神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理【頭痛】(一)概述頭痛(headache)為臨床常見(jiàn)的癥狀，各種原因刺激顱內(nèi)外的疼痛敏感結(jié)構(gòu)都可引起頭痛。顱內(nèi)的血管、神經(jīng)和腦膜以及顱外的骨膜、血管、頭皮、頸肌、韌帶等均屬頭痛的敏感結(jié)構(gòu)。這些敏感結(jié)構(gòu)受擠壓、牽拉、移位、炎癥、血管的擴(kuò)張與痙攣、肌肉的緊張性收縮等均可引起頭痛。頭痛的主要分類(lèi)如下：1．偏頭痛偏頭痛主要是由顱內(nèi)外血管收縮與舒張功能障礙引起，多為一側(cè)顳部搏動(dòng)性頭痛，亦可為雙側(cè)頭痛或由一側(cè)頭痛開(kāi)始發(fā)展為雙側(cè)頭痛，伴惡心嘔吐，反復(fù)發(fā)作。典型偏頭痛在頭痛發(fā)作前先有視覺(jué)癥狀，表現(xiàn)為視物模糊、眼前閃光、暗點(diǎn)，甚至有的病人可描述為眼前出現(xiàn)鋸齒狀視物缺損等視覺(jué)先兆，但多數(shù)偏頭痛并無(wú)先兆。在安靜休息、睡眠后或服用止痛藥物后頭痛可緩解，但常反復(fù)發(fā)作，病人多有偏頭痛家族史。2．高顱壓性頭痛顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫、囊腫等占位性病變可使顱內(nèi)壓力增高，刺激、擠壓顱內(nèi)血管、神經(jīng)及腦膜等疼痛敏感結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)頭痛，頭痛常為持續(xù)性的整個(gè)頭部脹痛，陣發(fā)性加劇，伴有噴射狀嘔吐及視力障礙。3．顱外局部因素所致頭痛此種頭痛可以是急性發(fā)作，也可為慢性持續(xù)性頭痛。常見(jiàn)的局部因素有：(1)眼源性頭痛：由青光眼、虹膜炎、視神經(jīng)炎、眶內(nèi)腫瘤、屈光不正等眼部疾患引起頭痛。常位于眼眶周?chē)扒邦~，一旦眼部疾病治愈，頭痛也將會(huì)得到緩解。(2)耳源性頭痛：急性中耳炎、外耳道的癤腫、乳突炎等耳源性疾病都會(huì)引起頭痛。多表現(xiàn)為單側(cè)顳部持續(xù)性或搏動(dòng)性頭痛，常伴有乳突的壓痛。(3)鼻源性頭痛：由鼻竇炎癥引起前額頭痛，多伴有發(fā)熱、鼻腔膿性分泌物等。4．緊張性頭痛緊張性頭痛亦稱(chēng)神經(jīng)性或精神性頭痛，無(wú)固定部位，多表現(xiàn)為持續(xù)性悶痛、脹痛，常伴有心悸、失眠、多夢(mèng)、多慮、緊張等癥狀。(二)護(hù)理1．護(hù)理評(píng)估(1)病史1)了解頭痛的部位、性質(zhì)和程度：詢問(wèn)是全頭痛還是局部頭痛；是搏動(dòng)性頭痛還是脹痛、鉆痛、鈍痛、觸痛、撕裂痛或緊箍痛；是輕微痛、劇烈痛還是無(wú)法忍受的疼痛。如偏頭痛常描述為雙側(cè)顳部的搏動(dòng)性疼痛，緊張性頭痛表現(xiàn)為雙側(cè)枕部或全頭部的緊縮性或壓迫性疼痛，顱內(nèi)占位病變表現(xiàn)為鈍痛。2)頭痛的規(guī)律：詢問(wèn)頭痛發(fā)病的急緩，是持續(xù)性還是發(fā)作性，起始與持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻率，激發(fā)、加重或緩解的因素，與季節(jié)、氣候、體位、飲食、情緒、睡眠、疲勞以及與腦脊液壓力暫時(shí)性升高(咳嗽、噴嚏、屏氣、用力、排便)等的關(guān)系。新近發(fā)生的與以往不同的頭痛很可能為嚴(yán)重疾病的信號(hào)，如突起的劇烈頭痛可能提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；持續(xù)性、進(jìn)行性加重的頭痛寸能為顱內(nèi)占位性疾病所致的顱內(nèi)高壓癥。低顱壓性頭痛常與體位有明顯關(guān)系，如立位時(shí)出現(xiàn)或加重，臥位時(shí)減輕或消失。3)有無(wú)先兆及伴發(fā)癥狀：如頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、潮紅、視物不清、閃光、畏光、復(fù)視、耳鳴、失語(yǔ)、癱瘓、倦睡、發(fā)熱、暈厥或昏迷等。典型偏頭痛發(fā)作常有視覺(jué)先兆和伴有惡心、嘔吐、畏光，顱內(nèi)感染所致頭痛常伴高熱。、4)既往史與心理一社會(huì)狀況：詢問(wèn)病人的情緒、睡眠、職業(yè)情況以及服藥史、頭部外傷史、中毒史和家族史，了解頭痛對(duì)日常生活、工作和社交的影響，病人是否因長(zhǎng)期反復(fù)頭痛而出現(xiàn)恐懼、憂郁或焦慮心理。如大部分偏頭痛病人有家族史，緊張性頭痛病人因慢性每天頭痛常伴失眠、焦慮或抑郁癥狀。(2)身體評(píng)估：檢查意識(shí)是否清楚，瞳孔是否等大等圓、對(duì)光反射是否靈敏；體溫、脈搏、呼吸、血壓是否正常；面部表情是否痛苦，精神狀態(tài)怎樣；注意頭部是否有外傷傷痕，眼瞼是否下垂、有無(wú)腦膜刺激征。(3)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：腦脊液檢查有無(wú)壓力增高，是否為無(wú)色透明腦脊液，有無(wú)炎性改變；CT或MRI檢查有無(wú)顱內(nèi)病灶。2．常用護(hù)理診斷／問(wèn)題疼痛：頭痛與顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙或腦部器質(zhì)性病變等因素有關(guān)。3．目標(biāo)(1)病人能敘述激發(fā)或加重頭痛的因素，并能設(shè)法避免。(2)能正確運(yùn)用緩解頭痛的方法，頭痛發(fā)作的次數(shù)減少或程度減輕。4．護(hù)理措施及依據(jù)疼痛：頭痛(1)避免誘因：告知病人可能誘發(fā)或加重頭痛的因素，如情緒緊張、進(jìn)食某些食物、飲酒、月經(jīng)來(lái)潮、用力性動(dòng)作等；保持環(huán)境安靜、舒適、光線柔和。(2)指導(dǎo)減輕頭痛的方法：如指導(dǎo)病人緩慢深呼吸，，聽(tīng)輕音樂(lè)、練習(xí)氣功、生物反饋治療，引導(dǎo)式想像，冷、熱敷以及理療、按摩、指壓止痛法等。(3)心理疏導(dǎo)：長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的頭痛，病人可能出現(xiàn)焦慮、緊張心理，要理解、同情病人的痛苦，耐心解釋、適當(dāng)誘導(dǎo)，解除其思想顧慮，訓(xùn)練身心放松，鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心，積極配合治療。(4)用藥護(hù)理：告知止痛藥物的作用與不良反應(yīng)，讓病人了解藥物依賴(lài)性或成癮性的特點(diǎn)，如大量使用止痛劑，濫用麥角胺咖啡因可致藥物依賴(lài)。指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑、正確服藥。5．評(píng)價(jià)(1)病人能說(shuō)出誘發(fā)或加重頭痛的因素。(2)能有效運(yùn)用減輕頭痛的方法，頭痛減輕或緩解?！疽庾R(shí)障礙】(一)概述意識(shí)是指機(jī)體對(duì)自身和周?chē)h(huán)境的刺激所做出應(yīng)答反應(yīng)的能力。意識(shí)的內(nèi)容為高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)，包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。意識(shí)障礙(disordersofconsciousness)是指人對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。任何病因引起的大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制，均可出現(xiàn)意識(shí)障礙。臨床上通過(guò)病人的言語(yǔ)反應(yīng)、對(duì)針刺的痛覺(jué)反應(yīng)、瞳孔光反射、吞咽反射、角膜反射等來(lái)判斷意識(shí)障礙的程度。1．以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙，包括嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。2．以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙，包括意識(shí)模糊和譫妄狀態(tài)。急性譫妄狀態(tài)常見(jiàn)于高熱或中毒；慢性譫妄狀態(tài)多見(jiàn)于慢性乙醇中毒。3．特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙(1)去皮層綜合征：病人對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)自發(fā)性言語(yǔ)及有目的動(dòng)作，能無(wú)意識(shí)地睜眼閉眼或吞咽動(dòng)作，瞳孔光反射和角膜反射存在。見(jiàn)于缺氧性腦病、大腦皮質(zhì)損害較廣泛的腦卒中和腦外傷。去皮層強(qiáng)直時(shí)呈上肢屈曲，下肢伸直姿勢(shì)，去大腦強(qiáng)直則為四肢均伸直。(2)無(wú)動(dòng)性緘默癥：又稱(chēng)睜眼昏迷。為腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害所致，而大腦半球及其傳導(dǎo)通路無(wú)損害。病人可以注視檢查者和周?chē)娜?，貌似覺(jué)醒，但緘默不語(yǔ)，不能活動(dòng)。四肢肌張力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，無(wú)病理征。對(duì)任何刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，睡眠覺(jué)醒周期存在。4．腦死亡指全腦(包括大腦、小腦和腦干)功能的不可逆喪失。表現(xiàn)為意識(shí)喪失、呼吸停止、腦干和腦神經(jīng)反射全部消失，但脊髓反射可以存在。(二)護(hù)理1．護(hù)理評(píng)估(1)病史：詳細(xì)了解病人的發(fā)病方式及過(guò)程；既往健康狀況如有無(wú)高血壓、心臟病、內(nèi)分泌及代謝疾病病史，有無(wú)受涼、感染、外傷或急性中毒，有無(wú)癲癇病史；評(píng)估病人的家庭背景、家屬的精神狀態(tài)、心理承受能力、對(duì)病人的關(guān)心程度及對(duì)預(yù)后的期望。(2)身體評(píng)估1)了解有無(wú)意識(shí)障礙及其類(lèi)型：觀察病人的自發(fā)活動(dòng)和身體姿勢(shì)，是否有牽扯衣服、自發(fā)咀嚼、眨眼或打哈欠，是否有對(duì)外界的注視或視覺(jué)追隨，是否自發(fā)改變姿勢(shì)。2)判斷意識(shí)障礙的程度：通過(guò)言語(yǔ)、針刺及壓迫眶上神經(jīng)等刺激，檢查病人能否回答問(wèn)題，有無(wú)睜眼動(dòng)作和肢體反應(yīng)情況。為了較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)意識(shí)障礙的程度，國(guó)際通用Glgow昏迷評(píng)定量表(表10一2)。最高得分為15分，最低得分為3分，分?jǐn)?shù)越低病情。常在8分以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大，7分以下預(yù)后較差，3～5分并伴有腦干反射消失的病人有潛在死亡的危險(xiǎn)。3)全身情況評(píng)估：檢查瞳孑L是否等大等圓，光反射是否靈敏；觀察生命體征變化，尤其注意有無(wú)呼吸節(jié)律與頻率的改變；評(píng)估有無(wú)肢體癱瘓、頭顱外傷；耳、鼻、結(jié)膜有無(wú)出血或滲液；皮膚有無(wú)破損、發(fā)紺、出血、水腫、多汗；腦膜刺激征是否陽(yáng)性。(3)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：EEG是否提示腦功能受損，血液生化檢查血糖、血脂、電解質(zhì)及血常規(guī)是否正常，頭部CT、磁共振檢查有無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。2．常用護(hù)理診斷／問(wèn)題急性意識(shí)障礙與腦組織受損、功能障礙有關(guān)。3．目標(biāo)(1)病人意識(shí)障礙無(wú)加重或意識(shí)清楚。(2)不發(fā)生長(zhǎng)期臥床引起的各種并發(fā)癥。4．護(hù)理措施及依據(jù)急性意識(shí)障礙(1)日常生活護(hù)理：臥氣墊床或按摩床，保持床單整潔、干燥，減少皮膚的機(jī)械性刺激，定時(shí)給予翻身、拍背，按摩骨突受壓處，預(yù)防壓瘡；做好大小便的護(hù)理，保持外陰部皮膚清潔，預(yù)防尿路感染；注意口腔衛(wèi)生，不能自口進(jìn)食者應(yīng)每天口腔護(hù)理2～3次，防止口腔感染；譫妄躁動(dòng)者加床欄，必要時(shí)作適當(dāng)?shù)募s束，防止墜床和自傷、傷人；慎用熱水袋；防止?fàn)C傷。(2)飲食護(hù)理：給予高維生素、高熱量飲食，補(bǔ)充足夠的水分；遵醫(yī)囑鼻飼流質(zhì)者應(yīng)定時(shí)喂食，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)供給；喂食前后抬高床頭防止食物反流。(3)保持呼吸道通暢：平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位，開(kāi)放氣道，取下活動(dòng)性義齒，及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。