腰椎穿刺術(shù)學(xué)習(xí)

腰椎穿刺術(shù)學(xué)習(xí)腰椎穿刺術(shù)Lumbarpuncture神經(jīng)內(nèi)科：栗兵霞第2頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例1患兒劉xx，男孩，兩歲，因發(fā)熱、嗜睡、抽風(fēng)一天被xx市人民醫(yī)院收入院，據(jù)經(jīng)驗(yàn)診斷為病毒性腦炎，給予抗生素控制感染治療，患者病情未得到緩解。3天后患兒右眼瞼明顯腫脹，轉(zhuǎn)院至上級(jí)xx市中心醫(yī)院，經(jīng)腰椎穿刺檢查很快確診為化膿性腦膜炎，遂進(jìn)行對(duì)癥治療。患兒在市中心醫(yī)院治療41天后，因腦膜下積水轉(zhuǎn)至北京博愛(ài)醫(yī)院，最終患兒的語(yǔ)言功能和行動(dòng)能力已基本喪失，無(wú)明顯意識(shí)反應(yīng)。（2008年）第3頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例1家屬毆打醫(yī)院工作人員，損壞醫(yī)院財(cái)物，并組織數(shù)人持自制橫幅圍堵醫(yī)院。最終醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定結(jié)果為院方有過(guò)錯(cuò)。理由：院方未能盡到謹(jǐn)慎義務(wù)，對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行輔助性檢查，以對(duì)病毒性腦炎和化膿性腦炎予以鑒別，造成誤診，導(dǎo)致了目前患者當(dāng)前嚴(yán)重后果。經(jīng)過(guò)雙方努力，醫(yī)患糾紛也以協(xié)商解決了結(jié)。第4頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例2患者，李某，35歲，因頭痛、發(fā)熱1周入院，頭顱核磁未見(jiàn)異常，行腰穿檢查后出現(xiàn)急性硬膜下血腫。屬于醫(yī)療事故嗎？第5頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、目的①常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤、脊髓病變等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。②也可測(cè)定顱內(nèi)壓以及了解蛛網(wǎng)膜下腔是否有阻塞。③鞘內(nèi)注射藥物。第6頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖片：第7頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖片：正常腦脊液正常腦脊液血性腦脊液第8頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、適應(yīng)證1、在下列情況下需進(jìn)行腦脊液分析以協(xié)助診斷：腦膜炎、腦炎、吉蘭-巴雷綜合征、脊髓炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、淋巴瘤、腦膜轉(zhuǎn)移性腫瘤及其他情況。2、腦脊液壓力及腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查。3、注射造影劑及藥物：脊髓造影時(shí)注射造影劑；注射抗腫瘤藥、鎮(zhèn)痛藥及抗生素。4、注入放射性核素行腦、脊髓掃描。5、注入液體或放出CSF以維持、調(diào)整顱內(nèi)壓平衡，或注入藥物治療相應(yīng)疾病。第9頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、禁忌癥1、顱內(nèi)壓增高，有腦疝形成的征兆。2、穿刺點(diǎn)附近感染灶、脊柱結(jié)核或開(kāi)放性損傷。3、凝血功能障礙。4、休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)。5、后顱窩有占位性病變。第10頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖片：第11頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、操作前準(zhǔn)備1、患者準(zhǔn)備①向患者交代腰椎穿刺的目的、操作過(guò)程和可能的風(fēng)險(xiǎn)。②檢查患者眼底，判斷是否存在眼底水腫，查看患者頭顱或脊髓的CT及MRI影像。③簽署知情同意書(shū)。（排尿）第12頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、操作前準(zhǔn)備2、材料準(zhǔn)備（前洗手）①消毒腰椎穿刺包（包裝）：內(nèi)含彎盤(pán)、腰椎穿刺針、洞巾、止血鉗、小消毒杯、紗布、標(biāo)本容器。②無(wú)菌手套。③操作盤(pán)。④5ml注射器。③一次性測(cè)壓管。③2％利多卡因。③操作盤(pán)。碘伏、紗布、膠布3、核對(duì)患者信息第13頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、操作步驟（前洗手）1.體位：患者側(cè)臥（多左側(cè)臥位），靠近床沿，屈頸抱膝，使其緊貼腹部，使脊柱盡量后突，以增加脊椎間隙。肥胖、關(guān)節(jié)炎或脊椎側(cè)彎可取坐位。第14頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.確定穿刺點(diǎn)：一般以雙側(cè)髂棘最高點(diǎn)連線與后正中線交匯處為穿刺點(diǎn)（相當(dāng)于L3-L4椎間隙）。有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙穿刺。第15頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3.打開(kāi)腰椎穿刺包（日期），戴上無(wú)菌手套，用碘伏消毒穿刺區(qū)，覆蓋數(shù)個(gè)椎間隙，蓋洞巾。4.于L3-L4椎間隙皮下注射利多卡因，產(chǎn)生皮丘，然后麻醉深部結(jié)構(gòu)。5.檢查腰椎穿刺針有無(wú)缺陷。用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，垂直背部刺入皮丘，緩慢推進(jìn)，穿刺針尾端向患者足側(cè)傾斜300-450第16頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天

