第一章 醫(yī)院感染總論課件

第一章醫(yī)院感染

nosocomialinfection,hospitalinfection，

hospital-acquiredinfection

第一章醫(yī)院感染總論背景醫(yī)院感染是一個(gè)全球性醫(yī)院人群的健康問(wèn)題是醫(yī)療質(zhì)量管理中十分重要的問(wèn)題隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)院的發(fā)展，如：介入性診斷、治療、放療、化療抗生素的廣泛使用，醫(yī)院感染在病原體、傳播途徑、易感人群等方面不斷改變。第一章醫(yī)院感染總論如表皮葡萄球菌引起的醫(yī)院感染在增加原因：醫(yī)院廣泛使用靜脈導(dǎo)管如：銅綠假單胞菌引起的下呼吸道感染與呼吸機(jī)的使用有關(guān)第一章醫(yī)院感染總論醫(yī)院感染后果：

造成病人住院日的延長(zhǎng)影響病床周轉(zhuǎn)率加大病人、家庭、社會(huì)經(jīng)濟(jì)支出，影響病人的預(yù)后與安危，甚至影響醫(yī)院的聲譽(yù)與社會(huì)安定。據(jù)估計(jì)：我國(guó)每年因醫(yī)院感染造成的經(jīng)濟(jì)損失為100-150億元人民幣第一章醫(yī)院感染總論醫(yī)院感染與醫(yī)院并存：醫(yī)院意味著：各種病原微生物繁殖和棲息的場(chǎng)所，細(xì)菌的環(huán)境貯源。大量易感人群和感染源的存在各種介入性診斷、治療手段的實(shí)施，抗生素、放療、化療廣泛使用等第一章醫(yī)院感染總論定義

醫(yī)院感染又稱(chēng)院內(nèi)感染或醫(yī)院獲得性感染，指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。是指病人在入院時(shí)不存在，也不處在潛伏期而在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染，同時(shí)也包括在醫(yī)院內(nèi)感染而在出院以后才發(fā)病者，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院獲得的感染也屬醫(yī)院感染。（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2006頒布的《醫(yī)院感染管理方法》對(duì)醫(yī)院感染的定義）第一章醫(yī)院感染總論診斷時(shí)注意：下列情況均為醫(yī)院感染1.對(duì)于潛伏期明確的疾病，超過(guò)平均潛伏期發(fā)生的感染2.無(wú)明確潛伏期的疾病，發(fā)生在入院48h后的感染3.感染直接與上次住院有關(guān)4.在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體5.新生兒經(jīng)產(chǎn)道發(fā)生的感染第一章醫(yī)院感染總論醫(yī)院感染對(duì)象主要為住院病人。門(mén)診病人也是不能忽略的群體疾病的潛伏期是判斷醫(yī)院感染發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)的主要依據(jù)參考病原學(xué)和流行病學(xué)資料第一章醫(yī)院感染總論下列情況不屬于醫(yī)院感染1、皮膚粘膜開(kāi)放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)。2、由于創(chuàng)傷或非生物因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。3、新生兒經(jīng)胎盤(pán)獲得（出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)?。┑母腥荆鐔渭儼捳?、弓形體病、水痘等。4、患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。第一章醫(yī)院感染總論發(fā)展歷史

細(xì)菌學(xué)時(shí)代以前

公元325年古希臘：世界上首家醫(yī)院傳染病流行時(shí)收容病人和為窮人提供醫(yī)務(wù)服務(wù)由于醫(yī)院的客觀(guān)條件極差，醫(yī)院感染情況非常嚴(yán)重。19世紀(jì)以前，由于不了解感染是由致病微生物所致，沒(méi)有消毒隔離措施，那時(shí)外科手術(shù)感染率幾乎為100％，死亡率高達(dá)70%。第一章醫(yī)院感染總論1771年英國(guó)的Manchester醫(yī)院規(guī)定每個(gè)病人要有干凈床單,至少每3周清洗一次,2個(gè)病人不能同時(shí)使用一張病床。18世紀(jì)末，巴黎有一所1000張病床的dieu醫(yī)院，截肢后傷口感染的死亡率高達(dá)60%，傷口換藥時(shí)用同一塊紗布連續(xù)為很多病人清洗傷口第一章醫(yī)院感染總論產(chǎn)褥熱：

