急診科常見疾病的分診要點

常見于急性左心衰竭、支氣管哮喘、周期性麻痹。2.發(fā)生緩慢呼吸困難常見于阻塞性肺氣腫、支(二)吸氣性、呼氣性、混合性、中樞性呼吸困難及精神性呼吸困難鑒別1.吸氣性呼吸困難，病變?yōu)樯虾粑拦Ｗ琛Ｎ鼩鈺r負壓增加，故可有三凹現象，見于喉水腫、異物、白喉。2.呼氣性呼吸困難，病變在小支氣管。由于其水腫、狹窄或組織彈性減低，表現為呼吸困難，呼氣相對延長，見于肺氣腫及支氣管哮喘。在肺氣腫時呼吸音減弱，3.混合性呼吸困難。吸氣及呼氣均感困難，見于大面積肺炎而使呼4.中樞神經性呼吸困難。因中樞神經病變影響呼吸中樞，臨床表現為呼吸節(jié)律改變或呼5.精神性呼吸困難。常見于癔癥，表現為淺而快呼吸，因二氧化碳過度排出而發(fā)生呼吸性堿中毒，血漿鈣離子濃度降低，肌肉抽搐。哮喘主要分心源性、肺源性及腎源性3種。腎源性哮喘見于尿毒癥，表現為深大呼吸，但心源性哮喘見于急性左心衰竭，肺源性哮喘見于支氣管哮喘，有時鑒別相當困難。支氣管哮喘及心源性哮喘鑒別：支氣管哮喘心源性哮喘病史過敏史心臟病史發(fā)病年齡幼年開始中老年發(fā)病及季節(jié)關系有無發(fā)作時間任何時間多在夜間癥狀咳嗽咳白色黏痰咳嗽咳泡沫痰，有時為粉紅色泡沫痰體征無水腫可有水腫哮鳴音廣泛分布濕噦音主要在肺底肺氣腫胸部X線檢查心臟正常，肺氣腫，肺心臟擴大.奔馬律，心臟雜音紋理少心擴大，肺紋理呈蝴蝶狀分布(四)深而大呼吸，即Kussmaul呼吸，見于代謝性酸中毒。淺而快呼吸則見于癔癥、肺二、胸痛分診要點1.危急指征。凡患者表現出面色蒼白、出汗、發(fā)紺、呼吸困難及生命體征異常，不論其為何種原因，均屬危急狀態(tài)，需立即給氧，心電監(jiān)護及開發(fā)靜脈。2.起病急驟。患者起病后速達高峰，持續(xù)性胸痛，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層動脈瘤、氣胸、縱隔氣腫、食管破裂等。但某些肌張力性氣胸、急性心肌梗死、巨大肺栓塞、主動脈夾層動脈瘤、主動脈破裂、充血性心力衰5.胸痛伴有腰背痛，見于腹腔臟器及主動脈夾層動脈瘤。6.胸痛伴有呼氣加重，應考慮胸膜炎、肺炎、肺梗死、氣胸、縱隔氣腫、食管穿孔等。8.首次發(fā)病，應考慮急性心肌梗死、主動脈夾層動脈瘤、肺栓塞、氣胸、食管破裂。三、腹痛分診要點1.突然發(fā)作性劇痛伴病情迅速惡化，提示空腔臟器穿孔、臟器破裂和血管意外(如動脈2.突然發(fā)作性劇痛，如膽絞痛、腎絞痛。3.突然發(fā)作性疼痛并很快加重，如急性胰腺炎、小腸扭轉、腸系膜血栓形成、異位妊娠1.持續(xù)性痛(鈍痛、銳痛、刺痛)突然發(fā)作，呈持續(xù)性，大多為腹腔內實性臟器炎癥、膿腫破裂或空腔臟器穿孔后刺激腹膜、臟器腫大被膜過度牽扯和血液淋巴途徑感染等所致，如急性胰腺炎、急性闌尾炎、肝膽疾病、脾破裂、消化道穿孔、腸梗阻、肝炎、肝腸腫、肝癌2.陣發(fā)性疼痛，由空腔臟器滑肌痙攣性收縮或由結石等導致急性梗阻引起，如腸絞痛、3.持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，常見于急性胰腺炎，為炎癥合并梗阻所致?？紤]小腸機械性梗阻、急性胰腺炎、腎絞痛。痛劇烈，脾破裂、異位妊娠破裂等出血性腹痛次之，闌尾炎等更次之。1.右上腹痛，常見于肝膽疾病，也可見于右膈胸膜炎、右肋間神經痛、急性心肌梗死、2.中上腹及臍部痛，常見于胃、十二指腸各種病變，急性胰腺炎，急性出血性壞死性腸炎，腸系膜血栓形成，主動脈夾層動脈瘤等，也可見于急性心肌梗死。