賁門癌的圍手術(shù)期護(hù)理

賁門癌的圍手術(shù)期護(hù)理目錄一、賁門癌的相關(guān)知識二、病史三、護(hù)理診斷與護(hù)理措施四、潛在并發(fā)癥五、健康教育第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天一、賁門癌的相關(guān)知識定義

賁門癌是起源于賁門粘膜上皮細(xì)胞和賁門腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，發(fā)生在胃賁門部，也就是食管胃交界線下2cm范圍內(nèi)的腺癌。它是胃癌的特殊類型，應(yīng)和食管下段癌區(qū)分，但是它由與其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖組織學(xué)特性和性質(zhì)，獨(dú)特的診斷和治療方法。賁門癌在我國高發(fā)區(qū)發(fā)病率很高，據(jù)這些地區(qū)及腫瘤研治機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計，食管癌與賁門癌的比例約為2∶1。第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天正常賁門第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

病因1.地域環(huán)境及飲食生活因素。是人類上消化道各種癌腫的兩種主要致癌因素；

2.幽門螺旋桿菌感染；3.癌前病變和癌前狀態(tài)；4.遺傳因素。食管賁門癌具有比較顯著的家族聚集現(xiàn)象。第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)：1早期常無明顯癥狀，在吞咽粗硬食物時有不同程度的不適感，包括哽噎感、胸骨后燒灼感、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。哽噎。停滯常通過飲水而緩解消失。癥狀時輕時重，進(jìn)展緩慢，容易被忽視。2中晚期進(jìn)行性吞咽困難。逐漸消瘦、貧血、無力及營養(yǎng)不良。癌腫侵犯喉返神經(jīng)可發(fā)生聲音嘶啞；侵犯主動脈、潰爛破裂時，可引起大量嘔血；侵犯氣管，可形成氣管食管瘺；食管梗阻是可致食物反流入呼吸道，引起進(jìn)食時嗆咳及肺部感染。持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀，最后出現(xiàn)惡病質(zhì)。中晚期病人可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝轉(zhuǎn)移者可觸及肝腫塊，嚴(yán)重者有腹水癥。第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天賁門癌的檢查方法：

1、X線鋇餐造影檢查：首選。早期表現(xiàn)為細(xì)微的粘膜改變，晚期賁門癌X線觀察非常明確，包括軟組織影、潰瘍、充盈缺損、粘膜破壞、龕影、下段食管受侵、賁門通道扭曲狹窄等

2、纖維食管鏡或胃鏡檢查：早期診斷的重要檢查方法?？梢粤私獠≡畎l(fā)生的部位、長度、食管狹窄程度等的診斷。賁門癌沒有明確確診時應(yīng)在短期內(nèi)做內(nèi)腔鏡復(fù)查。

3、B超檢查：可以發(fā)現(xiàn)賁門癌的位置、形態(tài)、大小、與周圍組織關(guān)系以及癌腫侵潤食管深度及附近淋巴結(jié)是否腫大，有助于賁門癌和食管癌的早期診斷。

4、CT檢查：能夠了解賁門部與食管及周圍臟器的關(guān)系。腫瘤侵潤的情況、大小、部位、食管壁的增厚，上段食管擴(kuò)張，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移等情況。有利于賁門癌與食管癌的診斷和鑒別診斷。

5、細(xì)胞學(xué)檢查：又稱拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查;賁門癌的細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率低于食管癌。第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天賁門癌病理組織學(xué)大體病理學(xué)類型：早期賁門癌大體類型有隆起型、平坦型、凹陷型三種。中晚期賁門癌的大體類型：潰瘍型、息肉型和浸潤型三種普通類型：1管狀腺癌(最多見）；2乳頭狀腺癌；3低分化腺癌；4粘液腺癌；5印戒細(xì)胞癌特殊類型：1腺鱗癌；2鱗癌；3類癌；4未分化癌等病理細(xì)胞學(xué)檢查方法只是在病理組織學(xué)檢查條件不具備時的替代方法。第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天賁門癌（菜花樣）第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天浸潤型賁門癌第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天賁門癌(潰瘍型）第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

