重型顱腦損傷護理查房

重型顱腦損傷護理查房基本資料

10床張守武，男性，56歲，漢族，農民，天津市薊縣人，于2014-5-3-21:56分主因頭部外傷1小時，昏迷，行CT檢查，CT示“右側顳頂部腦外血腫，左側額葉腦挫裂傷”以重型顱腦損傷收入院，保守治療，于5-411:22在全麻下行氣管切開術，既往體健，無食物藥物過敏史，無家族遺傳病史，無煙酒嗜好，家庭成員有妻子，一子一女，家庭經濟狀況一般，自費。第2頁,共23頁，2024年2月25日，星期天現病史

患者今日入院第19天，氣管切開術后第18天，T36.2oC，P

72次/分，R

18次/分，血壓112/70mmhg,血氧飽和度96%，淺昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓，左：右約3:3mm，光反應陽性，氣管切開狀態(tài)，呼吸道分泌物量較多，痰液稀薄，色白，間斷吸除，留置胃管，胃管通暢，便秘，留置尿管，尿管通暢，尿色清亮，四肢肌力：左側4級，右側2級，皮膚完好無壓瘡，壓瘡危險因素評分10分，跌倒墜床評分6分，自理能力評分0分，營養(yǎng)評估6分，管路滑脫評分31分，GSC評分8分。CT示“右側顳頂部腦外血腫吸收期”;左側額葉腦挫裂傷；痰培養(yǎng)：表皮葡萄球菌

第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天治療遵醫(yī)囑給予神經外科護理常規(guī)，一級護理，病重，鼻飼流食，面罩吸氧，2L/分，多功能心電監(jiān)護q1h，保留尿管，遵醫(yī)囑靜脈予脫水降顱壓藥物20%甘露醇250mlq12h,促醒藥甲氯芬脂0.25gq8h，左氧氟沙星0.2q12h，化痰藥鹽酸氨溴索30mgq12h，健腦藥物奧拉西坦6g1/日，營養(yǎng)藥復方氨基酸250ml1/日等藥物治療。持續(xù)鹽酸氨溴索30mg以3ml/h泵入濕化氣道.第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天護理診斷及護理措施根據患者今日情況提出以下護理問題及護理措第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天1.意識障礙-淺昏迷GSC評分8分（1）觀察患者意識，瞳孔及生命體征的變化，多功能心電監(jiān)護Q1h（2）面罩吸氧（3）留置尿管，觀察尿量變化并記錄尿量。（4）保持呼吸道通暢，床頭抬高15-30度，平臥位頭偏向一側或側臥位，及時清理口鼻異物、分泌物，防止誤吸。（5）加床檔，使用約束帶，防止墜床。（6）皮膚護理，翻身拍背q2h，防止壓瘡發(fā)生。（7）口腔護理2/次。

