新編臨床護理常規(guī)

分級護理常規(guī)

第一節(jié)特別護理常規(guī)

1、對病情危急、隨時需要搶救、各種復雜及新大型手術、各種嚴

重損傷和監(jiān)護室的患者應給予特別護理。

2、設專人晝夜看護，嚴密觀察病情變化；急救藥品、器材準備齊

全，隨時準備搶救。

3、設立特別護理記錄單，及時、準確記錄患者生命體征及出入水

量，以保持水電解質平衡，并嚴格交接班。

4、制定護理計劃，適時提出護理問題，認真落實各項護理措施，

及時進行效果評價。

5、保持患者衣、被及床單整潔，做好口腔、頭發(fā)和皮膚護理；保

持各導管通暢；按時翻身，進行預防壓瘡護理，防止并發(fā)癥。

6、向患者提供合適的飲食，以保證足夠的營養(yǎng)。

7、保持肢體功能位置，防止足下垂或其他體位性神經損壞。

8、及時進行心理護理，了解患者心理狀況，適時進行健康教育。

9、嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，防止院內感染。

第二節(jié)一級護理常規(guī)

1、對危重、病危、各種大手術后、生活不能處理、各種內出血、

外傷、高熱、昏迷、肝腎衰竭、休克、癱瘓、驚厥、早產、晚期癌癥等

患者應給予一級護理。

2、患者應絕對臥床休息。護士提供患者生活上的各種需要，應做

到飯、水、便器、藥物、治療五到床頭。

3、嚴密觀察病情。按要求測量生命體征，根據(jù)病情制訂護理計劃,

提出護理問題，落實各項有效護理措施。觀察用藥的效果及反應，按規(guī)

定做好各項護理記錄。

4、按要求及時巡視患者，與患者進行有效溝通，向患者實施心理

護理及健康教育。

5、落實各項生活護理。隨時保持患者衣被及床單位整潔，保持各

導管通暢。

6、協(xié)助或督促患者按時翻身，根據(jù)病情進行預防壓瘡護理。

7、協(xié)助并指導患者按要求進食，以保證營養(yǎng)的供給。

8、根據(jù)病情協(xié)助患者進行功能鍛煉，并設床欄以防止墜床。

9、做好消毒隔離工作，預防院內交叉感染。

第三節(jié)二級護理常規(guī)

1、對患者病重期急性癥狀消失、特殊復雜手術及大手術后病情及

生活不能處理、年老體弱或慢性病、不宜過多活動者、一般手術后或輕

型子癇等患者應給予二級護理。

2、指導患者臥床休息。在病情允許的情況下，可協(xié)助患者在床上

活動或室內適當活動。

3、協(xié)助并指導患者參與各項生活護理，保持皮膚、口腔、衣被等

清潔，防止并發(fā)癥。

4、按要求及時巡視患者，注意病情變化，特殊治療用藥后的反應

和效果，做好各項護理記錄。

5、協(xié)助并指導患者按要求進食，以保證營養(yǎng)的供給。

6、做好心理護理及健康教育，與患者里德及時有效的溝通。

第四節(jié)三級護理常規(guī)

1、輕癥患者、一切慢性病、擇期手術前、檢查準備階段、正常妊

娠、各種疾病及手術后恢復期或等待出院、可下床活動、生活能處理等

患者應給予三級護理。

2、指導患者進行自我生活護理，保持皮膚、口腔、衣、被等清潔,

防止并發(fā)病。根據(jù)病情參加一些室內集體活動。

3、注意觀察病情，及時巡視患者，了解用藥反應，掌握患者心理

狀態(tài)及生活所需。

4、指導患者按要求進食，以保證營養(yǎng)的供給。

5、做好心理護理及健康教育，與患者進行及時有效的溝通。

癥狀護理常規(guī)

第一節(jié)惡心、嘔吐護理常規(guī)

按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)。

【護理評估】

1、評估嘔吐的時間、性質、嘔吐物的改善和量，以往有無同樣發(fā)

作史，與進食、飲酒、藥物或毒物、精神因素等的關系。

2、觀察有無腹痛、腹瀉與便秘、頭痛、眩暈等伴隨癥狀。

3、評估腹部體征，如胃腸蠕動波、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、

腹部包塊、腸鳴音、振水音等。

4、對于頻繁、劇烈嘔吐者，評估血壓、尿量、皮膚彈性及有無水、

電解質平衡紊亂等癥狀。

【護理措施】

1、患者嘔吐時，給予身體支持和心理安撫。對于意識清醒者，扶

住患者的前額或給予身體支撐，防止因頭暈、乏力、虛弱等發(fā)生跌倒;

對于意識障礙者，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤入呼吸道而造成窒息。

2、觀察嘔吐物顏色、性狀和量，必要時采集標本送檢。

3、患者嘔吐后，及時幫助患者漱口，保持口腔清潔和舒適。更換

因嘔吐污染的衣、被，整理周圍環(huán)境，避免不良刺激。

4、頻繁嘔吐者，防止嘔吐物污染衣、被。

5、針對嘔吐的不同原因實施針對性護理。妊娠嘔吐者，鼓勵孕婦

少食多餐。嘔吐較輕者，可進食清淡食物，鼓勵口服補液；嘔吐劇烈者,

宜禁食，并臥床休息。避免食用刺激性大的食物，如咖啡、濃茶、過冷、

過熱、油炸、辛辣等食物。

第二節(jié)腹瀉護理常規(guī)

按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)。

【護理評估】

1、對于急性腹瀉者，注意流行病學調查評估，鑒別是否為病毒性

腸炎、急性細菌性痢疾、細菌性食物中毒、傷寒或副傷寒、霍亂或副霍

亂等。對于慢性腹瀉者，詢問既往史、診斷及治療經過。

2、詢問腹瀉是否與攝入可能致敏食物、長期應用抗生素或糖皮質

激素、大手術后及其他疾病有關。

3、評估每天排便次數(shù)、量及性狀。

4、測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。評估患者有無發(fā)熱、

脫水、營養(yǎng)不良、貧血、皮疹、黃疸、關節(jié)腫脹、手足搐搦等。

【護理措施】

1、確診為傳染病者，按傳染病疫情管理辦法進行報告及隔離。

2、鼓勵口服補充營養(yǎng)和水分。飲食宜清淡、易消化、無刺激性。

嚴重腹瀉者應暫時禁食。

3、便后，及時用溫水清洗或毛巾擦凈肛門周圍。腹瀉次數(shù)過多者,

可涂蔚麻油保護肛門周圍皮膚。

4、保持床單位清潔、干燥。

5、及時、準確采集大便標本。

第三節(jié)咳嗽、咳痰護理常規(guī)

按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)。

【護理評估】

1、評估咳嗽的性質、音色、持續(xù)時間、發(fā)作程度及頻率。觀察痰

的改善和量。

2、詢問患者既往健康狀況，評估有無長期大量吸煙和有害粉塵、

有害氣體入史。

3、評估咳嗽、咳痰是否與體位、氣候變化有關。

4、觀察有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、發(fā)細、體重減輕等情況。

【護理措施】

1、咳嗽劇烈且頻繁者，宜取坐位或半坐臥位休息。

2、無心、肝及腎功能障礙患者，鼓勵其每日飲水量＞1500ml,適

當增加蛋白質、維生素的攝入。

3、對于咳嗽、咳痰無力者，遵醫(yī)囑采用胸部物理治療。

4、及時采集痰標本送檢。

第四節(jié)呼吸困難護理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)。

【護理評估】

1、仔細觀察呼吸困難發(fā)作的情況，有無伴隨癥狀，如咳嗽、咯血、

胸痛、心悸、發(fā)熱、喘鳴、下肢水腫等。

2、評估呼吸的頻率、深度及節(jié)律，觀察面色、等變化。

3、對重度呼吸困難者，評估有無焦慮和恐懼。

【護理措施】

1、患者宜解松衣、被，取舒適的坐位或半坐臥位休息。

2、遵醫(yī)囑給予吸氧。

3、給予清淡、不易發(fā)酵（不產氣）、易消化的飲食。

4、對外源性哮喘患者，去除過敏原如花粉、植物等。

5、保持呼吸道通暢。呼吸困難伴痰多者，應給予吸痰。必要時，

做好氣管插管或切開的急救準備。

第五節(jié)水腫護理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)

