結核病控制新概念

現(xiàn)代結核病控制新概念

結核病是由結核桿菌引起的、主要經呼吸道傳播的慢性傳染病，它嚴重危

害人類健康,是我國需要控制的重大疾病之一。為加強結核病控制的進程，現(xiàn)將

結核病控制的最新概念、結核病的最新流行狀況、控制目標和策略、現(xiàn)代結核病

化療規(guī)程等作一介紹：

結核病的最新流行狀況

一、全球的流行情況

目前，全球已有20億人感染結核菌，活動性肺結核病人達2000萬，每年將

有800-1000萬例新發(fā)結核病人產生，300萬人死于結核病。WHO估算,到2005

年全球結核病新發(fā)病例將達到1020萬人。全球結核病的流行特點為：

1.發(fā)達國家與發(fā)展中國家的結核病疫情高低不均。一般在發(fā)達國家結核病

疫情相對較低，而發(fā)展中國家結核病疫情較高。

2.95%的結核病人在發(fā)展中國家，而在印度、中國等22個結核病高負擔國

家占80%。

3.在有資料可查的65個發(fā)展中國家中，有42%的國家結核病疫情回升，特

別是在一些接近結核病控制目標的發(fā)達國家，結核病疫情有回升的趨勢。

4.艾滋病與結核病的雙重感染加劇結核病的蔓延。目前全球］已有HIV感染

者6900萬例。由于HIV破壞了集體的免疫機制，因此HIV感染者既易引發(fā)原有

結核感染病灶的復然，又可受到結核菌新的侵襲。據(jù)資料顯示，非洲在HIV陽性

者中結核感染（雙重感染）占48%,美洲占30%,南亞和西太占40%,歐洲和其

他地區(qū)占11冊一般認為，HIV陰性者結核菌感染后，一生中發(fā)生結核病機率只

有10%,而HIV陽性者中結核感染一年就有10%的人會發(fā)生結核病。

5.耐藥結核病特別是耐多藥（同時耐利福平、異煙期0病人的增加，加重

了結核病控制的難度。

二、我國的結核病流行現(xiàn)狀

2000年全國結核病流行病學抽樣調查顯示，全國活動性肺結核患病率為

367/10萬，涂片陽性肺結核患病率為122/10萬，菌陽患病率160/10萬,估算全

國有450萬活動性肺結核病人，其中涂陽肺結核病人150萬，菌陽肺結核病人

200萬。結核病死亡率為9.8/10萬，每年死于結核病者達13萬人。全年齡組結

核感染率為44.5%,我國有5.5億人已受結核菌感染。我國的結核病疫情有如下

特點：

1.肺結核病人多：我國是結核病高疫情國家，是全球22個結核病高負擔

國家之一，結核病人數(shù)僅次于印度。

2.耐藥病人多：肺結核病人結核菌初始耐藥率為18.6%,繼發(fā)耐藥率為

46.5%,按初治菌陽患病率107/10萬,復治菌陽患病率52.6/10萬推算,在全國

200萬菌陽肺結核病人中，有耐藥病人55.5萬，即全國有四分之一以上菌陽肺

結核病人為耐藥病人。對兩種主要抗結核藥物異煙期和利福平的耐藥率亦相當

高,兩藥的初始耐藥率分別為11.0%和10.3%,繼發(fā)耐藥率分別高達31.0%和

29.5%o高耐藥率不僅對結核病人的治療帶來很大的困難。

3.結核死亡病人多：全國因結核病死亡人數(shù)達13萬之多，為其它各種傳

染病和寄生蟲病死亡總和的兩倍。

4.結核感染人數(shù)多：我國已有5.5億人感染了結核菌。因此，每年將有150

萬例新發(fā)肺結核病人產生，其中一般為傳染性肺結核病人。

5.結核病疫情卜降速度緩慢：1990年肺結核患病率和涂陽患病率分別為

523/10萬和134/10萬，1990至2000年活動性肺結核患病率年遞減率僅為5.4%,

涂陽患病率年遞減率僅為3.2%o

6.農村疫情高于城市：農村活動性肺結核患病率和涂陽肺結核患病率分別

為393/10萬和116/10萬,比城市的211/10萬和68/10萬分別高1.0倍和0.7

倍。提示全國結核病控制工作的重點應在農村。

7.青壯年結核病患病和死亡比例高：青壯年活動性和涂陽肺結核病人分別占

總病人數(shù)的53%和61.6%,青壯年結核病死亡人數(shù)占結核病總死亡人數(shù)的48%o

8.HIV/AIDS的出現(xiàn)加重了結核病控制的難度：據(jù)估計，我國HIV陽性人數(shù)