(4)病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄生命體征及意識(shí)、瞳孔變化，觀察有無(wú)惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，準(zhǔn)確記錄出入水量，預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)生。5．評(píng)價(jià)(1)病人意識(shí)障礙程度減輕或意識(shí)清楚。(2)生活需要得到滿足，未出現(xiàn)壓瘡、感染及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。【言語(yǔ)障礙】(一)概述言語(yǔ)障礙(1anguagedisorders)可分為失語(yǔ)癥和構(gòu)音障礙。失語(yǔ)癥是由于腦損害所致的語(yǔ)言交流能力障礙，構(gòu)音障礙則是因?yàn)樯窠?jīng)肌肉的器質(zhì)性病變，造成發(fā)音器官的肌無(wú)力及運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致。1．失語(yǔ)癥失語(yǔ)癥是由于大腦皮質(zhì)與語(yǔ)言功能有關(guān)的區(qū)域受損害所致，是優(yōu)勢(shì)大腦半球損害的重要癥狀之一。根據(jù)對(duì)病人自發(fā)語(yǔ)言、聽(tīng)語(yǔ)理解、口語(yǔ)復(fù)述、匹配命名、閱讀及書(shū)寫(xiě)能力的觀察和檢查可將失語(yǔ)癥分為以下幾種類(lèi)型，其臨床特點(diǎn)、伴隨癥狀及病變部位歸納于表10一3。(1)Broca失語(yǔ)：以往稱(chēng)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)或表達(dá)性失語(yǔ)，口語(yǔ)表達(dá)障礙為其突出的臨床特點(diǎn)。系優(yōu)勢(shì)半球額下回后部受損所致。病人不能說(shuō)話，或者只能講一、二個(gè)簡(jiǎn)單的字，且不流暢，常用錯(cuò)詞，自己也知道，對(duì)別人的語(yǔ)言能理解；對(duì)書(shū)寫(xiě)的詞語(yǔ)、句子也能理解，但讀出來(lái)有困難，也不能流利地誦詩(shī)、唱歌；多伴有右上肢的輕癱。(2)Wemicke失語(yǔ)：以往稱(chēng)感覺(jué)性失語(yǔ)或聽(tīng)覺(jué)性失語(yǔ)?？谡Z(yǔ)理解嚴(yán)重障礙為其突出特點(diǎn)。系優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部病變引起。病人發(fā)音清晰，語(yǔ)言流暢，但內(nèi)容不正常，如將“帽子”說(shuō)成“襪子”；無(wú)聽(tīng)力障礙，卻不能理解別人和自己所說(shuō)的話。在用詞方面有錯(cuò)誤，嚴(yán)重時(shí)說(shuō)出的話，別人完全聽(tīng)不懂。多同時(shí)存在視野缺損。(3)傳導(dǎo)性失語(yǔ)：復(fù)述不成比例受損為其最大特點(diǎn)。病變位于優(yōu)勢(shì)半球緣上回皮質(zhì)或深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀纖維。病人口語(yǔ)清晰，能自發(fā)講出語(yǔ)意完整、語(yǔ)法結(jié)構(gòu)正常的句子，且聽(tīng)理解正常；但不能復(fù)述出在自發(fā)談話時(shí)較易說(shuō)出的詞、句子或以錯(cuò)語(yǔ)復(fù)述，多為語(yǔ)音錯(cuò)語(yǔ)，如將“鉛筆’’說(shuō)成“先北”，自發(fā)談話常因找詞困難并有較多的語(yǔ)音錯(cuò)語(yǔ)出現(xiàn)猶豫、中斷。命名及朗讀中出現(xiàn)明顯的語(yǔ)音錯(cuò)語(yǔ)，伴不同程度的書(shū)寫(xiě)障礙。(4)命名性失語(yǔ)：命名性失語(yǔ)又稱(chēng)遺忘性失語(yǔ)。系優(yōu)勢(shì)半球顳中回及顳下回后部病變所致。病人不能說(shuō)出物件的名稱(chēng)及人名，但可說(shuō)該物件的用途及如何使用，當(dāng)別人提示物件的名稱(chēng)時(shí)，他能辨別是否正確。(5)完全性失語(yǔ)：又稱(chēng)混合性失語(yǔ)，其特點(diǎn)為所有語(yǔ)言功能均有明顯障礙。多見(jiàn)于優(yōu)勢(shì)側(cè)大腦半球較大范圍病變，如大腦中動(dòng)脈分布區(qū)的大片病灶。口語(yǔ)表達(dá)障礙明顯，多表現(xiàn)為刻板性語(yǔ)言(只能發(fā)出無(wú)意義的“嗎、吧、嗒”等聲音)；聽(tīng)理解、復(fù)述、命名、閱讀和書(shū)均嚴(yán)重障礙，預(yù)后差。常伴有偏癱、偏身感覺(jué)障礙。(6)失寫(xiě)：失寫(xiě)系書(shū)寫(xiě)不能，為優(yōu)勢(shì)半球額中回后部病變引起。病人無(wú)手部肌肉癱瘓，但不能書(shū)寫(xiě)或者寫(xiě)出的句子常有遺漏錯(cuò)誤，卻仍保存抄寫(xiě)能力。單純的失寫(xiě)較少見(jiàn)，多伴有運(yùn)動(dòng)性或感覺(jué)性失語(yǔ)。(7)失讀：失讀由優(yōu)勢(shì)半球頂葉角回病變引起。病人盡管無(wú)失明，但由于對(duì)視覺(jué)性符號(hào)喪失認(rèn)識(shí)能力，故不識(shí)文字、詞句、圖畫(huà)。失讀和失寫(xiě)常有同時(shí)存在，因此病人不能閱讀，不能自發(fā)書(shū)寫(xiě)，也不能抄寫(xiě)。2．構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙為發(fā)音含糊不清而用詞正確，與發(fā)音清楚用詞不正確的失語(yǔ)不同，是一種純言語(yǔ)障礙，表現(xiàn)為發(fā)聲困難，發(fā)音不清，聲音、音調(diào)及語(yǔ)速異常。構(gòu)音障礙由以下病變引起：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變?nèi)缑姘c可產(chǎn)生唇音障礙；迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的周?chē)曰蚝诵月楸詴r(shí)發(fā)音不清楚、無(wú)力，帶有鼻音；上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病如急性腦卒中所致一側(cè)皮質(zhì)腦干束病變只引起暫時(shí)的構(gòu)音障礙；腦性癱瘓、兩側(cè)大腦半球病變，如腦卒中、多發(fā)性硬化、各種原因所致的假性球麻痹等引起雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害時(shí)均產(chǎn)生構(gòu)音不清；肌肉本身病變?nèi)缂I(yíng)養(yǎng)不良中的面肌麻痹影響發(fā)音；，重癥肌無(wú)力侵犯咽喉部肌肉時(shí)可引起構(gòu)音障礙；錐體外系疾病和小腦病變由于肌張力增高亦出現(xiàn)構(gòu)音障礙。(二)護(hù)理1．護(hù)理評(píng)估(1)病史：評(píng)估病人的職業(yè)、文化水平與語(yǔ)言背景，如出生地、生長(zhǎng)地及方言等；以往和目前的語(yǔ)言能力；病人的意識(shí)水平、精神狀態(tài)及行為表現(xiàn)，是否意識(shí)清楚、檢查配合，有無(wú)定向力、注意力、記憶力和計(jì)算力等智能障礙；病人的心理狀態(tài)，觀察有無(wú)孤獨(dú)、抑郁、煩躁及自卑情緒。(2)身體評(píng)估：評(píng)估言語(yǔ)障礙的程度和殘存能力，障礙的類(lèi)型和可以接受的方法；有無(wú)聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)缺損；j病人是右利手還是左利手，能否自動(dòng)書(shū)寫(xiě)或聽(tīng)寫(xiě)、抄寫(xiě)；病人能否按照檢查者指令執(zhí)行有目的的動(dòng)作；能否對(duì)話、看圖說(shuō)話、跟讀、物體命名、唱歌、解釋單詞或成語(yǔ)的意義等。評(píng)估口、咽、喉等發(fā)音器官有無(wú)肌肉癱瘓及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙，。有無(wú)面部表情改變、流涎或口腔滯留食物等；(3)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：頭部CT、MRI檢查有無(wú)異常，新斯的明試驗(yàn)是否為陽(yáng)性反應(yīng)等。2．常用護(hù)理診斷／問(wèn)題語(yǔ)言溝通障礙與大腦語(yǔ)言中樞病變或發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉受損有關(guān)。3．目標(biāo)(1)病人及家屬對(duì)溝通障礙表示理解。(2)病人能最大限度地保持溝通能力，采取有效的溝通方式表達(dá)自己的需要。(3)能配合語(yǔ)言訓(xùn)練，語(yǔ)言功能逐漸恢復(fù)正常。4．護(hù)理措施及依據(jù)語(yǔ)言溝通障礙(1)心理護(hù)理：病人常因無(wú)法表達(dá)自己的需要和感情而煩躁、自卑，護(hù)士應(yīng)耐心解釋不能說(shuō)話或說(shuō)話吐詞不清的原因，關(guān)心、體貼、尊重病人，避免挫傷其自尊心的言行；鼓勵(lì)克服羞怯心理，大聲說(shuō)話，當(dāng)病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予肯定和表?yè)P(yáng)；鼓勵(lì)家屬、朋友多與病人交談，并耐心、緩慢、清楚地解釋每一個(gè)問(wèn)題，直至病人理解、滿意；營(yíng)造一種和諧。的親情氛圍和輕松、安靜的語(yǔ)言交流環(huán)境。(2)溝通方法指導(dǎo)：鼓勵(lì)病人采取任何方式向醫(yī)護(hù)人員或家屬表達(dá)自己的需要，可借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢(shì)等提供簡(jiǎn)單而有效的雙向溝通方式。與感覺(jué)性失語(yǔ)病人溝通時(shí)，應(yīng)減少外來(lái)干擾，除去病人視野中不必要的物品(如關(guān)掉收音機(jī)或電視)，避免病人精神分散，·和病人一對(duì)一談話等；對(duì)于運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的病人應(yīng)盡量提出一些簡(jiǎn)單的問(wèn)題，讓病人回答“是”、“否”或點(diǎn)頭、搖頭示意；與病人溝通時(shí)說(shuō)話速度要慢，應(yīng)給予足夠的時(shí)間做出反應(yīng)；聽(tīng)力障礙的病人可利用實(shí)物圖片法進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流，文字書(shū)寫(xiě)法適應(yīng)于有一定文化素質(zhì)、無(wú)書(shū)寫(xiě)障礙的病人。(3)語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練：腦卒中所致失語(yǔ)癥的病人，由卒中單元制定個(gè)體化的全面語(yǔ)言康復(fù)計(jì)劃，并組織實(shí)施；構(gòu)音障礙的康復(fù)以發(fā)音訓(xùn)練為主，遵循由易到難的原則。護(hù)士每天深入病房、接觸病人的時(shí)間最多，可以在專(zhuān)業(yè)語(yǔ)言治療師指導(dǎo)下，協(xié)助病人進(jìn)行床旁訓(xùn)練。具體方法有：1)肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指進(jìn)行唇、舌、齒、軟腭、咽、喉與頜部肌群運(yùn)動(dòng)。包括縮唇、叩齒、伸舌、卷舌、鼓腮二吹氣、咳嗽等活動(dòng)。2)發(fā)音訓(xùn)練i由訓(xùn)練張口誘發(fā)唇音(a、o、u)、唇齒音(b、p、m)、舌音，到反復(fù)發(fā)單音節(jié)音(pa、da、ka)，當(dāng)能夠完成單音節(jié)發(fā)音后，讓病人復(fù)誦簡(jiǎn)單句，如“早一早上一早上好”。3)復(fù)述訓(xùn)練：復(fù)述單詞和詞匯，可出示與需要復(fù)誦內(nèi)容相一致的圖片，讓病人每次復(fù)述3～5遍，輪回訓(xùn)練，鞏固效果。4)命名訓(xùn)練：讓病人指出常用物品的名稱(chēng)及說(shuō)出家人的姓名等。5)刺激法訓(xùn)練：采用病人所熟悉的、常用的、有意義的內(nèi)容進(jìn)行刺激，要求語(yǔ)速、語(yǔ)調(diào)和詞匯長(zhǎng)短調(diào)整合適；刺激后應(yīng)誘導(dǎo)而不是強(qiáng)迫病人應(yīng)答；多次反復(fù)給予刺激，且不宜過(guò)早糾正錯(cuò)誤；可利用相關(guān)刺激和環(huán)境刺激法等，如聽(tīng)語(yǔ)指圖、指物、指字。語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)由少到多、由易到難、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的過(guò)程，訓(xùn)練效果很大程度上取決于病人的配合和參與。因此，訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)根據(jù)病情輕重及病人情緒狀態(tài)，循序漸進(jìn)地惠安訓(xùn)練，切忌復(fù)雜化、多樣化，避免產(chǎn)生疲勞感、注意力不集中、厭煩或失望情緒，使其能體會(huì)到成功的樂(lè)趣，循序漸進(jìn)堅(jiān)持訓(xùn)練。