藥理學(xué)利尿藥SYSH

1藥理學(xué)利尿藥SYSH

利尿藥是一類作用于腎臟，促進(jìn)水和電解質(zhì)（Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等）的排泄，增加尿量的藥物。用于各種原因引起的水腫，也可用于高血壓、尿路結(jié)石等。定義:

第2頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腎臟的結(jié)構(gòu)

第3頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腎臟的基本組成單位-----腎單位第4頁,共63頁，2024年2月25日，星期天5

60%～65%Na+

60%～65%Na+

20%～30%Na+共轉(zhuǎn)系統(tǒng)

5%～

10%Na+近曲小管

髓袢

遠(yuǎn)曲小管集合管第5頁,共63頁，2024年2月25日，星期天一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液的形成過程：*腎小球?yàn)V過(生成原尿)*腎小管、集合管的再吸收*腎小管、集合管的分泌第6頁,共63頁，2024年2月25日，星期天（一）腎小球的濾過

血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外，其他成分均可經(jīng)腎小球?yàn)V過形成原尿。正常人在安靜狀態(tài)下，每日由腎小球?yàn)V過形成原尿180L，其中含鈉約600g。但正常人每日排出的終尿僅為1-2L，含鈉3-5g。第7頁,共63頁，2024年2月25日，星期天原尿量180升終尿量1～2升99%被腎小管重吸收第8頁,共63頁，2024年2月25日，星期天（二）腎小管和集合管的重吸收

經(jīng)腎小球?yàn)V過后，原尿在經(jīng)過近曲小管、髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管的過程，99%的水、鈉被重吸收。如果藥物能使腎小管重吸收減少1%，則終尿量可增加1倍。由于各段腎小管對(duì)Cl-、Na+和水等重吸收的方式和程度不同，而使各類利尿藥的作用強(qiáng)度也因其所影響的腎小管部位不同而有明顯差異。第9頁,共63頁，2024年2月25日，星期天近曲小管通過Na+泵和H+-Na+交換再吸收原尿中Na+的65%-70%。抑制碳酸酐酶（CA）使H+

生成減少，H+-Na+交換減少，促進(jìn)Na+排出產(chǎn)生利尿作用。利尿作用弱。低效能利尿藥.第10頁,共63頁，2024年2月25日，星期天髓絆升支粗段

是高效利尿藥的重要作用部位。再吸收原尿中的Na+

約35%，依賴于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，將一個(gè)Na+、一個(gè)K+、2個(gè)Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)。第11頁,共63頁，2024年2月25日，星期天髓絆升支粗段

此段對(duì)水不通透，隨著NaCl的再吸收，原尿滲透壓逐漸降低－稀釋功能

轉(zhuǎn)運(yùn)到髓質(zhì)間液中的NaCl與尿素一起共同形成髓質(zhì)高滲區(qū)，低滲尿流經(jīng)集合管時(shí)，在抗利尿激素調(diào)節(jié)下，大量的水被再吸收－濃縮功能第12頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

作用于髓絆升支粗段的藥物抑制了Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，阻止了NaCl等電解質(zhì)的重吸收，影響尿液形成的稀釋和濃縮功能－利尿作用強(qiáng)。第13頁,共63頁，2024年2月25日，星期天遠(yuǎn)曲小管近端及集合管

遠(yuǎn)曲小管近端再吸收原尿Na+10%，通過Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體。－氫氯噻嗪的作用部位，產(chǎn)生中度的利尿作用。降低腎的稀釋功能，但不影響濃縮功能遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管再吸收原尿

Na+5%，通過抑制K+-Na+交換。第14頁,共63頁，2024年2月25日，星期天35%NaCl10%NaCl2~5%NaClCa2+第15頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高效利尿藥：呋塞米，依他尼酸等中效利尿藥：噻嗪類、氯酞酮等低效利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、乙酰唑胺等第16頁,共63頁，2024年2月25日，星期天遠(yuǎn)曲小管

髓袢升支粗段近曲小管集合管(皮質(zhì)部)集合管(髓質(zhì)部)Na/KCl-Na/ClHCO3-/H+/Na+滲透性利尿藥碳酸酐酶抑制劑噻嗪類利尿藥留鉀利尿藥袢利尿藥利尿藥作用部位示意圖第17頁,共63頁，2024年2月25日，星期天（一）高效利尿藥代表藥：呋塞米（速尿，呋喃苯胺酸），依他尼酸，布美他尼作用于髓袢升支粗段：抑制Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體第18頁,共63頁，2024年2月25日，星期天代表藥呋塞米（高效）