“產(chǎn)院是引導(dǎo)產(chǎn)婦走向死亡之門(mén)”。醫(yī)院感染發(fā)生特點(diǎn)：不認(rèn)識(shí)微生物1843年，Holmes發(fā)現(xiàn)產(chǎn)褥熱與醫(yī)生在尸檢后不洗手就檢查產(chǎn)婦與接生有關(guān)。此后，塞姆爾韋斯注意到由醫(yī)生接生的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥熱機(jī)會(huì)比助產(chǎn)士接生的高出3-4倍。他推斷產(chǎn)褥熱的發(fā)生可能與醫(yī)生手上有某種致病因子有關(guān)，進(jìn)而提出用漂白粉嚴(yán)格洗手預(yù)防產(chǎn)褥熱,使產(chǎn)褥熱的發(fā)生率下降了10倍。產(chǎn)婦死亡率減少至1%1940年，在某些發(fā)達(dá)國(guó)家仍有50%的產(chǎn)婦不愿到醫(yī)院分娩。

第一章醫(yī)院感染總論19世紀(jì)中期歐洲出現(xiàn)的產(chǎn)褥熱導(dǎo)致大批產(chǎn)婦死亡，醫(yī)院曾因此被稱(chēng)為“死亡場(chǎng)所”、“產(chǎn)婦死亡之門(mén)”；1847年塞姆爾韋斯通過(guò)對(duì)產(chǎn)褥熱的研究，于1861年發(fā)表了“產(chǎn)褥熱的病原學(xué)觀(guān)點(diǎn)和預(yù)防”而成為醫(yī)院感染研究的先驅(qū)。第一章醫(yī)院感染總論（%）50%2.3%1854~1856年克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)中護(hù)理前后傷病員的死亡率南丁格爾對(duì)醫(yī)院感染的貢獻(xiàn)第一章醫(yī)院感染總論Nightngale：1854-1856年在前線(xiàn)醫(yī)院建立醫(yī)院管理制度，加強(qiáng)清潔工作和護(hù)理，對(duì)傳染病人采取隔離、通風(fēng)等措施，僅4個(gè)月就使前線(xiàn)傷病員的死亡率從42%降至2.3%。明朝李時(shí)珍《本草綱目》病人穿過(guò)的衣服經(jīng)蒸煮再穿就不會(huì)染病。第一章醫(yī)院感染總論細(xì)菌學(xué)時(shí)代法國(guó)科學(xué)家巴斯德Pasteur(1822-1895)在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)空氣中有微生物，并采用加熱、消毒法來(lái)減少其數(shù)量，以控制其感染。英國(guó)外科醫(yī)生Lister(1827-1912)首先認(rèn)識(shí)到細(xì)菌與感染的關(guān)系，并提出消毒的概念，通過(guò)一系列的消毒措施，他所做的外科手術(shù)病死率從45.7%降到15%；并于1867年發(fā)表了著名的有關(guān)外科無(wú)菌操作技術(shù)的論文，其中大部分原則仍沿用至今。第一章醫(yī)院感染總論Halstead在JohnHopkinks

醫(yī)院工作時(shí)，因其未婚妻（手術(shù)室護(hù)士）對(duì)升汞洗手過(guò)敏，便請(qǐng)Goodyear公司于1889年制作了兩付橡膠手套，從此開(kāi)創(chuàng)了外科手術(shù)時(shí)戴手套的新紀(jì)元。第一章醫(yī)院感染總論抗菌藥物時(shí)代1928年英國(guó)人弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素，40年代初開(kāi)始在臨床使用，開(kāi)始了抗菌藥物時(shí)代?？咕幬镏委熀皖A(yù)防感染的特殊效果,輕視無(wú)菌技術(shù)和消毒隔離制度，醫(yī)院感染情況較前更為嚴(yán)重。