5、評(píng)價(jià)(1)病人能有效表達(dá)自己的基本需要和情感，情緒穩(wěn)定，自信心增強(qiáng)。(2)能滿意地使用文字、表情或手勢(shì)等交流方式進(jìn)行有效溝通。(3)能積極參與和配合語(yǔ)言訓(xùn)練，口語(yǔ)表達(dá)、理解、閱讀及書(shū)寫(xiě)能力逐步增強(qiáng)?！靖杏X(jué)障礙】(一)概述感覺(jué)是指各種形式的刺激作用于人體各種感覺(jué)器后在人腦中的直接反映。感覺(jué)障礙(sensationdisorders)指機(jī)體對(duì)各種形式刺激(如痛、溫度、觸、壓、位置、振動(dòng)等)無(wú)感知、感知減退或異常的一組綜合征。解剖學(xué)上將感覺(jué)分為內(nèi)臟感覺(jué)(由自主神經(jīng)支配)、特殊感覺(jué)(包括視、聽(tīng)、嗅和味覺(jué)，由腦神經(jīng)支配)和一般感覺(jué)。一般感覺(jué)由淺感覺(jué)(痛、溫度及觸覺(jué))、深感覺(jué)(運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)和振動(dòng)覺(jué))和復(fù)合感覺(jué)(實(shí)體覺(jué)、圖形覺(jué)及兩點(diǎn)辨別覺(jué)等)所組成。1．感覺(jué)障礙的臨床表現(xiàn)臨床上將感覺(jué)障礙分為抑制性癥狀和刺激性癥狀兩大類(lèi)。(1)抑制性癥狀：感覺(jué)傳導(dǎo)通路受到破壞或功能受到抑制時(shí)，出現(xiàn)感覺(jué)缺失或感覺(jué)減退。在同一部位各種感覺(jué)都缺失，為完全性感覺(jué)缺失。若在同一部位僅有某種感覺(jué)障礙，而其他感覺(jué)保存者，稱(chēng)分離性感覺(jué)障礙。(2)刺激性癥狀：感覺(jué)傳導(dǎo)通路受刺激或興奮性增高時(shí)出現(xiàn)刺激性癥狀。常見(jiàn)的刺激性癥狀有以下幾種表現(xiàn)：1)感覺(jué)過(guò)敏：感覺(jué)過(guò)敏指輕微刺激引起強(qiáng)烈的感覺(jué)，如用針輕刺皮膚引起強(qiáng)烈的疼痛感受，此為檢查時(shí)的刺激與傳導(dǎo)通路上的興奮性病灶產(chǎn)生的刺激總和所引起。2)感覺(jué)過(guò)度：多發(fā)生在感覺(jué)障礙的基礎(chǔ)上，感覺(jué)的刺激閾增高，反應(yīng)劇烈、時(shí)間延長(zhǎng)。當(dāng)刺激達(dá)到閾值時(shí)，經(jīng)一潛伏期，可產(chǎn)生一種強(qiáng)烈的、定位不明確的不適感，病人不能正確指出刺激的部位、刺激的性質(zhì)與強(qiáng)度，且可有刺激點(diǎn)向四周擴(kuò)散之感，持續(xù)一段時(shí)間后才消失。3)感覺(jué)異常：沒(méi)有外界任何刺激而出現(xiàn)的感覺(jué)，常見(jiàn)的感覺(jué)異常有：麻木感、癢感發(fā)重感、針刺感、蟻行感、電擊感、緊束感、冷熱感、腫脹感等。感覺(jué)異常出現(xiàn)的范圍也有定位的價(jià)值。4)感覺(jué)倒錯(cuò)：指熱覺(jué)刺激引起冷覺(jué)感，非疼痛刺激而出現(xiàn)疼痛感覺(jué)。5)疼痛：疼痛為臨床上最常見(jiàn)的癥狀，可分為以下幾種：①局部疼痛：指病變部位的局限性疼痛。②放射性疼痛：系神經(jīng)干、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)受病變刺激時(shí)，疼痛不僅發(fā)生于刺激局部，而且可擴(kuò)展到受累感覺(jué)神經(jīng)的支配區(qū)，如周?chē)窠?jīng)損害、脊髓后根受腫瘤或椎間盤(pán)脫出壓迫引起的痛性麻木。③擴(kuò)散性疼痛：由一個(gè)神經(jīng)分支疼痛擴(kuò)散到另一個(gè)神經(jīng)分支而產(chǎn)生的疼痛。例如：當(dāng)三叉神經(jīng)某一支受到刺激時(shí)，疼痛會(huì)擴(kuò)散到其他分支。手指遠(yuǎn)端的攫傷，疼痛擴(kuò)散到整個(gè)上肢，甚至擴(kuò)散到枕頸部。④灼性神經(jīng)痛：為一種燒灼樣劇烈疼痛，迫使病人用冷水浸濕患肢，多見(jiàn)于正中神經(jīng)和坐骨神經(jīng)受損后。⑤牽涉性疼痛：也可看成為一種擴(kuò)散性疼痛，內(nèi)臟有疾病時(shí)，在與罹病內(nèi)臟相當(dāng)?shù)募顾瓒嗡涞捏w表部分出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏。區(qū)，有壓痛點(diǎn)或疼痛。這是由于內(nèi)臟和皮膚的傳人纖維都是匯聚到脊髓后角神經(jīng)元，當(dāng)內(nèi)臟有病變時(shí)，內(nèi)臟的疼痛性沖動(dòng)便擴(kuò)散到相應(yīng)節(jié)段的體表。臨床上多見(jiàn)于心絞痛時(shí)引起左胸及左上肢內(nèi)側(cè)疼痛；肝膽病變可引起右肩痛；腎臟疾病引起腰痛；小腸病變引起臍周痛；五官疾病可引起頭痛等。2．感覺(jué)障礙的定位診斷不同部位的損害產(chǎn)生不同類(lèi)型的感覺(jué)障礙，典型的感覺(jué)障礙；的類(lèi)型具有特殊的定位診斷價(jià)值(圖10—6)。(1)末梢型感覺(jué)障礙：表現(xiàn)為襪子或手套型痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)減退，見(jiàn)于多發(fā)生性周?chē)窠?jīng)病。(2)節(jié)段型感覺(jué)障礙：脊髓某些節(jié)段的神經(jīng)根病變可產(chǎn)生受累節(jié)段的感覺(jué)缺失；脊髓空洞癥導(dǎo)致的節(jié)段性痛覺(jué)缺失、觸覺(jué)存在，稱(chēng)為分離性感覺(jué)障礙。(3)傳導(dǎo)束型感覺(jué)障礙：感覺(jué)傳導(dǎo)束損害時(shí)出現(xiàn)受損以下部位的感覺(jué)障礙，其性質(zhì)可為感覺(jué)缺失(內(nèi)囊病變的偏身感覺(jué)缺失或減退，脊髓橫貫性損害的截癱型或四癱型感覺(jué)缺失或減退)，感覺(jué)分離(脊髓半切綜合征)。(4)交叉型感覺(jué)障礙：腦干病變?yōu)榻徊嫘透杏X(jué)障礙，如延髓外側(cè)或腦橋病變時(shí)，常出現(xiàn)病變同側(cè)的面部和對(duì)側(cè)肢體的感覺(jué)缺失或減退。(5)皮質(zhì)型感覺(jué)障礙：中央后回及旁中央小葉附近為大腦皮質(zhì)的感覺(jué)中樞，支配軀體感覺(jué)與大腦皮質(zhì)部位的關(guān)系類(lèi)似倒置的人體形狀，自上而下依次為足、小腿、大腿、軀干、手臂、面、口。病變損害某一部分，常產(chǎn)生對(duì)側(cè)上肢或下肢分布的感覺(jué)障礙，稱(chēng)為單肢感覺(jué)缺失。皮質(zhì)型感覺(jué)障礙的特點(diǎn)為精細(xì)性感覺(jué)障礙(形體覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、定位覺(jué)、．圖形覺(jué))。(二)護(hù)理1．護(hù)理評(píng)估(1)病史：評(píng)估病人的意識(shí)狀態(tài)與精神狀況，注意有無(wú)認(rèn)知、情感或意識(shí)行為方面的異常；有無(wú)智能障礙，是否疲勞或注意力不集中；了解感覺(jué)障礙出現(xiàn)的時(shí)間、發(fā)展的過(guò)程、傳播的方式、加重或緩解的因素，是否有麻木感、冷熱感、潮濕感、重壓感、針刺感、震動(dòng)感或自發(fā)疼痛；病人是否因感覺(jué)異常而煩悶、憂慮或失眠。(2)身體評(píng)估1)淺感覺(jué)檢查：①痛覺(jué)：用大頭針輕刺皮膚，詢問(wèn)是否疼痛；②觸覺(jué)：用棉簽或軟紙片輕觸皮膚，詢問(wèn)有無(wú)感覺(jué)；③溫度覺(jué)用裝冷水(O～1．0~C)和熱水(40～50~C)的玻璃試管，分別輕觸皮膚，辨別冷熱感。2)深感覺(jué)檢查：①運(yùn)動(dòng)覺(jué)：檢查時(shí)囑病人閉目，檢查者用手指輕輕夾住病人手指或腳趾兩側(cè)，上下移動(dòng)5。左右，讓病人辨別是“向上"還是“向下’’移動(dòng)。②位置覺(jué)：病人閉目，檢查者將其肢體擺成某一姿勢(shì)，讓病人描述該姿勢(shì)或用對(duì)側(cè)肢體模仿。③振動(dòng)覺(jué)：將C128H’z音叉柄置于手指、足趾及骨隆突處，如橈尺骨莖突、鷹嘴、鎖骨、膝、內(nèi)外踝等處，詢問(wèn)有無(wú)振動(dòng)感和持續(xù)時(shí)間，并進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比。3)復(fù)合感覺(jué)檢查：檢查時(shí)囑病人閉目。①定位覺(jué)：用手指或棉簽輕觸病人皮膚后，讓其指出受觸的部位口②圖形覺(jué)：用竹簽在病人的皮膚上畫(huà)各種簡(jiǎn)單圖形，如圓形、方形、三角形等請(qǐng)病人說(shuō)出所畫(huà)圖形。③兩點(diǎn)辨別覺(jué)：用分開(kāi)一定距離的鈍雙腳規(guī)接觸皮膚，當(dāng)病人感覺(jué)為兩點(diǎn)時(shí)再縮小間距，直至感覺(jué)為一點(diǎn)止，正常身體各處能夠辨別的兩點(diǎn)問(wèn)最小距離不同，指尖為2～4mm、手背2～3ram、軀干6～7ram。④實(shí)體覺(jué)：將病人熟悉的常用物體，如鋼筆、鑰匙、紐扣、硬幣、手表等放在病人手中讓其觸摸或感受后說(shuō)出物體的大小、形狀和名稱(chēng)。4)全身評(píng)估：評(píng)估病人感覺(jué)障礙的部位、類(lèi)型、范圍及性質(zhì)；檢查有無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)障礙及類(lèi)型，肌力情況如何；觀察病人的全身情況及伴隨癥狀，注意相應(yīng)區(qū)域的皮膚顏色、毛發(fā)分布，有無(wú)燙傷或外傷疤痕、皮疹、出汗等。如肢體末梢型感覺(jué)障礙為周?chē)陨窠?jīng)病，部分肢體或軀干分布區(qū)域受累提示一個(gè)神經(jīng)或神經(jīng)根損害，半球病變可伴失語(yǔ)和視野缺損，腦干病變可伴構(gòu)音障礙、眩暈和共濟(jì)失調(diào)等。(3)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：EMG、誘發(fā)電位及MRI檢查有無(wú)異常，可以幫助診斷。2．常用護(hù)理診斷／問(wèn)題感知紊亂與腦、脊髓病變及周?chē)窠?jīng)受損有關(guān)。3．目標(biāo)(1)病人能適應(yīng)感覺(jué)障礙的狀態(tài)。(2)感覺(jué)障礙減輕或逐漸消失。(3)生活需要得到滿足，不發(fā)生損傷等并發(fā)癥。4．護(hù)理措施及依據(jù)感知紊亂(1)日常生活護(hù)理：保持床單整潔、干燥、無(wú)渣屑，防止感覺(jué)障礙的身體部位受壓或機(jī)械性刺激。避免高溫或過(guò)冷刺激，慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷、凍傷。肢體保暖需用熱水袋時(shí)，應(yīng)外包毛巾，水溫不宜超過(guò)50℃，且每30分鐘查看、更換1次部位，對(duì)感覺(jué)過(guò)敏的病人盡量避免不必要的刺激。(2)心理護(hù)理：感覺(jué)障礙常常使病人缺乏正確的判斷而產(chǎn)生緊張、恐懼心理或煩躁情緒，嚴(yán)重影響病人的運(yùn)動(dòng)能力和興趣，應(yīng)關(guān)心、體貼病人，主動(dòng)協(xié)助日常生活活動(dòng)；多與病人溝通，取得病人信任，使其正確面對(duì)，積極配合治療和訓(xùn)練。(3)感覺(jué)訓(xùn)練：感覺(jué)訓(xùn)練包括在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，應(yīng)建立感覺(jué)一運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一體化的概念?？蛇M(jìn)行肢體的拍打、按摩、理療、。針灸、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和各種冷、熱、電的刺激。如每天用溫水擦洗感覺(jué)障礙的身體部位，以促進(jìn)血液循環(huán)；被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)反復(fù)適度地?cái)D壓關(guān)節(jié)、牽拉肌肉、韌帶，讓病人注視患肢并認(rèn)真體會(huì)其位置、方向及運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，讓病人閉目尋找停滯在不同位置的患肢的不同部位，多次重復(fù)直至找準(zhǔn)，這些方法可促進(jìn)病人本體感覺(jué)的恢復(fù)。上肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)機(jī)能的訓(xùn)練可使用木釘盤(pán)’，如使用砂紙、棉布、毛織物、鐵皮等纏繞在木釘外側(cè)，當(dāng)病人抓木釘時(shí)，通過(guò)各種材料對(duì)病人肢體末梢的感覺(jué)刺激，提高中樞神經(jīng)的感知能力。還可以提高患側(cè)上肢的負(fù)重訓(xùn)練改善上肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。5．評(píng)價(jià)(1)病人感覺(jué)障礙減輕，舒適感增強(qiáng)。(2)能配合感覺(jué)訓(xùn)練，感覺(jué)功能逐漸恢復(fù)正常(3)日常生活活動(dòng)能力增強(qiáng)，未發(fā)生燙傷、凍傷和其他損傷?！