【護理評估】

1、詢問水腫發(fā)生的時間、最初出現(xiàn)的部位，發(fā)展速度及性質。

2、評估有無伴隨癥狀和體征，如高血壓、蛋白尿、血尿、心臟增

大、心臟雜音、肝大等。

3、評估水腫與藥物、飲食、月經、活動、體位等的關系。

4、測量患者的生命體征、體重、腹圍等。

5、觀察有無呼吸困難、發(fā)緋等。

【護理措施】

1、給予清淡、易消化的食物，少量多餐，同時避免攝入產氣食物。

營養(yǎng)不良性水腫患者，鼓勵攝入高蛋白、豐富維生素的食物。

2、限制鈉鹽及水分的攝入。輕度水腫者，鈉鹽攝入量一般限制為

＜5g/d;重度水腫者，限制為＜lg/d。水腫消失后，宜維持低鹽飲食,

即＜2g/do心源性水腫者，應限制水分的攝入，一般患者攝入量為1.5~

2.OL/d,夏季可增加至2~3L/d。

3、輕度水腫患者應適當限制活動，重度水腫者應臥床休息。

4、注意更換體位，避免局部長期受壓。必要時用氣墊床，并給經

適當按摩，避免皮膚破潰。

5、保持患者應床單清潔，干燥、平整、松軟，宜穿質地軟、吸汗

性強的衣服。

6、保持皮膚、粘膜的清潔，特別是口腔、眼儉、會陰等部位的清

潔。

7、水腫與藥物有關者，遵醫(yī)囑停用藥物；水腫并有呼吸困難者，

給予氧氣吸入。

第三節(jié)壓瘡護理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)。

【護理評估】

1、評估患者有無長期臥床、肥胖、營養(yǎng)不良、水腫、大小便失禁、

活動受限、感覺障礙、意識障礙等壓瘡發(fā)生的高危因素。

2、觀察患者局部有無紅、腫、熱、解痛，特別是壓瘡易發(fā)部位，

如舐尾部、股骨大轉子、髓部、肩胛部、肘部、內外踝部、足跟部、耳

廓、枕部，或是否已有皮膚完整性受損的情況。

3、評估患者壓瘡預防措施的應用情況，如更換體位、使用氣墊床

等。

4、根據(jù)壓瘡的分期，科學評估壓瘡的病變程度。

【護理措施】

1、改善營養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥，給予高熱量、高蛋白、高維

生素飲食。對進食困難者，采取胃腸外營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)等措施。

2、避免局部長時間受壓

(1)對于長期臥床、大手術后、年老等不便翻身的患者應睡氣墊

床，以緩解局部壓力。

(2)定時變換體位，每2小時1次翻身，避免骨隆突處長時間受

壓。

(3)促進局部血液循環(huán)，溫水擦浴和局部按摩。

3、避免皮膚受潮濕、摩擦等不良刺激

(1)保持床單位平整、干燥、無屑。

(2)翻身時，動作應輕巧，避免推、拉、拖等動作產生摩擦力和

剪切力。

(3)及時擦干汗液、尿液，更換潮濕衣服。

4、根據(jù)壓瘡分期給予護理

(1)I期，以緩解局部壓力和保持皮膚清潔、干燥為主，切勿按

摩。

(2)II期，用生理鹽水清創(chuàng)后，保持創(chuàng)面無菌、濕潤，避免受壓。

(3)HI期，以清除壞死組織，促進組織生長為主。

(4)IV期，護理的關鍵是清除壞死組織，保持疹管內滲出物引流

通暢。

第七節(jié)疼痛護理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)。

【護理評估】

1、評估疼痛的部位，發(fā)作的特點、性質與強度，有無牽涉痛等。

2、了解誘發(fā)疼痛或加重疼痛的因素。

3、觀察疼痛時有無伴隨癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、吞咽困難、、

咳嗽、皮疹、血尿、視力障礙、呼吸困難等。

4、監(jiān)測生命體征。

5、詢問疼痛史或疾病史，如腦部疾病、腹部化膿性感染、手術、

心臟病史等。

6、檢查疼痛部位有無紅、腫、熱，有無外傷，有無頸、鎖骨上、

腋窩淋巴結腫大。評估腹痛者腹部有無包場、壓痛、反跳痛；有無機體

活動受限、關節(jié)功能障礙等。

7、評估患者精神心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮、睡眠障礙等。

【護理措施】

1、保護病室安靜，幫助患者采取舒適體位，減輕疼痛。

2、積極做好心理疏導，指導患者分期注意力、自我放松，給予心

理支持，緩解疼痛。

3、給予任何有創(chuàng)性檢查或治療之前，應評估患者的耐受程度，向

患者說明檢查或治療目的、損傷過程及配合要求等，提高患者對疼痛的

耐受力，增強患者的安全感。

4、遵醫(yī)囑給予緩解疼痛藥物，并及時評估疼痛緩解的程度。

第八節(jié)顱內高壓護理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)

【護理評估】

1、評估患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、

神志及尿量。

2、仔細觀察有無頭痛、嘔吐等，注意嘔吐物的性狀。

3、觀察是否有腦疝的形成，如出現(xiàn)兩側瞳孔不等大、脈搏緩慢、

意識模糊、劇烈頭痛，噴射狀嘔吐等。

【護理措施】

1、絕對臥床休息，宜抬高頭15。~30。。頭偏向一側。

2、吸氧。

3、保持呼吸道通暢，及時吸痰、拍背、避免頭部屈曲。遵醫(yī)囑給

予霧化吸入，必要時做好氣管切開準備。

4、遵醫(yī)囑應用脫水、利尿劑，控制液體總攝入量。應用脫水劑時,

靜脈輸注速度應按要求執(zhí)行，并防止液體外滲或外漏。

5、保持大便通暢。

6、高熱按高熱護理常規(guī)。

第九節(jié)高熱護理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)。

【護理評估】

1、評估體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意發(fā)熱的特點及伴隨癥狀，

觀察皮膚有無皮疹、出血點、麻疹、瘀斑、黃染等。

2、評估患者的意識狀態(tài)。

3、評估患者皮膚的溫度、溫度及彈性。

【護理措施】

1、疑似傳染病時，先行一般隔離，確認后按傳染病隔離要求隔離。

2、患者絕對臥床休息，對于煩躁不安、神志不清，澹妄、驚厥者,

加床欄，防止墜床，必要時使用約束帶。

3、給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的易消化食物，少食多餐。

鼓勵患者多飲水，出汗多時注意補充含鹽飲料。

4、對體溫在39C以上者，可施行物理降溫，在頭部、腋下與腹股

溝等大血管處置冰袋，或采用32?36C的溫水擦?。ㄑ翰』颊叱猓?

