髖置換術(shù)后感染全股骨骨質(zhì)丟失患者的肢體重建

髖置換術(shù)后感染全股骨骨質(zhì)丟失患者的肢體重建愛爾蘭皇家外科醫(yī)學(xué)院第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天混合骨水泥金屬襯曠置用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染伴全股骨骨量丟失第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天TheJournalofArthroplastyVol.28No.22013

影響因子：2.384

第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天髖置換術(shù)后感染全股骨骨質(zhì)丟失患者的肢體重建第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天Abstract:Standard

treament

for

an

infected

total

hip

arthroplasty

is

2-stage

revision.

Bone

loss

in

infected

total

hip

arthroplasty

presentsspecifcchallengesduringthefirststage.Thisisespecially

thecasewhenthereismassiveor

completelossofthefemoralbonestock.Wedescribeatechnique

successfullyusedinthesettingoftotalfemoralbonelossusingahybridcementspacer.We

describe2casesillustratingthe

techniqueandperioperativecourse.Thistechniqueisapotential

solutionfortotalfemoralbonelossthatallowstheindividualtomaintainmobilitybeforedefinitive

surgery.

Keywords:totalfemoralboneloss,revisionhip,totalfemoralreplacement,infection,

2-stagerevision.第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天全髖置換術(shù)后感染怎么辦？第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天目前主流的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染處理措施分為兩個(gè)階段：

I期進(jìn)行感染病灶的清除+術(shù)后正規(guī)抗生素治療；

感染完全控制后進(jìn)行II期髖關(guān)節(jié)翻修。第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天感染+全股骨骨量丟失

怎么辦第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天Althoughvarioustreatmentoptionshavebeendescribedforthefirst-stageprocedurewithminorto

moderateboneloss,therearefewreportsofmanaging

massiveortotalfemoralboneloss

To

our

knowledge,therearenoreportsinthe

literatureso

far,describingafirst-stagerevisionofaninfectedproximal

femoralendoprosthesiswithcompletelossofthefemur

boneduetoinfection(Fig.1).第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天股骨近端假體感染合并股骨遠(yuǎn)端廣泛骨質(zhì)缺損第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天SurgicalTechnique第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

患者健側(cè)臥位，依據(jù)手術(shù)主刀醫(yī)生習(xí)慣入路，行后側(cè)入路進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，后沿大腿外側(cè)向下延伸，經(jīng)股外側(cè)肌及股中間肌外側(cè)間隙暴露股骨。在手術(shù)切口近端，分離闊筋膜張肌后將外側(cè)旋轉(zhuǎn)肌群牽向后方以保護(hù)坐骨神經(jīng)。注意二次手術(shù)時(shí)的坐骨神經(jīng)可能和疤痕組織粘連，需特別小心。第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

在大腿側(cè)，使用鈍性Hohmann拉鉤將股外側(cè)肌牽向前方。在進(jìn)行股外側(cè)肌及股中間肌分離時(shí)需要小心結(jié)扎肌間血管減少術(shù)中出血。切口延伸至膝關(guān)節(jié)部位時(shí)采用前外側(cè)入路進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，切除交叉韌帶，側(cè)副韌帶，半月板等。游離股骨遠(yuǎn)端的肌肉止點(diǎn)。完整切除假體及殘余的遠(yuǎn)端股骨。切除軟組織進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)部位骨塊切除時(shí)需注意對(duì)伸膝裝置進(jìn)行保護(hù)。第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

切除髖關(guān)節(jié)假體及殘余股骨骨塊后進(jìn)行軟組織的徹底清創(chuàng)，為放置混合型全股骨假體金屬襯（hybridtotalfemoralreplacementspacer）做準(zhǔn)備。金屬襯（spacer）由兩部分組成：光滑的髖關(guān)節(jié)股骨柄假體（GPCS髖關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)）；股骨髓內(nèi)釘（IMN，Tregen髓內(nèi)釘系統(tǒng)），如圖2所示。若患者髖臼部位同時(shí)出現(xiàn)骨質(zhì)丟失，則進(jìn)行臼杯更換。第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