具\(yùn)動(dòng)障礙】(一)概述運(yùn)動(dòng)障礙可分為癱瘓、僵硬、-不隨意運(yùn)動(dòng)及共濟(jì)失調(diào)等。1．癱瘓肢體因肌力下降而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙稱(chēng)為癱瘓。按病變部位可分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；不伴肌張力增高者稱(chēng)弛緩性癱瘓(又稱(chēng)軟癱、周?chē)园c瘓)，伴有肌張力增高者稱(chēng)痙攣性癱瘓(又稱(chēng)硬癱、中樞性癱瘓)；肌力完全喪失而不能運(yùn)動(dòng)者為完全性癱瘓，而保存部分運(yùn)動(dòng)者為不完全性癱瘓；按臨床表現(xiàn)可分為偏癱、交叉性癱瘓、四肢癱、截癱、單癱、局限性癱瘓等。(1)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)由兩級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元所組成。第一級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元位于大腦皮質(zhì)中央前回，第二級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元位于腦干腦神經(jīng)核和脊髓前角。第一級(jí)和第二級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的聯(lián)系纖維被稱(chēng)為錐體束(包括皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束)。凡是二級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元以上部位的傳導(dǎo)束或一級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變所引起的癱瘓稱(chēng)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；第二級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和該神經(jīng)元發(fā)出的神經(jīng)纖維病變所引起的癱瘓稱(chēng)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓的區(qū)別見(jiàn)表10一4。(2)癱瘓的類(lèi)型1)局限性癱瘓：為某一神經(jīng)根支配區(qū)或某些肌群無(wú)力。如單神經(jīng)病變、局限性肌病、肌炎等所致的肌肉無(wú)力。2)單癱：?jiǎn)蝹€(gè)肢體的運(yùn)動(dòng)不能或運(yùn)動(dòng)無(wú)力，多為一個(gè)上肢或一個(gè)下肢。病變部位在大腦半球、脊髓前角細(xì)胞、周?chē)窠?jīng)或肌肉等。3)偏癱：一側(cè)面部和肢體癱瘓，常伴有癱瘓側(cè)肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和病理征陽(yáng)性籌體征。多見(jiàn)于一側(cè)大腦半球病變，如內(nèi)囊出血、大腦半球腫瘤、腦梗死等。4)交叉性癱瘓：指病變側(cè)腦神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體癱瘓。中腦病變時(shí)表現(xiàn)病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體癱瘓；腦橋病變時(shí)表現(xiàn)病灶側(cè)展神經(jīng)、面神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體癱瘓；延腦病變時(shí)表現(xiàn)病灶側(cè)舌下神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體癱瘓…此種交叉性癱瘓常見(jiàn)于腦干腫瘤、炎癥和阻管性病變。5)截癱：雙下肢癱瘓稱(chēng)截癱，多見(jiàn)于脊髓胸腰段的炎癥、外傷、腫瘤等引起的脊髓橫貫性損害。6)四肢癱瘓：四肢不能運(yùn)動(dòng)或肌力減退。見(jiàn)于高頸段脊髓病變（如外傷、腫瘤、炎癥等)和周?chē)窠?jīng)病變（如吉蘭一巴雷綜合征)。2．僵硬指肌張力增高所引起的肌肉僵硬、活動(dòng)受限或不能活動(dòng)的一組綜合征。由中樞神經(jīng)、周?chē)窠?jīng)、肌肉及神經(jīng)肌肉接頭的病變所引起，臨床上包括痙攣、僵直、強(qiáng)直等幾種不同的表現(xiàn)。(1)痙攣：痙攣主要為肌張力增高的表現(xiàn)。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性肌張力增高是由腦和脊髓等病變引起肌肉的僵硬，。受損肢體以上肢的屈肌及下肢的伸肌張力增高更明顯。(2)僵直：指某些神經(jīng)末梢、神經(jīng)肌肉接頭病變所引起的軀干、肢體等肌肉的僵直。見(jiàn)于破傷風(fēng)、僵人綜合征等。(3)強(qiáng)直：指骨骼肌隨意運(yùn)動(dòng)的起動(dòng)困難、僵硬。臨床表現(xiàn)為握手時(shí)不易松開(kāi)，起步時(shí)第一步邁不開(kāi)，坐下后突然起立時(shí)站不起來(lái)。臨床上見(jiàn)于先天性肌強(qiáng)直、強(qiáng)直性肌病等。3．不隨意運(yùn)動(dòng)由錐體外系統(tǒng)病變引起的不隨意志控制的無(wú)規(guī)律、無(wú)目的的面舌、肢體、軀干等骨骼肌的不自主活動(dòng)。臨床上可分為震顫、舞蹈、手足徐動(dòng)、扭轉(zhuǎn)痙攣、投擲動(dòng)作等。所有不隨意運(yùn)動(dòng)的癥狀隨睡眠而消失。(1)震顫：指頭或手不自主的擺動(dòng)或抖動(dòng)。臨床上分為靜止性震顫和動(dòng)作性震顫。前者在安靜時(shí)癥狀明顯，運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕，多伴有肌張力增高，見(jiàn)于帕金森病；后者在安靜時(shí)癥狀輕微，動(dòng)作時(shí)癥狀加重，如功能性震顫、小腦病變所致震顫等；老年人可出現(xiàn)搖頭、手抖等癥狀，若無(wú)肌張力增高和動(dòng)作緩慢等多為老年性震顫。(2)舞蹈樣運(yùn)動(dòng)：指面、舌、肢體、軀干等骨骼肌的不自主活動(dòng)。表現(xiàn)為弄眉、擠眼、吐舌、撅嘴、肢體舞動(dòng)與扭曲、步行時(shí)跌撞等無(wú)規(guī)律的軀干扭曲等癥狀，多伴肌張力降低。見(jiàn)于風(fēng)濕性舞蹈病和遺傳性舞蹈病等。(3)手足徐動(dòng)：指肌張力忽高忽低的肢體、手指緩慢交替進(jìn)行的屈曲動(dòng)作，如腕過(guò)屈時(shí)手指過(guò)伸，前臂傾向旋前，緩慢交替為手指屈曲。拇指多屈至其他手指之上，特別是手指逐個(gè)相繼地屈曲，故亦稱(chēng)為指劃動(dòng)作。見(jiàn)于新生兒窒息、核黃疸、肝豆?fàn)詈俗冃缘取?4)扭轉(zhuǎn)痙攣：為變形性肌張力障礙，其特點(diǎn)同手足徐動(dòng)癥，但系圍繞軀干或肢體長(zhǎng)軸的緩慢旋轉(zhuǎn)性不自主運(yùn)動(dòng)；痙攣性斜頸為單純頭頸部的扭轉(zhuǎn)。本癥可為原發(fā)性的遺傳病，肝豆?fàn)詈俗冃砸嗫沙霈F(xiàn)扭轉(zhuǎn)痙攣的癥狀。(5)投擲運(yùn)動(dòng)：指一側(cè)肢體猛烈的投擲樣不自主動(dòng)作，肢體近端重，故運(yùn)動(dòng)幅度大，力量強(qiáng)，系丘腦底核損害所致，紋狀體至丘腦底核傳導(dǎo)徑路的病變也可發(fā)生，如腦梗死或小量出血。4．共濟(jì)失調(diào)指由本體感覺(jué)、前庭迷路、小腦系統(tǒng)損害所引起的機(jī)體維持平衡和協(xié)調(diào)不良所產(chǎn)生的臨床綜合征。根據(jù)病變部位共濟(jì)失調(diào)可分為以下三種類(lèi)型。(1)小腦性共濟(jì)失調(diào)：由小腦病變引起，小腦蚓部病變出現(xiàn)軀干性共濟(jì)失調(diào)，小腦半球病變表現(xiàn)為肢體性共濟(jì)失調(diào)。多伴有眼球震顫、肌張力低下、言語(yǔ)不清等小腦癥狀，但閉目或黑暗環(huán)境中不加重共濟(jì)失調(diào)的癥狀。(2)大腦性共濟(jì)失調(diào)：由大腦半球額葉病變引起，經(jīng)腦橋、小腦通路的影響而產(chǎn)生共濟(jì)失調(diào)的癥狀。臨床表現(xiàn)與小腦性共濟(jì)失調(diào)十分類(lèi)似，但癥狀較輕；頂葉、顳葉病變亦可產(chǎn)生共濟(jì)失調(diào)，其癥狀更輕，其區(qū)別除共濟(jì)失調(diào)外，主要為分別伴有額葉、頂葉和顳葉損害的其他臨床癥狀。(3)脊髓性共濟(jì)失調(diào)：脊髓后索病變可引起共濟(jì)失調(diào)，主要臨床特點(diǎn)為雙下肢位置覺(jué)、壓覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)等消失，以致走路時(shí)呈“醉漢’’步態(tài)，閉目和在黑暗中站立不穩(wěn)。(二)護(hù)理1．護(hù)理評(píng)估(1)病史：了解病人起病的緩急，運(yùn)動(dòng)障礙的性質(zhì)、分布、程度及伴發(fā)癥狀；注意有無(wú)發(fā)熱、抽搐或疼痛，是否繼發(fā)損傷；飲食和食欲情況，是否飽餐或酗酒；過(guò)去有無(wú)類(lèi)似發(fā)作病史；是否因肢體運(yùn)動(dòng)障礙而產(chǎn)生急躁、焦慮情緒或悲觀、抑郁心理。(2)身體評(píng)估1)肌肉容積：檢查肌肉的外形、體積，有無(wú)萎縮、肥大及其部位、范圍和分布，確定是全身性、偏側(cè)性、對(duì)稱(chēng)性還是局限性。2)肌張力：肌張力是指肌肉在靜止松弛狀態(tài)下的緊張度。檢查主要觸摸肌肉的硬度和被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有無(wú)阻力。如有無(wú)關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限和不自主運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)的阻力是否均勻一致等。3)肌力：肌力是受試者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉產(chǎn)生的收縮力。檢查肌力主要采用兩種方法：①?lài)诓∪穗S意活動(dòng)各關(guān)節(jié)，觀察活動(dòng)的速度、幅度和耐久度，并施以阻力與其對(duì)抗；②讓病人維持某種姿勢(shì)，檢查者施力使其改變。肌力的評(píng)估采用O～5級(jí)6級(jí)肌力記錄法，具體分級(jí)如表10—5。0級(jí)肌肉無(wú)任何收縮(完全癱瘓)1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作(不能活動(dòng)關(guān)節(jié))2級(jí)肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)j但不能抵抗地心引力，即不能抬起3級(jí)肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力4級(jí)肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常5級(jí)正常肌力4)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)和不自主運(yùn)動(dòng)：觀察病人穿衣、扣紐扣、取物、寫(xiě)字和步態(tài)的準(zhǔn)確性以及言語(yǔ)是否流暢；注意病人有無(wú)不能隨意控制的痙攣發(fā)作、抽動(dòng)、’震顫、舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)等，觀察不自主運(yùn)動(dòng)的形式、部位、程度、規(guī)律和過(guò)程，以及與休息、活動(dòng)、情緒、睡眠和氣溫等的關(guān)系。5)姿勢(shì)和步態(tài)：觀察病人臥、坐、立和行走的姿勢(shì)，注意起步、抬足、落足、步幅、步基、方向、節(jié)律、停步和協(xié)調(diào)動(dòng)作的情況。腱反射是否亢進(jìn)、減退或消失，有無(wú)病理反射；病人臥床時(shí)是否被動(dòng)或強(qiáng)迫體位，如能否在床上向兩側(cè)翻身或坐起，有無(wú)慌張步態(tài)、醉漢步態(tài)、痙攣性偏癱步態(tài)，是否需要輔助或支持等。6)全身情況：評(píng)估營(yíng)養(yǎng)和皮膚情況，注意皮膚有無(wú)發(fā)紅、皮疹、破損、水腫；觀察有無(wú)吞咽、構(gòu)音和呼吸的異常。(3)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：CT、MRI可了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)病灶；肌電圖檢查可了解脊髓前角細(xì)胞、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌肉有無(wú)異常；血液生化檢查可檢測(cè)血清銅藍(lán)蛋白、抗“O”、血沉、肌酶譜、血清鉀有無(wú)異常；神經(jīng)肌肉活檢可鑒別各種肌病和周?chē)窠?jīng)病。2．常用護(hù)理診斷／問(wèn)題(1)軀體活動(dòng)障礙與大腦、小腦、脊髓病變及神經(jīng)肌肉受損、肢體癱瘓或協(xié)調(diào)能力異常有關(guān)。