹特（長(zhǎng)鏈脂肪乳）310mosm/L20%力能（中/長(zhǎng)鏈脂肪乳）273mosm/L10%尤文(ω-3魚(yú)油脂肪乳）308-376mosm/L

注意：用前搖勻！

藥液一經(jīng)使用，切勿保存再用！

第14頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂肪乳劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)乳劑粒徑要求—中國(guó)藥典，2005版大多數(shù)乳粒應(yīng)為0.5μm左右在大于0.5μm的乳?？倲?shù)中，大于1μm的不得過(guò)3％并不得檢出大于5μm的乳粒。第15頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂肪乳輸注理想輸注速度為0.1g/kg.h甘油三酯血漿脂肪乳劑能及時(shí)清除，不影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，即20%脂肪乳劑250ml最佳輸注時(shí)間為8-10小時(shí)。要求不少于4小時(shí)。輸注方式脂肪乳劑pH大約為8，對(duì)血管有一定刺激作用宜采用全合一營(yíng)養(yǎng)液輸注方式第16頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂肪乳輸注注意事項(xiàng)可發(fā)生靜脈炎，血管痛及出血傾向Ph為堿性不溶性顆粒注意事項(xiàng)輸注前后均應(yīng)脈沖式生理鹽水沖管不得與其他藥物同靜脈通路同時(shí)輸注血中清除時(shí)間5-6小時(shí)，生化檢驗(yàn)采血應(yīng)在清除后第17頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天英脫利匹特（長(zhǎng)鏈脂肪乳）規(guī)格：20%250ml/瓶滲透壓：350mosm/LpH:8注意事項(xiàng)嚴(yán)禁直接將電解質(zhì)制劑加入脂肪乳劑中輸注可用于孕婦第18頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天-力能（中/長(zhǎng)鏈脂肪乳）規(guī)格：20%250ml/瓶滲透壓：273mosm/LpH:6.5-8.7用法用量：必須使用單獨(dú)的輸注系統(tǒng)和靜脈最大輸注速度為：0.125g/kg/h(即8h輸完）注意事項(xiàng)TNA（腸外全營(yíng)養(yǎng)混合液）中加入鈣或鎂離子可能發(fā)生不相容尤其鈣與肝素結(jié)合可能產(chǎn)生不溶性物質(zhì)第19頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天尤文(ω-3魚(yú)油脂肪乳）規(guī)格：100ml/瓶濃度：10%滲透壓：308-376mosm/LpH:7.5-8.7用法用量：最大滴速：0.5ml/kg/h(即60kg患者單瓶輸注最少3.3小時(shí)輸完）。

盡量采用中心靜脈輸注。注意事項(xiàng)：應(yīng)與其他脂肪乳同時(shí)使用；連續(xù)使用不可超過(guò)4周。第20頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天安達(dá)美（多種微量元素）滲透壓：1900mosm/kg.H2OpH：2.2用法用量：成人10ml/日；在配伍得到保證前提下，本品10ml加入500ml復(fù)方氨基酸或葡萄糖注射液中；第21頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天-安達(dá)美（多種微量元素）注意事項(xiàng)：靜脈輸注1小時(shí)內(nèi)加入稀釋液，配制好的輸液必須24小時(shí)內(nèi)輸注完畢。外周靜脈輸注時(shí)，每500ml復(fù)方氨基酸或葡萄糖注射液最多加入本品10ml；不可添加其他藥物，避免沉淀。

第22頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天-維他利匹特（4種脂溶性維生素）用法用量：常用量10ml/天/人，可用于溶解水樂(lè)維他后加入脂肪乳中靜脈輸注，搖勻后24小時(shí)輸注完畢。配伍禁忌：含維生素K1，不宜與香豆素類抗凝血藥合用。注意事項(xiàng)：如營(yíng)養(yǎng)液中不含脂肪乳劑，不得添加維他利匹特第23頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天-腸外營(yíng)養(yǎng)靜脈輸液安全第24頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天-藥物因素輸注并發(fā)癥化學(xué)性靜脈炎導(dǎo)管阻塞

第25頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天化學(xué)性靜脈炎形成原因刺激性的藥物抗菌藥、抗腫瘤藥pH/滲透壓超出正常范圍