3.左上腹部痛，可見于脾臟各種病變(脾破裂、脾梗死)、左月角胸膜炎、左肋間神經痛4.側腹部腹痛(腰部),腎、輸尿管各種病變，肌肉筋膜病變。5.右下腹痛，常見于急性盆腔炎、急性局限性腸炎、右側嵌頓性腹股溝疝或股疝，右側6.下腹痛，常見于急性盆腔炎、異位妊娠破裂、痛經等。7.左下腹痛，常見于急性乙狀結腸炎癥，左側嵌頓性腹股溝疝或股疝，左側卵巢、輸卵8.部位不定或彌漫性腹痛，腹內病變常見有腹膜炎、急性腸穿孔、常見有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、鉛中毒等。9.放射痛、局部轉移痛，如膽囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下；典型闌尾炎可由上腹痛轉至臍周，再轉移至右下腹；輸尿管結石絞痛，疼痛科向側腹、腹股溝和會陰部放射。闌尾炎、闌尾膿腫、膽囊炎、化膿性膽管炎等常伴發(fā)熱，肝膽疾病常伴黃疸，急性腹腔內出血常伴休克，血尿多見于腎、輸尿管結石，急性機械性腸梗阻多伴腸型、腸鳴音亢進或有不潔食物史為腸道疾??；胃穿孔多為飯后腹痛；空餐及酒后(暴飲暴食),多見急性胰腺炎、膽道和膽囊疾患；膽囊炎、膽石癥腹痛常在夜間發(fā)作。腸、胃穿孔侵及腹膜壁層時，咳嗽、體位改變可使疼痛加重。有潰瘍病病史，多在飯后發(fā)生。上腹部突然發(fā)生劇烈持續(xù)疼痛，伴上腹壓痛、腹肌緊張及反跳痛。隨后可擴散至全腹，全腹可呈板狀腹，被動體位，深呼吸受限，腸鳴音消失，肝多見于中年女性，常在飽餐油膩食物后誘發(fā)。起病急，多為右上腹持續(xù)疼痛伴陣發(fā)性加心、嘔吐、發(fā)熱及黃疸，超聲波檢查有助于診斷。常在酗酒或暴飲暴食后發(fā)生，為上腹中部持續(xù)性劇痛，可向左腰背部放射.上腹部有壓痛，嚴重者有肌緊張，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱。血清及尿淀粉酶增高常為診斷重要依據。可有吐蟲史，起病急.上腹劍突下有深壓痛，無肌緊張體征及劇痛不平臥。常有惡心、無誘因，多先表現為上中腹鈍痛.后轉移至右下腹持續(xù)性疼痛，逐漸加重，可伴惡心、嘔吐。查體右下腹麥氏點有明顯壓痛，嚴重者已累及腹膜壁層，可出現肌緊張及反跳痛，外多為上腹或臍周陣發(fā)性絞痛，伴有反復嘔吐、腹脹，無排氣排便，腹部可見腸型，腸鳴音亢進或有氣過水聲。絞窄性梗阻(影響腸壁血液循環(huán))腹痛為持續(xù)性，可伴有腹膜刺激征，緊張。內出血至腹腔時-可有移動性濁音，內見于育齡期婦女，有停經史。起病突然，腹痛先在患側下腹，繼之擴散到全腹，以下腹宮頸舉痛，后穹窿飽滿觸痛明顯，若在后穹窿穿刺可抽出不凝血。起病突然，疼痛位于患側腰部，沿輸尿管向下放射，可至會陰部，常伴血尿?；颊咄纯嗖话?，面色蒼白，大汗甚至虛脫。(十)少數急性心肌梗死可表現為腹痛，對于老年人、高血壓患者常有暴飲暴食或不潔食物史。發(fā)病急，上腹持續(xù)疼痛有時伴陣發(fā)加劇，上腹偏左有輕壓痛，伴惡心、嘔吐，用阿托品等藥物可緩解。急性胃炎無特異性診斷指標，某些急腹癥早期表現極似急性胃炎，如早期闌尾炎、急性胰腺炎、腸梗阻等。2.腹痛定位明確，性質明顯，特點是出現固定性壓痛、反跳痛和肌緊張。1.一般先出現發(fā)熱、頭痛、胸痛、氣促，然后出現腹痛。2.梗阻性病變突然發(fā)病，陣發(fā)性腹痛。惡心、嘔吐早期為反射性，后期為逆流性，初期3.穿孔性病變突然腹痛，迅速出現腹膜刺激征。有氣腹表現。4.出血性病變嘔血、尿血、便血。