腦血管疾病的治療

腦血管疾病的治療神經(jīng)內(nèi)科1

腦血管疾病(CVD)是指由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管疾病的總稱。它是神經(jīng)科的多發(fā)病、常見(jiàn)病。與癌癥、心血管病同為目前人類三個(gè)最常見(jiàn)的死亡原因。腦血管病在臨床上可分為缺血性和出血性二大類。腦卒中(Stroke)是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性&彌漫性腦功能缺損的臨床事件概述23腦血管病的病因2.心臟病&血流動(dòng)力學(xué)改變高血壓\低血壓&血壓急驟波動(dòng)心功能障礙\傳導(dǎo)阻滯\瓣膜病\心肌病心律失常,特別是房顫1.血管壁病變動(dòng)脈粥樣硬化&高血壓性動(dòng)脈硬化--最常見(jiàn)動(dòng)脈炎--結(jié)核性\梅毒性\結(jié)締組織病先天性血管病--動(dòng)脈瘤\血管畸形血管損傷--外傷\顱腦手術(shù)藥物\毒物\惡性腫瘤所致43.血液成份&血液流變學(xué)改變高粘血癥(脫水\紅細(xì)胞增多癥\高纖維蛋白原血癥\白血病等)

凝血機(jī)制異常(抗凝劑\DIC等)4.其他病因空氣\脂肪\癌細(xì)胞&寄生蟲(chóng)栓子腦血管痙攣\受壓\外傷等病因不明腦血管病的病因5腦卒中危險(xiǎn)因素不可干預(yù)危險(xiǎn)因素年齡性別種族家族遺傳性可干預(yù)危險(xiǎn)因素吸煙、酗酒其他不良生活方式高血壓心臟病糖尿病血脂異常頸動(dòng)脈狹窄6吸煙、酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)腦卒中發(fā)病率不良生活方式增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)7第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

TIA8TIA概述

910治療1.病因治療病因明確者應(yīng)針對(duì)病因治療控制卒中危險(xiǎn)因素(動(dòng)脈粥樣硬化\高血壓

\心臟病\糖尿病\高脂血癥\頸椎病等)

消除微栓子來(lái)源&血液動(dòng)力學(xué)障礙戒除煙酒堅(jiān)持體育鍛煉2.藥物治療①阿司匹林腸溶片75~150mg/d,餐前30min口服②氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,多用于高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷?1)抗血小板聚集藥11治療皮下注射低分子肝素、口服華法令(2)抗凝藥物(3)降纖藥物巴曲酶(Batroxobin)\安克洛(Ancrod)\蚓激酶(4)活血化瘀中藥3.手術(shù)治療丹參、川芎、、紅花等常用低分子右旋糖酐或706代血漿500毫升靜滴，每日1次。（5）擴(kuò)溶治療1213第二節(jié)腦梗死

CI14概念包括腦血栓形成\腔隙性梗死&腦栓塞等約占全部腦卒中的70%腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗死(CI)15腦梗死一般臨床表現(xiàn)安靜&睡眠中發(fā)病

TIA前驅(qū)癥狀如肢麻\無(wú)力等局灶性體征在發(fā)病后10余h&1~2d達(dá)高峰一般意識(shí)清楚，基底動(dòng)脈或大面積腦梗死可出現(xiàn)意識(shí)障礙16CT示低密度腦梗死病灶CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死灶17MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失18腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中或情緒激動(dòng)起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10min至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰全腦癥狀輕或無(wú)頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無(wú)較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無(wú)色透明血性(洗肉水樣)腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)19治療②意識(shí)障礙&呼吸道感染者選用適當(dāng)抗生素控制感染保持呼吸道通暢\吸氧\防治肺炎預(yù)防尿路感染&褥瘡①缺血性卒中后通常無(wú)須緊急處理高血壓切忌過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低.

病后24~48h,收縮壓180-230mmHg和舒張壓105-140mmHg之間不進(jìn)行降壓治療。重復(fù)測(cè)量收縮壓>220mmHg，舒張壓為120-140mmHg時(shí)可使用降壓藥。(1)一般治療20③發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

20%甘露醇125～250ml,快速靜滴,1次/6~12h

速尿40mg,i.v注射,2次/d

甘油果糖250～500ml，1～2次/日

10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來(lái)選用脫水劑的種類&劑量④臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成低分子肝素鈣4000IU皮下注射,1~2次/d治療21⑤發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù)預(yù)防致死性心律失常(室速\室顫等)&猝死必要時(shí)給予鈣拮抗劑\β-受體阻滯劑治療⑥控制血糖(6~9mmol/L)