約為60萬。HIV感染者/艾滋病人呈急劇上升趨勢，由于我國已受結核菌感染的

人數(shù)為5.5億，HIV和結核菌雙重感染必將對我國結核病流行帶來不可忽視的影

響。

9.城市流動性人口急劇增加，必然引起城市結核病疫情的回升，影響城市

結核病控制工作的開展。

結核病的最新控制策略與目標

一、結核病的最新控制策略

世界衛(wèi)生組織（WHO）最近推行的現(xiàn)代結核病控制策略（DOTS）由五大要素

組成：

1、政府對結核病控制的承諾和支持；

2、以顯微鏡查痰發(fā)現(xiàn)涂陽病人為主的方法發(fā)現(xiàn)病人；

3、實施全程督導的短程化療；

4、堅持不間斷的藥品供應；

5、建立健全結核病監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。

二、全省的結核病控制目標

1.總體目標

1）以縣（市）為單位，實施現(xiàn)代結核病控制策略的覆蓋率達到95%以上。

2）到2005年，全國傳染性肺結核病患者治療人數(shù)達到12萬人；到2010年

達到25萬人。

2.工作指標

1）到2005年，肺結核病患者和可疑肺結核病癥狀者的轉診率達到90%到

2010年達到95%。

2）傳染性肺結核病患者的督導治療覆蓋率達到85雙

3）傳染性肺結核病患者的治愈率達到85%；

4）到2005年，全民結核病防治知識的知曉率達到60%；到2010年達到80%。

現(xiàn)代結核病的化療規(guī)程

結核病的化學療法是醫(yī)生以治愈結核病人為目的，而根據(jù)抗結核化學藥

物對人體內結核菌的作用機制制定的不同藥物科學組合及其治療過程，并為實現(xiàn)

其最佳化療效果而采取的管理方法與措施的總稱。結核病化療，也只有通過化療，

才能達到治愈結核病人，消滅傳染源，消除結核病的傳播，減少發(fā)病，最終達到

控制結核病的目的.因此，結核病的化療是現(xiàn)代結核病控制策略的核心，是結核

病最有效的防治措施。如何保證化療效果，事關現(xiàn)代控制策略與措施的成敗。通

過研究與實踐證明，結核病的化療必須堅持四個規(guī)范，才能確?；煹男Ч?。即：

規(guī)范病人治療對象、規(guī)范病人化療方案、規(guī)范病人管理方法、規(guī)范療效考核標準.