出現進行性貧血，心率增快，血壓下降，失血性休克。腹膜穿刺不凝血，大于500ml可有移動性濁音。5.絞窄性病變病情發(fā)展迅速，持續(xù)腹痛，陣發(fā)性加重。易出現腹膜刺激征。惡心、嘔吐明顯，出現脫水和酸中毒，晚期出現休克。出血量估計出血程度癥狀血壓脈搏(次1分)尿量出血量占全身總輕度皮膚蒼白、頭暈、發(fā)冷正常正?；蛏钥鞙p少中度眩暈、口渴、尿少下降明顯減少重度煩躁不安、心悸、出冷汗、意識模糊、呼吸深快顯著下降少尿或無尿(二)嘔血及咯血區(qū)別：嘔血咯血顏色咖啡色、暗紅色，偶有鮮紅色鮮紅色血內混有物食物殘渣或胃液泡沫及痰出血方式嘔出咯出伴隨癥狀上腹不適、惡心、嘔吐喉部瘙癢、胸悶、咳嗽無(吞黑便常伴隨下血液后可有)酸堿反應酸性堿性病史消化系統疾病病史呼吸系統疾病(三)假性嘔血、黑糞鑒別1.鼻、咽、口腔等部位出血后吞下，如鼻出血、拔牙出血及食用禽、畜血液引起黑2.口服某些藥物，如鐵劑、鉍劑、炭劑或某些中藥等可使大便呈黑色，但無光澤，便隱血試驗陰性。七、惡心、嘔吐分診要點1.神經性嘔吐其特點為病程較久，多發(fā)生于青年女性，反復發(fā)作，嘔吐多發(fā)生在飯后，為小量多次，常不伴有惡心。嘔吐不費力，多伴有神經官能癥。嘔吐發(fā)生及精神及情緒因素加重有關，雖然有頻繁嘔吐但體重并不降低。2.顱內壓增高顱內占位性病變、腦炎及腦膜炎等均可使顱內壓增高而發(fā)生嘔吐，嘔吐多呈噴射性，而且嚴重，多不伴有惡心，常有較劇烈頭痛。多伴有眩暈。嘔吐較重，亦可呈噴射性，嘔吐及體位變動有關。4.腦血管病如偏頭痛時可發(fā)生嚴重惡心、嘔吐，同時有嚴重頭痛，面色蒼白。5.化學感受器觸發(fā)區(qū)受刺激這類嘔吐常伴有明顯惡心。如酮癥酸中毒、低血鈉、低血氯、尿毒癥、甲狀腺危象、妊娠嘔吐、藥物引起嘔吐等。1.頭部器官疾病如急性閉角型青光眼，因眼壓突然升高，發(fā)生惡心嘔吐，同時多伴2.胸部器官疾病如急性心肌梗死，可引起頑固惡心、嘔吐，多伴有胸痛、心悸、呼(1)胃部疾病如急性胃炎，可發(fā)生明顯惡心、嘔吐，同時多伴有胃痛，嘔吐后胃痛可緩解。有幽門梗阻時，嘔吐重，且嘔吐物量大，并可有隔宿食物及酸臭味，常可見胃型。(2)急性腸炎、進行闌尾炎時，皆可引起惡心、嘔吐，多伴有腹痛。小腸梗阻多可發(fā)生嚴重嘔吐，如梗阻部位在小腸上部，嘔吐發(fā)生早而且嚴重，嘔吐物量大并混有膽汁，梗阻在小腸下部，嘔吐量小，但有糞臭，多伴有腸絞痛，并可有腸型。(3)膽道疾病，如急慢性膽囊炎、膽石癥，皆可引起惡心、嘔吐，但多不嚴重，而上腹(4)肝臟疾病，如肝炎、肝硬化時，惡心、嘔吐常為一較嚴重癥狀，同時多伴有黃疸。正常排便次數因人而異，每日2～3次或2～3天1次，但排出水量不應超過250ml,糞便成形，不含有異常成分。病程不足2個月者為急性腹瀉，超過2個月者為慢性腹瀉。1.腹瀉伴有發(fā)熱常為腸道感染性疾病，如急性細菌性疾病，食物中毒等。伴有低熱者常為腸結核、非特異性潰瘍性結腸炎等。2.腹瀉伴腹痛及里急后重感臍周絞痛、腸鳴音亢進多見于小腸炎病變；下腹部痛多見于結腸病變；伴里急后重感多見于乙狀結腸下段或直腸病變，如細菌性痢疾、直腸癌等。3.腹瀉伴嘔吐進食后數小時內發(fā)生惡心、嘔吐，且集體發(fā)作，常見于食物中毒。4.腹瀉伴體重減輕常見于腸道惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進、消化及吸收不良等。1.大便稀薄或水樣，伴有未消化食物殘渣，多見于小腸炎、食物中毒；水樣便毒性大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌食物中毒；綠色水樣便見于小兒腸毒性大腸埃希菌腸炎。