1949年，首次報(bào)道耐青霉素的金黃色葡萄球菌MRSA。第一章醫(yī)院感染總論1958年美國(guó)疾病控制中心分析MRSA在醫(yī)院流行的原因并制訂了一系列的措施如消毒、無(wú)菌技術(shù)微生物監(jiān)測(cè)等，60年代初，MRSA得到控制隨著作為診斷及治療目的侵入性操作及免疫抑制劑的出現(xiàn)，為醫(yī)院感染的研究帶來(lái)新的課題第一章醫(yī)院感染總論醫(yī)院感染研究展望1.新現(xiàn)病原體的出現(xiàn)和控制丙肝SARSHIV醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)新病原體的應(yīng)急預(yù)防措施2.細(xì)菌耐藥性的研究在引進(jìn)萬(wàn)古霉素治療的30年后，發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素腸球菌VRE;耐多種藥物的結(jié)核桿菌第一章醫(yī)院感染總論3.分子流行病學(xué)在醫(yī)院感染中的應(yīng)用4.保護(hù)易感人群內(nèi)源性醫(yī)院感染的控制比較困難外源性醫(yī)院感染可控，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)這部分傳播途徑的阻斷。第一章醫(yī)院感染總論醫(yī)院感染的分類(lèi)內(nèi)源性感染(自身感染)病原體來(lái)自患者自身或寄生的正常菌，由于機(jī)體免疫力下降，成為條件致病菌，引起各種內(nèi)源性感染。原來(lái)存在于病人體內(nèi)的正常菌群失調(diào)所引起的感染。如：留置導(dǎo)尿管，大腸埃希菌從腸道進(jìn)入泌尿道；抗生素使用引起二重感染。支纖鏡檢查可將定植于上呼吸道的細(xì)菌帶至下呼吸道第一章醫(yī)院感染總論抗生素的過(guò)度使用出現(xiàn)耐藥株，耐藥株很易在院內(nèi)傳播機(jī)制復(fù)雜、涉及機(jī)體本身的免疫狀況、診療方法、細(xì)菌變異、耐藥等多種因素，預(yù)防比較困難，稱(chēng)為難以預(yù)防性感染，有待更多的研究第一章醫(yī)院感染總論外源性性感染（交叉感染）病人和病人之間，病人和醫(yī)務(wù)人員之間、病人和陪護(hù)人，探視者之間通過(guò)直接或間接接觸途徑而引起的感染。第一章醫(yī)院感染總論外源性感染通過(guò)各種管理手段和監(jiān)控措施的實(shí)施，大部分是可以預(yù)防的。內(nèi)源性感染發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，已成為現(xiàn)代醫(yī)院感染管理中一個(gè)十分突出的問(wèn)題，也日益引起人們廣泛的關(guān)注。第一章醫(yī)院感染總論按發(fā)生的部位分:泌尿道感染呼吸道感染手術(shù)部位感染血液系統(tǒng)感染胃腸道感染等第一章醫(yī)院感染總論醫(yī)院感染的特殊性醫(yī)院內(nèi)病原體種類(lèi)多，來(lái)源廣泛醫(yī)院內(nèi)流行菌株多為耐藥，多重耐藥菌株，臨床治療非常困難污染環(huán)節(jié)多，控制難度大易感人群集中，感染后病死率高第一章醫(yī)院感染總論醫(yī)院感染現(xiàn)狀年代醫(yī)院感染發(fā)生率(%)美國(guó)比利時(shí)英國(guó)瑞典西班牙日本20-80年代5.010.39.217.04.55.820-90年代5.0-9.03~59.9-第一章醫(yī)院感染總論醫(yī)院感染學(xué)研究?jī)?nèi)容一.病原體特征1.典型的致病菌：結(jié)核桿菌、肝炎病毒等2.條件致病菌：金黃色葡萄球菌、腸球菌、白色念珠菌等二.流行病學(xué)特征感染源：內(nèi)源性感染外源性感染途徑：細(xì)菌的移位、介入性操作、接觸流行特征：散發(fā)、爆發(fā)第一章醫(yī)院感染總論三.建立和完善醫(yī)院感染管理制度四.研究和評(píng)價(jià)醫(yī)院感染的各種控制措施通過(guò)對(duì)醫(yī)院感染學(xué)、各環(huán)節(jié)的監(jiān)測(cè)得以了解醫(yī)院感染發(fā)生率、傳播途徑、病原體特征和易感人群等五.研究醫(yī)院感染的臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室診斷方法第一章醫(yī)院感染總論第二章醫(yī)院感染的流行病學(xué)流行過(guò)程的三環(huán)節(jié)感染源傳播途徑易感人群流行類(lèi)型散發(fā)爆發(fā)影響因素第一章醫(yī)院感染總論第一節(jié)醫(yī)院感染的傳播過(guò)程一.感染源（一）病人從他人獲得病人-病人；病人-工作人員（二）自身獲得（內(nèi)源性感染）抵抗力下降；菌群失調(diào)；正常菌移位（三）從外界環(huán)境獲得第一章醫(yī)院感染總論二.醫(yī)院感染的傳播途徑（一）.直接接觸傳播：感染源直接傳播給接觸者：狂犬病病人自身感染：從已感染的傷口傳遞至身體其他部位的傷口母嬰：胎盤(pán)：風(fēng)疹、乙肝病毒、艾滋病分娩：胎兒吸入帶（菌、毒）的母血、羊水等新生兒淋菌性結(jié)膜炎第一章醫(yī)院感染總論第一章醫(yī)院感染總論（二）.間接接觸傳播：通過(guò)接觸帶病原體的物體而感染。醫(yī)務(wù)人員被污染的手是最重要的間接接觸傳播方式。第一章醫(yī)院感染總論1.空氣傳播（1）飛沫：直徑在0.1-10um，傳播限于1m內(nèi)，見(jiàn)于流感病毒、百日咳（2）飛沫核：直徑1-2um，比飛沫傳播性更強(qiáng)，如白喉、結(jié)核桿菌（3）帶菌塵埃第一章醫(yī)院感染總論醫(yī)院感染的傳播途徑2.經(jīng)水和食物傳播：傷寒、痢疾、霍亂3.醫(yī)源性傳播醫(yī)療器械和設(shè)備：介入性診療操作器械消毒不嚴(yán)或被污染血液和血液制品：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、愛(ài)滋病病毒、巨細(xì)胞病毒及弓形蟲(chóng)等。