圖2：CPCS股骨柄+股骨髓內(nèi)釘裝置第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

因二期手術(shù)重建時(shí)需要同時(shí)對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行鉸鏈?zhǔn)郊袤w置換，本次假體置換可在脛骨骨髓腔使用可伸縮擴(kuò)髓器擴(kuò)張髓腔，以便置入髓內(nèi)釘以獲得膝關(guān)節(jié)部位的臨時(shí)固定。脛骨擴(kuò)髓時(shí)擴(kuò)髓器峽部進(jìn)入骨髓腔內(nèi)5cm左右為宜，擴(kuò)髓直徑略大于髓內(nèi)釘直徑0.5mm。直接測(cè)量切除股骨及假體長(zhǎng)度+脛骨擴(kuò)髓后的長(zhǎng)度為置入金屬襯的總長(zhǎng)度，金屬襯遠(yuǎn)端置入脛骨骨面內(nèi)。第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

原股骨走形區(qū)域的金屬內(nèi)襯使用含萬古霉素的骨水泥進(jìn)行環(huán)形包繞（圖3）。注意在股骨近膝關(guān)節(jié)的股骨髁部位需將骨水泥進(jìn)行塑形，使之符合股骨髁部形狀，在預(yù)防整個(gè)金屬襯下沉的同時(shí)可以保持該部位的皮膚張力，為II期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)提供良好的軟組織覆蓋條件（圖4）。第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天圖3：原位全股骨混合假體金屬襯，外包繞抗生素型骨水泥第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天圖4：術(shù)后X片提示干-釘混合裝置表面覆蓋骨水泥，替代股骨干，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端骨水泥塑形，符合股骨髁部形狀以維持較好皮膚張力，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端插入脛骨骨髓腔內(nèi)。第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)后第1天進(jìn)行保護(hù)下的部分膝關(guān)節(jié)負(fù)重，術(shù)后抗生素持續(xù)使用至少6周直至血液內(nèi)炎癥指標(biāo)如ESR，CRP等下降至正常。常規(guī)進(jìn)行下肢靜脈血栓的預(yù)防6周。若炎癥指標(biāo)正常，穿刺培養(yǎng)結(jié)果陰性，則進(jìn)行II期關(guān)節(jié)翻修術(shù)。第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天病例展示第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

病例1：75歲老年女性，因髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行全髖置換術(shù)，術(shù)后16年出現(xiàn)無菌性松動(dòng)并出現(xiàn)近端股骨骨質(zhì)丟失。行第一次近端股骨翻修術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)感染（圖1），行抗感染治療，患者存在持續(xù)局部疼痛及水腫，行2階段關(guān)節(jié)翻修術(shù)。第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

I期手術(shù)時(shí)患者殘余股骨骨干部位有多個(gè)竇道形成，內(nèi)有較多膿液，行徹底清創(chuàng)及切除剩余骨質(zhì)后進(jìn)行抗生素骨水泥包裹的混合型全股骨假體金屬襯置入。術(shù)后應(yīng)用抗生素3月，炎癥指標(biāo)控制后行二期全股骨假體置換+膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)。術(shù)后5月患者出現(xiàn)再次感染，但口服抗生素后感染得以控制。第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

病例2：64歲老年女性，12年前因乳腺癌轉(zhuǎn)移病理性股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。7年后在股骨柄遠(yuǎn)端再次出現(xiàn)病理性骨折，行鋼板內(nèi)固定，骨折愈合。3年后患者因感染（病原菌表皮葡萄球菌）致全股骨骨質(zhì)丟失而再次入院。第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

患者癌癥術(shù)后存活時(shí)間較長(zhǎng)，預(yù)期其組織學(xué)侵襲性較低，有較長(zhǎng)生存時(shí)間可能，予I期行殘余全股骨切除+徹底清創(chuàng)+全股骨混合金屬襯置入臨時(shí)固定。術(shù)后使用抗生素2月，炎癥指標(biāo)回歸正常，行二期全股骨置換術(shù)。術(shù)后患者隨訪三年，功能正常（圖5）。第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天圖5：二期全股骨置換術(shù)后3年X片。第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)第28頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

Insummary,totalfemoralbonelossinthesetting

ofrevisionhipsurgeryneednotnecessitatehip

disarticulation.Thetemporarytotalfemoralspacercanbe

usedeveniftotalbonelossisencounteredunexpectedly.

Thetechniquewehavedescribedoffersapotential

solutiontothisproblembeforeimplantationofatotal

femoralendoprosthesiseitherinthesettingofinfectionor

otherpathologynecessitat