2.糞便中帶黏液膿血，多見于細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、結腸癌、血吸蟲病。3.糞便呈醬紅色稀便或巧克力色，如阿米巴痢疾；呈海水樣藍或蛋花湯樣見于4.糞便呈血水或洗肉水樣，多見于嗜鹽菌腸炎、急性出血壞死性腸炎，有時呈腥臭血水5.糞便呈大量脂肪及泡沫，氣多而臭，多為胰腺疾病或腸吸收不良綜合征。糞便呈白陶7.糞便中有白細胞，提示病原菌已侵入腸黏膜，性白細胞增高，常見于細菌性痢疾、沙門菌屬腸炎、金黃色葡萄球菌等；單核細胞增多見于傷寒；嗜酸性細胞增多見于過敏性腸炎。如糞便中脂肪酸增多，可能由于小腸黏膜病變致吸收不良。對昏迷患者要詳細詢問其病史、既往史。首先排除腦血管疾病，其次排除肝炎、尿毒癥等病史，詢問是否有中毒可能性，如酒精、催眠藥、CO和其他中毒等。詢問有無頭顱外傷根據以上護理體檢來判定昏迷原因。十、外傷分診要點詢問外傷史，了解致傷原因，注意受傷姿勢、位置或受暴況，根據部位分診治療。十一、發(fā)熱分診要點(一)發(fā)熱程度可分為4種低熱：37.5～38℃;中等熱：38.1～39℃;高熱：39.1～41℃;超高熱：41℃。發(fā)熱過程一般可分為3個階段。1.體溫上升期患者多感到疲倦，全身不適，肌肉酸痛，怕冷或寒戰(zhàn)。體溫上升形式有兩種。驟升型：體溫迅速上升，在數小時內可達39～40℃或以上，常伴有寒戰(zhàn)，多見于大葉性肺炎、急性腎盂腎炎、瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升，經數小數可達到高峰，常見于傷寒、結核病等。2.高熱持續(xù)期此期體溫可達高峰，患者常自覺灼熱，皮膚由蒼白轉為潮紅，呼吸加3.體溫下降期當疾病得到控制后，發(fā)熱會消退，體溫恢復到正常。驟降型：在數小時內體溫下降至正常水平，或稍低于正常，多伴有大量出汗，可見于大葉性肺炎、瘧疾、急性腎盂腎炎等。緩降型：發(fā)熱經數日逐漸降到正常體溫范圍，見于傷寒、布氏桿菌病等。(三)發(fā)熱熱型常見下列6種1.稽留熱體溫持續(xù)在39～40℃,或更高，可保持數月或數周，體溫每日波動在1℃2.弛張熱持續(xù)高熱39℃以上，每日體溫波動在2℃以上，但最低體溫仍不降至正常。此熱型多見于化膿性感染、敗血癥、結核病、惡性瘧疾等。3.間歇熱高熱期及無熱期交替出現。高熱期體溫可達39℃以上，持續(xù)數小時后體溫4.不規(guī)則熱一種常見熱型，體溫變動極不規(guī)則，高熱持續(xù)時間不定，每日體溫波動范圍也不定。此種熱型可見于風濕熱、結核病、支氣管炎、感染性心內膜炎等。5.回歸熱體溫驟然上升至39℃以上，持續(xù)數日后又驟然下降至正常。體溫正常，數日后又突然升高，如此反復發(fā)作。此種熱型可見于霍奇金病。6.波狀熱體溫逐漸上升至39℃或以上，數日后體溫逐漸下降至低熱或正常水平，數日后又逐漸上升，如此反復發(fā)作。此種熱型可見于布氏桿菌病。1.寒戰(zhàn)發(fā)熱，起病急，并伴寒戰(zhàn)，常為感染性疾病表現，特別是細菌性感染如大葉性肺炎、急性膽囊炎、敗血癥等。惡性瘧疾或淋巴瘤時也可見發(fā)熱伴寒戰(zhàn)表現。普通感冒或2.皮疹某些傳染病常伴有皮疹，如傷寒、麻疹、猩紅熱，藥物過敏者也常有皮疹?；蛑匕Y感染如敗血癥、流行性出血熱等各種原因所致DIC。4.