轉(zhuǎn)移途徑1.直接侵潤：直接浸潤蔓延波及及食管下端胃的其他部分，如裂孔部膈肌、肝左葉、肝胃韌帶、胰尾、脾門、脾以及其他腹膜后結(jié)構(gòu)。2.淋巴轉(zhuǎn)移：如轉(zhuǎn)移到賁門壁內(nèi)，尤其是粘膜下和漿膜下層有豐富的淋巴網(wǎng)與食管淋巴網(wǎng)交通，匯集而成壁外淋巴管，向上引流縱隔，向下引流腹腔叢，最后進(jìn)入胸導(dǎo)管。3.血行轉(zhuǎn)移：①經(jīng)過門靜脈進(jìn)肝，通過下腔靜脈進(jìn)體循環(huán)；②經(jīng)器官間靜脈徑路直接進(jìn)體循環(huán)，前者是最常見轉(zhuǎn)移通路。4.腹腔種植：癌細(xì)胞可脫落種植到腹膜、網(wǎng)膜、盆腔等處，可伴發(fā)血性腹水。第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

處理原則：

早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。以手術(shù)為主，輔以放射、化學(xué)藥物輔助治療。第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天外科手術(shù)方式

常用的手術(shù)方法是近側(cè)胃次全切除術(shù)，適應(yīng)于賁門部腫瘤體積不大，沿小彎侵延不超過其全長的1/3時;腫瘤浸潤超過胃小彎長度一半時需行全胃切除，全胃切除后縫合十二指腸端，作食管空腸吻合術(shù)，最簡單的是食管空腸端側(cè)吻合，空腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，或者是Roux-Y食管空腸對端吻合，空腸空腸端側(cè)吻合術(shù)。作者認(rèn)為前者操作較簡，空腸血運(yùn)較后者保存更好。如腫瘤已侵及胃脾韌帶或胰尾，則可在次全或全胃切除同時行脾、胰尾切除術(shù)。注意妥善縫合胰的切斷面，最好再用大網(wǎng)膜覆蓋，以防止發(fā)生胰管瘺。第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天空腸食管-Roux-en-y吻合術(shù)第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天食管空腸袢吻合術(shù)第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天(一)術(shù)前護(hù)理

1、心理護(hù)理病人日益消瘦，對手術(shù)的耐受能力差，對治療缺乏信心，同時對手術(shù)存在著一定程度的恐懼心理。因此，應(yīng)針對病人的心理狀態(tài)進(jìn)行解釋、安慰和鼓勵，建立充分信賴的護(hù)患關(guān)系，使病人認(rèn)識到手術(shù)是徹底的治療方法，使其樂于接受手術(shù)。

2、營養(yǎng)支持根據(jù)梗阻程度，能進(jìn)食者，給予高蛋白、高熱量、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，注意食后有無潴留和返流現(xiàn)象。不能進(jìn)食者，按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液或輸血。

3、口腔護(hù)理保持口腔清潔，指導(dǎo)病人術(shù)前三天用朵貝氏液嗽口。

4、腸道準(zhǔn)備術(shù)前晚開始禁食，手術(shù)日晨留置胃管，如梗阻嚴(yán)重者，術(shù)前三晚用溫生理鹽水沖洗食道，行腸代食道者，術(shù)前需作腸道準(zhǔn)備，全麻術(shù)者，術(shù)前留置尿管。

4.術(shù)前練習(xí)教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動。第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2、術(shù)后護(hù)理

（1）觀察病人的生命體征及病情變化，觀察傷口滲血情況。（2）定時翻身，協(xié)助病人作有效的咳嗽，必要時用胸帶和腹帶以降低傷口張力，減輕疼痛。（3）保持引流通暢，觀察并記錄引流液性狀和量并定時擠壓引流管。（4）持續(xù)胃腸減壓，保持引流通暢，觀察并記錄引流液性狀和量。準(zhǔn)確記錄24小時出入量。（5）注意口腔清潔，禁食時給以口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。（6）長期置尿管者，應(yīng)每日清洗尿道口，預(yù)防尿路感染。（7）食管缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術(shù)后應(yīng)禁食水，胃腸減壓至腸蠕動恢復(fù)后可進(jìn)食。飲食應(yīng)循序漸進(jìn)，防止進(jìn)食過快及過量。（8）觀察吻合口瘺的癥狀食管吻合口瘺的臨床表現(xiàn)為高熱、脈快、呼吸困難、胸部劇痛、不能忍受;患側(cè)呼吸音低，叩診濁音，白細(xì)胞升高甚至發(fā)生休克。第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