6.緩慢進(jìn)針至蛛網(wǎng)膜下腔。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬脊膜時(shí)，可感到阻力突然消失。沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可反復(fù)拔出針芯看是否有腦脊液流出、穿刺時(shí)腰椎穿刺針的針尖斜面應(yīng)平行于患者身體長(zhǎng)軸，以避免損傷硬脊膜纖維，這樣可以減少腰椎穿刺后頭痛。第17頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天

7.如果沒(méi)有腦脊液流出，可輕輕旋轉(zhuǎn)穿刺針。如仍無(wú)腦脊液流出，可注射1ml空氣，但不要注入鹽水或蒸餾水。8.腦脊液流出后，接上測(cè)壓管檢測(cè)壓力。正常初壓為70-180mmH20（側(cè)臥位），壓力增高見(jiàn)于患者緊張、蛛網(wǎng)膜下腔出血、感染、占位性病變，壓力減低見(jiàn)于腦脊液循環(huán)受阻或穿刺針針頭僅部分在蛛網(wǎng)膜下腔。第18頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天

9.標(biāo)本處理:留取腦脊液2-5ml送檢，順序如下（1）第一管進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查：革蘭氏染色、真菌染色、真菌培養(yǎng)。（2）第二管化驗(yàn)糖及蛋白，如懷疑多發(fā)性硬化，可化驗(yàn)寡克隆區(qū)帶及髓鞘堿性蛋白質(zhì)。（3）第三管進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。（4）第四管根據(jù)患者情況進(jìn)行特異性化驗(yàn)：神經(jīng)梅毒檢測(cè)VDRL或TPPA、RPR；結(jié)核性腦膜炎或單皰腦炎，進(jìn)行PCR檢測(cè)；隱球菌感染，行墨汁染色第19頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天

10.拔出穿刺針，（消毒穿刺點(diǎn)），干紗布覆蓋穿刺點(diǎn)。11.囑患者去枕平臥4-6小時(shí)，多飲水預(yù)防腰椎穿刺后頭痛。第20頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天

總結(jié)：擺體位→確定穿刺點(diǎn)→消毒→局麻→穿刺→測(cè)壓→必要時(shí)行CSF動(dòng)力學(xué)檢查→留取標(biāo)本→清理用物第21頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、操作注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格掌握禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視盤(pán)水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。2、穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等情況時(shí)，立即停止操作，并作相應(yīng)處理。3、鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換藥液注入。第22頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、并發(fā)癥1、腰椎穿刺后頭痛：是最常見(jiàn)的腰椎穿刺并發(fā)癥，見(jiàn)于穿刺后24小時(shí)?；颊吲P位時(shí)頭痛消失，坐位時(shí)頭痛加劇，多為枕部跳痛，可持續(xù)1周。病因可能是穿刺點(diǎn)滲出或腦組織牽拉、移位。腰椎穿刺后囑患者平臥6小時(shí)、多飲水，盡量用細(xì)的穿刺針，穿刺針的針尖斜面與患者身體長(zhǎng)軸平行有助于預(yù)防腰椎穿刺后頭痛。2、腦膜炎第23頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、并發(fā)癥3、馬尾及脊髓圓錐損傷：少見(jiàn)。腰椎穿刺中如果突然出現(xiàn)感覺(jué)異常（如下肢麻木或疼痛）應(yīng)立即停止穿刺。第24頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、并發(fā)癥4、小腦或延髓下疝：腰椎穿刺過(guò)程中或穿刺后發(fā)生腦疝非常少見(jiàn)，多見(jiàn)于高顱壓患者，及早發(fā)現(xiàn)治療。5、蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜下腔出血：見(jiàn)于正在接受抗凝治療或存在凝血障礙的患者，可導(dǎo)致癱瘓。第25頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天

穿刺針依次穿過(guò)：皮膚、皮下組織、脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶、硬膜外腔、硬脊膜、硬脊膜下間隙、蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜下腔。第26頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓力動(dòng)力學(xué)檢查（椎管梗阻）

壓腹試驗(yàn)：檢查者以拳頭或手掌用力壓迫患者腹部，持續(xù)20秒，CSF壓力迅速上升，解除壓迫后迅速下降。穿刺針不通暢或不在蛛網(wǎng)膜下腔，壓腹試驗(yàn)?zāi)X脊液壓力不升。壓頸試驗(yàn)：又稱奎肯試驗(yàn)（Queckenstedttest），用手或血壓計(jì)袖帶壓迫雙側(cè)頸靜脈使顱內(nèi)靜脈充血，觀察顱內(nèi)壓升降情況。正常情況壓頸后CSF壓力迅速上升100-200mmH2O,解除后迅速恢復(fù)至初壓水平。壓力不升（完全梗阻）；上升下級(jí)緩慢（部分梗阻），即壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性。禁忌：顱內(nèi)壓高、后顱窩