或采用冷鹽水灌腸。如患者出現(xiàn)顫抖，應停止降溫。

5、經物理降溫無效者，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。但對原因不明的高

熱，慎用藥物降溫。對年老、體弱及嬰幼兒應注意藥物劑量。

6、高熱期間，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時1次，必要

時隨時測量。物理降溫后半小時，及時測量體溫并記錄。

7、保持衣著及被蓋適中。大量出汗時，及時更換衣服，體溫驟降

時，應給予保暖，避免直接吹風，防止著涼。

8、保持口腔和皮膚清潔。

9、及時采集各種標本。

第十節(jié)休克護理常規(guī)

按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)。

【護理評估】

1、嚴密觀察患者的生命體重、神志等變化。

2、評估患者精神狀態(tài)、皮膚的色澤、溫度、溫度、是否有出血點、

瘀斑，口唇、甲床有無發(fā)縉，四肢是否厥冷，了解微循環(huán)灌流情況。

3、評估水、電解質及酸堿失衡，如有無口渴、惡心、嘔吐、皮膚

彈性改變、呼吸氣味和節(jié)律改變等。

4、對于創(chuàng)傷性休克者，評估傷口出血；感染性休克者，重點觀察

體溫；心源性休克者，觀察心率和心律變化。

【護理措施】

1、患者取中凹位，頭部和下肢適當抬高30。與平臥位交替，以減

輕頭部缺血缺氧，改善呼吸，促進末梢循環(huán)。對躁動患者使用床欄或約

束帶，防止墜床。

2、保暖，防止寒冷加重微循環(huán)衰竭。使用熱水袋時，水溫不應超

過50℃,防止燙傷。

3、吸氧，保持呼吸道通暢。有義齒者，取出義齒；抽搐頻繁者，

使用牙墊，防止咬傷舌頭；及時吸痰、拍背，預防吸入性肺炎。

4、保持靜脈輸液通路通暢，必要時建立兩條通路。

5、用升血壓藥期間，密切觀察血壓變化，防止液體外漏。

第三節(jié)急性中毒搶救護理常規(guī)

按內科疾病和急診搶救患者護理常規(guī)。

【護理評估】

1、及時了解中毒物的種類、名稱、劑量、途徑和接觸時間。

2、評估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及

有無腐蝕征象。

3、觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體是否有特殊異味。

4、觀察患者意識神態(tài)及神經反射，評估有無神經系統(tǒng)改變。

5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測尿量，了解腎功

能。

【護理措施】

1、立即終止接觸毒物。

2、迅速清除體內尚未被吸收的毒物。

(1)毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現(xiàn)場，移到通風良好的

環(huán)境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。

(2)經皮膚和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗

體表皮膚、頭發(fā)及指縫。

(3)由消化道吸收者，立即進行催吐、洗胃、導瀉。但對服強酸、

強堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護胃黏膜。

3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時，給

予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳的排除。

4、建立靜脈通道，予以對癥補液以促進已吸收毒物的排除。

5、鼓勵患者大量飲水，同時遵醫(yī)囑應用利尿劑，加速毒物排除。

6、做好心電監(jiān)護及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設專人護理。

7、觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環(huán)等變化，準確觀察出

入水量，并做好記錄。如出現(xiàn)昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭

時，積極配合醫(yī)師搶救。

8、及時留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標本進行

毒物分析檢測。

9、重度中毒需作透析治療時，應做好透析前準備工作。

【健康指導】

1、做好患者思想工作，解除顧慮。

2、告知患者恢復期注意事項。

3、向患者宣教預防中毒及自救防護知識。

第四節(jié)急性食物中毒搶救護理常規(guī)

按消化系統(tǒng)疾病及中毒搶救護理常規(guī)

【護理評估】

1、了解食物中毒時間、中毒食物的性質和量。

2、觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。

3、觀察病情及生命體征的變化，詳細記錄嘔吐次數(shù)、性質和量。

嘔吐頻繁者防脫水，同時注意腹痛的性質和部位。

4、觀察水電解質平衡狀況，觀察有無并發(fā)癥。

【護理措施】

1、對食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水、催吐、洗胃、

導瀉。

2、快速建立靜脈通道，促進已吸收毒物的排泄，遵醫(yī)囑予以利尿

對癥補液治療。

3、遵醫(yī)囑及時采集標本送檢，防止發(fā)生水電解質紊亂。

4、加強飲食管理。病情輕者，給予清淡流質飲食，鼓勵口服補液;

嘔吐劇烈者，應暫禁食。

5、生癥患者給予吸氧并絕對臥床休息，按急診搶救患者護理常規(guī)。

【健康指導】

1、囑患者注意飲食衛(wèi)生。

2、勿食腐敗變質食物。

第五節(jié)急性有機磷農藥中毒護理常規(guī)

按消化?？萍凹毙灾卸咀o理常規(guī)。

【護理評估】

1、了解患者發(fā)生中毒的時間、經過、毒物吸收的途徑、種類。

2、觀察患者中毒后的生命體征、瞳孔及流涎等癥狀。

3、評估患者用藥后的皮膚溫度、心率、瞳孔大小等變化，觀察有

無阿托品中毒。

4、觀察有無休克、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。

5、評估患者的心理社會狀況，有無焦慮、抑郁等。

【護理措施】

1、迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水

或1%~5%的碳酸氫鈉溶液沖洗皮膚、黏膜和頭發(fā)。

2、對口服中毒者，及時反復徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒

物。用清水、2%的碳酸氫鈉溶液或1：5000高鎰酸鉀溶液洗胃（美曲麟

酯中毒時不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對硫磷、1059等中毒時，禁用高

鎰酸鉀溶液洗胃），直至清洗至無藥味為止。

3、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。

4、保持呼吸道通暢，及時有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸

氧或人工呼吸，必要時行氣管插管。

5、持續(xù)進行心電監(jiān)測，詳細記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)

師予以對癥處理。

6、保持床單位干燥、平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染。昏迷患者注意

保暖。

7、口服有機磷農藥未經洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流

質、半流質直到普食。

8、做好患者口腔護理。

【健康指導】

1、給予適當?shù)男睦硎鑼А?/p>

2、對自殺者的家屬，提供情感支持。

3、宣傳預防有磷農藥中毒的有關知識。

第六節(jié)一氧化碳中毒搶救護理常規(guī)

按急性中毒搶救護理常規(guī)。

【護理評估】

1、評估發(fā)生一氧化碳（CO）中毒的環(huán)境和時間。

2、監(jiān)測患者的生命體征、神志、瞳孔等變化。

3、評估有無水電解質失衡發(fā)生，防止肺水腫等并發(fā)癥。

【護理措施】

1、將中毒者迅速脫離中毒現(xiàn)場，移至空氣流通處。

2、將患者平臥，解松衣服。

3、保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸

停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機輔助呼吸。

4、對于輕度中毒者，給予鼻導管吸氧；嚴重中毒者，立即給予高

濃度吸氧，氧氣流量為6?8L/min,有條件者行高壓氧治療。

5、建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米

松、味塞米等，防治腦水腫，改善腦組織代謝，腦細胞功能恢復。

6、做好口腔、皮膚等基礎護理。

7、高熱患者按高熱護理常規(guī)。

8、昏迷患者按昏迷護理常規(guī)。

【健康指導】

1、做好定時對煤氣管道的安全檢查。

2、洗澡或使用爐火取暖時，注意保持室內通風良好。

3、進一氧化碳中毒自我預防和自救知識指導。

第七節(jié)急性酒精中毒護理常規(guī)

按急性中毒搶救護理常規(guī)。

【護理評估】

1、了解中毒者飲入酒精的時間、量及濃度。

2、評估患者的呼吸及意識狀態(tài)。

3、評估患者嘔吐的次數(shù)，觀察嘔吐物的性狀、有無胃出血。

【護理措施】

1、對于中毒癥狀較輕的患者，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。

2、對于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈注射解毒劑和利

尿劑，如納絡酮、吠塞米等，加速乙醇的排除。

3、保護胃黏膜。遵醫(yī)囑給予法莫替丁等保護胃黏膜的藥物，同時

可使用抗生素預防感染。

4、保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。

5、做好安全護理，躁動者防墜床或顱腦損傷。

6、對于呼吸抑制者，立即通知醫(yī)師行氣管插管，做好輔助呼吸準

備。

7、糾正休克，防腦水腫、低血糖發(fā)生。

【健康指導】

1、給予心理疏導。

2、交待患者切勿空腹飲酒和飲酒過量。

第八節(jié)急性巴比妥關藥物中毒護理常規(guī)