【體內(nèi)過程】

口服30分鐘，靜注5分鐘起效，維持6~8h。原形經(jīng)近曲小管分泌排泄和膽汁排出。反復(fù)給藥不易蓄積。第19頁,共63頁，2024年2月25日，星期天【藥理作用】

1、利尿作用：作用迅、速強(qiáng)大而短暫作，作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部。

抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl--

K+共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，使Na+、Cl-重吸收↓，從而影響尿的稀釋功能。此外，還影響了尿的濃縮功能。

◆作用機(jī)理：【特點(diǎn)】強(qiáng)、快、短。

第20頁,共63頁，2024年2月25日，星期天【藥理作用】

1、利尿作用（1）作用部位

髓袢升支粗段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部。（2）作用機(jī)制

抑制Na+－K+－2Cl－共同轉(zhuǎn)運(yùn)子→NaCl重吸收↓→腎稀釋和濃縮功能↓→排出大量含有Na+，Cl-，K+，Ca2+，Mg2+的近似于等滲的尿液。（3）作用特點(diǎn)：迅速，強(qiáng)大，短暫第21頁,共63頁，2024年2月25日，星期天(4)電解質(zhì)的改變①增加Na+、Mg2+、Ca2+的排出②低K+血癥利尿→尿內(nèi)Na↑→尿液流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管和集合管時(shí)致Na－K交換↑→K分泌↑。③低Cl性堿中毒

Na的排泄↑→Cl重吸收進(jìn)一步↓→管腔負(fù)電位↑→集合管H+的分泌↑第22頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2、擴(kuò)張血管：擴(kuò)張小A，降低腎阻力，增加腎血流量、減輕心負(fù)荷。

擴(kuò)張血管機(jī)制可能與促進(jìn)前列腺素E合成，抑制其分解有關(guān)。第23頁,共63頁，2024年2月25日，星期天【臨床應(yīng)用】

1、嚴(yán)重水腫：對(duì)心、肝、腎性各類水腫均有效，其主要用于其他利尿藥無效的頑固性水腫和嚴(yán)重水腫。一般不作首選

一重三急三高第24頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2、急性肺水腫和腦水腫：擴(kuò)血管，降低外周血管阻力，減輕心臟負(fù)荷；降低血容量消除左心衰竭引起肺水腫。降低顱內(nèi)壓。第25頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

3、急性腎功能衰竭早期：增加腎血流量，改善腎缺血區(qū)的血流量，對(duì)腎衰的少尿及腎缺血有改善作用；沖洗腎小管，防止腎小管萎縮。禁止用于無尿病人。

第26頁,共63頁，2024年2月25日，星期天4、急性中毒----加速毒物排泄：配合輸液可促進(jìn)藥物從尿中排出，如：巴比妥類及水楊酸。5.其它

高鉀血癥、高鈣血癥、高血壓危象等。第27頁,共63頁，2024年2月25日，星期天【不良反應(yīng)】1、水電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)為四低（低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯堿中毒）；及時(shí)補(bǔ)鉀、加服留鉀利尿藥。

2、耳毒性：耳鳴、聽力下降及暫時(shí)性耳聾；腎功能減退。

第28頁,共63頁，2024年2月25日，星期天【不良反應(yīng)】3、高尿酸血癥：與尿酸競爭排泄機(jī)制，減少尿酸分泌，誘發(fā)痛風(fēng)。4、胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、胃腸出血。5、過敏反應(yīng)：皮疹。第29頁,共63頁，2024年2月25日，星期天【藥物相互作用】1、與氨基糖苷類——

耳毒性

2、與第一、二代頭孢——

腎毒性

3、與阿司匹林、華法林——

出血（與血漿蛋白競爭有關(guān)）4、與糖皮質(zhì)激素——

低血鉀第30頁,共63頁，2024年2月25日，星期天（二）中效利尿藥常用藥：噻嗪類:

氯噻嗪、氫氯噻嗪、氫氟噻嗪

、環(huán)戊噻嗪作用機(jī)制：抑制遠(yuǎn)曲小管近端：

Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體第31頁,共63頁，2024年2月25日，星期天代表藥氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）