不合理的稀釋載體溶媒的選擇等快速輸注

微粒

第26頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天刺激性藥物的影響刺激性藥物短時(shí)間內(nèi)大量快速給藥超過(guò)其血液緩沖應(yīng)激的能力在血管受損處堆積，使血流受阻，出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)第27頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天pH值的影響正常血漿pH值為7.35-7.45pH值改變干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機(jī)能，引起靜脈炎pH＜4.1或pH＞8的溶液對(duì)血管內(nèi)皮造成嚴(yán)重?fù)p傷第28頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天-血漿滲透壓的影響

人體血漿正常滲透壓為280-310mosm/L注入機(jī)體的溶液一般要求等滲，否則易產(chǎn)生刺激性或溶血

病理生理學(xué)，第7版，人民衛(wèi)生出版社第29頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，萎縮和壞死產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥局部血小板凝集-形成血栓血管中膜層出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤(rùn)的炎癥改變

使靜脈收縮變硬輸入高滲液體第30頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天-美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）

不適合經(jīng)周圍靜脈輸注的液體超過(guò)10%葡萄糖

pH值低于5或大于9的液體/藥物滲透壓大于500mosm/L的液體/藥物

美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì).中華護(hù)理學(xué)會(huì)翻譯.2002

第31頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天-不溶性微粒指進(jìn)入人體的非代謝的顆粒性雜質(zhì)直徑為1～300μm或更大，50μm以上可見(jiàn)微粒的物性不能被機(jī)體代謝吸收不受體內(nèi)抗凝系統(tǒng)的影響危害嚴(yán)重并持久第32頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天不溶性微粒的危害直接阻塞血管引起局部組織缺血和水腫滯留在肺部由巨噬細(xì)胞包圍和增殖形成肉芽腫紅細(xì)胞聚在微粒上形成血栓或引起靜脈炎微粒碰撞血小板，使血小板減少，甚至造成出血某些微粒刺激組織而產(chǎn)生炎癥性腫塊引起熱源反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)

第33頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天-化學(xué)性靜脈炎預(yù)防控制速度及藥物濃度合理的藥物稀釋，根據(jù)輸注血管管徑控制給藥

精密過(guò)濾器的應(yīng)用

0.2μm（不可濾過(guò)脂肪乳劑）1.2μm（可過(guò)濾脂肪乳劑）5.0μm第34頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天-外周靜脈輸注靜脈炎的預(yù)防輸入刺激性較強(qiáng)藥物時(shí)可于給藥后沿靜脈走向外敷血管保護(hù)藥物

輸入高滲藥物時(shí)，滴入速度宜緩慢，使藥液在血管內(nèi)有緩沖時(shí)間

輸入對(duì)血管有刺激的藥物時(shí)，要在給藥前后分別進(jìn)行靜脈沖洗

第35頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天-輸液過(guò)濾器輸液終端過(guò)濾器截留10μm以上的微粒3-10μm微粒不能截留人體最小的毛細(xì)血管徑(3μm-4μm)大于3μm的微粒足以阻塞細(xì)小的毛細(xì)血管

第36頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天-導(dǎo)管阻塞預(yù)防措施盡量減少穿刺時(shí)靜脈損傷采用正確的封管技術(shù)注意藥物間配伍禁忌輸注脂肪乳劑應(yīng)定時(shí)沖管第37頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天-腸外營(yíng)養(yǎng)輸注安全組成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素和微量元素等20種左右的藥品關(guān)注點(diǎn)安全性第38頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑周圍靜脈輸注（PV)中心靜脈輸注(CV)

-外周經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管（PICC）

-頸靜脈

-鎖骨下靜脈

-股靜脈第39頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天外周靜脈輸注適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)不超過(guò)10-14天輸注的全合一營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不大于500mosm/L、pH值

5.2以上營(yíng)養(yǎng)液輸入前、后均生理鹽水沖管

腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床操作規(guī)范，2006第40頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸外營(yíng)養(yǎng)輸注導(dǎo)管阻塞原因藥物因素配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍藥物不相溶-鈣和磷的沉積脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞護(hù)理因素未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管

未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管靜脈血管內(nèi)膜損傷

第41頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝素和脂肪乳配伍禁忌添加肝素可降低全合一營(yíng)養(yǎng)液中脂肪乳劑的穩(wěn)定性，出現(xiàn)脂肪分層。