按急性中毒搶救護理常規(guī)

【護理評估】

1、詢問患者服藥時間、劑量和種類，了解服藥前后是否有飲酒史。

2、評估患者的生命體征、瞳孔大小、對光反射和角膜反射，了解

呼吸的節(jié)律，判斷中毒的程度。

3、了解患者的心理社會狀況，有無各種應激事件，有無焦慮、抑

郁等癥狀。

【護理措施】

1、立即用溫開水或1：5000高鎰酸鉀溶液洗胃。

2、保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

3、給予氧氣吸入。呼吸困難者，可遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑；呼吸

停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機輔助呼吸。

4、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補液，增加尿量，加速藥物的排除。

5、密切觀察病情變化，記錄生命體征及出入水量。尿潴留患者留

置導尿。

6、昏迷患者按昏迷護理常規(guī)。

【健康指導】

1、向患者講解影響睡眠的因素，并指導如何促進睡眠。

2、告知患者服用催眠藥物的精神依賴性及副作用。

3、指導患者家屬加強鎮(zhèn)靜安眠藥管理，避免發(fā)生意外。

第九節(jié)急性魚膽中毒護理常規(guī)

按急性中毒搶救護理常規(guī)。

【護理評估】

1、評估患者的生命體征、神志變化，評估患者尿量及有無肝區(qū)疼

痛，了解有無肝腎衰竭。

2、觀察患者胃腸道反應，有無腹痛、腹瀉、嘔吐。

3、觀察患者有無頭痛、頭昏、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神

經系統(tǒng)癥狀。

【護理措施】

1、迅速排除體內毒物，如洗胃、催吐等。不論魚膽在胃內存留時

間長短，仍須徹底洗胃。

2、建立靜脈通路，以便對癥給藥、補液治療。

3、患者宜臥床休息。有抽搐者，使用床欄防墜床，必要時給予約

束。

4、中毒嚴重者，做好緊急進行血液透析準備。

5、密切觀察生命體征及病情變化。注意尿的顏色和性狀，準確記

錄24小時出入水量。

6、合理飲食。少尿期，嚴格控制蛋白質，禁食含鉀高的食物；多

尿期，供給高熱量、富含維生素的飲食；對每日尿量超過1500ml時，

酌情給予優(yōu)質蛋白。

7、昏迷患者按昏迷護理常規(guī)。

【健康指導】

1、向患者及家屬講解魚膽中毒的預防。

2、交待患者及家屬勿盲目生食各種魚膽。

第十節(jié)中暑搶救護理常規(guī)

按內科疾病及急診搶救患者護理常規(guī)。

【護理評估】

1、詢問患者發(fā)病時所處環(huán)境，有無遮陽、通風、降溫設施，是否

高溫作業(yè)等。

2、評估患者的生命體征、神志，有無暈厥、高熱、抽搐、這，評

估中暑類型。

3、評估有無水、電解質失衡，有無脫水。

【護理措施】

1、立即置患者于通風、陰涼或有空調的環(huán)境（溫度宜20?25℃）,

取平臥位休息。

2、對先兆中暑或輕度中暑患者，供給淡鹽開水口服或清涼飲料、

人丹等；對于重度中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑對癥處理。

3、給予物理降溫，頭部置冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等在動脈處

旋轉冰袋；全身用冰水擦拭。遵醫(yī)囑藥物降溫。

4、嚴密觀察生命體征、神志等變化。采取降溫措施后，至少每30

分鐘測量肛溫1次并記錄。如果肛溫降至38℃,暫停降溫，并維持體

溫不回升；如降溫過程中，患者出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、血壓明顯下降,

應停止降溫。

5、對于病情危重者，給予心電監(jiān)護，記錄24小時出入水量。

6、做好口腔及皮膚護理。

7、供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。

8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護理常規(guī)、驚厥護理常規(guī)、昏迷

護理常規(guī)。

【健康指導】

1、向患者及農發(fā)講解預防中暑的常識。

2、交待高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松。

3、告知患者先兆中暑的自救知識。

特殊檢查護理常規(guī)

一、胃鏡檢查護理常規(guī)

【護理評估】

1、檢查前，詢問患者是否做好檢查前準備，包括禁食12小時，禁

飲6??；有幽門梗阻者檢查前2日、1日晚上分別洗胃；曾做胃腸X線

領餐造影者，3日內不宜作胃鏡檢查；有活動性義齒者應將其取下，以

免檢查中誤吸；了解藥物過敏史。

2、評估患者的心理狀況，有無恐懼、害怕。

3、檢查儀器的工作性能是否完好。

【護理配合措施】

1、檢查前，向患者簡要解釋檢查目的、過程及配合要點。說明檢

查過程中，可以會出現(xiàn)惡心、腹脹等不適。

2、安撫患者，消除患者心理緊張和恐懼。

3、在明確患者無藥物過敏的前提下，檢查前10分鐘給患者含服咽

部麻醉劑和祛泡劑。

4、扶助患者躺于診查床，取左側臥位，枕頭與肩同高，頭微曲、

下肢屈曲，解開衣領，放松褲帶。

5、指導患者配合檢查。檢查開始，教患者張口咬好口圈，鏡前端

涂上潤滑劑后從口腔插入咽喉，囑患者作吞咽動作，以便胃鏡順勢送入

食管。如果患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，屬深呼吸。

6、檢查中，觀察患者口圈有無脫落，避免咬壞鏡子。同時，如遇

胃內黏液、血跡量多等影響視野清晰度時，用20nli注射器吸水經鉗道

管注水沖洗。

7、必要時配合醫(yī)師進行活檢術。

8、檢查過程中注意患者病情變化，以防意外。

【健康指導】

1、檢查完后，囑患者不要吞唾液、以名嗆咳。告知患者不要反復

用力咳嗽，以免損傷咽喉部黏膜。

2、檢查后2小時能飲水、進流質，4小時后可正常進食。如果患

者行活檢后，咽喉部嚓傷，疼痛明顯時，宜當天進食清淡半流或軟食,

且溫度不宜過熱。

3、交待患者檢查后短時間內可能會有咽部不適或疼痛，或聲音嘶

啞，不必緊張。

4、叮囑患者檢查后，注意大便顏色，若出現(xiàn)嘔吐、腹痛、發(fā)熱等

不適，應及時就醫(yī)。

二、腸鏡檢查護理常規(guī)

【護理評估】

1、檢查前，詢問患者腸道是否按要求進行準備，監(jiān)檢前是否禁食。

領餐或領灌腸檢查后3天內不宜行腸鏡檢查。

2、評估患者對腸鏡檢查的了解程度，有無恐懼、害怕等心理。

3、檢查儀器功能是否良好。

【護理配合措施】

1、檢查前，向患者簡要說明檢查目的、過程及注意事項，以便取

得患者配合。

2、安撫患者，消除患者緊張和恐懼情緒。

3、協(xié)助患者躺于診查床，取左側臥位，放松褲帶，暴露臀部。

4、協(xié)助檢查工程師插鏡，指導患者放松腹部，密切觀察患者病情

變化。

5、配合工程師完成活檢、息肉摘除，止血等。

6、檢查后詢問患者是否有腹脹、腹痛及排便異常情況。

【健康指導】

1、指導患者進食。一般患者檢查后即可進食，行內鏡下治療者，

以無渣食物為宜。

2、告知患者檢查后，注意大便顏色，若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等不適，

應及時就醫(yī)。

三、腰椎穿刺術護理常規(guī)