過(guò)高&過(guò)低均加重缺血性腦損傷

>10mmol/L宜用胰島素⑦及時(shí)控制癲癇發(fā)作處理卒中后抑郁&焦慮障礙⑧防治上消化道出血：應(yīng)激性潰瘍治療22治療(2)特殊治療1)靜脈溶栓療法①尿激酶(UK)50~150萬(wàn)IU加入0.9%生理鹽水100ml1h內(nèi)i.v滴注2)動(dòng)脈溶栓療法發(fā)病時(shí)間＜6hDSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓尿激酶和rt-PA3)抗血小板治療急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi),Aspirine

100~300mg/d\

氯吡格雷(clopidogrel)75mg/d235)降纖治療治療降解血纖維蛋白原\增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性\抑制血栓形成纖溶酶100U+0.9%NS250ml/ivgtt/天6)腦保護(hù)治療自由基清除劑：依達(dá)拉奉(edaravone)

阿片受體阻斷劑:納洛酮中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\(yùn)葛根\丹參)

有活血化瘀作用。7)其它藥物248)外科治療幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重\占位效應(yīng)

&腦疝形成征象→開(kāi)顱減壓術(shù)小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術(shù)259）恢復(fù)期治療26第三節(jié)腦出血

ICH

27概念281.病因高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化--最常見(jiàn)病因腦動(dòng)脈粥樣硬化\腦動(dòng)脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜

\血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)

腦淀粉樣血管病動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形硬膜靜脈竇血栓形成夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療29出血部位

CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶

CT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚30治療絕對(duì)臥床3-4周重癥嚴(yán)密觀察生命體征\瞳孔&意識(shí)變化保持呼吸道通暢\吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上)

加強(qiáng)護(hù)理,保持肢體功能位血壓處理--合理降壓(血壓處理原則是：收縮壓維持在180mmHg以下，平均動(dòng)脈壓維持在120mmHg以下。）Bp↑是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制

(ICP↑維持正常腦血流量)降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化31治療(2)控制血管源性腦水腫腦出血48h水腫達(dá)高峰,維持3~5d或更長(zhǎng)時(shí)間消退

ICP增高,導(dǎo)致腦疝--腦出血主要死因藥物治療：以下藥物聯(lián)合或單獨(dú)使用。20%甘露醇125~250ml快速靜脈滴注，每6~8小時(shí)一次。同時(shí)注意水電解質(zhì)平衡和心腎功能。甘油果糖250~500ml靜脈滴注，每日1~2次。速尿：20~40mg，靜脈注射，應(yīng)用次數(shù)根據(jù)病情酌情調(diào)整。注意水及電解質(zhì)平衡。32(3)止血藥應(yīng)在出血6h內(nèi)采取止血治療，其中以在3h內(nèi)采取止血治療效果最佳。治療高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見(jiàn)早期(<3h)可給予抗纖溶藥：6-氨基已酸\氨甲環(huán)酸等立止血(4)維持營(yíng)養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡日液體輸入量=尿量+500ml

高熱\多汗\嘔吐\腹瀉患者需適當(dāng)增加入量防止低鈉血癥,以免加重腦水腫33(5)并發(fā)癥防治①感染老年患者合并意識(shí)障礙易并發(fā)肺感染\尿路感染可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)\藥敏試驗(yàn)選用抗生素保持氣道通暢,口腔&呼吸道護(hù)理氣管切開(kāi),留置尿管及膀胱沖洗②應(yīng)激性潰瘍:應(yīng)用制酸劑甲氰咪呱0.2~0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o

洛賽克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射治療34上消化道出血去甲腎上腺素4~8mg加冰鹽水80~100ml,p.o,4~6次/d

云南白藥0.5g,p.o,4次/d

胃鏡直視下止血③稀釋性低鈉血癥

10%的腦出血患者發(fā)生抗利尿激素分泌減少→尿排鈉↑血鈉降低→加重腦水腫應(yīng)限制水?dāng)z入量為800~1000ml/d

緩慢糾正低鈉,補(bǔ)鈉9~12g/d

以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥治療35④腦耗鹽綜合征心鈉素分泌過(guò)高→低血鈉癥輸液補(bǔ)鈉⑤癇性發(fā)作常見(jiàn)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作安定10~20mg,i.v緩慢注射苯妥英鈉15~20mg/kg,i.v緩慢推注(難治性病例)⑥中樞性高熱物理降溫多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱亭3.75mg/d,

逐漸加量至7.5~15.0mg/d,分次服硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg,i.m&i.v,q6h~12h