關節(jié)腫痛發(fā)熱伴有單發(fā)或多發(fā)關節(jié)紅、腫、熱、痛，可見于風濕熱、結核病及痛5.淋巴結腫大、肝脾大發(fā)熱同時伴有淋巴結腫大及肝脾大者，多見于傳染性單核細意識障礙是指人體對內外環(huán)境不能認識，是高級神經系統功能活動處于抑制狀態(tài)結果。1.意識模糊對周圍事物反應遲鈍。輕度意識模糊易被忽略，臨床表現為說話不太流回答問題不連貫，定向力差。嚴重意識模糊表現為只能說簡單字或詞，對周圍事物漠不關心。輕度中度重度痛刺激反應對光反應有有重刺激時有遲鈍無無角膜反射腱反射肌張力病理反射呼吸功能循環(huán)功能有有有輕度減弱可有正常正常遲鈍減低減弱或增強有正常有改變無無減低或消失有有改變或嚴重損害明顯改變或難以維持2.昏睡臨床表現為處于睡眠狀態(tài)，叮叫醒，可將眼睛睜開觀察事物，但無表情，所3.譫妄意識障礙同時伴有精神激動或躁動，煩躁不安感覺錯亂，定向力喪失，語無4.昏迷意識完全喪失，根據其嚴重程度而分為輕度、中度、重度。鑒別如表所示。1.有神經系統定位體征(1)錐體束征陽性，常見于腦出血、腦水腫、腦血栓、腦腫瘤等。(2)腦膜刺激征陽性，伴有發(fā)熱者，常見于流行性腦脊髓膜炎、結合性腦膜炎、流行性乙型腦炎。不伴有發(fā)熱者，常見于蛛網膜下腔出血。(1)既往有相關病史者，常見于尿毒癥、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、低血糖昏迷、肝性(2)無原發(fā)病，起病急，若伴有感染者，常見于感染中毒性腦病，若不伴有感染著，常見于一氧化碳中毒、催眠藥中毒、有機磷中毒等。1.伴有抽搐者，常見于癲癇、子癇、高血壓腦病、腦水腫、尿毒癥、腦缺氧、感染中2.伴有顱壓增高者，常見于腦水腫、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、硬膜外血腫、蛛網膜下3.伴有高熱者，常見于腦炎、腦膜炎、中暑、感染中毒性腦4.伴有低體溫者，常見于低血糖昏迷、甲狀腺功能減退危象、催眠藥中毒、腦干梗死5.伴有高血壓者，常見于高血壓腦病腦卒中、子癇等。6.伴有低血壓者，常見于大量失血、感染中毒性休克、心源性休克。7.伴有深大呼吸者，常見于各種原因引起代謝性中毒。8.伴有淺弱呼吸者，常見于肺功能不全、藥物中毒中樞神經損害。9.患者呼出氣體氣味，有時對診斷很有幫助，如尿毒癥患者呼出氣體有尿味，酮癥酸中毒患者有爛蘋果味，肝性昏迷時有肝臭味，酒精中毒者有酒味，敵敵畏(DDV)中毒時有敵10.短暫神志障礙后即清醒，見于腦震蕩、腦挫裂傷?；杳浴⑶逍?、再昏迷，見于硬膜外血腫。傷后幾天到幾個月出現昏迷，見于硬膜下血腫。十三、頭痛分診要點頭痛泛指頭顱上半部即眉弓至枕下部范圍疼痛。2.蛛網膜下腔出血及腦出血。蛛網膜下腔出血多因顱內先天性動脈瘤及動脈畸形破裂所致，多見于青壯年，多有用力或情緒激動誘因，表現為突然發(fā)作劇烈頭痛，為劈裂樣痛?；颊呷羯裰厩宄?，多能說出頭痛發(fā)生準確時間。這種疼痛多開始于后枕部，可伴有惡心吐。除有明顯腦膜刺激征外，多無偏癱等神經系統定位體征。腦脊液呈均勻血性，早期無熱，重者可昏迷。部分出血量少腦出血患者，可只有頭痛、頭脹，多見于有高血壓、動脈硬化中老年人，此類患者多伴有偏癱等神經系統體征。重癥3.顱內腫物，包括腦腫瘤、腦膿腫、顱內血腫或囊腫、腦寄生蟲病等。約有80%可出現顱內壓增高，出現發(fā)作性頭痛，早晨起床后加重，午后逐漸減輕，后期呈持續(xù)性頭痛。凡能引起顱內壓升高動作如咳嗽、用力，均可使頭痛加劇。嘔吐后頭痛可減輕，常有眼底視盤搏慢而有力及血壓增高等表