各種內(nèi)固定方案及治療原則

各種內(nèi)固定方案及選擇原則2021/3/29星期一1骨折治療AO原則（經(jīng)典）解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定保障骨折端血運(yùn)早期功能鍛煉通過(guò)骨折塊間加壓而達(dá)到絕對(duì)的穩(wěn)定性，從而實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定，使骨折一期愈合。2021/3/29星期一2BO原則（現(xiàn)代）現(xiàn)代骨折治療的觀念由機(jī)械力學(xué)向生物學(xué)方面發(fā)生了徹底的改變，即從解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、骨折一期愈合的力學(xué)固定方式（AO）演變?yōu)殚g接復(fù)位、彈性固定、間接愈合的生物學(xué)固定方式（BO）。必須充分重視局部軟組織和骨的血運(yùn)，固定可靠而無(wú)加壓。2021/3/29星期一3AOBO解剖復(fù)位絕對(duì)穩(wěn)定保障骨折端血運(yùn)早期功能鍛煉間接復(fù)位相對(duì)穩(wěn)定保障骨折端血運(yùn)早期功能鍛煉2021/3/29星期一4內(nèi)固定選擇原則絕對(duì)穩(wěn)定（absolutestability）——關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、簡(jiǎn)單的骨干部骨折相對(duì)穩(wěn)定（relativestability）——粉碎性骨折2021/3/29星期一5

絕對(duì)穩(wěn)定相對(duì)穩(wěn)定

髓內(nèi)釘外固定橋接鋼板

拉力螺釘/鋼板加壓鋼板骨折固定穩(wěn)定性2021/3/29星期一6臨床常用的螺釘種類(lèi)2021/3/29星期一7螺釘?shù)拿葆斣O(shè)計(jì)（如空心釘、鎖定釘）直徑（如4.5mm螺釘）特點(diǎn)（自攻螺釘、自鉆螺釘）應(yīng)用部位（皮質(zhì)骨螺釘、松質(zhì)骨螺釘）功能或機(jī)制（鋼板螺釘、拉力螺釘、位置螺釘、交鎖釘、錨釘、推拉螺釘、復(fù)位螺釘、阻擋釘）2021/3/29星期一8皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨螺釘皮質(zhì)骨螺釘松質(zhì)骨螺釘（32mm螺紋）松質(zhì)骨螺釘（16mm螺紋）2021/3/29星期一9普通螺釘自攻型螺釘自鉆型螺釘自攻與自鉆螺釘用于外固定支架的自鉆斯氏釘2021/3/29星期一10空心釘2021/3/29星期一11鎖定螺釘新型鎖定釘與傳統(tǒng)皮質(zhì)骨螺釘相比：螺柱更粗承受更大的屈曲和剪切力與周?chē)琴|(zhì)接觸面積更大，應(yīng)力傳遞更佳螺紋變窄鎖定釘不需要依靠寬大的螺紋來(lái)獲得加壓螺紋縮窄為螺柱加粗提供了條件2021/3/29星期一12不同直徑規(guī)格：6.5/

4.5/3.5/2.7/2.0/1.5mm……2021/3/29星期一13螺釘?shù)墓δ?/p>

名稱

機(jī)制

應(yīng)用舉例鋼板螺釘在鋼板和骨間產(chǎn)生壓力和摩擦力前臂LC-DCP位置螺釘維持骨塊間的解剖對(duì)位但不加壓下脛腓螺釘交鎖釘用于髓內(nèi)釘固定，維持骨的長(zhǎng)度、對(duì)線和旋轉(zhuǎn)股骨/脛骨交鎖髓內(nèi)釘錨釘作為鋼絲或堅(jiān)強(qiáng)縫線的固定點(diǎn)內(nèi)踝張力帶固定的錨釘2021/3/29星期一14螺釘?shù)墓δ?/p>