一、規(guī)范病人化療對象

在結核病治療工作中，亂治、過治的情況較普通。例如將非活動性病人當作

活動性病人治療，已治愈的病人繼續(xù)抗結核治療等，造成這種情況的一個重要原

因就是治療對象不規(guī)范所致。因此，只有首先規(guī)范病人化療對象，才能規(guī)范結核

病人的治療。

（一）規(guī)范肺結核病的診斷方法

（1）X線檢查：為傳統(tǒng)的常用檢查方法，是診斷肺結核病人，特別是診斷涂

陰肺結核病人的主要方法.常規(guī)先用X線透視，對透視可疑者再照X線片檢查，

現(xiàn)在還有計算機掃描斷層檢查（CT）,但費用較高，不作肺結核病常規(guī)檢查方法，

僅作肺結核病鑒別診斷時采用。但單靠X線檢查很片面，漏診率和過診率高。

印度一項調查，在177名菌陽病人中，X線檢查僅發(fā)現(xiàn)出146例，漏診率達17.5%o

國際防跨協(xié)會作了一項讀片誤差研究，共1100張胸片，給90位專家分別閱讀，

結果不一致率為28%?60%。就是同一病人2張不同時期胸片對比閱讀中，讀者

之間不一致率為27%?30%,讀者本人前后兩次不一致率為19%?24%,說明單

靠X線來確診疾病，讀片者間的差異太大了，漏診率或過診率太高。

（2）痰菌檢查：是發(fā)現(xiàn)、確診結核病的最可靠方法。其理由是：①痰菌檢查

發(fā)現(xiàn)的病人都是傳染源、這與發(fā)現(xiàn)和消滅傳染源的結核病控制目標一致.②與X

線檢查相比誤差性小。有人報道，四位鏡檢人員單獨地檢查54份痰片，其符合

率高達93%,不一致率僅為7%。痰菌檢查的常規(guī)方法有痰涂片抗酸染色顯微鏡

檢查和痰結核菌培養(yǎng)檢查。前者檢查設備和操作方法簡單，易于各級醫(yī)務人員掌

握和操作，是各級醫(yī)療衛(wèi)生單位普遍采用的方法；后者需要一定的設備要求和技

術操作要求，基層單位一般沒有開展。但痰菌檢查對結核病的診斷也是有限的.因

痰菌檢查只能診斷出排茵的肺結核病人，而對非排菌病人卻無法診斷。痰涂片檢

查還要求病人疾中結核菌要有一定的數(shù)量（5000?10000個/每毫升痰）才能檢出

陽性結果。痰培養(yǎng)比涂片檢出率高，據(jù)全國結核病流行病學抽樣調查資料觀察，

可提高痰菌陽性率31.9%。所以，有條件的單位應盡量做痰結核菌培養(yǎng)檢查。

（3）PPD試驗：為兒童結核病的綜合診斷方法之一。兒童結核病的診斷除X

線檢查陽性外，一般還應有PPD試驗陽性結果的支持（無PPD試驗結果應抗炎

治療），如單憑X線檢查陽性結果即診斷結核病是勉強和武斷的。

以上三種方法為目前結核病診斷的常規(guī)檢查方法，其他方法有生物學技術、

Bactec快速培養(yǎng)、病理檢查，支纖鏡檢查等，但有的因技術未成熟，有的操作方

法繁雜，有的需要價格昂貴的設備才能進行，所以這些方法不是目前結核病的常

規(guī)檢查方法。

（二）規(guī)范結核病人的診斷標準

1.活動性肺結核病人的診斷標準

才線檢查是診斷肺結核病的傳統(tǒng)方法。在結核病的診斷中，如何準確判斷有

無活動性病變，是對肺結核病人實施正確化療的重要保證。但在實際工作中，有

許多病人單憑X線影像來診斷活動性病變卻非常困難、誤差大。產生診斷誤差大

的主要原因有：一是國內外對活動性肺結核病人的診斷，沒有統(tǒng)一的診斷標準；

二是未做痰菌檢查，單憑才線結果進行診斷；三是沒有考慮抗結核化療史。為了

減少對活動性肺結核病的診斷誤差，活動性肺結核病的診斷必須根據(jù)臨床癥狀、

X線表現(xiàn)、痰菌檢查結果和抗結核治療情況進行綜合分析，提出以下診斷標準。

1）活動性肺結核

（1）痰細菌學檢查抗酸桿菌陽性（簡稱痰菌陽性）病人

￥線檢查肺部有結核病變或肺部無結核病變，痰細菌學檢查（涂片、培養(yǎng)）

發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，不論治療時間長短者；

（2）痰細菌學檢查抗酸桿菌陰性（簡稱痰菌陰性）病人

具下列情況之一者為活動性肺結核：

①X線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖

性病變（血播型肺結核病），從未抗結核治療過的病人；

②1線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增

殖性病變（血播型肺結核?。谶M行規(guī)律抗結核治療未完成規(guī)定療程的病人;

③原痰菌陽性病人，正在進行規(guī)律抗結核治療未完成規(guī)定療程的病人，此

次痰結核菌檢查已陰性者；

④原痰菌陽性病人，初治病人抗結核治療＜5個月（復治病人抗結核治療〈

6個月），中斷治療＜2個月，此次痰菌檢查已陰性者。

⑤1線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增

殖性病變（血播型肺結核?。菇Y核治療＜4個月，中斷治療＜2個月者。

⑥兒童X線檢查肺部有“結核性”病變，痰菌陰性,結核菌素試驗強陽性者；

2.活動性未定肺結核

1）菌陰病人抗結核治療〉4月（初治菌陽抗結核治療＞5個月、復治菌陽抗

結核治療＞6個月）、中斷治療〉2個月，本次痰菌檢查陰性，才線檢查肺部結核

病變較上一次胸片的病灶明顯增多或/和有新的空洞形成為活動性肺結核；如僅

有本次胸片，至少觀察3個月后，發(fā)現(xiàn)下列情況者為活動性肺結核：發(fā)現(xiàn)新病變;

