等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會課件

等級醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)務(wù)科2012年11月3日等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會前言醫(yī)療質(zhì)量的定義醫(yī)療安全的概念醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)體系等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療質(zhì)量的定義診斷是否及時診療計劃是否適宜治療是否及時、是否有效費用是否合理病人是否滿意等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療安全的概念病人治療過程中不發(fā)生醫(yī)療目的以外的事件病人治療過程中不發(fā)生醫(yī)療目的以外的結(jié)果等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)體系內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)急診醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)新生兒病室醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)麻醉醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)血透醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)醫(yī)院感染管理質(zhì)量安全指標(biāo)醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院公益性完成對口支援任務(wù)完成指令性任務(wù)等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院公益性醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進重點：規(guī)范診療（疾病診療指南、技術(shù)操作規(guī)范）臨床路徑管理單病種質(zhì)量控制等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院公益性根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》完成承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)；保證急診“綠色通道”暢通；開展健康教育與健康促進、健康咨詢；開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進重點縮短患者診療等候時間住院天數(shù)（降低平均住院日）執(zhí)行疾病診療指南和技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》開展單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理執(zhí)行《國家基本藥物處方集》等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院服務(wù)實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診；出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約；開展多學(xué)科綜合門診；等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會急診綠色通道掌握急診醫(yī)學(xué)基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力；實行急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者；落實急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭6個重點病種的急診服務(wù)流程、規(guī)范與時限。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會急診綠色通道嚴(yán)格執(zhí)行重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案；按照大規(guī)模搶救工作流程及時救治傷病員；保障綠色通道暢通。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程；為急診患者提供合理、便捷的入院流程，危重患者先搶救并及時辦理入院手續(xù)；加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程醫(yī)務(wù)人員遵循住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程：轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時機；醫(yī)師患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意；有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理；提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會患者的合法權(quán)益患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利；醫(yī)師履行告知義務(wù)；在診療活動中向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)師應(yīng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)向患者的近親屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會患者的合法權(quán)益醫(yī)師掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通；對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會患者的合法權(quán)益保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰；保護患者隱私權(quán)的具體措施；尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的具體措施；醫(yī)師熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣；醫(yī)師自覺保護患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會患者安全查對制度，識別患者身份；在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟；手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；提高用藥安全；等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會患者安全臨床“危急值”報告制度；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生；防范與減少患者壓瘡發(fā)生；妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件；患者參與醫(yī)療安全。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會查對制度，識別患者身份就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）；醫(yī)師在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作；等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會查對制度，識別患者身份醫(yī)師熟悉掌握制度和流程并履行職責(zé)：執(zhí)行標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時讓患者或其近親屬陳述患者姓名；至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會查對制度，識別患者身份急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程等關(guān)鍵流程的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度；（環(huán)節(jié)）執(zhí)行重點患者：產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程的制度。對無法進行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。（對象）對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。（對象）等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方；緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的制度與流程：醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行；下達口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補記；等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟臨床危急值報告制度及流程，包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍；經(jīng)治或值班醫(yī)生接獲非書面危急值報告后及時追蹤與處置。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估、履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑；對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記；患者送達術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤實施“三步安全核查”，并正確記錄：第一步麻醉實施前：麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護士方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤第二步手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告；第三步患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向；準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容;手術(shù)安全核查項目填寫完整。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會臨床“危急值”報告制度醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表；醫(yī)技部門人員有效識別和確認(rèn)“危急值”；醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄；主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄；對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會防范與減少患者壓瘡發(fā)生壓瘡風(fēng)險評估與報告；避免非預(yù)期壓瘡發(fā)生。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件主動報告醫(yī)療安全（不良）事件；每百張床位年報告≥10件、15件、20件。