【護理評估】

1、了解患者對腰椎穿刺術的認識和心理準備。

2、評估穿刺環(huán)境是否符合要求，查看所需用物是否完備。

【護理措施】

1、穿刺前向患者及家屬說明其目的和注意事項，消除心理緊張，

取得配合。

2、幫助患者取合適的體位。穿刺進患者側臥于床上，頭向胸部彎

曲，雙手抱膝貼近腹部，使脊柱盡量后弓，便于穿刺進針。

3、應用無菌技術配合穿刺操作者。密切觀察生命體征，神志、瞳

孔、面色等變化，并協(xié)助采集腦脊液標本送檢。

4、術后協(xié)助患者去枕平臥4~6小時，防止顱內壓降低所致頭痛。

5、觀察穿刺點有無血腫、滲液，保持穿刺處清潔和干燥。

【健康指導】

1、叮囑患者穿刺后按要求去枕平臥。

2、交待患者保持穿刺處清潔和干燥。

四、骨髓穿刺術護理常規(guī)

【護理評估】

【護理措施】

【健康指導】

五、腹腔穿刺術護理常規(guī)

【護理評估】

【護理措施】

【健康指導】

消化系統(tǒng)疾病護理常規(guī)

一、消化系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。

1、按內科疾病一般護理常規(guī)。

2、根據(jù)病情合理安排飲食，保持營養(yǎng)均衡。定時進餐，少食多餐,

飲食宜清淡易消化，避免過冷、過熱、過酸等刺激性食物。肝功能顯著

損害并有血氨偏高或肝性腦病先兆者，應限制或禁止蛋白質攝入；食管

胃底靜脈曲張者以無渣軟食為宜；消化道急性活動性出血期間禁食。戒

煙、戒酒。

3、危重患者或行特殊治療者應絕對臥床休息。急性上消化道出血

期間或者取平臥位，頭偏向一側，以免嘔吐物誤入氣管引起窒息，必要

時電動吸痰；緩解期應注意勞逸結合。

4、密切觀察病情變化。注意評估有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、

腹瀉、黑便、黃疸、吞咽困難等癥狀；重點評估嘔血和黑便的量及性狀,

皮膚色澤、溫度、彈性和靜脈充盈等情況。肝硬化患者還應觀察有無肝

掌和蜘蛛痣。

5、備好?？茡尵任锲?，如三腔管、靜脈留置針等。危重及消化道

大出血患者監(jiān)測其生命體征并記錄，維持有效循環(huán)血量。

6、遵醫(yī)囑正確采集血標本和嘔吐標本，做好輸血前準備和隱血試

驗。

7、加強心理支持，緩解患者緊張、煩躁不安、焦慮、恐懼、悲觀

等心理反應。

8、轉外科行急診手術的患者，做好轉科工作。

胃炎護理常規(guī)

【定義】

胃炎是指不同病因所致的胃黏膜炎癥，常伴有上皮損傷和細胞再

生，是最常見的消化道疾病之一。按臨床發(fā)病緩急和病程長短，一般

將胃炎分為急性胃炎和慢性胃炎兩大類型。

慢性胃炎是由多種原因引起的胃黏膜慢性炎癥性病變。

【臨床分類】

1.慢性胃竇炎（B型胃炎）

2.慢性胃體炎（A型胃炎）

【臨床表現(xiàn)】

病程遷延，進展緩慢，缺乏特異性癥狀。大多無明顯癥狀，部分

由上腹痛或不適、食欲不振、飽脹、反酸、曖氣、惡心和嘔吐等消化

不良的表現(xiàn)，癥狀常與進食或事物種類有關。少數(shù)可有少量上消化道

出血。自身免疫性胃炎病人可出現(xiàn)明顯畏食、貧血和體重減輕。體征

多不明顯，有時可有上腹輕壓痛。

【治療要點】

1.清除幽門螺桿菌感染：①有明顯異常的慢性胃炎，如胃黏膜

有糜爛、中至重度萎縮及腸化生、異型增生；②有胃癌家族史；

③伴糜爛性十二指腸炎；④消化不良癥狀經常規(guī)治療效果差者。

2.對癥處理：根據(jù)病因給予對癥處理。如因非倍體類抗炎藥引

起，應停藥并給予抗酸藥；如因膽汁反流，可用氫氧化鋁凝膠來

吸附，或予以硫糖鋁及胃動力藥醫(yī)中和膽鹽，防止反流；有胃動

力學改變，可服用多潘立酮、西沙必利等。

自身免疫性胃炎的治療：目前尚無特異治療，有惡性貧血可肌注微

生素B12O

3.病史評估詢問患者發(fā)病時間，發(fā)作有

4.胃黏膜異型增生的治療：除給予上述積極治療外，關鍵在于

定期隨訪。對已明確的重度異型增生病人可選擇預防性內鏡

下胃黏膜切除術。

【護理評估】

1.病史評估無明確的誘因，如飲食不當?shù)?；?/p>

問患者此次發(fā)病的特點、是否嗜煙酒；評估

患者及家屬對疾病的認識程度和對患者的態(tài)

度及患者有無焦慮或恐懼等心理。

2.身體評估

(1)全身狀況：有無消瘦、貧血貌，生命體征是

否正常。

(2)腹部體征：上腹部有無固定壓痛點，有無胃

蠕動波，全腹有無壓痛、反跳痛，有無腹肌

緊張，有無腸鳴音或消失等。

【護理措施】

1.休息與活動

2.針灸和熱敷

3.用藥護理

4.飲食治療的原則

5.制定飲食計劃

6.提供舒適的進餐環(huán)境

7.保持口腔清潔

8.營養(yǎng)狀況評估

【健康指導】

1、指導患者注意勞逸結合，建立良好的飲食和生活習慣，避免過

度緊張和勞累，戒除煙酒嗜好。

2、指導患者服藥的方法、時間等，防止濫用藥物。

1、詢問患者的飲食習慣，用藥史以及有無應激因素等，了解與本

疾病有關的誘因。

2、評估患者有無暖氣、反酸、食欲減退、上腹飽脹、隱痛，惡心,

嘔吐等胃腸道癥狀。

3、評估患者有無黑糞或嘔血，并評估嘔吐物和排泄物的量及性狀。

4、密切觀察各種藥物作用和副作用。

5、評估患者對疾病的認識程度及心理狀態(tài)，有無焦慮、抑郁等情

緒。

【護理措施】

1、一般患者應勞逸結合，注意休息。急性大出血患者應絕對臥床

休息。

2、飲食應避免粗糙、濃烈香辛和過熱，以減輕對胃粘膜的刺激。

多吃新鮮蔬菜、水果，盡可能少吃或不吃煙熏、腌制食物，減少食鹽的

攝入。急性大出血、上腹痛和嘔吐者暫禁食，癥狀緩解后逐漸進食流質、

無渣半流質。

3、對大出血、休克患者遵醫(yī)囑積極補充血容量，給予此受體拮抗

劑和質子泵抑制劑等抑制胃酸分泌，促進修復胃粘膜糜爛和控制出血;