病變較前增多；新出現(xiàn)空洞；痰菌轉為陽性；

2）1線檢查肺部有結核性病變，但無空洞、滲出性病變，痰菌檢查陰性，未

經規(guī)律抗結核治療或從未抗結核治療過的病人，是否為活動性病變暫時不能確

診，需經3-6個月的觀察，如發(fā)現(xiàn)下列情況者為活動性：發(fā)現(xiàn)新病變；病變較前

增多；新出現(xiàn)空洞；痰菌轉為陽性；

3）X線檢查肺部有病變，但是否是結核性或非結核性病變不能區(qū)別時，應抗

炎治療或做其他檢查排除非結核性疾病后才能確診。

4）病人有咳嗽、咳痰、發(fā)燒等癥狀，1線檢查肺部有病變、經抗炎治療后，

發(fā)燒不退、病變無改變，并排除非結核性疾病后，可考慮為活動性肺結核。

5）兒童才線檢查肺部有“結核性”病變，但結核菌素試驗陰性或一般陽性,

應抗炎治療或做其他檢查排除非結核性疾病后才能確診。

3.非活動性肺結核

凡具備以下列條件之一者，可診斷為非活動性肺結核：

DX線檢查肺部僅有鈣化、纖維條索影或硬結病灶，痰菌檢查陰性。

2）涂陽病人完成規(guī)定的療程，連續(xù)兩次涂片陰性結果，其中一次在完成治

療時。或涂陽病人完成規(guī)定療程的治療，強化期末有一次痰涂片陰性，在繼續(xù)治

療期沒有或僅有一次痰涂片陰性，療程最后一個月無痰檢結果的病人；涂陰病人

完成規(guī)定療程的治療，療程末痰涂片檢查陰性。

附表活動性肺結核病人的診斷標準及處理

觀察項目

類X線痰菌化療臨床診斷處理

型檢查檢查時間表現(xiàn)