第42頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天全營(yíng)養(yǎng)混合液輸注安全為確保輸入混合營(yíng)養(yǎng)液的安全性和有效性，目前主張不在混合營(yíng)養(yǎng)液中添加其他藥物，也不宜在經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液的線路中投給其他藥物。如必需經(jīng)營(yíng)養(yǎng)液輸注線路輸入其他藥物時(shí)，則應(yīng)先停輸營(yíng)養(yǎng)液，并在輸入其他藥物的前后，均用0.9％滅菌鹽水沖洗輸液管道。第43頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天-全營(yíng)養(yǎng)混合液輸注安全制訂《復(fù)方氨基酸輸注注意事項(xiàng)》制訂《脂肪乳注射劑輸注注意事項(xiàng)》制訂《卡文輸注注意事項(xiàng)》第44頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天-卡文（1440ml)11%葡萄糖885ml388kcal20%英脫利匹特255ml510kcal17種氨基酸300ml氮5.4g

總熱卡：1000kcal熱氮比：167：1糖：脂=4：5滲透壓：750mosm/LPH:5.6第45頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天卡文（1440ml)用法用量：長(zhǎng)期輸注應(yīng)采用中心靜脈輸注；輸注速度不宜超過(guò)3.7ml/h/kg，即60kg患者輸注時(shí)間至少為6.5小時(shí),推薦輸注時(shí)間：12-24小時(shí)。注意事項(xiàng)盡量不與其他藥物同通路同時(shí)輸注；禁止與血制品/輸血同用一根輸液管；添加后的藥物混合液應(yīng)立即使用，混合液可在25℃下放置24小時(shí)。

第46頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天第47頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天-中心靜脈輸注適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)大于14天由于其他原因，要求長(zhǎng)期輸液家庭腸外營(yíng)養(yǎng)

臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2008第48頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天-中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥比較并發(fā)癥不同導(dǎo)管位置的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸％＜0.1-0.21.5-3.1-血胸％-0.4-0.6-感染‰/日8.6415.3血栓‰/日1.2-30-138-34穿入動(dòng)脈％30.56.25第49頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸外營(yíng)養(yǎng)輸注中心靜脈途徑選擇股靜脈置管—成人患者不推薦

有更高的感染、靜脈栓塞發(fā)生率頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管有更高的局部血腫、動(dòng)脈損傷、氣胸的發(fā)生率PICC-有更高的血栓性靜脈炎發(fā)生率需要綜合考慮病情、血管條件、營(yíng)養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者技術(shù)熟練程度等，選擇置管方式

臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2008第50頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸外營(yíng)養(yǎng)的組方與穩(wěn)定性第51頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天-藥物與營(yíng)養(yǎng)素的相互作用

影響腸外營(yíng)養(yǎng)制劑與藥物相容性的最常見(jiàn)因素包括藥物的pH值、溶解度、濃度、光敏感性和特殊營(yíng)養(yǎng)制劑等。為此，通常是禁忌向腸外營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)加入任何未經(jīng)證實(shí)混合后穩(wěn)定的藥物的。腸外營(yíng)養(yǎng)液的物理不相容性可能會(huì)導(dǎo)致病人死亡。鈣磷沉淀物在肺部沉積可引起病人死亡的病例已有報(bào)道。第52頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)于全營(yíng)養(yǎng)混合液穩(wěn)定性全營(yíng)養(yǎng)混合液ph5-8時(shí)相當(dāng)穩(wěn)定葡萄糖酸性液體，TNA中葡萄糖的最終濃度＜23%氨基酸緩沖劑，TNA中氨基酸液量應(yīng)達(dá)到總液量的1/3左右

臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2006第53頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天-pH的影響葡萄糖溶液pH值約3.5～5.5，故不能直接與脂肪乳劑混合，會(huì)因pH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性，當(dāng)pH降至5.0以下時(shí)，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性。氨基酸溶液具緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用,量越多，緩沖能力越強(qiáng)第54頁(yè),共61頁(yè)，2024年2月25日，星期天電解質(zhì)的影響TNA液中電解質(zhì)的陽(yáng)離子達(dá)一定濃度時(shí)中和脂粒表面的負(fù)電荷、消除其相互間的排斥