(2)有失用綜合征的危險(xiǎn)與肢體癱瘓、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。3．目標(biāo)(1)病人能夠適應(yīng)進(jìn)食、穿衣、沐浴或衛(wèi)生自理缺陷的狀態(tài)。(2)能接受護(hù)理人員的照顧，生活需要得到滿足。(3)能配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)能力逐漸增強(qiáng)。(4)不發(fā)生受傷、壓瘡、肢體攣縮畸形等并發(fā)癥。4．護(hù)理措施及依據(jù)(1)軀體活動(dòng)障礙1)生活護(hù)理：保持床單位整潔、干燥、無(wú)渣屑，減少對(duì)皮膚的機(jī)械性刺激。病人需在床上大、小便時(shí)，為其提供方便的條件、隱蔽的環(huán)境和充足的時(shí)間；指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)和配合使用便器，便盆置人與取出要?jiǎng)幼鬏p柔，注意勿拖拉和用力過(guò)猛，以免損傷皮膚。幫助臥床病人建立舒適臥位，向病人及家屬講明翻身、拍背的重要性，協(xié)助定時(shí)翻身、拍背，按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位。每天全身溫水擦拭1-2次，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，增進(jìn)睡眠。鼓勵(lì)病人攝取充足的水分和均衡的飲食，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，便秘者可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和按摩下腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸脹氣，保持大便通暢。注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔；協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、如廁、沐浴和穿脫衣服等，增進(jìn)舒適感和滿足病人基本生活需求。2)安全護(hù)理：運(yùn)動(dòng)障礙的病人要防止跌倒，確保安全。床鋪要有保護(hù)性床欄；走廊、廁所要裝扶手，以方便病人起坐、扶行；地面要保持平整干燥，防濕、防滑，去除門(mén)檻；呼叫器和經(jīng)常使用的物品應(yīng)置于床頭病人伸手可及處；運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所要寬敞、明亮，沒(méi)有障礙物阻擋；病人最好穿防滑軟橡膠底鞋，穿棉布衣服，衣著應(yīng)寬松；病人在行走時(shí)不要在其身旁擦過(guò)或在其面前穿過(guò)，同時(shí)避免突然呼喚病人，以免分散其注意力；上肢肌力下降的病人不要自行打開(kāi)水或用熱水瓶倒水，防止?fàn)C傷；行走不穩(wěn)或步態(tài)不穩(wěn)者，選用三角手杖等合適的輔助工具，并有人陪伴，防止受傷。3)心理護(hù)理：給病人提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠信息；關(guān)心、尊重病人，多與病人交談，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，指導(dǎo)克服焦躁、悲觀情緒，適應(yīng)病人角色的轉(zhuǎn)變；避免任何不良刺激和傷害病人自尊的言行，尤其在協(xié)助病人進(jìn)食、洗漱和如廁時(shí)不要流露出厭煩情緒；正確對(duì)待康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中病人所出現(xiàn)的諸如注意力不集中、缺乏主動(dòng)性、畏難情緒、悲觀情緒、急于求成心理等現(xiàn)象，鼓勵(lì)病人克服困難，擺脫對(duì)照顧者的依賴(lài)心理，增強(qiáng)自我照顧能力與自信心；營(yíng)造一種和諧的親情氛圍和舒適的休養(yǎng)環(huán)境。(2)有失用綜合征的危險(xiǎn)1)早期康復(fù)干預(yù)：告知病人及家屬早期康復(fù)的重要性、訓(xùn)練內(nèi)容與開(kāi)始的時(shí)間。早期康復(fù)有助于抑制和減輕肢體痙攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn)與發(fā)展，能預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)、減輕致殘程度和提高生活質(zhì)量。一般認(rèn)為，缺血性腦卒中病人只要意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展后48h即可進(jìn)行；多數(shù)腦出血康復(fù)可在病后10～14天開(kāi)始；其他疾病所致運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行，只要不妨礙治療，康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)展得越早，功能康復(fù)的可能性就越大，預(yù)后也就越好。早期康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容包括：重視患側(cè)刺激：通?；紓?cè)的體表感覺(jué)、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)減少，加強(qiáng)患側(cè)刺激可以對(duì)抗其感覺(jué)喪失，避免忽略患側(cè)身體和患側(cè)空間，房間的布置應(yīng)盡可能地使患側(cè)在白天自然地接受更多的刺激，如床頭柜、電視機(jī)應(yīng)置于患側(cè)；所有護(hù)理工作如幫助病人洗漱、進(jìn)食、測(cè)血壓、脈搏等都應(yīng)在患側(cè)進(jìn)行；家屬與病人交談時(shí)也應(yīng)握住患側(cè)手，引導(dǎo)偏癱病人頭轉(zhuǎn)向患側(cè)；避免手的損傷，盡量不在患肢靜脈輸液；慎用熱水袋熱敷等。保持良好的肢體位置：正確的臥位姿勢(shì)可以減輕患肢的痙攣、水腫、增加舒適感。①病人臥床時(shí)床應(yīng)放平，床頭不宜過(guò)高，盡量避免半臥位和不舒適的體位。如患手應(yīng)張開(kāi)，手中不應(yīng)放任何東西，以避免讓手處于抗重力的姿勢(shì)；不在足部放置堅(jiān)硬的物體以試圖避免足跖屈畸形，因?yàn)橛参飰涸谧愕撞靠稍黾硬槐匾纳旒∧Ｊ降姆瓷浠顒?dòng)。②不同的體位均應(yīng)備數(shù)個(gè)不同大小和形狀的軟枕以支持。③避免被褥過(guò)重或太緊等。體位變換(翻身)：翻身主要是軀干的旋轉(zhuǎn)，它能刺激全身的反應(yīng)與活動(dòng)，是抑制痙攣和減少患側(cè)受壓最具治療意義的活動(dòng)。①患側(cè)臥位：是所有體位中最重要的體位。肩關(guān)節(jié)向前伸展并外旋，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋前，手掌向上放在最高處，患腿伸展、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲等。②仰臥位：為過(guò)渡性體位，因?yàn)槭茴i牽張性反射和迷路反射的影響，異常反射活動(dòng)增強(qiáng)，應(yīng)盡可能少用。③健側(cè)臥位：患肩前屈，手平放于枕頭上，伸肘，下肢患側(cè)膝、髖屈曲，髖稍內(nèi)旋。偏癱、截癱病人每2～3小時(shí)翻身1次。床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：正確的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于緩解痙攣和改善已形成的異常運(yùn)動(dòng)模式。①Bobath握手：教會(huì)病人如何放松上肢和肩胛的痙攣，并保持關(guān)節(jié)的被動(dòng)上舉，可避免手的僵硬收縮，同時(shí)也使軀干活動(dòng)受到刺激，對(duì)稱(chēng)性運(yùn)動(dòng)和負(fù)重得到改善。應(yīng)鼓勵(lì)病人每天多次練習(xí)，即使靜脈輸液，也應(yīng)小心地繼續(xù)上舉其患肢，以充分保持肩關(guān)節(jié)無(wú)痛范圍的活動(dòng)。②橋式運(yùn)動(dòng)(選擇性伸髖)：訓(xùn)練用患腿負(fù)重，抬高和放下臀部，為病人行走作準(zhǔn)備，可以防止病人在行走中的膝關(guān)節(jié)鎖住(膝過(guò)伸位)。③關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：進(jìn)行每個(gè)關(guān)節(jié)的各方位的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形，。④起坐訓(xùn)練：鼓勵(lì)病人盡早從床上坐起來(lái)，由側(cè)臥位開(kāi)始，健足推動(dòng)患足，將小腿移至床緣外。坐位時(shí)應(yīng)保持病人軀手的直立，可用大枕墊于身后，髖關(guān)節(jié)屈曲90。，雙上肢置于移動(dòng)桌上，防止軀干后仰，肘及前臂下方墊軟枕以防肘部受壓。輪椅活動(dòng)時(shí)，應(yīng)在輪椅上放一桌板，保證手不懸垂在一邊。2)恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練：主要包括轉(zhuǎn)移動(dòng)作訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行和實(shí)用步行訓(xùn)練、平衡共濟(jì)訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等。上肢功能訓(xùn)練一般采用運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)療法相結(jié)合；下肢功能訓(xùn)練主要以改善步態(tài)為主。具體方法有踝關(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈運(yùn)動(dòng)、患側(cè)下肢負(fù)重及平衡能力訓(xùn)練等。3)綜合康復(fù)治療：根據(jù)病情，指導(dǎo)病人合理選用針灸、理療、按摩等輔助治療，以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。5．評(píng)價(jià)(1)病人能適應(yīng)運(yùn)動(dòng)障礙的狀態(tài)，情緒穩(wěn)定。(2)能接受護(hù)理人員的照顧，舒適感增強(qiáng)，生活需要得到滿足。(3)能配合和堅(jiān)持肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)能力逐漸增強(qiáng)或恢復(fù)正常。(4)未發(fā)生壓瘡、感染、外傷、肢體失用萎縮和關(guān)節(jié)攣縮畸形等并發(fā)癥。第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)l、休息與臥位：一般病人臥床休息，病情危重者絕對(duì)臥床休息，慢性退行性疾病者應(yīng)鼓勵(lì)下床做輕微活動(dòng)，意識(shí)障礙、呼吸道分泌物增多不易咳出者取頭高腳低位或半臥位，頭偏向一側(cè)。2、飲食營(yíng)養(yǎng)：給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，增加新鮮蔬菜及水果以利大便通暢。輕度吞咽障礙者進(jìn)半流質(zhì)飲食，進(jìn)食速度要慢以防止嗆咳。意識(shí)障礙吞咽困難者給鼻飼或中心靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。高熱及泌尿系統(tǒng)感染者鼓勵(lì)多飲水。3、觀察病情：密切觀察意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、肢體活動(dòng)變化以及有無(wú)抽搐等，如有變化隨時(shí)通知醫(yī)師。4、危重病人：病情危重者做好重癥護(hù)理及出入液量的記錄。備好有關(guān)的急救器械和藥物，并保持性能良好，呈備用狀態(tài)。5、安全護(hù)理：意識(shí)障礙、偏癱癥狀、癲癇發(fā)作者加床擋防止墜床。對(duì)于視力障礙、癱瘓、認(rèn)知障礙。年老者等應(yīng)防止碰傷、燙傷、跌傷和走失，不要遠(yuǎn)離病房或單獨(dú)外出。6、排泄護(hù)理：尿潴留給予留置導(dǎo)尿，定期做膀胱功能訓(xùn)練。尿失禁者保持會(huì)陰部及尿道口清潔，勤換尿墊和床單。大便失禁者及時(shí)清除排泄物，保護(hù)肛周皮膚，保持大便通暢。7、基礎(chǔ)護(hù)理：室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，溫度適宜。注意口腔、皮膚、會(huì)陰部的清潔。協(xié)助病人飯前便后洗手，定時(shí)洗澡剪指甲、洗腳、．洗頭、理發(fā)等。8、癱瘓護(hù)理：保持良好肢體位置，各個(gè)關(guān)節(jié)防止過(guò)伸或過(guò)展。定時(shí)進(jìn)行體位變換，鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮及肢體攣縮畸形。9、心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)療和護(hù)理。10、藥物護(hù)理：正確、按時(shí)指導(dǎo)病人服藥。