名稱

機(jī)制

應(yīng)用舉例拉力螺釘采用滑動(dòng)孔在骨折之間加壓蝶形骨塊、內(nèi)踝骨折推拉螺釘作為牽開(kāi)/加壓方法復(fù)位骨折時(shí)的臨時(shí)固定點(diǎn)用于加壓器、撐開(kāi)器復(fù)位螺釘經(jīng)過(guò)鋼板孔將骨折塊提拉靠近鋼板的普通螺釘，骨折復(fù)位后可以取出或更換應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)將粉碎骨塊復(fù)位到LCP阻擋釘將螺釘作為支點(diǎn)來(lái)改變髓內(nèi)釘?shù)姆较蛎劰墙斯钦蹜?yīng)用髓內(nèi)釘固定時(shí)2021/3/29星期一15接骨板發(fā)展歷程2021/3/29星期一16最初的接骨板直鋼板、圓螺孔幾乎沒(méi)有可屈性1958年：2021/3/29星期一17動(dòng)力加壓—

DCP1969年，出現(xiàn)了動(dòng)力加壓接骨板（DynamicCompressionPlate）1981年AO改良了DCP螺釘孔－提出了DCU設(shè)計(jì)概念（DynamicCompressionUnit），從而使接骨板螺釘孔內(nèi)也能較為自由地進(jìn)行拉力螺絲釘固定。2021/3/29星期一181969年成功設(shè)計(jì)了DCP接骨板DCP--動(dòng)力加壓接骨板2021/3/29星期一19動(dòng)力加壓接骨板（DCP）AO首創(chuàng)的動(dòng)力加壓設(shè)計(jì)確立創(chuàng)傷骨科界的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)螺釘多角度雙向加壓的可能平滑預(yù)彎2021/3/29星期一201981年全球首創(chuàng)LC－DCP有限接觸動(dòng)力加壓接骨板2021/3/29星期一21有限接觸-動(dòng)力加壓接骨板（LC-DCP）底面切割，與骨有限接觸；與骨接觸減少，對(duì)骨膜血運(yùn)的干擾減小2021/3/29星期一22為了進(jìn)一步減少接骨板與骨面的接觸，最大程度保留骨皮質(zhì)的血運(yùn)，1995年AO提出點(diǎn)接觸接骨板PC－FIX（PointedContact）點(diǎn)接觸接骨板—PC－FIX2021/3/29星期一231995年，TepicS和PerrenSM研究的基礎(chǔ)上，提出了Locking鎖定的概念，從而使用鎖定螺絲釘和帶螺紋孔的接骨板，以期解決常規(guī)螺絲釘固定時(shí)所產(chǎn)生的問(wèn)題。接骨板與螺絲釘鎖扣固定的出現(xiàn)是接骨板骨折內(nèi)固定發(fā)展史中的一次革命性的理論變革，從而出現(xiàn)了內(nèi)固定器（InternalFixator）。自PC－FIX之后，AO的R.Frigg推出了微創(chuàng)固定系統(tǒng)

LISS（LessInvasiveStabilizationSystem）。鎖定內(nèi)固定器—LISS2021/3/29星期一24微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)

LISS2021/3/29星期一25內(nèi)固定器（InternalFixator）中螺絲釘與接骨板的鎖扣固定，接骨板與骨面無(wú)緊密接觸，最大限度保留了接骨板下方骨皮質(zhì)的血供。鎖定內(nèi)固定器—原理2021/3/29星期一26