（8）營養(yǎng)供給：給予鼻飼飲食，必要時靜脈給予高營養(yǎng)如：脂肪乳、復方氨基酸等。（9）監(jiān)測水電解質、維持酸堿平衡，記錄24小時出入量。第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天2.人工氣道—氣管切開觀察患者缺氧癥狀有無改善，呼吸監(jiān)護，觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及血氧飽和度，面罩吸氧（2升/分）病室溫濕度適宜，室溫22—240C，濕度60-70%通風2/日，每次30分鐘。空氣消毒2/日，每次1小時。保持呼吸道通暢，有效排痰，翻身拍背Q2H（由外向內由下至上），適時吸痰。吸痰管一用一更換，吸痰時邊旋轉邊提拉邊抽吸，每次吸痰不超過15秒。保持氣道濕化，鹽酸氨溴索30mg以3ml/h持續(xù)泵入氣道，根據痰液的粘稠度調整氨溴索每分鐘的滴注速度。第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天人工氣道—氣管切開嚴格無菌操作，氣管切開換藥2次/日，氣管墊布每3日1次，如有潮濕污染及時更換。無菌沖洗罐每4小時更換一次,清潔沖洗罐使用后保持清潔,24小時更換一次。霧化吸入2/日，口腔護理2/日。氣管套管系帶松緊適度，以能容納一指為宜，系帶保持清潔干燥。嚴密觀察有無氣管切開并發(fā)癥如皮下氣腫、出血、感染、氣胸等，并采取相應的預防措施現在患者氣管切開，呼吸道通暢，呼吸18次/分，血氧飽和度96%第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天3.耐藥菌感染床旁掛隔離標識，病歷夾子外面多重耐藥菌標識床旁掛消手凝膠將病人安置在單間，如無條件同種病人放在一起，床間距大于1.1米，限制人員進出。嚴格手衛(wèi)生嚴格無菌技術操作合理使用抗菌素做好個人防護第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天耐藥菌感染耐藥菌感染病人的治療，護理集中進行，一般放在最后，外出檢查，轉科要做好交接。做好病人周圍環(huán)境和物表的消毒做好醫(yī)療廢棄物的管理做好家屬的宣教工作，教會正確洗手方法第10頁,共23頁，2024年2月25日，星期天4.便秘予患者多飲水>2000ml/日每日腹部按摩：順時針30次，逆時針30次必要時甘油灌腸劑110射肛進食富含粗纖維的流食，芹菜汁等1/E第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天5.自理能力缺陷

自理能力評分0分做好基礎護理，保持床單位清潔、平整、干燥、無渣屑加強生活護理，予患者洗手，泡腳，排便。給予翻身叩背Q2H，預防壓瘡。

以上措施已實施第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天6.知識缺乏（操作及用藥等相關知識）向家屬講解氧氣吸入，霧化吸入，多功能心電監(jiān)護等使用的目的及注意事項。講解所用藥物名稱，目的，注意事項，不良反應等，如甘露醇以上措施已實施第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天7.肢體功能障礙做好基礎護理，生活護理每日評估患者肌力向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，共同制定訓練方案，促進肢體功能恢復肢體被動功能鍛煉3/日，15分鐘/次肢體保持功能位。

以上措施已實施第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天8.再出血的危險（腦疝的危險）保持病室安靜，減少外界不良刺激，適當安排陪護探視。嚴密觀察意識，瞳孔的變化，高顱壓三主征及肢體活動情況，多功能心電監(jiān)護Q1h監(jiān)測患者的生命體征。抬高床頭15-30度，促進顱內靜脈回流，減輕腦水腫發(fā)生。遵醫(yī)囑氧氣吸入2L/分，提高動脈血氧含量，改善腦缺氧，減輕腦水腫。遵醫(yī)囑按時應用脫水降顱壓藥物20%甘露醇250mlq12h減輕水腫.準確記錄尿量保持大便通暢做好手術準備。第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天9.潛在的氣管內出血選擇大小、粗細合適的氣管套管。保持正確體位，保持氣管套管在正中位，給患者翻身時，其頭、頸、軀干處于同一軸線，避免頭部過度后仰與前屈，減少摩擦而導致氣管壁損傷破裂。觀察并準確評估病情，向患者及家屬說明約束的重要性，取得理解與配合，約束雙上肢或遵醫(yī)囑適當給予鎮(zhèn)靜劑。采取正確的吸痰方法。掌握好恰當的吸痰時機，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰，以防損傷病人氣道粘膜注意觀察氣切處皮膚及傷口敷料情況，預防和積極治療切口感染，以防血管壁感染、糜爛所致大出血。要警惕繼發(fā)性大出血的先兆，主要為氣管內出現血性分泌物和氣管套管出現與脈搏一致的搏動。第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天10.肺部感染的危險病室溫濕度適宜，通風2/日，空氣消毒2/日嚴格手衛(wèi)生?？谧o2/日監(jiān)測體溫2次/日觀察患者呼吸，血氧飽和度情況，痰液粘稠度、顏色、性質，量。遵醫(yī)囑使用化痰藥物，霧化吸入2/日。氧氣濕化瓶三天一換，濕化水每日更換一次，面罩每日更換有效排痰，保持呼吸道通暢，翻身叩背q2h，適時吸痰，嚴格無菌操作左氧氟沙星0.2q12h，化痰藥鹽酸氨溴索30mgq12h