有、無活動性

陽性長、短或無有、無抗結核治療

病變結核

活動性仃一活動性

活陰性無抗結核治療

病變結核

動

活動性正在治療而未/『、無活動性

性陰性繼續(xù)完成抗結核治療

病變完成療程結核

肺

中斷治療＜2月，按原方案完成

結活動性原來陽性初治病人〈5月活動性

有、無治療，中斷治療＞2月，改變化

核病變現(xiàn)在陰性復治病人〈6月結核

療方案

活動性原來陰性，治療＜4月，仃一活動性

繼續(xù)完成，抗結核治療

病變現(xiàn)在陰性中斷治療＜2月結核

初陽病人》5月：活動性X線檢查病變對照，病變明顯

有結核

此次陰性復陽病人》6月；有、無未定增多或有新空洞，觀察期內痰

病變

菌陰病人》4月菌陽性為活動性

活有結核性病治療或治療＜4觀察3~6個月，如果病變明顯

活動性

動變，無明顯活此次陰性月，中斷治療＜2存、無增多或有新空洞，觀察期內痰

未定

性動性病變月菌陽性為活動性

未有病變，但結先抗炎治療，抗炎無效，排除

活動性

定核或非結核此次陰性無有?無其他疾病后考慮結核

未定

未能確定

兒童有“結核此次陰性有、無活動性0T陰性，抗炎治療無效，排除

無

性”病變未定其他疾病后考慮結核

鈣化、纖維條伍無非活動

此次陰性有、無觀察

索或硬結灶性結核

有、無非活動

非有“病變”此次陰性完成治療觀察

性結核

活

有“病變”，初陽病人》5月

動

與上次比較復陽病人＞6月非活動

性此次陰性有、無觀察

病變減少或菌陰病人〉4月性結核

結

無明顯變化中斷治療＞2月

核

活動性未定，

非活動

觀察3?6月此次陰性有、無觀察

性結核

后

3）涂陰病人抗結核治療》4個月（初治菌陽抗結核治療》5個月、復治菌陽

抗結核治療＞6個月）、中斷治療〉2個月，本次痰菌檢查陰性，力線檢查肺部結

核病變較上一次胸片的病灶無明顯增多或/和有新的空洞形成。

4）1線檢查肺部有結核性病變，痰菌檢查陰性，但是否為活動性病變暫時不

能確診的病人，經3~6個月觀察后，病變無明顯的增多或改變，痰菌檢查陰性。

二、規(guī)范病人化療方案

（-）湖南省肺結核病人標準化療方案

1.新發(fā)（初治）涂陽肺結核病人

2HRZS/4HR

2HRZE/4H3R3

2H3R3Z3E3/4朧3

2.復治涂陽肺結核病人

2SHRZE/6HRE

2H3R3Z3s3E3/6H3R3E3

3.新發(fā)涂陰肺結核病人

2HRZ/4RH

2HRZ/4H3R3

2H3R3Z3/4H3R3

（二）預防性治療方案。

1.INH單用，療程6個月，美國為6?12個月，一般為9個月。成人每日

頓服劑量300毫克，兒童10?15毫克/公斤/日，不能超過300毫克/天。

2.INH、RFP兩藥聯(lián)用；每日療法、療程3個月，即3HR。

（三）不合理或無效化療方案

1.不合理化療方案，以下情況為不合理化療方案：

1）單一用藥或不合理聯(lián)用，如短化方案強化期至少應由HRZ三種殺菌藥聯(lián)