2001年接骨板發(fā)展的里程碑

LCP鎖定加壓接骨板2021/3/29星期一27一個(gè)孔,兩種功能LCP結(jié)合孔2021/3/29星期一28同一結(jié)合孔內(nèi)可以完成任何一種成熟的技術(shù)普通接骨板螺釘技術(shù)鎖定接骨板螺釘技術(shù)拉力螺釘技術(shù)2021/3/29星期一29BO原則下發(fā)展的幾種重要微創(chuàng)術(shù)式微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPOMinimallyInvasivePlateOsteosynthesis）不擴(kuò)髓股骨髓內(nèi)釘固定（UFNUnreamedFemoralNailing）不擴(kuò)髓脛骨髓內(nèi)釘固定（UTNUnreamedTibialNailing）2021/3/29星期一30BO原則下發(fā)展的幾種重要內(nèi)固定系統(tǒng)1.限制接觸性動(dòng)力加壓鋼板（LC－DCPLimitedContactDynamicCompressionPlate）2.點(diǎn)式接觸鋼板（PC－FixPointContactFixator）3.鎖定加壓接骨板（LCPLockingCompressionPlate）4.微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LissLessInvasiveStabilizationSystem）2021/3/29星期一31微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)

（MIPOMinimallyInvasivePlateOsteosynthesis）

2021/3/29星期一322021/3/29星期一33髓內(nèi)釘系統(tǒng)2021/3/29星期一34髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展歷史早在100多年前，就有人用不同的材料的棒狀物進(jìn)行過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察。1918年，最早報(bào)告利用金屬髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折。1953年德國(guó)人設(shè)計(jì)并使用了第一枚交鎖髓內(nèi)釘。2021/3/29星期一35髓內(nèi)釘?shù)墓潭C(jī)制

中央型內(nèi)夾板式固定（鋼板為偏心型固定）。應(yīng)力分散式固定，非應(yīng)力遮擋式固定，有利于骨痂的塑形。中心固定在理論上優(yōu)于皮質(zhì)外固定，可減小力臂，降低內(nèi)、外翻成角及內(nèi)固定失效的發(fā)生率。為閉合復(fù)位或有限切開(kāi)復(fù)位提供了基礎(chǔ)。2021/3/29星期一36交鎖與非交鎖普通髓內(nèi)釘（非交鎖）軸向穩(wěn)定性差，抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度低-適應(yīng)癥較少。交鎖髓內(nèi)釘有較好的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮作用，固定穩(wěn)定性好，符合生物學(xué)固定原則（BO），在四肢長(zhǎng)骨中應(yīng)用廣泛。2021/3/29星期一37股骨交鎖髓內(nèi)釘

2021/3/29星期一38股骨釘適應(yīng)癥股骨粗隆下2cm距膝關(guān)節(jié)9cm以上的各種類(lèi)型骨折。股骨干中段陳舊性骨折。鋼板內(nèi)固定失敗者。2021/3/29星期一39股骨交鎖釘?shù)奶攸c(diǎn)固定骨折的力臂比鋼板長(zhǎng)，作用力均勻分散在整個(gè)骨干的中軸上，不易發(fā)生折彎變形。鎖釘使骨干從上到下形成一體，防止縮短和旋轉(zhuǎn)，對(duì)骨折的固定達(dá)到最大的穩(wěn)定性。2021/3/29星期一402021/3/29星期一41脛骨交鎖髓內(nèi)釘2021/3/29星期一42脛骨釘?shù)倪m應(yīng)癥脛骨中1／3穩(wěn)定型骨折：橫形骨折、短斜形骨折、假關(guān)節(jié)。脛骨中部60％長(zhǎng)度內(nèi)的不穩(wěn)定性骨折：干骺端附近的骨折、長(zhǎng)螺旋形骨折、節(jié)段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺損。2021/3/29星期一43脛骨釘?shù)奶攸c(diǎn)多用于脛骨中段骨折。盡管也可用于脛骨近端和遠(yuǎn)端骨折，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，易發(fā)生畸形愈合。2021/3/29星期一442021/3/29星期一45股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定選擇2021/3/29星期一46Evans分型I型為順轉(zhuǎn)子間型（分四個(gè)亞型）?！蜑榉崔D(zhuǎn)子間型，由于內(nèi)收肌的作用，骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移位。