藥品和藥液：輸液制品在生產(chǎn)和使用過(guò)程中受到污染外用：如宜昌等地中藥散劑（治療宮頸炎）污染破傷風(fēng)梭菌第一章醫(yī)院感染總論4.生物媒介：昆蟲(chóng)第一章醫(yī)院感染總論三.醫(yī)院感染的易感人群機(jī)體免疫功能受損者腫瘤糖尿病等疾病免疫抑制劑使用接受各種介入性操作長(zhǎng)期使用廣譜抗菌素手術(shù)時(shí)間或住院時(shí)間延長(zhǎng)嬰兒室、重癥監(jiān)護(hù)室、燒傷病房、血液病房等第一章醫(yī)院感染總論四.醫(yī)院感染的影響因素1.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識(shí)不強(qiáng)，無(wú)菌觀(guān)念薄弱無(wú)菌技術(shù)不過(guò)關(guān)（介入性操作）2.與醫(yī)院感染有關(guān)的病原微生物細(xì)菌耐藥濫用抗生素新病原體：SARS、人禽流感第一章醫(yī)院感染總論3.感染對(duì)象壽命延長(zhǎng)，各種慢性病、腫瘤患者逐漸增多，具備免疫功能減低的基礎(chǔ)；各種免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物，器官移植技術(shù)在醫(yī)治腫瘤等難治性疾病的同時(shí)，患者的免疫功能受到不同程度的影響；醫(yī)務(wù)人員第一章醫(yī)院感染總論4.環(huán)境醫(yī)院位置醫(yī)院工作流程醫(yī)療廢物及污水處理通風(fēng)、空調(diào)系統(tǒng)：近年來(lái)軍團(tuán)菌在醫(yī)院感染中成為受關(guān)注因素，通過(guò)空調(diào)裝置、冷卻塔、淋浴傳播第一章醫(yī)院感染總論5.實(shí)驗(yàn)室生物安全：操作規(guī)程、標(biāo)本的處理6.醫(yī)院內(nèi)病人管理發(fā)熱門(mén)診傳染病區(qū)與普通病區(qū)分開(kāi)探視人員的隔離第一章醫(yī)院感染總論第二節(jié)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析一.宿主方面1.年齡：老年人：肺部感染，癥狀不典型，易誤診嬰幼兒（1/2-3歲）2.基礎(chǔ)疾?。涸斐傻挚沽ο陆档脑l(fā)病和基礎(chǔ)疾病包括腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、糖尿病、肝硬化等腎上腺皮質(zhì)激素激素長(zhǎng)期治療者第一章醫(yī)院感染總論3.某些危險(xiǎn)人群：介入治療、有創(chuàng)性檢查和治療?；杳圆∪耍赫`吸、鼻飼第一章醫(yī)院感染總論二.侵入性操作因素1.留置導(dǎo)尿管：首位導(dǎo)尿管可粘附細(xì)菌，上皮細(xì)胞分泌多糖蛋白與尿鹽共同形成覆蓋導(dǎo)管表面的生物膜，以保護(hù)細(xì)菌免受尿液沖洗，隨留置天數(shù)呈直線(xiàn)增加2.靜脈導(dǎo)管：留置時(shí)間久。輸入高營(yíng)養(yǎng)液可引起表皮葡萄球菌及念珠菌的定植第一章醫(yī)院感染總論3.氣管切開(kāi)或氣管插管：破壞呼吸道屏障及防御功能，使口腔和咽部的定植菌侵入下呼吸道，尤其不利于痰液排出。4.器官移植感染（尿路感染、肺部感染）是腎移植最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致手術(shù)失敗、死亡。第一章醫(yī)院感染總論三.直接損害免疫系統(tǒng)功能的因素1.放療2.化療3.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：抑制免疫系統(tǒng)功能四.抗菌藥物的影響：抗菌素濫用引起菌群失調(diào)和二重感染，使感染復(fù)雜化和難治化第一章醫(yī)院感染總論五.其他因素1.外科手術(shù)和引流各種引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易引起逆行感染2.手術(shù)時(shí)間：影響顯著，尿道感染、肺炎、菌血癥隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而增加3.手術(shù)部位4.備皮方法5.住院時(shí)間：越長(zhǎng)，危險(xiǎn)性越大第一章醫(yī)院感染總論醫(yī)院感染的爆發(fā)流行高危病區(qū)1.特護(hù)病房2.新生兒室3.重危病人搶救室4.手術(shù)室5.燒傷科6.心血管外科7.骨外科8.移植外科第一章醫(yī)院感染總論概念：醫(yī)院感染暴發(fā)流行：在醫(yī)院包括門(mén)診由于診療操作或其他原因，短期內(nèi)某病區(qū)或病人中突然發(fā)生3例以上同種病源病原體引起的感染我國(guó)醫(yī)院感染暴發(fā)流行微生物常見(jiàn)：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等第一章醫(yī)院感染總論常見(jiàn)類(lèi)型敗血癥胃腸道感染皮膚感染肺炎手術(shù)切口感染肝炎20%18%13%12%10%7%第一章醫(yī)院感染總論暴發(fā)感染例子1998婦幼醫(yī)院手術(shù)292例手術(shù)切口感染166例57%龜分枝桿菌2000上海某醫(yī)院血管感染8例血液感染4例粘質(zhì)沙雷菌2005安徽某眼科醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)10例感染10例100%銅綠假單胞菌2010汕頭市潮陽(yáng)區(qū)谷饒鎮(zhèn)華僑醫(yī)院18例剖腹產(chǎn)手術(shù)后，傷口感染非結(jié)核性分枝桿菌第一章醫(yī)院感染總論原因分析1.婦幼醫(yī)院2%戊二醛錯(cuò)配成0.137%剖腹產(chǎn)后傷口感染久治不愈