賁門癌的預(yù)防七則

1、改掉吸煙飲酒的習(xí)慣，改良水質(zhì)，減少飲水中亞硝酸鹽的含量。2、不要吃的太燙，飲食太燙容易燙傷食管和胃黏膜，引起炎癥，時間長了，就會慢慢從炎癥轉(zhuǎn)變?yōu)榘┌Y。3、有人喜歡蹲著吃飯，這樣腹部的壓力比較高，食物滯留在食管和賁門的時間比較長，這可能和食管癌、賁門癌的發(fā)生有關(guān)。4、要普及防癌知識，提高防癌意識。對易感人群進(jìn)行檢測，對高危人群要定期進(jìn)行防癌體檢。5、積極治療食管上皮增生、食管炎、賁門失遲緩癥等與食管癌、賁門癌發(fā)生相關(guān)的疾病。6、吃飯別太快，要細(xì)嚼慢咽。吃飯?zhí)?，食物沒有很好的嚼碎就咽下去，不僅不利于消化，而且會刺激食管和胃黏膜。7、提倡多吃新鮮的蔬菜和水果，盡量少吃腌制的泡菜、咸菜、酸菜等。不食用發(fā)霉變質(zhì)的食物，尤其是發(fā)霉的花生、玉米等，其中含有大量致病的黃曲霉毒素。不要吃過于粗糙的食物，最好少吃油煎油炸食品，這些食品都不容易嚼碎，應(yīng)增加一些優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品，比如雞蛋、牛奶等。第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天二、病史5023床何玉坤63歲男現(xiàn)病史：

2013年12月15日緣于入院前三個月無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)中上腹部悶脹不適，伴食欲不振，食量較前減少，精神疲乏，無惡心，無噯氣、反酸，無畏冷、發(fā)熱等不適，當(dāng)時未予以重視未給予治療，三個月來病情呈漸進(jìn)性發(fā)展，3天前就診我院門診，門診擬“胃低分化胰癌”收入住院。既往史：既往半年前因“上消化道出血”于我院消化科治療，出院后無再黑便、嘔血；否認(rèn)“肝炎、傷寒”等傳染病。未發(fā)現(xiàn)藥物、食物過敏史。無手術(shù)史，無外傷史，有輸血史，預(yù)防接種史。第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查體格檢查：

T：36.3℃P：82次∕分BP：110∕70mmHg?？茩z查：全腹軟，中上腹輕壓不適。其他檢查無異常。輔助檢查：

2013-12-12胃鏡示：胃潰瘍（惡變？）病理示：胃底低分化胰癌初步診斷：1.胃底賁門惡性腫瘤（低分化胰癌）

2.上消化道出血治療后第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天12月19日在復(fù)合全麻下全胃切除術(shù)+DⅡ淋巴結(jié)清掃術(shù)+P袢空腸消化道重建術(shù)。手術(shù)順利，安返病房，麻醉已清醒，精神疲乏，呼吸平順，右頸靜脈置管通暢，置入15cm，周圍皮膚情況正常，切口輔料干燥，予腹帶加壓包扎，各引流管通暢，盆腔引流液，右肝下引流液及膈下引流液均呈血性。尿液呈淡黃色?？漳c營養(yǎng)管接負(fù)壓餅持續(xù)引流。遵醫(yī)囑予一級護(hù)理，禁食，心電監(jiān)護(hù)及鼻導(dǎo)管氧氣吸入2L/MIN，并記錄24小時出入量，定時測cvp，抑制腺體分泌，保護(hù)胃粘膜，止血止痛，補(bǔ)液改善循環(huán)等對癥處理。第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天生命體征平穩(wěn)于

12月21日遵醫(yī)囑予停持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及鼻導(dǎo)管氧氣吸入。

12月25日遵醫(yī)囑予拔除脾窩引流管。

12月27日遵醫(yī)囑予拔除導(dǎo)尿管及右肝下引流管，空腸營養(yǎng)管。停止記錄24小時出入量。小便已自解。

12月28日遵醫(yī)囑予拔除膈下引流管，指導(dǎo)少量流質(zhì)飲食，如米湯、米糊等。12月25日發(fā)現(xiàn)骶尾部有1*2cm的壓瘡繼續(xù)觀察患者病情，協(xié)助日常護(hù)理工作。第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施

P1：焦慮與恐懼癌癥、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)及聽力障礙有關(guān)

I1:①對病人要和藹可親、沉著穩(wěn)定②盡量用肢體語言或圖片向患者解釋相關(guān)疾病知識介紹麻醉方式、手術(shù)的大致過程及手術(shù)。告知患者手術(shù)前后的配合方法，舉例手術(shù)成功病例，以增強(qiáng)患者的安全感、信任感和治療信心③安撫患者，尋求支持系統(tǒng)，囑患者家屬多陪伴并給予心理支持使患者安心住院治療