用，而僅用HZ或RZ兩藥聯(lián)用。

2）標準化療方案加用其它抗結核藥物，如2HRZS/4HR方案全程力口用禾（J福

噴丁或力克肺疾等。

3）不能用于間歇治療的藥物用于間歇治療，如胺硫晚用于間歇治療。

4）標準化療方案完成治療后延長繼續(xù)期治療。

5）無化療方案隨意用藥，如甲醫(yī)生此次開HRE三藥聯(lián)用，下次乙醫(yī)生則開

HES三藥聯(lián)用等。

6）復治方案中使用（調換）雙向交叉耐藥的藥物，如耐異煙肽改用異煙胺、

耐紫霉素改用卡那霉素、耐紫霉素改用卷須霉素治療等。

2.無效化療方案

1）治療失敗的病人重復原化療方案或類似化療方案繼續(xù)治療，或在原方案

中換一種藥或加一種藥繼續(xù)治療。

2）已治愈的病人仍按活動性病人繼續(xù)治療。

在結核病防治工作中，不論不合理或無效化療方案均不得采用，反之不但治

療效果差，而且易產生耐藥，后患無窮。

（四）合理化療實施原則

早在1978年我國就提出了“早期、聯(lián)合、全程、規(guī)律、適量”的結核病合

理化療實施原則。實施結核病化療必須遵循這些原則。

三、規(guī)范化療管理方法

（-）化療成功的關鍵在于管理

病人有病去看醫(yī)生，有病需要治療并治愈，這是無可非議的事情。但結核病

是一種慢性傳染病，病程長，根據(jù)結核病人的病理、生理、結核菌和抗結核藥物

的特點，治愈需要的時間也長。短程化療方案前，治療時間長達1?Z年，現(xiàn)用

短程化療方案，最短治療時間也需6個月（涂陰4個月）。同時:結核病人自覺

癥狀較少。而且治療開始后1?3個月內癥狀很快地消失，而忘卻了自己是個結

核病人，所以，要想病人在長時間內按醫(yī)囑確切的服藥是非常困難的。不僅僅是

不能確切服藥，更嚴重的是易中斷治療.在采用長程方案治療并未實施監(jiān)督化療

的年代，日本觀察，開始治療半年內中斷治療達22%。發(fā)展中國家不堅持治療的

情況更加嚴重，肯尼亞（1970年）報道一年內達63%；北京市（1976?1977）

報道達62%,在實施短程化療而未實行監(jiān)督化療時，病人中斷治療仍然非常嚴重，

據(jù)作者的觀察中斷治療在28.3%?35.5%。從上看出，欲使結核病人獲得治愈，

不但需要有效的抗結核藥物治療，而且更需要對結核病人治療全過程進行有效的

管理.所謂管理，就是通過一定的方法，保證病人能按醫(yī)生制定的化療方案進行

規(guī)律有效治療的全過程。

（二）結核病治療成功的關鍵是管理

病人有病去看醫(yī)生，有病需要治療并治愈，這是天經地義的事情。但結核病

是一種慢性傳染病，病程長，根據(jù)結核病人的病理、生理、結核菌和抗結核病藥

物的特點，治愈需要的時間也長。短程化療方案前，治療時間長達1-2年，現(xiàn)用

短程化療方案，最短治療時間也需6個月（涂陰4個月）。同時，結核病人自覺

癥狀較少，而且治療開始后1-3個月內癥狀很快地消失，而忘卻了自己是個結核

病人，所以，要想病人在長時間內按醫(yī)囑確切的服藥是非常困難的。不僅僅是不

能確切服藥，更嚴重的是易中斷治療。日本觀察，開始治療半年內中斷治療達

22%。發(fā)展中國家不堅持治療的情況更加嚴重，肯尼亞（1970）報道一年內達63%,

北京市（1976-1977）報道達62%。我省1990年全國結核病流行病學抽樣調查資

料表明，非結防機構治療的病人中斷治療達60.7沆從上看出，欲使結核病人獲

得治愈，不但需要有效的抗結核藥物治療，而且更需要對結核病人治療全過程進

行有效的管理。所謂管理，就是通過一定的方法，保證病人能按醫(yī)生制定的化療

方案進行規(guī)律有效治療的全過程。

（三）結核病的最佳治療管理方法

1.不住院治療

經過國內外專家的大量研究證明，肺結核病人實行不住院治療可以獲得住

院治療的同樣效果，對周圍人群的傳染性不住院治療不比住院治療高。但費用低，

方便病人，利于廣泛發(fā)現(xiàn)病人及治療和管理，特別是有利于政府對結核病人進行

免費檢查與治療。目前，陽0和我國對肺結核病人均推行不住院治療。

1）全程督導化療（DOT）：在治療全過程中，病人每次用藥均在醫(yī)務人員直接

面視下進行。如未能按時用藥，應在24小時內采取補救措施及時補上。藥品由

醫(yī)務人員管理。這是目前保證病人規(guī)律完成全程治療最好和最有效的方法。所有

涂陽病人都要采用全程督導化療。核心內容：送藥到手，看服到口，記錄再走我

省結防機構目前推行的就是這種方法。

2）全程管理化療：即在治療的全過程中通過宣傳、門診取藥、家庭訪視、簽

醫(yī)患合同、數(shù)藥核實、尿液監(jiān)測、家庭督導等管理方法來保證病人的規(guī)律用藥。

涂陰病人可采用這一方法治療。

3）完全自服藥：即病人到醫(yī)院確診后，醫(yī)生開藥或病人自己到藥店買藥自行

治療，或得到門診醫(yī)生的一定指導而無一定約束力措施或管理的病人自服藥。涂

陽和涂陰病人都不能采取這種方法。非結防機構一般采取這種方法。

2.住院治療

1）住院治療對象

（1）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)現(xiàn)的重癥肺結核病人（嚴重血行播散型肺結核、大

