藥物概論第三章藥物治療與合理用藥

第一節(jié)藥物治療及其內(nèi)容第二節(jié)藥物互相作用第三節(jié)藥物不良反應(yīng)第四節(jié)合理用藥學(xué)習(xí)內(nèi)容第2頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一節(jié)藥物治療及其內(nèi)容一、治療二、藥物治療的研究?jī)?nèi)容三、藥物治療過程四、病人的依從性與用藥指導(dǎo)第3頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、治療1、藥物治療:

通過應(yīng)用藥物的手段達(dá)到消除和控制疾病，預(yù)防疾病和提高生活質(zhì)量的目的。藥物治療在各種治療方法中，是應(yīng)用最廣泛的治療方法第4頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、非藥物治療:包括物理療法、手術(shù)治療、放射治療、心理治療等第5頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、藥物治療的研究?jī)?nèi)容研究藥物治療疾病的理論和方法的一門學(xué)科；著重研究在疾病防治中選擇藥物、

用藥方法，以及制定藥物治療方案等實(shí)際問題；第6頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天選擇藥物治療藥物的選擇

有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、方便最低有效血藥濃度禁忌癥和藥物相互作用治療成本劑型的選擇（如：沙丁胺醇吸入劑／滴注劑）優(yōu)先選擇具有滿意的藥代動(dòng)力學(xué)特性藥物質(zhì)量可靠企業(yè)的產(chǎn)品等第7頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天如感冒藥物的選用非處方藥（化學(xué)藥）：發(fā)熱頭痛、全身酸痛—阿司匹林、撲熱息痛、布洛芬等；鼻塞-鹽酸麻黃堿流鼻涕、打噴嚏—苯海拉明止咳化痰—?dú)滗逅嵊颐郎撤壹?xì)菌感染—抗生素、復(fù)方新諾明等病毒性感冒—嗎啉呱、金剛烷胺等（緩解早期癥狀防止出現(xiàn)并發(fā)癥等，對(duì)引起感冒的病毒療效不確切）第8頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天非處方藥（中藥類）：

風(fēng)寒感冒風(fēng)寒感冒沖劑、感冒清熱沖劑、參蘇丸等

風(fēng)熱感冒雙黃連口服液、板藍(lán)根沖劑、桑菊感冒片等第9頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天用藥方法劑量、次數(shù)、用藥時(shí)間或順序、用藥途徑或方法等如：吃藥定時(shí)定量多喝水是否忌茶忌酒飯前飯后、睡前是否要存入冰箱等第10頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天制定藥物治療方案盡可能少的藥物起效迅速盡可能少的藥物不良反應(yīng)合適的劑型簡(jiǎn)單的劑量方案（每日一、兩次）盡可能短的療程第11頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、藥物治療過程選擇藥物，確定劑量、劑型和給藥途徑，直至糾正疾病狀態(tài)的全過程。第12頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、病人的依從性與用藥指導(dǎo)依從性指?jìng)€(gè)人的行為與醫(yī)療或保健建議相符合的程度，從藥物治療角度看主要指病人對(duì)藥物治療方案的執(zhí)行程度。包括：按方取藥、依照正確的劑量、恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間和次數(shù)、空腹或餐后、規(guī)定的療程等一系列要求來使用特定的藥物第13頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天病人不依從的主要類型1、不按處方取藥2、不按醫(yī)囑用藥：劑量錯(cuò)誤、次數(shù)錯(cuò)誤、用藥時(shí)間或順序不恰當(dāng)、用藥途徑或方法錯(cuò)誤等3、提前終止用藥4、不當(dāng)?shù)淖孕杏盟?、重復(fù)就診：重復(fù)服藥第14頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天病人不依從的常見原因１、疾病癥狀緩解或無明顯癥狀２、病人因素：缺乏對(duì)醫(yī)生信任、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)原因、健忘、求治心切、相信他人經(jīng)驗(yàn)而自行停藥或更改用藥方案３、醫(yī)務(wù)人員缺乏提供清楚的用藥指導(dǎo)４、藥物因素：太大、太小、不良?xì)馕都邦伾龋怠⒔o藥方案因素：過于復(fù)雜、用藥方式或途徑不便第15頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天用藥指導(dǎo)幫助病人正確地認(rèn)識(shí)藥物，正確地服用藥物，保證藥物發(fā)揮應(yīng)有的療效?；緝?nèi)容：１、介紹藥物的療效２、告知藥物不良反應(yīng)３、藥物使用方法４、告誡和復(fù)診第16頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天介紹藥物的療效★為什么需要采用此種藥物治療★哪些癥狀會(huì)消失或改善，哪些不會(huì)★估計(jì)何時(shí)起效★如果不服藥或不正確服藥將出現(xiàn)什么情況★是否有替代藥品等第17頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天告知藥物不良反應(yīng)★適當(dāng)了解藥物的作用與不良反應(yīng)★預(yù)防或避免不必要的困擾與危險(xiǎn)★告知可能出現(xiàn)哪些（最重要的）藥物不良反應(yīng)★不良反應(yīng)會(huì)持續(xù)多久★有多嚴(yán)重、采取什么措施★說明不良反應(yīng)的發(fā)生是一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)概率事件目的：提醒萬一發(fā)生時(shí)可采取相應(yīng)措施，如停藥或就醫(yī)第18頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物使用方法★何時(shí)服藥★怎樣服藥★連續(xù)服藥多久★怎樣貯存★剩余藥品如何處理如：高血壓藥物－終身服藥控制血壓預(yù)防并發(fā)癥新劑型－長(zhǎng)效制劑、緩釋制劑液體制劑的劑量－量杯粉霧劑、噴霧劑等劑型的使用等第19頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天告誡和復(fù)診★不要超過最大劑量★全程服藥等★何時(shí)復(fù)診（需要提供的信息）或不必復(fù)診第20頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)藥物互相作用一、什么是藥物相互作用二、藥物相互作用的高風(fēng)險(xiǎn)人群與藥物三、有害藥物相互作用的預(yù)測(cè)與臨床對(duì)策