11、健康指導(dǎo)：向病人及家屬介紹家庭護(hù)理技術(shù)和鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)的注意事項(xiàng)。第二節(jié)缺血性腦血管病按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1．觀察顱內(nèi)壓升高的癥狀，偏癱的部位和程度，感知覺(jué)障礙，認(rèn)知、語(yǔ)言能力。2．了解既往史，服藥史，危險(xiǎn)因素，自理能力，生活習(xí)慣。3．有無(wú)焦慮、擔(dān)憂等不良情緒。【癥狀護(hù)理】1．急性期臥床休息，平臥或低枕位，頭部禁止使用冰袋。2．監(jiān)測(cè)生命體征，神經(jīng)系統(tǒng)功能及有關(guān)檢查的生化指標(biāo)。3．保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予氧氣吸人。4．意識(shí)障礙的護(hù)理：按照意識(shí)障礙護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。5．準(zhǔn)確記錄出人量。對(duì)于嘔吐、大汗、高熱等癥狀應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液。6．高熱的護(hù)理：按高熱護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。7．病人抽搐時(shí)注意保證病人的安全。8．應(yīng)用抗凝纖溶藥物治療時(shí)，嚴(yán)格掌握藥物劑量，注意觀察有無(wú)出血傾向。9．靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，滴速稍慢，注意血壓變化。10．觀察下肢皮膚顏色。溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況。11．癱瘓病人注意保持肢體功能位置。13．康復(fù)護(hù)理：早期進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練?！疽话阕o(hù)理】1．臥床病人協(xié)助其翻身，做好皮膚護(hù)理。2．保持室內(nèi)空氣清新，避免著涼。3．保持病人大便通暢，做好會(huì)陰部護(hù)理。4．給予低脂低鹽飲食，如有吞咽困難、嗆咳者給予糊狀流食或半流食小口慢食，必要時(shí)鼻飼進(jìn)食。5．了解病人心理，鼓勵(lì)家屬朋友關(guān)心病人，使病人愉快、平靜的面對(duì)生活?！窘】抵笇?dǎo)】1．介紹缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素及預(yù)防方法。2．告知病人改變姿勢(shì)時(shí)動(dòng)作要緩慢，防止直立性低血壓。3．適當(dāng)參加體育活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。4．告知長(zhǎng)期臥床病人合并癥的預(yù)防措施。第三節(jié)出血性腦血管病按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行?！静∏橛^察】1．生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化。神經(jīng)功能缺損的程度及腦疲的前驅(qū)癥狀。2．有無(wú)呼吸道阻塞，自理能力和生活習(xí)慣。3．有無(wú)焦慮、恐懼、擔(dān)憂等心理改變?！景Y狀護(hù)理】1．保持安靜，急性期臥床休息，減少搬動(dòng)，置予頭高腳低位或半臥位。躁動(dòng)者加用床擋。2．定時(shí)更換體位，翻身時(shí)注意保護(hù)頭部，轉(zhuǎn)頭時(shí)要輕、慢、穩(wěn)。3．監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)功能及病情變化。4．保持呼吸道通暢，意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè)，取下義齒，清除嘔吐物和分泌物，必要時(shí)給予氧氣吸入、人工通氣護(hù)理。5．維持血壓穩(wěn)定，顱內(nèi)壓增高者遵醫(yī)囑給予脫水藥。6．建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，靜脈用脫水藥時(shí)速度要快。7．加強(qiáng)對(duì)各臟器衰竭的預(yù)防性護(hù)理，及時(shí)觀察腦疝和消化道出血的癥狀和體征。8．觀察發(fā)熱的類(lèi)型及原因，高熱時(shí)按照高熱護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。9．保持良好肢體位置，做好早期康復(fù)護(hù)理?！疽话阕o(hù)理】1．給予低脂低鹽易消化富含纖維素的食物。2．保持大便通暢，便秘者可用緩瀉劑或開(kāi)塞露，排便時(shí)避免屏氣用力，禁止灌腸。大便失禁者注意防止肛周皮膚受損。3．皮膚、胸部及會(huì)陰部護(hù)理。4．保持精神愉快、避免情緒激動(dòng)。【健康指導(dǎo)】1．介紹引起出血性腦血管疾病的危險(xiǎn)因素和預(yù)防方法。2．養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣以保持大便通暢。3．指導(dǎo)家屬病人做好各種基礎(chǔ)護(hù)理，普及護(hù)理知識(shí)。4．指導(dǎo)家屬協(xié)助病人進(jìn)行癱瘓肢體的功能鍛煉。第四節(jié)病毒性腦炎病毒性腦炎(簡(jiǎn)稱(chēng)病腦)是由各種病毒引起的一組以精神和意識(shí)障礙為突出表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。引起腦炎常見(jiàn)的病毒有腸道病毒、單純胞疹病毒、粘液病毒和其他一些病毒。臨床上主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀和顱內(nèi)高壓征，如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、抽搐，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。但由于病毒侵犯的部位和范圍不同，病情可輕重不一，形式亦多樣。【觀察要點(diǎn)】1、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。2、病人發(fā)熱、頭痛的性質(zhì)，有無(wú)惡心嘔吐，嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量。3、意識(shí)障礙程度，如病人神志是否清楚、昏迷程度及瞳孔的變化?！局饕o(hù)理問(wèn)題】l、體溫過(guò)高與腦炎病毒有關(guān)。2、急性意識(shí)障礙與腦實(shí)質(zhì)炎癥有關(guān)。3、軀體移動(dòng)障礙與昏迷、癱瘓有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1、一般神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。2、向病人介紹周?chē)h(huán)境和主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等以消除病人的陌生感。3、有精神癥狀者，應(yīng)留有陪護(hù)，保證安全加床檔，注意保護(hù)病人防止自傷或傷人等意外發(fā)生。運(yùn)動(dòng)鍛煉過(guò)程中應(yīng)有家人陪同，防止跌倒、受傷。4、保護(hù)皮膚完整性、防止褥瘡、定時(shí)翻身、制定活動(dòng)計(jì)劃。5、給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，高熱時(shí)，鼓勵(lì)病人多飲水，每日飲水應(yīng)達(dá)2500——3000ml。生活不能自理者，每日口腔護(hù)理兩次。6、協(xié)助病人人浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護(hù)理將日常用品放于病人伸手可及處。7、給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及必要的設(shè)施。囑病人臥床休息保證病人身心得到充分休息。8、腰椎穿刺術(shù)后，囑去枕平臥六小時(shí)，觀察穿刺處有無(wú)滲液，及時(shí)送檢標(biāo)本。9、準(zhǔn)確記錄出入量。【健康教育】l、病因：當(dāng)病毒進(jìn)入人體后，首先進(jìn)人血液，引起病毒血癥，隨后可侵人全身器官或中樞神經(jīng)系統(tǒng)；亦可由病毒直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。發(fā)生病毒腦炎時(shí)，常引起神經(jīng)細(xì)胞的炎癥、水腫、壞死等改變，出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。2、臨床表現(xiàn)：病毒性腦炎輕重差別很大。既有高熱不退者，也有僅為低熱者。通常都有不同程度的頭痛、嘔吐、精神面色不好，困倦多睡。重者可有抽風(fēng)、昏迷、肢體癱瘓、呼吸節(jié)律不整等表現(xiàn)。由于病毒的種類(lèi)不同，腦炎的表現(xiàn)也就多種多樣。3、主要檢查：腦脊液化驗(yàn)、腦電圖、CT、MRI。有條件的醫(yī)院可做特異性抗體或病毒分離。4、并發(fā)癥：繼發(fā)的腦炎、腦水腫、心力衰竭。5、主要治療：(1)、抗病毒治療雖然目前尚無(wú)有效的抗病毒藥物，但以下藥物可以使用：碘甙(皰疹凈)、三氮唑核苷(病毒唑)、丙種球蛋白，其他如轉(zhuǎn)移因子，干擾素可以提高機(jī)體對(duì)病毒的抵抗能力，均可應(yīng)用。2)對(duì)癥處理1)退熱、止痙高熱可以引起抽搐。用物理降溫或中、西藥物退熱。苯巴比妥或安定可預(yù)防或控制抽搐。(2)、減輕腦水腫20％甘露醇。亦可用氫化可的松或地塞米松。6、高熱的護(hù)理方法：寒顫時(shí)注意保暖，應(yīng)用退熱藥時(shí)注意補(bǔ)充水分，及時(shí)更換汗?jié)褚路?，防止受涼。注意口腔清潔和皮膚清潔，進(jìn)食清淡、易消化的飲食，如瘦肉稀飯、面條、青菜湯等。7、及早進(jìn)行肢體功能鍛煉，癱瘓的肢體處于功能位置，對(duì)于清醒患者，要更多關(guān)心、體貼患者，增強(qiáng)自我照顧能力和信心。鼓勵(lì)并協(xié)助患者進(jìn)行肢體主動(dòng)功能鍛煉，活動(dòng)時(shí)要循序漸進(jìn)、注意安全、防止碰傷。8、避免皮膚粘膜的感染，防止病毒侵犯人體免疫力、防止病毒感染。9、生活規(guī)律、勞逸結(jié)合、保障睡眠、增加機(jī)體免疫力、防止病毒感染。第五節(jié)癲癇癲癇是一組由腦部和全身疾病等各種原因引起的反復(fù)發(fā)作性、短暫性腦功能障礙的臨床綜合癥。分為原發(fā)性癲癇和繼發(fā)性癲癇兩類(lèi)?！居^察要點(diǎn)】1、發(fā)病年齡、誘因、先兆、持續(xù)時(shí)間及治療情況。2、發(fā)作形式，如抽搐次數(shù)、有無(wú)意識(shí)障礙、精神異常、特殊感覺(jué)、瞳孔散大、發(fā)紺、大小便失禁等。3、抽搐期有無(wú)昏迷、全身肌肉強(qiáng)直、牙關(guān)緊閉、頭后仰、兩眼上翻、瞳孔散大對(duì)光反射消失、肢體抽動(dòng)口吐白沫或血沫、呼吸暫停、口唇發(fā)紺、大小便失禁。4、呼吸、心率和血壓的變化。癲癇持續(xù)狀態(tài)治療時(shí)，注意觀察有無(wú)呼吸抑制、心率減慢、血壓下降、呼吸道分泌物大量增加?！咀o(hù)理問(wèn)題】l、氣體交換受損：與癲癇持續(xù)狀態(tài)、喉頭痙攣所致呼吸困難或肺部感染有關(guān)。2、有窒息的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、喉頭痙攣、口腔和支氣管分泌物增多有關(guān)。3、有受傷的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作時(shí)突然意識(shí)喪失或精神失常、判斷障礙有關(guān)。4、知識(shí)缺乏：缺乏癲癇的預(yù)防知識(shí)。5、潛在并發(fā)癥：腦水腫、酸中毒或水電解質(zhì)失衡?！咀o(hù)理措施】l、執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)2、癲癇發(fā)作時(shí)專(zhuān)人護(hù)理，平臥位，頭偏向一側(cè)，加用床檔，以防墜床。3、給予普通飲食，以清淡為宜，不宜辛辣食物。發(fā)作頻繁不宜進(jìn)食者，給予鼻飼，注意補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分。4、保持呼吸道通暢。抽搐時(shí)解開(kāi)領(lǐng)口腰帶，除去被服，取下活動(dòng)義齒，墊上牙墊或壓舌板，用舌鉗將舌拉出。及時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，以防窒息，必要時(shí)氧氣吸人。5、記錄發(fā)作經(jīng)過(guò)，如抽搐次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、面色、意識(shí)、痛苦變化、有無(wú)呼吸暫停和大小便失禁等，及時(shí)通知醫(yī)生處理。6、發(fā)作后，病人有短暫意識(shí)障礙，可能出現(xiàn)昏迷或精神異常，應(yīng)注意保持安靜、密切觀察病情變化，防止發(fā)生意外。7、癲癇持續(xù)狀態(tài)者按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。