片干酪性肺炎或合并結核性腦膜炎、胸膜炎等）或并發(fā)大咯血、氣胸、心肺功能

或其他臟器功能不全以及有手術指征的肺結核病人；

（2）抗結核治療中出現(xiàn)嚴重的毒副反應，如嚴重肝、腎功能損害或其它臟器

功能損害的肺結核病人；

（3）病人及其家人強烈要求住院治療的肺結核病人。

2.住院治療的要求

1）對醫(yī)療保健機構的要求

（1）對所有住院治療的肺結核病人必須向當?shù)丶部貦C構報告《肺結核病人

住院治療報告單》，以便疾控機構統(tǒng)一登記和管理。

（2）對所有住院治療的肺結核病人必須做痰結核菌涂片檢查。沒有能力開

展痰抗酸桿菌檢查的單位，必須將病人的痰標本送到當?shù)丶部貦C構進行檢查，確

定病人痰菌狀況（涂陽、涂陰），以便為病人選定治療方案和疾控機構的登記。

如有病人住院滿2個月、5個月或6個月（復治病人8個月）時，要對病人

進行痰抗酸桿菌復查，并將復查結果及時通知疾控機構。

（3）對所有住院治療的肺結核病人必須根據(jù)病人的臨床癥狀、X線表現(xiàn)和

痰結核菌檢查結果，按照湖南省肺結核病人標準化療方案進行治療；病人住院治

療期間，準確填寫好《肺結核病人治療管理記錄卡》。對疾控機構轉診來的病人

繼續(xù)原方案或改變原方案治療，均要填寫《肺結核病人治療管理記錄卡》，并將

治療中的痰菌檢查結果及時報告疾控機構。

（4）經疾控機構核實，屬免費治療的住院肺結核病人，必須給予免費抗結

核藥物治療。免費抗結核藥品由當?shù)丶部貦C構提供。

四、規(guī)范病人化療考核標準

考核評價包括管理與療效兩方面的指標，以考核涂陽病人的化療情況為重

點。

（-）化療管理考核指標

1.治療覆蓋率：指在一定地區(qū)、一定期間內接受治療的涂陽肺結核病人數(shù)，

占登記涂陽病人數(shù)的百分比。治療覆蓋率應達95虬

2.完成治療率：指一定地區(qū)，一定期間內完成規(guī)定療程的病人數(shù)占涂陽病

人登記數(shù)的百分比。要求應達85吼

3.化療督導率：指…定地區(qū)，一定期間內接受督導化療的涂陽病人數(shù)，占

登記涂陽病人數(shù)的百分比。

4.規(guī)則治療率

1）總體規(guī)則治療率：指一定地區(qū)，一定期間內規(guī)則治療的病人數(shù)占登記病

人數(shù)的百分比。要求應達85雙

2）個體規(guī)則治療率：是指實際接受治療的次數(shù)占應接受治療次數(shù)的百分比,

強化期和全療程均達90虬

（二）結核病治療效果的可靠考核指標

1.治療效果的考核指標

肺結核病治療效果的考核指標，在不同時期考核標準亦不相同。療養(yǎng)時期，

以臨床癥狀減輕或消失為療效考核指標；化療開始時期，肺結核病以臨床癥狀和

X線病變改善或消失為主要考核指標。隨著化療的進展，考核化療效果已發(fā)展致

以痰結核菌檢查為主要療效考核指標。其依據(jù)是：

1）結核菌為結核病的病原菌，只有結核菌被藥物殺滅，才是真正的治愈（生

物治愈）?；煹淖饔檬侵苯託⑺啦≡钪械慕Y核菌，而不是病變形態(tài)學的修復。

胸片檢查所示的病變吸收、硬結、纖維化、鈣化和空洞閉合等，則是結核菌被消

滅后機體自然修復功能的過程。

2）痰菌檢查特異性高。從有效化療開始后，頭兩天就可測得活菌計數(shù)呈指

數(shù)下降，而X線病灶的改善需要「3個月以上。

3）細菌學檢查人為干擾因素小，科學性強，而胸部疾病X線影像復雜，易

與非結核病混淆，同時與讀片的技術和經驗相關。

因此，目前判斷化療效果則以痰菌檢查為主。具體指標為涂陽病人治愈率。

2.肺結核病人化療療效考核標準

1）治愈：涂陽病人完成規(guī)定的療程，連續(xù)兩次涂片陰性結果，其中一次在

完成治療時。

2）完成療程：涂陰病人完成規(guī)定療程的治療，療程末痰涂片檢查陰性者；

涂陽病人完成規(guī)定療程的治療，強化期末有一次痰涂片陰性，在繼續(xù)治療期沒有

或僅有一次痰涂片陰性，療程最后一個月無痰檢結果的病人。

3）治療失?。和筷柌∪酥委煗M5個月時，痰涂片檢查陽性的病人。

3.抗結核治療中X線檢查病變增多并不一定是惡化?？菇Y核治療中X線檢

查病變增多可能有下列情況：

1）并發(fā)非結核性感染。據(jù)日本原氏對70例在化療中X線惡化病例的分析,

在陰影增大的病例中有50%為明顯的結核性改變，有8%可明顯看出為非結核性改

變。在出現(xiàn)新陰影的病例中，有明顯結核性改變者占15%,非結核性改變者占52%。

出現(xiàn)新陰影不排菌的病例中有61%為非結核性改變。

2）治療中出現(xiàn)類赫氏反應。產生根據(jù)觀察，在抗結核藥物治療的中，有部

分病人可產生類赫氏反應，使病人出現(xiàn)“暫時性病灶惡化"。類赫氏反應易出現(xiàn)