第21頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天廣義：同時(shí)或相繼使用兩種或兩種以上藥物時(shí)，其中一個(gè)藥物作用的大小、持續(xù)時(shí)間甚至性質(zhì)受到另一個(gè)藥物的影響，而發(fā)生明顯改變的現(xiàn)象。三種情況：有益、無關(guān)緊要、有害

狹義：兩種或兩種以上藥物，在病人體內(nèi)共同存在時(shí)產(chǎn)生的不良影響，表現(xiàn)為藥效降低或失效、毒性增加等。這種不良影響是單獨(dú)使用一種藥物時(shí)所沒有的。不良反應(yīng)？一、藥物相互作用第22頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、發(fā)生藥物相互作用的高風(fēng)險(xiǎn)人群★患各種慢性疾病的老年人；★需長(zhǎng)期應(yīng)用藥物維持治療的病人；★多臟器功能障礙者；★接受多個(gè)醫(yī)療單位或多名醫(yī)師治療的病人第23頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生藥物相互作用最頻繁的藥物：抗癲癇藥（苯妥英鈉）心血管疾病藥物（奎尼丁、普萘洛爾、地高辛）口服降糖藥（格列本脲）抗生素及抗真菌藥（紅霉素、利福平、酮康唑）消化道用藥（西咪替丁、西沙必利）抗病毒蛋白酶抑制劑（利托那韋）等第24頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、有害藥物相互作用的預(yù)測(cè)與臨床對(duì)策1、藥物相互作用預(yù)測(cè)體外篩查方法：整體動(dòng)物篩查近年來建立多種體外篩查方法細(xì)胞色素P-450酶介導(dǎo)的篩查和評(píng)估方法患者個(gè)體的藥物相互作用預(yù)測(cè)：給藥次序、療程、劑量、個(gè)體差異等第25頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、藥物相互作用的臨床對(duì)策★藥物相互作用的發(fā)生機(jī)理，計(jì)算化的藥物相互作用警示系統(tǒng)—合理藥物治療方案★門診及入院患者的病歷用藥史、不良反應(yīng)、過敏等★保證療效情況下，盡量減少合用藥物數(shù)量★對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群提高警惕★多數(shù)藥物相互作用通常只需對(duì)給藥時(shí)間、劑量稍作調(diào)整即可解決第26頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三節(jié)藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病一、什么是藥物不良反應(yīng)二、什么是藥源性疾病三、藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的防治原則第27頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、什么是藥物不良反應(yīng)廣義：因用藥引起的任何對(duì)機(jī)體的不良作用。

合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的，與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。