8、癲癇持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)盡快控制抽搐，防治腦水腫。按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，可選用苯巴比妥O．2g肌肉注射，安定10mg肌肉注射或緩慢靜脈注射，治療時(shí)注意觀察呼吸、心率和血壓變化。9、合并腦水腫時(shí)給予脫水劑，注意有無(wú)水、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。10、做好健康教育。指導(dǎo)病人戒煙酒，避免過(guò)度疲勞、便秘、睡眠不足和情感沖動(dòng)?！窘】到逃?、主要原因：本病與遺傳有關(guān)，如先天染色體異常、也可能由腦畸形、結(jié)節(jié)硬化引起，或繼發(fā)于顱腦外傷、各種腦炎、腦膜炎、一氧化碳、鉛、汞中毒及妊娠、尿毒癥、顱內(nèi)腫瘤、腦血管病等。睡眠不足、疲勞、饑餓、飲酒、便秘、情感沖動(dòng)等都能激發(fā)癲癇發(fā)作。2、臨床表現(xiàn)：強(qiáng)直陣攣發(fā)作先有瞬間疲勞、麻木、恐懼等感覺(jué)或出現(xiàn)無(wú)意識(shí)動(dòng)作為先兆。隨后突然意識(shí)喪失，發(fā)生尖叫聲后跌倒在地，并立即全身肌肉強(qiáng)直收縮，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)后仰，眼球上翻，四肢伸直，牙關(guān)緊閉，呼吸暫停，唇色青紫，瞳孔散大，對(duì)光反射消失，可持續(xù)20s繼而全身肌肉張弛交替陣攣，下頜抽動(dòng)而咬破舌頭，吐出血沫，約lmin。然后進(jìn)人昏迷，有小便失禁，3—4h后清醒，對(duì)發(fā)作全無(wú)記憶。3、主要檢查：腦電圖檢查對(duì)本病診斷有重要價(jià)值，有助于分型、估計(jì)預(yù)后及手術(shù)前定位。4、主要治療：在間歇期，應(yīng)定時(shí)服用抗癲癇藥物。藥物治療的原則：1)從單一藥物開(kāi)始，劑量由小到大，逐步增加。2)一個(gè)藥物增加到最大劑量而仍不能控制發(fā)作者，再加用第二種藥物。5、護(hù)理措施：(1)心理護(hù)理，即解除病人精神負(fù)擔(dān)，增加治愈的迫切感及信心。(2)防止發(fā)作時(shí)外傷。(3)防止呼吸道窒息。(4)提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自我保護(hù)能力。6、預(yù)防指導(dǎo)：保持良好的生活規(guī)律和飲食習(xí)慣，避免過(guò)度疲勞、便秘、睡眠不足或情緒沖動(dòng)，戒煙酒，禁止參與帶有危險(xiǎn)的活動(dòng)，如攀高、游泳、駕駛及在火爐旁或高壓電機(jī)旁作業(yè)。第六節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是指伴有局灶癥狀的短暫的腦血液循環(huán)障礙，以反復(fù)發(fā)作的短暫性失語(yǔ)、癱瘓或感覺(jué)障礙為特點(diǎn)，癥狀一般持續(xù)IO一15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，可反復(fù)發(fā)作。【觀察要點(diǎn)】l、觀察和記錄發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間和伴隨癥狀。2、觀察病人肢體無(wú)力或麻木是否減輕或加重，有無(wú)頭痛、頭暈或其他腦功能受損的表現(xiàn)。【主要護(hù)理問(wèn)題】1、有受傷的危險(xiǎn)與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)及一過(guò)性失明等有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：腦卒中。3、知識(shí)缺乏：缺乏本病防治知識(shí)?！咀o(hù)理措施】1、執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。2、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔嘔吐物和呼吸道分泌物，必要時(shí)吸氧。3、安全護(hù)理無(wú)論頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA還是椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，發(fā)作時(shí)病人因?yàn)橐贿^(guò)性失明或眩暈，容易跌倒和受傷，應(yīng)指導(dǎo)病人合理休息與運(yùn)動(dòng)，并采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施。發(fā)作時(shí)臥床休息，注意枕頭不宜太高(以15—20度為宜)，以免影響頭部的血液供應(yīng)；仰頭或頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)應(yīng)緩慢、動(dòng)作輕柔，轉(zhuǎn)動(dòng)幅度不要太大，防止因頸部活動(dòng)過(guò)度或過(guò)急導(dǎo)致發(fā)作而跌傷。頻繁發(fā)作的病人應(yīng)避免重體力勞動(dòng)，必要時(shí)人廁、沐浴以及外出活動(dòng)時(shí)應(yīng)有家人陪伴。4、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)規(guī)律的體育鍛煉可以改善心臟功能、增加腦血流量、改善微循環(huán)，也可以降低已升高的血壓，控制血糖水平和降低體重。因此，應(yīng)鼓勵(lì)病人增加及保持適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、踩腳踏車(chē)等，指導(dǎo)病人注意運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式，選擇適合個(gè)體的文體活動(dòng)，做到勞逸結(jié)合。5、用藥護(hù)理指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確服藥，不能隨意更改、終止或自行購(gòu)藥服用。告知病人藥物的作用機(jī)制、不良反應(yīng)觀察及用藥注意事項(xiàng)。如肝素抗凝治療時(shí)可出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)及青紫斑，個(gè)別病人甚至可誘發(fā)消化道出血，應(yīng)密切觀察有無(wú)出血傾向；使用阿司匹林、氯吡格雷或奧扎格雷等抗血小板聚集劑治療時(shí)，可出現(xiàn)食欲不振、皮疹或白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。6、病情觀察頻繁發(fā)作的病人應(yīng)注意觀察和記錄每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間和伴隨癥狀，觀察病人肢體無(wú)力或麻木是否減輕或加重，有無(wú)頭痛、頭暈或其他腦功能受損的表現(xiàn)，警惕完全性缺血性腦卒中的發(fā)生。7、做好健康教育，指導(dǎo)病人避免過(guò)度緊張和情緒激動(dòng)?！窘】到逃縧、主要病因及疾病知識(shí)指導(dǎo)：與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，本病為腦卒中的一種先兆表現(xiàn)或警示，如未經(jīng)正確治療而任其自然發(fā)展，約1／3的病人在數(shù)年內(nèi)會(huì)發(fā)展成為完全性卒中。護(hù)士應(yīng)評(píng)估病人及家屬對(duì)腦血管疾病的認(rèn)識(shí)程度；幫助病人及家屬了解腦血管病的基本病因、危害、主要危險(xiǎn)因素、早期癥狀、就診時(shí)機(jī)以及治療與預(yù)后的關(guān)系：指導(dǎo)掌握本病的防治措施和自我護(hù)理方法；幫助尋找和去除自身的危險(xiǎn)因素，主動(dòng)采取預(yù)防措施，改變不健康的生活方式。定期體檢，了解自己的心臟功能、血糖、血脂水平和血壓高低。尤其有高血壓病史者應(yīng)經(jīng)常測(cè)量血壓，了解治療效果；糖尿病病人監(jiān)測(cè)血糖變化；出現(xiàn)肢體麻木無(wú)力、頭暈、頭痛、復(fù)視或突然跌倒時(shí)應(yīng)引起高度重視，及時(shí)就醫(yī)。積極治療相關(guān)疾病，如高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病、糖尿病、高脂血癥和肥胖癥等，遵醫(yī)囑服藥及調(diào)整藥物劑量，切勿自行停藥、減量或換藥。2、臨床表現(xiàn)：發(fā)作突然，歷時(shí)短暫，一般持續(xù)lO一15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，完全恢復(fù)，不遺留神經(jīng)功能缺損體征，有反復(fù)發(fā)作病史。3、主要治療：抗血小板凝集藥物的應(yīng)用和抗凝治療。4、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人了解肥胖、吸煙、酗酒及飲食因素與腦血管病的關(guān)系。一般認(rèn)為高鈉低鈣、高肉類(lèi)、高動(dòng)物油的飲食攝人是促進(jìn)高血壓、動(dòng)脈硬化的因素，故應(yīng)指導(dǎo)病人改變不合理的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)。選擇低鹽、低脂、充足蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，如多食谷類(lèi)和魚(yú)類(lèi)、新鮮蔬菜、水果、豆類(lèi)、堅(jiān)果；少吃糖類(lèi)和甜食；限制鈉鹽(<6g/d)和動(dòng)物油的攝人；忌辛辣、油炸食物和暴飲暴食；注意粗細(xì)搭配、葷素搭配；戒煙、限酒；控制食物熱量，保持理想體重。5、保持心態(tài)平衡長(zhǎng)期精神緊張不利于控制血壓和改善腦部的血液供應(yīng)，甚至還可以誘發(fā)某些心腦血管病。應(yīng)鼓勵(lì)病人積極調(diào)整心態(tài)、穩(wěn)定情緒，培養(yǎng)自己的興趣愛(ài)好，增加社交機(jī)會(huì)，多參加有益身心的社交活動(dòng)。第七節(jié)急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎，又稱(chēng)格林一巴利綜合征。主要病變?cè)诩股窠?jīng)根和脊神經(jīng)，常累及顱神經(jīng)。臨床以急性、對(duì)稱(chēng)性、進(jìn)行性、弛緩性癱瘓為主?？砂橛休p度手足套樣感覺(jué)障礙及顱神經(jīng)功能障礙，重者出現(xiàn)吞咽障礙及呼吸肌麻痹，可危及生命?！居^察要點(diǎn)】l、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。2、有無(wú)四肢感覺(jué)異常、疼痛、肌力降低及癱瘓。3、有無(wú)呼吸肌麻痹，如呼吸困難、兩側(cè)呼吸音減弱、吞咽困難、飲水發(fā)嗆、聲音嘶啞。4、植物神經(jīng)受損可致心律失常、血壓增高、唾液分泌減少及排尿排便障礙?！局饕o(hù)理問(wèn)題】1、軀體活動(dòng)障礙與四肢肌肉進(jìn)行性癱瘓有關(guān)。2、低效性呼吸型態(tài)與周?chē)窠?jīng)損害、呼吸肌麻痹有關(guān)。3、吞咽困難與腦神經(jīng)受損所致延髓麻痹、咀嚼肌無(wú)力及氣管切開(kāi)等有關(guān)。4、恐懼與呼吸困難、瀕死感或害怕氣管切開(kāi)有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1、執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。2、急性期一級(jí)護(hù)理，絕對(duì)臥床休息。3、給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食；吞咽困難者給予鼻飼，以保證機(jī)體足夠的營(yíng)養(yǎng)供給，維持水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。留置胃管的病人強(qiáng)調(diào)在進(jìn)食時(shí)和進(jìn)食后30min應(yīng)抬高床頭，防止食物反流引起窒息和墜積性肺炎。4、呼吸困難時(shí)給氧氣吸人，重癥可用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。5、嚴(yán)密觀察病情變化，注意有無(wú)呼吸肌麻痹。病人如出現(xiàn)呼吸困難，兩側(cè)呼吸音減弱、吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等，應(yīng)立即通知醫(yī)生。備齊搶救藥品和器械，做好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備。6、使用激素時(shí)，注意觀察藥物療效和副作用。7、保持癱瘓肢體功能位置，病情穩(wěn)定后協(xié)助做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、垂腕及足下垂。8、保持床鋪清潔、平整、柔軟、定時(shí)翻身，按摩受壓部位，以防褥瘡發(fā)生。9、心理支持：本病起病急，進(jìn)展快，病人常因呼吸費(fèi)力而緊張、恐懼，害怕呼吸停止，害怕氣管切開(kāi)，恐懼死亡，常表現(xiàn)為躁動(dòng)不安及依賴(lài)心理。