在病人的強化期應用HRSZ四藥治療階段。目前認為，這是由于用強力殺菌藥物

的組合，短期內將大量的結核菌殺死，死菌和游離的菌體成分、蛋白、磷脂等作

為抗原，使處于高度過敏狀態(tài)的肺、淋巴結、漿膜等產生變態(tài)反應。其病理表現(xiàn)

為病灶毛細血管擴張，中性粒細胞滲出，巨嗜細胞、淋巴細胞聚集形成結節(jié)，甚

至病灶壞死，X線出現(xiàn)病灶增多等現(xiàn)象。因此，在病人治療的強化期X線出現(xiàn)

病灶增多現(xiàn)象不能輕易診斷為惡化。

4.結核病的臨床癥狀不能作為療效考核的指標。肺結核病人一般都有咳

嗽、咳痰，有的咳出現(xiàn)低燒、盜汗、咯血等癥狀。多數(shù)病人經抗結核治療后，癥

狀可以獲得改善或消失，但下列病人的癥狀并不因隨結核病的治療好轉或治愈

（生物治愈）而消失：

1）肺結核病治療中病變吸收、纖維化，局部毛細血管受牽拉破裂，可產生

咯血；

2）結核病治愈后并發(fā)支氣管擴張，可產生咯血；

3）結核病治愈后并發(fā)慢性治氣管炎，可產生長期咳嗽、咳痰等；

4）結核病治愈后并胸膜增厚、粘連、肺實質廣泛破壞、病變纖維化支氣管

被牽拉扭曲或狹窄等，可產生咳嗽、胸痛、呼吸困難等；

5）結核病治愈后并肺原性心臟病，可產生肺原性心臟病的癥狀。

綜上所述，判斷化療效果則以痰菌檢查為準，而不是以X線檢查結果或/和

臨床癥狀改善情況為準。

現(xiàn)代結核病控制服務體系及其最新任務與要求

結核病防治服務體系包括結核病防治專業(yè)機構和其他衛(wèi)生醫(yī)療機構。

一、結防機構在結核病控制中的任務與作用

結核病防治機構的根本任務與作用是全面推行現(xiàn)代結核病控制策略，廣泛

發(fā)現(xiàn)和徹底治愈肺結核病人，降低結核病患病率和死亡率，保護人民身體健康。

縣（市）級結核病防治機構是實施現(xiàn)代結核病控制策略、落實結核病防治規(guī)劃的

基本單位，履行肺結核病人的報告、確診、登記、治療，特別是要對肺結核病人

實施直接面視下的短程化療的職責和任務。要指導、組織、協(xié)調各醫(yī)療機構，落

實本地區(qū)結核病歸口管理工作。要對各醫(yī)療機構的疫情報告和管理情況進行核

實、檢查、指導。對綜合醫(yī)院有關醫(yī)生進行培訓；組織本地結核病防治工作檢查

評價。

二、醫(yī)療衛(wèi)生保健機構

各類醫(yī)療單位（縣級以上各類醫(yī)療單位），其中包括廠礦、企事業(yè)醫(yī)療單位

主要任務與作用是對發(fā)現(xiàn)的肺結核病人或疑似肺結核病人，按國家有關法規(guī)及規(guī)

定進行病人報告及轉診；負責對肺結核危重病人的搶救工作。

醫(yī)療衛(wèi)生保健機構是結核病控制服務體系的重要組成部分，是發(fā)現(xiàn)結核病人

的重要單位，但不是結核病人治療和管理的合適機構。

醫(yī)療衛(wèi)生保健機構是發(fā)現(xiàn)病人的重要單位，這是因結核病出現(xiàn)的發(fā)燒、咳嗽、

咳痰、咯血等，并不是結核病的唯一癥狀，多數(shù)結核病人出現(xiàn)以上癥狀后，常自

我“診斷”為其它疾病而到醫(yī)