2021/3/29星期一47Evans分型定義了穩(wěn)定骨折與不穩(wěn)定骨折。分類(lèi)描述第一類(lèi)I型：二塊型骨折，無(wú)移位，穩(wěn)定II型：三塊型骨折，小粗隆骨折，輕度移位但可復(fù)位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)相互砥著，復(fù)位后穩(wěn)定III型：三塊型骨折，小粗隆骨折，移位但不可復(fù)位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不能砥著，復(fù)位后不穩(wěn)定IV型：粉碎型骨折，四快或以上，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不能砥著，復(fù)位后不穩(wěn)定第二類(lèi)V型：反斜型骨折，內(nèi)在不穩(wěn)定2021/3/29星期一48手術(shù)治療目的獲得堅(jiān)強(qiáng)而穩(wěn)定的內(nèi)固定恢復(fù)股骨距的連續(xù)性矯正髖內(nèi)翻畸形允許患者早期下床活動(dòng)2021/3/29星期一49治療方法？2021/3/29星期一50近年來(lái)常用的內(nèi)固定物主要有兩類(lèi)：髓外釘板系統(tǒng)：DHS、DCS、PCCP、解剖型鎖定鋼板等。髓內(nèi)固定系統(tǒng)：Gamma釘、PFN、PFNA、TFN等。

內(nèi)固定物的選擇2021/3/29星期一51DHS

DynamicHipScrew動(dòng)力髖螺釘

以一根粗大寬螺紋的拉力螺釘與套管鋼板及加壓螺釘連接。在復(fù)位及骨折愈合過(guò)程中可使兩骨折端靠攏，產(chǎn)生靜力加壓作用。對(duì)于順轉(zhuǎn)子間骨折線骨折可獲得動(dòng)力加壓作用。2021/3/29星期一52DHS適合：穩(wěn)定型骨折穩(wěn)定骨折，固定成功2021/3/29星期一53DHS不適合：不穩(wěn)定骨折、反斜骨折。不穩(wěn)定骨折，固定失敗2021/3/29星期一54DHS缺點(diǎn)：（1）存在相對(duì)不穩(wěn)定，抗旋轉(zhuǎn)能力弱；（2）用于骨質(zhì)疏松患者有一定螺釘切除率，尤其是當(dāng)拉力螺釘位置偏上時(shí)；（3）因鋼板位于負(fù)重力線外側(cè)，固定力臂較大，不適用于逆轉(zhuǎn)子骨折。2021/3/29星期一55髓內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)于穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定相對(duì)于DHS沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于不穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定的力學(xué)性能更好，力臂更短，術(shù)后器械相關(guān)并發(fā)癥如股骨頭切割、髖內(nèi)翻、短縮和內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂概率更低。2021/3/29星期一56PFNAproximalfemoralnailanti-rotationblade

股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘

新改進(jìn)的PFN（股骨近端髓內(nèi)釘）系統(tǒng)，一方面繼承了原PFN的優(yōu)點(diǎn)，生物力學(xué)特點(diǎn)相同，另一方面在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新，令固定更有效、操作更簡(jiǎn)單.2021/3/29星期一57主釘?shù)奶攸c(diǎn)與髓腔解剖形態(tài)完全匹配。6度外展角，便于從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入?？招闹麽?，置入方便。遠(yuǎn)端有一定的彈性，易于插入，并可避免應(yīng)力集中。2021/3/29星期一58螺旋刀片的特點(diǎn)一個(gè)內(nèi)固定同時(shí)完成抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定。刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑（4.5-9mm），通過(guò)打入，填壓松質(zhì)骨，可提高其錨合力，尤其適合骨質(zhì)疏松患者。與骨質(zhì)貼合緊密，增強(qiáng)了穩(wěn)定性，抗旋轉(zhuǎn)、抗骨折端塌陷和內(nèi)翻畸形的能力很強(qiáng)。2021/3/29星期一59PFNA2021/3/29星期一60粉紅色為適應(yīng)范圍PF