【體內(nèi)過程】口服吸收良好(脂溶性高)；體內(nèi)不代謝；原形經(jīng)腎小管分泌排泄；少量經(jīng)膽汁排泄。第32頁,共63頁，2024年2月25日，星期天【藥理作用】1、利尿作用（1）作用部位遠(yuǎn)曲小管近端。（2）作用方式（3）作用特點(diǎn)較快、溫和、持久。抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，影響腎臟的稀釋功能。尿量中等程度↑，排出的Na+，Cl-，K+均↑，促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管由PTH調(diào)節(jié)的Na+-Ca2+交換,促進(jìn)Ca++吸收。第33頁,共63頁，2024年2月25日，星期天低鈉低K低Cl性堿中毒①促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Ca的重吸收。②Na的重吸↓→腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)鈉↓→基膜側(cè)Na－Ca交換↑→↑Ca。③提高甲狀腺對(duì)PTH的敏感性→骨對(duì)鈣的利用↓→血Ca↑。高Ca原因同高效利尿藥。（4）電解質(zhì)的改變第34頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2、抗尿崩癥尿崩癥是由于抗利尿激素（ADH）分泌不足(中樞性或垂體性尿崩癥)，或腎臟對(duì)ADH反應(yīng)缺陷(又稱腎性尿崩癥)而引起的癥候群，其特點(diǎn)是多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿促進(jìn)NaCl排出，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少第35頁,共63頁，2024年2月25日，星期天噻嗪類—?dú)渎揉玎海p克）第36頁,共63頁，2024年2月25日，星期天藥理作用3、降壓作用初期，利尿作用，減少血容量而降壓后期排Na較多，降低血管平滑肌對(duì)加壓物質(zhì)（兒茶酚胺類）的敏感性而降壓

第37頁,共63頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用1.輕、中度水腫是輕、中度心源性水腫首選利尿藥腎性水腫腎功能損害較輕者效果較好，腎功能不全者慎用對(duì)肝性水腫與螺內(nèi)酯合用效果好，但易致血氨升高第38頁,共63頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用2.高血壓輕、中度高血壓3.尿崩癥輕型，減少尿崩患者的尿量，重型療效差4.特發(fā)性高鈣尿癥、骨質(zhì)疏松和腎結(jié)石減少尿鈣排出，防止腎鈣結(jié)石的形成第39頁,共63頁，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)1.電解質(zhì)紊亂低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性堿中毒低血鉀較常見，合用留鉀利尿藥可防治2.高尿酸血癥與尿酸競爭分泌，并增加近曲小管對(duì)尿酸的重吸收，減少尿酸的排出，痛風(fēng)患者慎用第40頁,共63頁，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)3.代謝紊亂高血糖：抑制胰島素的分泌，糖尿病患者慎用高血脂：升高TG、TC和LDL，降低HDL，高血脂病人慎用4.過敏反應(yīng)過敏性皮炎粒細(xì)胞及血小板減少，與磺胺類有交叉過敏反應(yīng)第41頁,共63頁，2024年2月25日，星期天弱效利尿藥螺內(nèi)酯（安體舒通)【體內(nèi)過程】

口服吸收不完全，有明顯首過效應(yīng)及肝腸循環(huán)；血漿蛋白結(jié)合高；肝臟內(nèi)代謝，極少從尿液排出。第42頁,共63頁，2024年2月25日，星期天【藥理作用】

競爭遠(yuǎn)曲小管及集合管細(xì)胞漿內(nèi)的醛固酮受體，抑制K+-Na+交換，減少Na+吸收和K+分泌，為留鉀利尿藥。留鉀利尿藥第43頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

3.作用特點(diǎn)和臨床應(yīng)用

(1).利尿作用弱、慢、久；口服1d起效，2～3d達(dá)高峰，維持3～4d；

(2).常與噻嗪類使用，用于伴有醛固酮增多的頑固性的心、肝、腎性水腫。

(3).不良反應(yīng)：

高血鉀，性激素樣副作用，男子女性化等。第44頁,共63頁，2024年2月25日，星期天氨苯蝶啶【藥理作用】1.阻滯遠(yuǎn)曲小管末端和集合管細(xì)胞的Na+通道，直接抑制K+－Na+交換,排Na+留K+

，產(chǎn)生利尿作用；

2.抑制Ca2+排泄；留鉀利尿藥第45頁,共63頁，2024年2月25日，星期天氨苯蝶啶【作用特點(diǎn)】

利尿作用弱、快、短；口服2～4h起效，6h達(dá)高峰，維持7～9h;第46頁,共63頁，2024年2月25日，星期天氨苯蝶啶【臨床應(yīng)用】與排鉀利尿藥合用于頑固性水腫【不良反應(yīng)】高血鉀、胃腸道反應(yīng)、巨幼紅細(xì)胞性貧血