護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解病人的心理狀況，主動(dòng)關(guān)心病人，盡可能陪伴在病人身邊，耐心傾聽(tīng)病人的感受，告知醫(yī)護(hù)人員會(huì)認(rèn)真觀察其病情的細(xì)微變化，使其情緒穩(wěn)定、安心和放心休息。同時(shí)還要講解病情經(jīng)過(guò)、使其認(rèn)識(shí)到氣管切開(kāi)和機(jī)械通氣的重要性，告知本病經(jīng)過(guò)積極治療和康復(fù)鍛煉大多預(yù)后很好，以增強(qiáng)對(duì)治療的信心，取得充分信任和合作。10、高熱時(shí)按高熱護(hù)理常規(guī)護(hù)理。11、做好健康教育?！窘】到逃縧、主要病因及疾病知識(shí)指導(dǎo)：病因不明。多數(shù)人認(rèn)為，本病為神經(jīng)系統(tǒng)的一種自身免疫性疾病，可能與某些病毒感染有關(guān)。指導(dǎo)病人及家屬掌握本病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法，幫助分析和消除不利于疾病恢復(fù)的個(gè)人和家庭應(yīng)對(duì)因素，鼓勵(lì)病人保持心情愉快和情緒穩(wěn)定，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、臨床表現(xiàn)：常有上呼吸道或腸道感染伴發(fā)熱等癥狀，逐步或突然出現(xiàn)肢體麻木、乏力而發(fā)病。常伴呼吸困難、吞咽困難，少數(shù)病人有排尿困難、心律不齊、心肌損害。3、并發(fā)癥：肺炎、心肌炎、心律失常、心力衰竭。4、主要檢查：腦脊液化驗(yàn)和肌電圖檢查。5、主要治療：急性期用糖皮質(zhì)激素治療，注意防止藥物副反應(yīng)。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素期間須同時(shí)服用鉀鹽以糾正電解質(zhì)紊亂，注意觀察有無(wú)激素治療的并發(fā)癥發(fā)生。6、飲食護(hù)理：吞咽困難者，應(yīng)及早予以鼻飼流質(zhì)，進(jìn)食時(shí)和食后半小時(shí)宜取坐位，以免誤吸。呼吸肌麻痹者，應(yīng)行氣管切開(kāi)，必要時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸?；謴?fù)期治療有針灸、按摩、理療，恢復(fù)期及早對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，讓病人盡早加強(qiáng)鍛煉防止肌肉廢用性萎縮。7、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：加強(qiáng)肢體功能鍛煉和日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。肢體被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)均應(yīng)保持關(guān)節(jié)的最大活動(dòng)度；運(yùn)動(dòng)鍛煉過(guò)程中應(yīng)有家人陪同，防止跌倒、受傷。8、病情觀察：告知消化道出血、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、壓瘡及深靜脈血栓形成的表現(xiàn)以及預(yù)防窒息的方法，當(dāng)病人出現(xiàn)胃部不適、腹痛、柏油樣大便，肢體腫脹疼痛，以及咳嗽、咳痰、發(fā)熱、外傷等情況時(shí)立即就診。9、預(yù)防指導(dǎo)：本病的發(fā)病與感染有一定關(guān)系，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)和機(jī)體抵抗力，避免淋雨、受涼、疲勞和創(chuàng)傷，防止復(fù)發(fā)。因此，增強(qiáng)體質(zhì)提高健康水平是防治的根本。第八節(jié)急性脊髓炎急性脊髓炎，系指病毒感染或其他感染后引起的急性非特異性脊髓炎癥，臨床特征為病變以下的肢體癱瘓、感覺(jué)缺失和膀胱、直腸植物神經(jīng)功能障礙，是常見(jiàn)的脊髓疾病之一。【觀察要點(diǎn)】l、運(yùn)動(dòng)障礙為病變以下肢體完全性癱瘓、肌張力降低、鍵反射消失。痙攣性癱瘓肌張力增高、腿反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性。2、感覺(jué)障礙為病變水平以下所有感覺(jué)消失，并有肢體麻木、胸部束緊感。3、植物神經(jīng)功能障礙，如尿潴留、尿失禁、大便秘結(jié)等?！局饕o(hù)理問(wèn)題】1、軀體活動(dòng)障礙與脊髓病變所致截癱有關(guān)。2、尿潴留／尿失禁與脊髓損害所致自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)。3、感知紊亂脊髓病變水平以下感覺(jué)缺失，與脊髓損害有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1、執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。2、急性期一級(jí)護(hù)埋，絕對(duì)臥床休息。3、飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素且易消化的飲食，多吃瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜、水果和含纖維素多的食物，鼓勵(lì)病人多飲水，每日不少于3000ml，以刺激腸蠕動(dòng)，減輕便秘和腸脹氣?！?、吞咽無(wú)力，進(jìn)食嗆咳者給予鼻飼，以補(bǔ)充足夠的水分和熱量。5、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，翻身拍背，以防發(fā)生墜積性肺炎。6、注意觀察病情變化。發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難、缺氧、煩躁等呼吸肌麻痹征象時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，進(jìn)行搶救。立即給氧氣吸人，呼吸衰竭給呼吸中樞興奮劑，必要時(shí)做氣管切開(kāi)。7、(1)評(píng)估排尿情況：急性脊髓炎的病人早期脊髓休克，常出現(xiàn)尿潴留，病人無(wú)膀胱充盈感，呈無(wú)張力性神經(jīng)源性膀胱，膀胱可因充盈過(guò)度而出現(xiàn)充盈性尿失禁；進(jìn)入恢復(fù)期后感覺(jué)障礙平面逐漸下降，膀胱容量開(kāi)始縮小，尿液充盈到300～4001n1時(shí)即自動(dòng)排尿，稱(chēng)反射性神經(jīng)源性膀胱；護(hù)士應(yīng)觀察排尿的方式、次數(shù)、頻率、時(shí)間、尿量與顏色，了解排尿是否困難，有無(wú)尿路刺激征，檢查膀胱是否膨隆，區(qū)分是尿潴留還是充盈性尿失禁。(2)對(duì)癥護(hù)理：對(duì)于排尿困難或尿潴留的病人可給予膀胱區(qū)按摩、熱敷或進(jìn)行針灸、穴位封閉等治療，促使膀胱肌收縮、排尿；尿失禁的病人容易造成尿床和骶尾部壓瘡，應(yīng)保持床單整潔、干燥，勤換、勤洗，保護(hù)外陰部和臀部皮膚免受尿液刺激，必要時(shí)行體外接尿或留置導(dǎo)尿管。(3)留置尿管的護(hù)理：留置尿管的病人要防止逆行感染。①?lài)?yán)格無(wú)菌操作；定期更換尿管和無(wú)菌接尿袋；每天進(jìn)行尿道口的清洗、消毒。②觀察尿的顏色、性質(zhì)與量，注意有無(wú)血尿、膿尿或結(jié)晶尿。③每4小時(shí)開(kāi)放尿管1次，以訓(xùn)練膀胱充盈與收縮功能。④鼓勵(lì)病人多喝水，2500～30()0ml／d，以稀釋尿液，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排泄。8、使用激素時(shí)，注意有無(wú)消化道出血傾向，觀察大便顏色。9、皮膚護(hù)理：如定時(shí)翻身，保持皮膚及床鋪清潔、干燥，加用海綿墊或氣墊床，按摩受壓部位，防I上形成褥瘡。注意保暖，防止?fàn)C傷。10、心理支持：本病起病急，進(jìn)展快，病人常感到緊張、恐懼，表現(xiàn)為躁動(dòng)不安及依賴(lài)心理。護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解病人的心理狀況，主動(dòng)關(guān)心病人，盡可能陪伴在病人身邊，耐心傾聽(tīng)病人的感受，告知醫(yī)護(hù)人員會(huì)認(rèn)真觀察其病情的細(xì)微變化，使其情緒穩(wěn)定、安心和放心休息。同時(shí)還要講解病情經(jīng)過(guò)，告知本病經(jīng)過(guò)積極治療和康復(fù)鍛煉大多預(yù)后很好，以增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，取得充分信任和合作。11、高熱時(shí)按高熱護(hù)理常規(guī)護(hù)理。12、做好健康教育。加強(qiáng)肢體鍛煉，促進(jìn)肌力恢復(fù)?！酒渌o(hù)理診斷／問(wèn)題】，1．低效性呼吸型態(tài)與高位脊髓病變所致呼吸肌麻痹有關(guān)。2．感知紊亂脊髓病變水平以下感覺(jué)缺失，與脊髓損害有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺炎、尿路感染?！窘】到逃?、主要病因及疾病知識(shí)指導(dǎo)：約有2／3的病人在起病前有上呼吸道、腸胃病毒感染的病史。因此，本病的發(fā)生可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。指導(dǎo)病人及家屬掌握疾病康復(fù)知識(shí)和自我護(hù)理方法，幫助分析和去除對(duì)疾病治療與康復(fù)不利的因素。鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心，持之以恒地進(jìn)行康復(fù)鍛煉。2、臨床表現(xiàn)：發(fā)病前1—2周有上呼吸道感染、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。多數(shù)病人以兩下肢無(wú)力為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為行走無(wú)力、跛行等，亦有背痛、胸部束帶感為起病癥狀。數(shù)天偶爾可數(shù)周內(nèi)發(fā)展至完全性截癱，出現(xiàn)典型的兩下肢麻木、無(wú)力、尿潴留、便秘或大小便失禁。3、并發(fā)癥：肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡。4、主要檢查：血常規(guī)和腦脊液檢查。5、主要治療：急性期藥物治療以糖皮質(zhì)激素為主，恢復(fù)期可行理療、針灸、按摩等。6、飲食指導(dǎo)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食瘦肉、魚(yú)、豆制品、新鮮蔬菜、水果等高蛋白、高纖維素的食物，保持大便通暢。7、生活與康復(fù)指導(dǎo)本病恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，臥床期間應(yīng)定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡；肌力開(kāi)始恢復(fù)后應(yīng)加強(qiáng)肢體的被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)進(jìn)行日常生活動(dòng)作訓(xùn)練，做力所能及的家務(wù)和勞動(dòng)。病人運(yùn)動(dòng)鍛煉過(guò)程應(yīng)予以保護(hù)，注意勞逸結(jié)合，運(yùn)動(dòng)鍛煉過(guò)程中應(yīng)有家人陪同，防止跌倒、受傷。平日注意增強(qiáng)體質(zhì)，避免受涼、感染等誘因。保持肢體的功能位置，防止足下垂及下肢關(guān)節(jié)畸形、攣縮和強(qiáng)直。8、預(yù)防尿路感染向病人及照顧者講授留置導(dǎo)尿的相關(guān)知識(shí)和操作注意事項(xiàng)，避免集尿袋接頭的反復(fù)打開(kāi)，防止逆行感染。保持外陰部清潔，定時(shí)開(kāi)放尿管，鼓勵(lì)多喝水，以達(dá)到促進(jìn)代謝產(chǎn)物排泄、自動(dòng)沖洗膀胱的目的。告知膀胱充盈的指征與尿道感染的相關(guān)表現(xiàn)；如發(fā)現(xiàn)病人尿液引流量明顯減少或無(wú)尿、下腹部膨隆、小便呈紅色或混濁時(shí)應(yīng)協(xié)助及時(shí)就診。9、預(yù)防指導(dǎo)：增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防上呼吸道感染?；謴?fù)期，鼓勵(lì)病人進(jìn)行積極主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。第九節(jié)面神經(jīng)炎面神經(jīng)炎是莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致的周?chē)悦姘c，叉稱(chēng)為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，或稱(chēng)貝爾麻痹，是一種最常見(jiàn)的面神經(jīng)癱瘓疾病?！居^察要點(diǎn)】l、觀察病人眼裂閉合、口角漏水、面部表情肌癱瘓、額紋是否消失、吹口哨和鼓腮不能等情況。2、觀察病人耳后和下頜角疼痛情況。