----《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》排除了有意或意外的過量用藥和用藥不當(dāng)所致的不良反應(yīng)，將其限定為伴隨正常藥物治療的一種風(fēng)險(xiǎn)第28頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)的種類依據(jù)用藥目的、用藥劑量大小和所發(fā)生的不良反應(yīng)的程度，不良反應(yīng)按其性質(zhì)可分為以下幾類：1）副作用2）毒性反應(yīng)3）后遺效應(yīng)4）停藥反應(yīng)5）變態(tài)反應(yīng)6）特異質(zhì)反應(yīng)7）繼發(fā)性反應(yīng)8）成癮性第29頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天1）副作用治療劑量出現(xiàn)的與治療無關(guān)的作用稱副作用或副反應(yīng)?！锔弊饔猛ǔ＝o病人帶來不適或痛苦，但一般都較輕微，大多都是可以恢復(fù)的功能性變化。★副作用是藥物的固有作用，其產(chǎn)生的原因是藥物的選擇性低，作用廣泛，當(dāng)利用其某一作用作為治療作用時(shí)，其他效應(yīng)就稱為藥物的副作用。所以副作用是可逆的、可預(yù)知的，雖然一定會(huì)出現(xiàn)，但可以通過合并用藥避免或減輕。★如可樂定引起腎小球?yàn)V過率降低而致水鈉潴留，與利尿藥合用，可糾正或減輕這一癥狀。第30頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天2）毒性反應(yīng)用藥劑量過大或過久對(duì)機(jī)體功能、形態(tài)產(chǎn)生的損害稱毒性反應(yīng)，可分為急性毒性、慢性毒性及“三致”作用。＠毒性反應(yīng)通常在超過極量時(shí)才會(huì)出現(xiàn)，但有時(shí)也會(huì)因病人的病理狀態(tài)、遺傳缺陷或合用其他藥物而引起敏感性增加，在治療劑量時(shí)即出現(xiàn)毒性反應(yīng)。＠如腎上腺素劑量過大可產(chǎn)生急性毒性，發(fā)生心律失常、血壓劇增，引起腦出血、心室顫動(dòng)而致死亡。辛伐他汀長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生慢性毒性，可能引起橫紋肌溶解、肌酸磷酸激酶（CPK）升高、肝腎功能損害等。＠“三致”作用是指某些藥物可能有致畸胎、致癌、致突變等作用，也稱為特殊毒性。如沙利度胺（thalidomide，反應(yīng)停）。第31頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天3）后遺效應(yīng)停藥后血藥濃度降至有效濃度以下，殘留藥物引起的生物效應(yīng)稱后遺效應(yīng)?！缡褂么呙邉┝康陌捅韧最愃幬锎纬靠赡艹霈F(xiàn)頭暈、困倦、嗜睡等后遺效應(yīng)。后遺效應(yīng)長(zhǎng)短不一，短的只有數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)的可能數(shù)月?！玳L(zhǎng)期用糖皮質(zhì)激素致使腎上腺皮質(zhì)功能低下，可持續(xù)數(shù)月甚至半年。第32頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天4）停藥反應(yīng)又稱撤藥綜合征，也稱反跳。指驟然停用某種藥物后原有疾病加重的不良反應(yīng)。長(zhǎng)期連續(xù)使用某些藥物，可使人體對(duì)藥物的存在產(chǎn)生適應(yīng)。驟然停藥，人體不適應(yīng)此種變化，就可能發(fā)生停藥反應(yīng)?！煲恍┭軘U(kuò)張藥，如硝酸甘油、曲克蘆丁的驟然停用，可造成反跳性血管收縮而致心絞痛發(fā)作?！旌芏嗥鹫{(diào)整機(jī)體功能作用的藥物都可致本類不良反應(yīng)。第33頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天5）變態(tài)反應(yīng)一部分病人在接觸某種藥物后，機(jī)體對(duì)這種藥物產(chǎn)生致敏，當(dāng)再次使用這類藥物可發(fā)生異常免疫反應(yīng)，稱變態(tài)反應(yīng)，也稱過敏反應(yīng)?！蜃儜B(tài)反應(yīng)僅見于少數(shù)特異質(zhì)病人，很小量即可引起，與藥物原有效應(yīng)無關(guān)?！虺Ｒ姷淖儜B(tài)反應(yīng)有：皮疹、皮炎、發(fā)熱、血管神經(jīng)性水腫等，嚴(yán)重的有過敏性休克，如青霉素過敏等。第34頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天6）繼發(fā)性反應(yīng)由于藥物治療作用引起的不良治療后果，稱繼發(fā)性反應(yīng)，又稱治療矛盾。●例如：長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，在殺滅致病菌的同時(shí)，使機(jī)體內(nèi)正常菌群中的優(yōu)勢(shì)菌大部分被抑制，只有少數(shù)的菌種增殖異常旺盛，導(dǎo)致嚴(yán)重的菌群失調(diào)，引起二重感染，又稱重復(fù)感染，●臨床主要表現(xiàn)為鵝口瘡、上下呼吸道炎、假膜性腸炎和陰道炎等。第35頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天7）成癮性因用藥使機(jī)體對(duì)藥物在精神及身體上產(chǎn)生依賴性的現(xiàn)象，稱為癮性，又稱生理依賴性。例如嗎啡、冰毒等可一次成癮。第36頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、什么是藥源性疾病藥源性疾?。寒?dāng)藥物引起的不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，或者發(fā)生的程度比較嚴(yán)重，造成某種疾病狀態(tài)或組織器官發(fā)生持續(xù)的功能性、器質(zhì)性損害而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征。與藥物不良反應(yīng)不同的是：引起藥源性疾病并不限于正常的用法和用量，還包括過量和誤用藥物所造成的損害主要原因——不合理用藥第37頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天化學(xué)合成藥物所造成的藥源性疾病比動(dòng)植物性天然藥物更為普遍。按其臨床表現(xiàn)，大致可分為10種基本類型：①中毒型②炎癥型③胚胎型④增生型⑤發(fā)育不全型⑥萎縮型⑦變性浸潤(rùn)型⑧血管血栓型⑨功能型⑩贅生與癌變型第38頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天①中毒型：細(xì)胞毒作用，酶抑作用，紡錘體毒性及抑制機(jī)體細(xì)胞分裂作用。②炎癥型：各種類型藥物性皮炎。③胚胎型：妊娠3月內(nèi)孕婦用藥后，引起胎兒畸形發(fā)育，④增生型：苯妥英鈉等?？梢鹧例l增生，尢以兒童患者為多見。⑤發(fā)育不全型：如四環(huán)素引起牙齒釉質(zhì)發(fā)育不全等。