第47頁,共63頁，2024年2月25日，星期天常用利尿藥作用比較藥物排Na+作用部位作用機(jī)理K+呋塞米

依他尼酸布美他尼強(qiáng)，20%髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部K+-Na+-2Cl-共同載體轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)

排K+噻嗪類氫氯噻嗪氯噻酮中，5-10%髓袢升支粗段髓質(zhì)部,遠(yuǎn)曲小管K+-Na+-2Cl-共同載體轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)

排K+螺內(nèi)酯

氨苯蝶啶阿米洛利弱，<5%遠(yuǎn)曲小管和集合管競爭醛固酮受體

留K+第48頁,共63頁，2024年2月25日，星期天(四)脫水藥常用藥：

20%甘露醇

25%山梨醇

50%葡萄糖第49頁,共63頁，2024年2月25日，星期天脫水藥特點(diǎn)靜注后不易透過毛細(xì)血管進(jìn)入組織；易經(jīng)腎小球?yàn)V過；不易被腎小管再吸收；在體內(nèi)不被代謝。第50頁,共63頁，2024年2月25日，星期天甘露醇【藥理作用】1、脫水作用：迅速提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移。第51頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2、利尿作用：增加血容量、腎小球?yàn)V過率；減少髓袢升支對(duì)Na+、Cl-重吸收，干擾髓質(zhì)高滲的形成；增加PGE生成，增加腎髓質(zhì)血流量。第52頁,共63頁，2024年2月25日，星期天【臨床應(yīng)用】

1、腦水腫及青光眼：腦水腫首選藥。

2、預(yù)防急性腎功能衰竭維持足夠的尿流量；腎小管內(nèi)有害物質(zhì)被稀釋；第53頁,共63頁，2024年2月25日，星期天【不良反應(yīng)】1、注射太快：

一過性頭痛、頭暈、視力模糊。

2、靜脈注射時(shí)切勿漏出血管外。【禁用】

心功能不全、活動(dòng)性顱內(nèi)出血、尿閉者。第54頁,共63頁，2024年2月25日，星期天山梨醇

是甘露醇的同分異構(gòu)體。作用相似甘露醇，但較弱。價(jià)格便宜故常被選用。高滲葡萄糖

可部分地從血管彌散進(jìn)入組織中，并易被代謝利用，故作用弱而不持久，與甘露醇合用，用于腦水腫或青光眼。第55頁,共63頁，2024年2月25日，星期天利尿藥利尿藥物強(qiáng)中弱，作用腎臟鈉排出；嚴(yán)重水腫腎衰竭，宜選速尿來救急；中效雙克常用到，心性水腫效果好;留鉀利尿弱效差，各型水腫伍用它；強(qiáng)中謹(jǐn)防‘四一癥’，弱效注意鉀過剩。

注：“四一癥”指強(qiáng)效利尿藥的四低一高癥(低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯血癥、高尿酸血癥)和中效利尿藥的四高一低癥(高血脂、高血糖、高尿素氮血癥、高尿酸血癥、低血鉀)。第56頁,共63頁，2024年2月25日，星期天利尿藥應(yīng)用過程中的藥物相互作用①強(qiáng)效利尿藥：與氨基糖苷類；與口服抗凝藥；與頭孢菌素；禁與全血或酸性液體混合滴注。②噻嗪類：與降血糖藥；與鋰劑。③強(qiáng)效及中效利尿藥：與強(qiáng)心苷類。④用藥期間監(jiān)測體重、體液出入量及血電解質(zhì)，防止水與電解質(zhì)紊亂。第57頁,共63頁，2024年2月25日，星期天⑤呋塞米靜注時(shí)速度不宜過快。⑥肝病患者注意觀察神志、監(jiān)測血鉀，避免肝昏迷的發(fā)生。⑦脫水藥注意防止體液丟失過多，出現(xiàn)口渴、尿少應(yīng)立即停藥。⑧脫水易引起血栓，注意觀察患者意識(shí)、神經(jīng)反射、肢體活動(dòng)及瞳孔變化。第58頁,共63頁，2024年2月25日，星期天作業(yè)名詞解釋

1、利尿藥2、脫水藥簡答題

1、試述利尿藥的分類和作用部位，各類的代表藥。

2、簡述脫水藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。論述題

1、呋塞米