緩解后100mg,2次/d22236⑦下肢深靜脈血栓形成(患肢進(jìn)行性浮腫\發(fā)硬)

勤翻身\被動(dòng)活動(dòng)\抬高患肢(預(yù)防)

肢體靜脈超聲檢查(診斷)

肝素100mgi.v滴注,1次/d

低分子肝素鈣4000ui.H,2次/d2.外科治療挽救重癥患者生命&促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)手術(shù)宜發(fā)病6~24h內(nèi)進(jìn)行預(yù)后與術(shù)前意識(shí)水平有關(guān)昏迷患者通常手術(shù)效果不佳37保持肢體功能位置，預(yù)防肢體攣縮。

A、上肢：手關(guān)節(jié)保持輕微背屈，手中可握一手帕；肘關(guān)節(jié)微屈曲，上肘高于肩部水平，避免關(guān)節(jié)內(nèi)收、下垂，可采用夾板或三角巾托起。

B、下肢：足底墊起，使足背與小腿呈90°角，防止足下垂。預(yù)防膝關(guān)節(jié)伸展性攣縮，將膝關(guān)節(jié)下放一小枕墊起，使腿微屈，外側(cè)放枕頭墊好，以防止下肢外旋。

C、功能鍛煉：鼓勵(lì)病人做力所能及的活動(dòng)，培訓(xùn)病人日常生活基本技能，如穿脫衣服、系扭扣、洗臉、漱口，自己動(dòng)手吃飯，會(huì)使用各種餐具。

恢復(fù)期治療38

鼓勵(lì)病人調(diào)動(dòng)健側(cè)肢體能動(dòng)性，輔助癱側(cè)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。A被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，減輕肌肉痙攣，防止肌肉韌帶攣縮，增強(qiáng)健側(cè)肢體靈活性，為今后生活自理做好準(zhǔn)備，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括肢體各個(gè)關(guān)節(jié)，先大關(guān)節(jié)后小關(guān)節(jié)，活動(dòng)幡度由小變大。注意對(duì)痙攣性癱瘓動(dòng)作宜緩慢，逐漸而且均勻，勿用力過(guò)猛，導(dǎo)致肌肉關(guān)節(jié)損傷；對(duì)弛緩性癱瘓切勿過(guò)度牽伸松弛的肌肉，可囑病人配合用力，發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)、使癱瘓肌肉收縮，促進(jìn)周圍神經(jīng)功能恢復(fù)。

B預(yù)防肢體攣縮，進(jìn)行按摩訓(xùn)練：(a)撫摩：順淋巴回流方向，由末梢向心地輕輕撫摩，幫助靜脈、淋巴回流；(b)揉捏：根據(jù)部位不同，用手指或手掌旋轉(zhuǎn)進(jìn)行，使肌肉韌帶營(yíng)養(yǎng)改善。按摩前工作人員洗手、剪指甲，用滑石粉涂抹病人按摩處。對(duì)痙攣性癱瘓手法輕，以降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，對(duì)弛緩性癱瘓手法可適當(dāng)、重，以刺激神經(jīng)活動(dòng)過(guò)程的興奮。時(shí)間約每個(gè)肢體5-10分鐘。每日1次。

39第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血

SAH

40自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)性SAH

腦實(shí)質(zhì)&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔概念41病因①粟粒樣動(dòng)脈瘤:約占75%,90%位于前循環(huán)，多位于顱底，多見(jiàn)于中年人②動(dòng)靜脈畸形:約占10%,多見(jiàn)于青年人

90%以上位于幕上,大腦中動(dòng)脈區(qū)常見(jiàn)③梭形動(dòng)脈瘤:高血壓\動(dòng)脈粥樣硬化所致，多見(jiàn)于老年人其他:霉菌性動(dòng)脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中

\腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病

\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10%42各年齡均可發(fā)病。情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽等可成誘因。突然劇烈頭痛、嘔吐、一過(guò)性意識(shí)喪失，可有癲癇，老人精神癥狀突出，少數(shù)項(xiàng)背或腰腿痛。腦膜刺激征明顯。一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，提示該側(cè)后交通動(dòng)脈破裂。出現(xiàn)局灶體征，早期血塊壓迫，3天后血管痙攣引起。發(fā)熱，低時(shí)常為吸收熱，高時(shí)常下丘腦受累。臨床表現(xiàn)43治療1)一般處理住院監(jiān)護(hù),絕對(duì)安靜臥床4~6w避免用力排便\咳嗽&情緒激動(dòng)引起A瘤再破裂