O1:患者焦慮情緒緩解第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施

P2：疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)

I2：①評估非語言性的疼痛及表現(xiàn)疼痛的部位、性質(zhì)、時間、頻率、伴隨癥狀及采用過的減輕疼痛的措施，在疼痛的過程中，為病人提供清晰的解釋和積極的鼓勵，解釋工作盡可能簡單語言和盡量用肢體語言或圖片向患者解釋疼痛原因，多關(guān)心患者予以心理護(hù)理②協(xié)助患者半臥位休息，減少切口張力有助于緩解疼痛。在不影響病情的情況下經(jīng)常調(diào)整體位，以病人自覺舒適為宜。

③采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松，消除緊張，指導(dǎo)家屬協(xié)助分散注意力④保持病房環(huán)境安靜舒適⑤鼓勵患者提出止痛要求，按醫(yī)囑予藥物止痛，如鎮(zhèn)痛泵（患者術(shù)后曲馬多2ml/h靜脈泵入）。正確使用腹帶，觀察疼痛性質(zhì)，腹肌緊張的程度，以正確的評估

O2：患者主訴疼痛緩解

第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施P3：體液不足的危險與術(shù)中失血、失液、術(shù)后各引流管失液及禁食有關(guān)I3：①建立靜脈通道（建立兩路靜脈通路）遵醫(yī)囑給予液體和電解質(zhì)的補(bǔ)充。加強(qiáng)營養(yǎng)治療，保證液體入量，制訂補(bǔ)液計劃維持正常體液平衡；補(bǔ)液原則是先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，尿暢補(bǔ)鉀。②補(bǔ)液觀察和監(jiān)測觀察患者精神狀況面色，評估記錄病人皮膚彈性及粘膜情況記錄生命體征變化，注意有無低血容量的表現(xiàn)；③觀察病人尿量準(zhǔn)確記錄出入量，定期檢測電解質(zhì)及血紅蛋白，注意患者的主訴④評估記錄引流液、尿液的色、量。⑤可進(jìn)食后宜選擇高熱量，高蛋白，維生素豐富低渣飲食、

O3：患者體液無失衡第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施

P4:排尿異常與術(shù)后留置導(dǎo)尿有關(guān)

I4:①妥善固定導(dǎo)尿管，保證有效引流，引流袋低于膀胱位置，防止逆流導(dǎo)致感染②每日定時更換集尿袋，及時排空集尿袋，在無菌操作下更換引流袋③保持尿道口清潔，會陰護(hù)理每天兩次④訓(xùn)練膀胱反射功能，可采用間歇性夾管方式。夾閉導(dǎo)尿管，每3-4h開放1次，使膀胱定時充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)⑤注意傾聽病人的主訴并觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時，應(yīng)及時處理，每周尿常規(guī)檢查一次。

O4:12月27日尿管已拔除，撥除后小便能自解；置管期間無尿路感染第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施

P5:活動無耐力與切口疼痛、疲乏、體質(zhì)虛弱有關(guān)

I5:①補(bǔ)充病人禁食期間所需的液體和電解質(zhì)遵醫(yī)囑輸白蛋白，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療②與病人共同商討制定活動計劃，按循序漸進(jìn)的原則，以病人耐受程度為標(biāo)準(zhǔn)增加活功量。

③教會病人對活動反應(yīng)的自我監(jiān)測。把用物放在病人伸手可及之處。

④鼓勵患者早期床上活動，以促進(jìn)腸蠕動防止腸粘連，拔除尿管后協(xié)助患者床邊活動，鼓勵患者下床活動。

O5:現(xiàn)患者可在協(xié)助下床邊活動第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施P6:有皮膚完整性受損的危險

I6:①評估一次病人皮膚狀況維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分

。

②避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。

③避免局部長期受壓，一種姿勢不超過2小時，受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時仍未消失時，必須增加翻身次數(shù)，每次更換體位時應(yīng)觀察容易發(fā)生褥瘡的部位

，病情允許，鼓勵下床活動

。

④骨隆突部位避免長期受壓，勤觀察患者受壓皮膚并給予骨突處的按摩或貼減壓貼。⑤翻身避免托、拉、拽等動作正確使用便器，防止皮膚擦傷

O6:12月25日發(fā)現(xiàn)皮膚受損的發(fā)生第31頁,共34頁，2024年2月25日，星期天三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施P7:有口腔炎發(fā)生的危險與留置胃管長期禁食有關(guān)I7:①禁食期間口腔護(hù)理一天兩次并鼓勵患者勤漱口