60年代我國(guó)城鄉(xiāng)應(yīng)用四環(huán)素極普遍，如今20a上下的青年人中黃牙病人不少。第39頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑥萎縮型：如注射皮質(zhì)激素后，可使局部皮膚萎縮，青皮變薄，表皮乳突消失。⑦變性浸潤(rùn)型。如D－青霉胺治療可引起天皰瘡樣皮炎，組織學(xué)顯示表皮細(xì)胞有浸潤(rùn)性變性。⑧血管血栓型：藥物性變態(tài)反應(yīng)時(shí)可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫及充血；多次反復(fù)使用血管造影劑可引起某些血管栓塞。⑨功能型：膽堿能藥物和神經(jīng)阻斷藥應(yīng)用不當(dāng)，可發(fā)生無力性腸梗阻。⑩贅生與癌變型：如大量使用萘氮芥治療時(shí)可引起膀胱癌；久用砷劑者可使掌部生，進(jìn)一步并可演變成鱗癌或基底細(xì)胞癌。第40頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、防治原則藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的預(yù)防原則：1、增強(qiáng)患者對(duì)藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的防范意識(shí)，提高用藥的依從性2、詳細(xì)了解患者的病史、藥物過敏史和用藥史3、嚴(yán)格掌握藥物的用法、劑量、適應(yīng)癥和禁忌證等，

----個(gè)體化給藥4、聯(lián)合用藥時(shí)，兼顧增加療效與減少藥物不良反應(yīng)5、用藥過程中嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)第41頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的治療原則：1、藥物治療過程中，出現(xiàn)不良反應(yīng)等情況停藥減量或更換選擇性更高同類藥物2、對(duì)于較嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病采取相應(yīng)措施（1）減少藥物吸收（2）加速藥物排泄（3）使用解救藥物（4）藥物過敏反應(yīng)的搶救第42頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第四節(jié)合理用藥一、影響藥物作用的因素藥物對(duì)機(jī)體的作用受到多方面因素的影響，藥物治療的對(duì)象是病人，產(chǎn)生的效應(yīng)是藥物-機(jī)體-疾病相互作用的結(jié)果，因此，藥物、機(jī)體、疾病成為影響藥物作用的幾個(gè)主要方面第43頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、在藥物方面除了藥物本身的理化性質(zhì)、生產(chǎn)質(zhì)量和藥理作用特性之外，給藥的劑量、選擇的劑型、給藥途徑、時(shí)間、療程等都能影響藥物療效，同時(shí)，使用的不同藥物之間，藥物聯(lián)合應(yīng)用的時(shí)候，也會(huì)產(chǎn)生藥物反應(yīng)方面的相互作用和影響；第44頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、在機(jī)體方面除了個(gè)體遺傳差異和種族特征外，機(jī)體的心理、生理、病理狀態(tài)等也會(huì)影響藥物療效；如生理因素：年齡、性別、體重、妊娠及哺乳等。①老年患者常伴有腎、肝功能和心臟功能的變化，對(duì)過高的藥物濃度比較敏感，易出現(xiàn)中毒。

②性別的影響，女性藥物不良反應(yīng)頻率高于男性。體重，肝藥酶活性、腎血流量、清除率（CL）、肌肉/脂肪相對(duì)比例可能不同。③種族差異，藥物代謝酶活性不同，t1/2亦不同第45頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、在疾病方面除了疾病的病因和病理變化外，疾病的分類、分型和病程等也影響藥物的療效，病人同時(shí)患有其他疾病也影響機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)。第46頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天其