對頻繁嘔吐、腹瀉等患者靜脈輸液糾正水電介質和酸堿平衡紊亂。

4、注意評估患者有無曖氣、反酸、食欲減退、上腹飽脹、隱痛、

惡心、嘔吐、等癥狀，觀察用藥的作用和副作用。

5、對于危重及大出血患者，注意觀察有無黑便或嘔血并評估其量

及性狀，密切觀察生命體征的變化，及時做好搶救的準備。

6、加強心理支持，給予安慰。

【健康指導】

1、指導患者注意勞逸結合，建立良好的飲食和生活習慣，避免過

度緊張和勞累，戒除煙酒嗜好。

2、指導患者服藥的方法、時間等，防止濫用藥物。

三、膽囊炎、膽石癥急性發(fā)作護理常規(guī)。

按內科及消化內科吸痰疾病護理常規(guī)。

【護理評估】

1、詢問患者的飲食習慣，了解業(yè)務發(fā)病的誘因。

2、評估患者腹痛的部位、性質和程度，局部壓痛范圍，有無包塊

及腹肌緊張，有無黃疸。

3、評估患者有無發(fā)熱、惡心、嘔吐，觀察嘔吐物的量及性質。

4、評估藥物治療效果。

5、評估患者對疾病的認知程度及心理狀態(tài)，有無焦慮、恐懼等情

緒。

【護理措施】

1、患者應臥床休息，注意保暖，防止受涼。

2、給予低脂、低膽固醇、豐富維生素、清單易消化的飲食，保證

足夠的蛋白質、切勿暴飲暴食。伴有黃疸者，鼓勵多飲水，促進黃疸消

退，高熱者，鼓勵飲水，多給水果和飲料；重癥患者應禁食，遵醫(yī)囑給

予靜脈營養(yǎng)支持，維持水電介質的平衡。

3、患者惡心、嘔吐時，遵醫(yī)囑給予止吐藥；嘔吐頻繁或腹脹嚴重

者，遵醫(yī)囑行胃腸減壓，按胃腸減壓護理常規(guī)護理。

4、急性腹痛時，遵醫(yī)囑給予止痛藥處理。同時積極治療膽道和腸

道蛔蟲。

5、注意評估患者腹部癥狀和有無發(fā)熱、的心、嘔吐，觀察嘔吐物

的量及性狀，病情危重記錄24小時出入量。

6、給予患者心理安撫，減輕患者緊張和焦慮等不良情緒。

7、擬手術治療時，及時做好術前準備。

【健康指導】

1、指導患者講究飲食衛(wèi)生，預防腸道疾病。

2、幫助患者建立良好的飲食習慣和生活方式，忌食辛辣、油膩、

刺激性食物。忌煙酒。

3、囑患者如出現(xiàn)腹部癥狀，應及時就診，嚴防穿孔。

4囑咐患者定期門診復查。

四、急性胰腺炎護理常規(guī)。

按內科及消化系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。

O

【定義】

急性胰腺炎:是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化

學性炎癥。

【臨床表現(xiàn)】

臨床主要表現(xiàn)為急性上腹痛、發(fā)熱、惡性、嘔吐、血和尿淀粉酶

增高，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥。本病可發(fā)生于任何年齡，但以青

壯年居多。

【治療要點】

治療原則為減輕腹痛、減少胰腺分泌、防治并發(fā)癥。

1、輕癥急性胰腺炎的治療要點：①禁食及胃腸減壓；②靜脈輸

液，補充血容量，維持水、電解質和酸堿平衡；③腹痛劇烈者可給予哌

替唳；④抗感染；⑤抑酸治療。

2、重癥急性胰腺炎的治療要點：①抗休克及糾正水、電解質平

衡紊亂；②營養(yǎng)支持；③抗感染治療；④減少胰腺分泌；⑤抑制胰酶活

性。

3、其他治療：（1）并發(fā)癥的處理；（2）中醫(yī)治療；（3）內鏡下

Oddi括約肌切開術（EST）;（4）腹腔灌洗；（5）手術治療。

【護理評估】

1.患者既往有無膽道疾患、胰管阻塞、十二指腸鄰近部位病變，

有無大量飲酒和暴飲暴食等誘因。

2、評估患者有無腹痛、腹脹、惡心，嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增

高等特點。

3、評估患者對疾病的認識程度及心理狀態(tài)

【護理措施】

1、急性發(fā)作期和重癥患者應絕對臥床休息，避免精神和身體過度

疲勞。

2、給予心理支持，講解有關疾病知識，消除患者緊張恐懼心理，

使其積極配合治療護理。

3、早期絕對禁食，盡量少飲水；病情好轉后逐漸進食免油的清淡

流質飲食；病情穩(wěn)定，血尿淀粉酶恢復正常后給予蛋白質豐富飲食。

4、嚴禁飲酒，不宜高脂飲食，避免暴飲暴食，養(yǎng)成飲食清淡和進

餐規(guī)律的習慣。

5、密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量，評估腹痛、腹脹程

度和范圍，注意水、電解質平衡，早期給予運營支持。

6、減輕腹痛和腹脹，及時給予解痙鎮(zhèn)痛藥。腹脹和嘔吐嚴重者給

予胃腸減壓。

7、遵醫(yī)囑使用抗生素、抑制胰酶活性等，觀察其療效和副作用。

8、對于出血性壞死性胰腺炎辦腹腔內大量滲透液者，或伴急性腎

衰竭者做好腹膜透析準備。

【健康指導】

1、指導患者及時治療膽道疾病、腸道寄生蟲病等于胰腺炎發(fā)病有

關的疾病。

2、幫助患者建立有規(guī)律的飲食及改善生活環(huán)境，戒酒、飲食宜淡,

避免暴飲暴食，防止胰腺炎復發(fā)。

3、指導患者如出現(xiàn)反腹痛、惡心、嘔吐等，及時赴醫(yī)院就診。

五、上消化道出血護理常規(guī)。

按內科及消化內科疾病護理常規(guī)。

【定義】

是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、

膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血。

【臨床表現(xiàn)】

1、嘔血、黑便；

2、失血性周圍循環(huán)衰竭：上消化道大出血時，病人可出現(xiàn)頭昏、

心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)。呈休克狀態(tài)