分枝桿菌

第一章醫(yī)院感染總論第一章醫(yī)院感染總論醫(yī)院感染暴發(fā)事件2005年12月安徽宿州市立醫(yī)院與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)合作，造成10名白內(nèi)障手術(shù)由于器械消毒滅菌不合格,患者出現(xiàn)眼球綠膿桿菌感染，其中9人眼球被摘除。

第一章醫(yī)院感染總論其中9名患者的單眼眼球被摘除。

——手術(shù)室不具備開(kāi)展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開(kāi)展無(wú)菌手術(shù)的基本要求。

第一章醫(yī)院感染總論

——1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染，15名死亡；

——2001年，某醫(yī)院兒科心臟手術(shù)后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染。

——2005年，某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門(mén)氏菌感染。

第一章醫(yī)院感染總論第一章醫(yī)院感染總論2011年11月30日，河南安徽168人因不安全注射感染丙肝，靜脈注射不換針頭!

第一章醫(yī)院感染總論關(guān)于暴發(fā)事件分析（一）引起感染的病原菌

——鼠傷寒沙門(mén)氏菌

——柯薩奇病毒

——結(jié)核分支桿菌

——綠膿桿菌

——克雷伯菌

——鮑蔓不動(dòng)桿菌第一章醫(yī)院感染總論（二）感染科室：新生兒室（NICU）重癥監(jiān)護(hù)室手術(shù)室（三）感染途徑：接觸傳播為主第一章醫(yī)院感染總論傳播方式:

——共同來(lái)源

——帶菌者傳播

——交叉感染第一章醫(yī)院感染總論國(guó)外有關(guān)醫(yī)院感染暴發(fā)的資料——自70年代中期至1996年，國(guó)外文獻(xiàn)至少有25起分支桿菌醫(yī)院感染暴發(fā)事件，病例數(shù)600以上，每起3～298例不等。絕大多數(shù)為手術(shù)或其他診療操作后的創(chuàng)口感染，但也有透析后的敗血癥（14例）、腫瘤患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥（4例，其中2例伴復(fù)合菌敗血菌）、心臟人工瓣膜心內(nèi)膜炎（4例）和播散性NTM?。ǚ墙Y(jié)核分枝桿菌

7例）等嚴(yán)重感染。第一章醫(yī)院感染總論所涉及的手術(shù)和操作主要為心臟手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)等）、隆乳及面部美容術(shù)、眼耳鼻喉科操作、血液及腹膜透析、留置靜脈導(dǎo)管、肌肉和皮下注射、肌電圖電極置入等。第一章