以上措施已實施第17頁,共23頁，2024年2月25日，星期天11.泌尿系感染的危險保持尿管引流系統(tǒng)的密閉性，保持尿管通暢，避免打折、扭曲、受壓。尿道口護理2/日。尿袋每周更換一次，尿液血性每日更換。妥善固定尿袋，位置低于恥骨聯(lián)合，防止尿液回流。左氧氟沙星0.2q12h每日評估留置尿管的必要性，及早拔管以上措施已實施第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天12.下肢深靜脈血栓的危險觀察患者皮膚顏色、彈性、濕潤度和足背動脈搏動情況，如局部發(fā)紺、腫脹等提示有血栓形成，及時報告醫(yī)生補液，補充血容量定時給予肢體按摩和被動運動，預防血栓形成。每兩小時按摩患肢一次，促進患肢血液循環(huán)。抬高雙下肢，促進靜脈回流。避免膝下墊硬枕。對患者家屬進行預防下肢靜脈血栓的宣教。告知肢體鍛煉的重要性。加強評估，每日定時定人定部位測量下肢周徑，及早發(fā)現血栓的形成。小腿測量的位置為髕骨下緣10cm處，大腿為髕骨上緣10cm處，計算出兩側差值并記錄。第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天13.靜脈炎的危險嚴格執(zhí)行無菌操作原則，預防感染。

掌握藥物的性能，對血管壁有刺激性的藥物，輸入前應充分稀釋并減慢輸入速度，使用透明貼局部保護。靜脈使用應有計劃，經常更換輸液部位，以保護靜脈。選擇適宜的血管，提高穿刺成功率

留置針每3日更換一次嚴密觀察穿刺部位，有無紅腫熱痛現象，勿私自抓撓輸液貼，貼膜如有如有潮濕脫落及時更換，發(fā)現管路不通，如有血凝塊嚴禁沖管，立即拔除，重新穿刺，肝素帽或延長管內有回血應及時更換。指導患者保持穿刺部位清潔，避免穿刺側肢體劇烈活動及肢體下垂。第20頁,共23頁，2024年2月25日，星期天14.營養(yǎng)失調-低于機體需要量及時評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，現營養(yǎng)評估6分觀察皮膚顏色、彈性、濕潤度及生化檢查結果，及早發(fā)現潛在的營養(yǎng)失調鼻飼流食:高蛋白，高維生素無刺激性流食：雞湯，魚湯，必要時請營養(yǎng)師會診，給予指導靜脈輸入營養(yǎng)藥物，復方氨基酸250毫升1/日鼻飼護理措施：（1）保持胃管通暢，勿打折，受壓，彎曲。（2）妥善固定，避免牽拉，防止導管脫出。（3）高蛋白，高維生素，低鹽低脂無刺激性流食第21頁,共23頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)失調-低于機體需要量(4）每次飼食前必須回抽胃液，以確定胃管是否在胃內，并檢查胃殘留物，每次喂食量不超過200ml，1次/2h，5-6次/天,溫度在380C-400C.喂食前后用溫開水沖洗，防止食物殘渣堵塞胃管。（5）鼻飼時及飼食后抬高床頭300C，或協(xié)助病人取坐位，鼻飼后30分鐘內盡量避免吸痰、翻身和拍背，以防止胃內容物返流入呼吸道。（6）鼻飼速度應緩慢，過快易刺激咽喉部，引起咳嗽，同時易致返流每日評估留置胃管的必要性。以上措施已實施第22頁,共23頁，2024年2月25日，