時，病人表現(xiàn)為面色蒼白、口唇發(fā)細、呼吸急促、皮膚濕冷等；

3、發(fā)熱

4、氮質血癥，血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時上升，約24-48h

達到高峰，一般不超過14.3mmol/L,3-4天恢復正常。

5、血象，出血24h內網(wǎng)織紅細胞即見增高，出血停止后逐漸降

至正常，如出血不止則可持續(xù)升高。白細胞計數(shù)在出血后2-5h升高，

可達（10-20）X107L,血止后2-3天恢復正常。肝硬化脾功能亢進者

白細胞計數(shù)可不升高。

【治療要點】

迅速補充血容量，糾正水電解質失衡，預防和治療失血性休克，給

予止血治療，同時積極進行病因診斷和治療。

【護理評估】

1、詢問患者有無引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二

指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。

2、評估患者嘔血于黑便的量、顏色和性狀，判斷出現(xiàn)的量、部位

及時間。

3、評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估藥物失血性

周圍衰竭。

4、了解患者飲食習慣、工作性質，評估患者對疾病的心理反應。

【護理措施】

1、患者絕對臥床休息，宜取側臥位或仰臥位，頭偏向一側，保持

呼吸道通暢，避免嘔血誤入氣道引起窒息，必要時吸氧。

2、活動性出血期間禁食。

3、給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色

及神志變化。評估嘔血或黑便的量及性狀，準確判斷活動性出血情況。

4、積極做好有關搶救準備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即配

血、藥物止血、氣囊壓迫止血、內鏡治療、介入治療、手術治療等。

5、遵醫(yī)囑給予補充血容量’止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥

物療效及不良反應。

6、給予口腔護理，保持口腔清潔。協(xié)助孩子便后用溫水輕擦肛門

周圍，做好皮膚護理。

7、安撫患者家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩(wěn)定情緒。

【健康指導】

1、香患者講解引發(fā)本病的相關因素，預防復發(fā)。

2、指導患者合理飲食、活動和休息，避免誘因。

3、指導患者和家屬觀察嘔血和黑便的量、性狀、次數(shù)，掌握有無

繼續(xù)出血的征象。一旦出現(xiàn)反復嘔血并呈鮮紅色或出現(xiàn)火爆次數(shù)增多、

糞質稀薄或呈暗紅色，應考慮再出血，立即就醫(yī)。

六、肝硬化護理常規(guī)。

【定義】

肝硬化是一種由不同原因引起的慢性進行性彌漫性肝病。

【臨床表現(xiàn)】

1、代償期：早期癥狀輕，以乏力、食欲不振為主要表現(xiàn)，

可伴有惡心、厭油膩、腹脹、上腹隱痛及腹瀉等。

2、失代償期：（1）肝功能減退的臨床表現(xiàn)：①全身癥狀和

體征：一般狀況較差，疲倦、乏力、精神不振；營養(yǎng)狀況較差，消瘦、

面色灰暗黝黑、皮膚干枯粗糙、夜盲、水腫、舌炎、口角炎等。②消

化系統(tǒng)癥狀：食欲減退為最常見癥狀，甚者畏食，進食后上腹飽脹，

有時伴惡心、嘔吐，稍進油膩肉食易引起腹瀉。⑶出血傾向和貧血：

由于肝合成疑血因子減退、脾功能亢進和毛細血管脆性增加，導致疑

血功能障礙，常出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮膚紫瘢和胃腸出血等傾向，

女性常有月經過多。④內分泌失調：雌激素增多、雄激素和糖皮質激

素減少，醛固酮和抗利尿激素增多。

【治療要點】

1.腹水治療①限制水、鈉的攝入：部分病人通過限制水，鈉的攝

入，可產生自發(fā)性利尿。②利尿劑：是目前臨床應用最廣泛的治療腹水

的方法。③放腹水、輸注清蛋白。④提高血漿膠體滲透壓：定期輸注

血漿、新鮮血或清蛋白，不僅有助于促進腹水消退，也利于改善機體一

般狀況和肝功能。⑤腹水濃縮回輸：用于難治性腹水的治療。⑥減少腹

水生和增加其去路。

【護理評估】

1、患者有無肝硬化的病因，如因為病毒性肝炎、酒精中毒、膽汁

淤積、循環(huán)障礙、接觸工業(yè)毒物或藥物等。

2、立即患者飲食習慣和特殊嗜好。

3、評估患者目前的癥狀和體征，如因為乏力、食欲不振、腹脹、

惡心、嘔吐、出血傾向、貧血、肝掌、蜘蛛痣、門靜脈高壓癥表現(xiàn)。

4、評估患者對疾病的心理反應和社會狀況。

【護理措施】

1、代償期患者應適當減少活動，從事輕體力工作，失代償期以臥

床休息為主。

2、飲食以高熱量、高蛋白質、維生素豐富而易消化的食物為宜。

忌酒，避免進食粗糙、堅硬食物，禁用損害肝臟的藥物。肝功能顯著損

害者、血氨偏高或有肝性腦病先兆者應限制或禁食蛋白質；食管胃底靜

脈曲張者以軟食為主；賦稅明顯者應限制鈉鹽，給予無鹽或低鹽飲食

(1.2-2.0)g/d,入水量限制1000ml/d左右,如有顯著低鈉癥，則應

限制在500ml/d以內，腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水的再

次出現(xiàn)。

3、遵醫(yī)囑使用利尿藥、護肝、提高血漿膠體滲透壓等藥，密切觀

察藥物作用及副作用。

4、觀察藥物并發(fā)癥的發(fā)生，如上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝

性腦病、肝腎綜合癥等，以便及時做好搶救準備。

5、評估腹水增減情況，協(xié)助做好腹水治療。放腹水治療一次

4000-6000ml,不超過10000ml,防止因放腹水過量而發(fā)生虛脫。

6、給予口腔、皮膚護理，腹瀉患者保持肛周皮膚清潔，并經常更

換體位，預防壓瘡。

7、理解患者的情緒反應，給予心理安慰和支持，穩(wěn)定患者情緒。

【健康指導】

1、向患者及其家屬講解疾病的癥狀、體征及可能的并發(fā)癥。

2、指導患者合理休息和飲食，避免引起并發(fā)癥的相關因素，預防

并發(fā)癥發(fā)生。

3、指導患者遵醫(yī)囑用藥和避免損害肝功能藥物，延長肝硬化代償

期。

七、肝性腦病護理常規(guī)。

【定義】

肝性腦病過去稱肝性昏迷，是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基

礎的中樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合征。

【臨床表現(xiàn)】

一期（前驅期）輕度性格改變和行為異常，如欣快激動或淡漠少

言、衣冠不整或隨地便溺。二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、

行為異常為主要表現(xiàn)。三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主大部分時

間病人呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒，醒時尚可答應，但常有神志不清和幻

覺。四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。

【治療要點】

1.減少腸內毒物的生長和吸收①飲食：開始數(shù)天內禁食蛋白

質。②灌腸或導瀉：清楚腸內積食、積血或其他含氮物，可用生理鹽水

或弱酸性溶液灌腸，或口服33%硫酸鎂導瀉。③抑制腸道細菌生長：口

服新霉素2-8g/d,或甲硝嘎0.2g,每天4次，也可以選服利福昔明，

1.2g/do

2.促進有毒物質的代謝清除：①降氨藥物，②GABA/BZ復合受

體拮抗藥，③減少或拮抗假神經遞質，④人工肝。

3.對癥治療：①糾正水、電解質和酸堿平衡②保護腦細胞功

能③保持呼吸道通暢④防治腦水腫。

【護理評估】

1、了解患者有無引起肝性腦病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道

出血、門靜脈手術、激發(fā)感染、大量放腹水、高蛋白飲食，催眠鎮(zhèn)靜藥

物、麻醉藥、便秘、電解質紊亂和酸堿平衡失調、低血鉀、低血鈉以及

堿中毒、便秘、飲酒等。

2、評估患者有無性格的改變、行為異常、睡眠障礙及記憶力、計

算力、定向力明顯減退，有無語言錯亂、言語遲緩、表情淡漠或欣快激

動、撲翼樣震顫以及有無神經癥狀，如意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等

肝性腦病的表現(xiàn)。

【護理措施】

1、患者應絕對臥床休息。對于有性格行為異?；颊?，使用床欄，

有必要時使用約束帶，預防墜床或傷人。

2、患者出現(xiàn)輕度性格或行為異常，開始數(shù)日內禁食蛋白質。給予

含豐富維生素、低脂肪且易消化的飲食，以碳水化合物為主?；杳哉呖?/p>

經鼻飼進食，但當胃不能排空時應停止鼻飼。

3、保持大便通暢，減少腸內毒物的生成和吸收?？捎蒙睇}水或

弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌腸或口服33%硫酸鎂30-60ml導瀉，清除

腸內積食、積血或其他含氮物質；對繼續(xù)門體分流性肝性腦病昏迷患者

用66.7%乳果糖500ml灌腸，減少氨的產生，降低血氨。

4、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等變化，注意

有無低血鉀、低血鈉、堿中毒、抽搐等，發(fā)現(xiàn)變化及時通知醫(yī)師處理。

5、記錄24小時出入量，防止水電解質和堿平衡失調?？刂泼咳杖?/p>

液量1000ml,以免加重昏迷。

6、遵醫(yī)囑給予促進毒物代謝清除的藥物，及時評估藥物的療效及

副作用。、口服新霉素患者，應注意聽力和腎損害，故使用不宜超過1

個月?；颊呖裨瓴话不虺榇r，禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替

唳及巴比妥類藥物，以免加重病情。

7、安撫患者，提供滿足患者所需的基礎護理和生活護理。

8、昏迷或癱瘓患者，按昏迷、癱瘓護理常規(guī)護理。

【健康指導】

1、向患者及其家屬講解誘發(fā)肝性腦病的相關因素，減少或防止肝

性腦病的發(fā)生。應避免的常見誘因包括消化道出血、高蛋白飲食、激發(fā)

感染、便秘、飲酒、大量放腹水、使用利尿劑、中樞神經系統(tǒng)抑制藥物

等。

2、幫助患者保持良好的心態(tài)，制定合理的飲食計劃，保持大便通

暢，避免進食粗糙、堅硬食物，戒酒。

3、指導患者及其家屬發(fā)現(xiàn)任何性格行為異常、睡眠障礙、發(fā)熱等,

及時就診。

八、潰瘍性結腸炎護理常規(guī)

按內科及消化系統(tǒng)疾病一般常規(guī)。

【定義】

潰瘍性結腸炎是一種病因不明的直腸和結腸慢性非特異性炎癥

性疾病。

【臨床表現(xiàn)】

1、消化系統(tǒng)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為腹瀉與腹痛，可有腹脹、食欲

不振、惡心、嘔吐。2、全身表現(xiàn)：一般可有低熱或中等發(fā)熱，高熱多

提示有并發(fā)癥或急性爆發(fā)型。重癥病人可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、水和

電解質紊亂等表現(xiàn)。

【治療要點】

治療的目的在于控制急性發(fā)作，緩解病情，減少復發(fā)，防治并發(fā)

癥。（1）氨基水楊酸制劑，是治療本病的常用藥物，適用于輕型、中型

或重型經糖皮質激素治療已緩解者。（2）糖皮質激素，適用于對氨基水

楊酸制劑療效不佳的輕、中型病人，特別是重型活動期病人及急性爆發(fā)

型病人。（3）免疫抑制劑，硫嗖嘿吟或疏嘿吟可適用于對糖皮質激素治

療效果不佳或糖皮質激素依賴的慢性活動性病例。（4）手術治療，并發(fā)

大出血、腸穿孔、中毒性巨結腸、結腸癌或經積極內科治療無效者可選

擇手術治療。

【護理評估】

1、了解患者有無家族史、食物過敏史，是否有工作緊張、勞累等

誘發(fā)因素。

2、詢問患者腹瀉的頻次及性狀，有無口渴、皮膚彈性減弱、消瘦、

乏力、心悸、血壓下降、水電介質及酸堿平衡失調和營養(yǎng)障礙的表現(xiàn)。

3、評估患者的情緒和心理狀態(tài)，有無抑郁、焦慮。

【護理措施】

1、活動期患者應充分休息，適當減少體力勞動。避免緊張和勞累;

病情嚴重者應臥床休息，以減輕腸蠕動和腸痙攣。

2、活動期患者飲食宜流質，病情好轉后應選擇刺激性小、纖維素

少、營養(yǎng)豐富的少渣飲食。對于牛乳過敏或不耐受者限制乳制品攝入。

大量便血應禁食，給予完全腸外營養(yǎng)治療。

3、注意評估腹瀉、腹痛、腹脹等腹部病變，預防病情加重或暴發(fā)。

若發(fā)現(xiàn)腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失應注意中毒性結腸擴張、腸穿孔等

并發(fā)癥，應立即報告醫(yī)師并及時處理。

4、病情發(fā)作時，遵醫(yī)囑及時補充液體和電介質、血制品，以糾正

貧血、低蛋白血癥等。慎用抗膽堿藥或止瀉藥，以免誘發(fā)中毒性結腸擴

張。

5、預防腸穿孔并發(fā)癥。結腸內鏡或領劑灌腸檢查前需行腸道準備;

如需灌腸，應低壓生理鹽水灌腸，避免壓力過高致腸穿孔；需行藥物保

留灌腸時，宜睡前低壓灌腸。

6、注意觀察和減輕用藥后的不良反應。常用藥柳氮磺胺毗唳，餐

后口服可減輕胃腸道不良反應。其不良反應可表現(xiàn)為惡性、嘔吐、食欲

減退、頭痛等胃腸道不良反應，也可表現(xiàn)為皮疹、粒細胞減少、貧血等

過敏反應。一旦出現(xiàn)，及時報告醫(yī)師改用其他藥物。

7、對于持續(xù)便血或腹瀉者，應保護肛周皮膚清潔和完整，便后溫

水坐浴或肛門熱敷，改善局部血液循環(huán)，并局部涂擦抗生素軟膏。

【健康指導】

1、向患者及其家屬講解本病的誘發(fā)因素、注意休息、避免勞累和

保持清醒穩(wěn)定，避免疾病的發(fā)作和加重。

2、病情穩(wěn)定時，堅持進食少刺激、易消化和營養(yǎng)豐富的少渣飲食。

3、指導患者遵醫(yī)囑正確服藥，學會觀察藥物的副作用，出現(xiàn)任何

不良反應或癥狀加重及時就醫(yī)。

神經系統(tǒng)疾病護理常規(guī)

一、神經系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)

1、按內科疾病一般護理常規(guī)。

2、按醫(yī)囑給予飲食、戒煙、戒酒。

3、患者恢復期可下床活動，病情危重時應絕對臥床休息。

4、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，評估

患者頭痛、嘔吐、抽搐等癥狀及其特點，有無腦疝形成。

5、及時做好?？聘黜棛z查或治療護理，做好患者健康指導。

6、凡有意識不清、定向障礙、精神癥狀及癲癇病史者，應加床欄,

防止墜床。必要時加約束帶。

7、保持呼吸道通暢。幫助或協(xié)助患者翻身、拍背，排出痰液。痰

液黏稠不易咳出時，給予霧化吸入；對神志不清、反射減弱者應及時吸

痰并報告醫(yī)師，必要時氣管插管或氣管切開。

8、保持大小便通暢。留置導尿管者，每4小時放尿1次。尿引流

袋按要求更換。便秘超過3天者給予緩瀉劑。

9、腰椎穿刺后，去枕平臥4?6小時。

10、高熱、昏迷、壓瘡者按高熱、低迷及壓瘡護理常規(guī)。

11、保持癱瘓肢體功能位置，根據(jù)病情作適當功能鍛煉，防止足下

垂等各種并發(fā)癥。

12、保持急救物品、藥品的完好。

二、腦梗死護理常規(guī)

按神經系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。

【定義】

腦梗死又稱缺血性腦卒中，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓

塞等，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺

血性壞死和軟化。

【臨床表現(xiàn)】

1、本病好發(fā)于中老年人，多見于50-60歲以上的動脈硬化

者；年輕發(fā)病者以各種原因的腦動脈炎為多見；男性稍多

于女性。2、通常病人可有某些未引起注意的前驅癥狀，

如頭痛、頭暈；部分病人發(fā)病前曾有TIA史。3、多數(shù)病

人在安靜休息時發(fā)病，不少病人在睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)

現(xiàn)不能說話，一側肢體癱瘓。

【治療要點】

1、急性期治療：（1）早期溶栓：1）重組組織型纖溶酶原激活劑

2）尿激酶（2）調整血壓（3）防治腦水腫（4）抗凝治療（5）血

管擴張劑（6）高壓氧艙治療（7）抗血小板聚集治療（8）腦保護

治療（9）中醫(yī)治療（10）外科治療（11）血管內介入治療。

【護理評估】

1、了解既往是滯有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。了解患者的

生活方式、飲食習慣，有無煙、灑嗜好，有無家族史。了解起病前有無

情緒激動、長時間靜坐等。

2、評估起病時間，有無短暫性腦缺血發(fā)作，有無頭昏、頭痛、嘔

吐、失語、偏癱、吞咽障礙、嗆咳等。

3、了解實驗室等檢查結果，如血糖、血脂、CT、MRI等。

4、評估患者對疾病的認識和心理狀態(tài)。

【護理措施】

1、急性期臥床休息，頭偏向一側。

2、給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。

3、注意評估血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化。觀察有無吞

咽障礙、步態(tài)不穩(wěn)、肌張力異常、神志淡漠等表現(xiàn)。

4、遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物的療效及副作用。溶栓抗凝治療時，注

意有無出血傾向，如觀察有無皮膚，黏膜出血點；口服阿司匹林應注意

有無黑便；使用改善循環(huán)的藥物，如低分子右旋糖酎，靜脈滴入速度宜

慢，注意有無過敏反應；抗凝、擴血管及溶檢治療過程中，注意有無原

有癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀，警惕梗死范圍擴大、出血、栓子脫落等。

5、做好基礎護理，防止壓瘡、感染等并發(fā)癥。

6、給予心理安撫和支持，鼓勵積極治療。

7、盡早進行肢體功能和語言康復訓練。

【健康指導】

1、指導患者堅持低鹽、低脂飲食，多飲水，多食蔬菜、水果，少

食