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會患者參與醫(yī)療安全針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇；在患者接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理；鼓勵患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進落實醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施；醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等；重點部門：急診科、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進執(zhí)行覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，切實保證醫(yī)療質(zhì)量；執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度；掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位技術(shù)操作規(guī)范和疾病指南開展醫(yī)療工作；完成“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進落實醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、防范、處理和監(jiān)控等醫(yī)療風(fēng)險管理內(nèi)容；落實患者安全十大目標(biāo)；執(zhí)行醫(yī)療風(fēng)險防范工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案；為建立個人及醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫提供信息。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療技術(shù)管理開展的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)；開展器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目等符合醫(yī)學(xué)倫理要求；遵守醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療技術(shù)管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案；開展診療技術(shù)時當(dāng)可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變異時，立即中止實施；執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理制度。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會高風(fēng)險技術(shù)操作嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險技術(shù)操作醫(yī)師授權(quán)制度；申請資格許可授權(quán)：通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)；遵守復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的規(guī)定。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進規(guī)范臨床診療行為、加強質(zhì)量管理的重要內(nèi)容：臨床路徑管理單病種質(zhì)量管理等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進執(zhí)行臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄；落實臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；對入徑患者履行知情同意；落實本崗位臨床路徑工作流程。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進將執(zhí)行“臨床路徑”和單病種管理的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)作為醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容；及時上報單病種質(zhì)量信息。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會住院診療管理與持續(xù)改進本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師為患者提供病情評估/診斷；按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會住院診療管理與持續(xù)改進嚴(yán)格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)癥，明確排除禁忌癥；進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整；對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會住院診療管理與持續(xù)改進利用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，管理臨床診療活動；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/方案；住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實行分級管理；根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組；診療小組組長對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全；各級醫(yī)師按照崗位職責(zé)與技能要求開展診療工作。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會住院診療管理與持續(xù)改進診療方案由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)、評價與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)；將診療方案及時與患者溝通，患者出院時做好出院指導(dǎo)；執(zhí)行院內(nèi)會診管理制度與流程：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求；對重癥、疑難與腫瘤患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會住院診療管理與持續(xù)改進運用指南與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新臨床診療工作的指南/規(guī)范，在臨床診療工作遵照執(zhí)行：用臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范規(guī)范診療行為；經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項等；對糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、POCD、冠心病、腦卒中等特定患者定期隨訪：書面隨訪、電話隨訪、召回、家訪等，并有記錄；等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會住院診療管理與持續(xù)改進出院患者出院小結(jié)主要內(nèi)容與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)住院重點疾病總例數(shù)；住院重點手術(shù)總例數(shù)；死亡例數(shù)；兩周與一個月內(nèi)再住院；非預(yù)期手術(shù)例數(shù)；平均住院日；臨床路徑管理例數(shù)；各類并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)；抗菌素/激素/化療藥物/血及血制品等合理應(yīng)用指標(biāo)；非預(yù)期24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科指標(biāo)。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會患者安全類指標(biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；不良事件監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療文書書寫根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求規(guī)范住院病歷等醫(yī)療文書的書寫。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會有效降低平均住院日落實縮短平均住院日的措施：（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）；（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施；3．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會住院時間超過30天病例的管理將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄；根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院醫(yī)療質(zhì)量。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會手術(shù)治療管理與持續(xù)改進執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度；遵守手術(shù)醫(yī)師資格和能力定期評價與再授權(quán)；手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每一位手術(shù)醫(yī)師；手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符；無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會手術(shù)治療管理與持續(xù)改進落實患者病情評估與術(shù)前討論制度：術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估；術(shù)前討論制度—根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍；（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備；（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊；（5）是否需要分次完成手術(shù)等；將術(shù)前討論按時限要求記錄在病歷中。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會手術(shù)治療管理與持續(xù)改進根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案：為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案；手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等；根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會手術(shù)治療管理與持續(xù)改進患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等：手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中；手術(shù)前向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書；等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會手術(shù)治療管理與持續(xù)改進腫瘤手術(shù)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)；根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書；手術(shù)前向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇方法等；術(shù)前履行知情同意的時限術(shù)前24小時；知情同意書由手術(shù)醫(yī)師、患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會手術(shù)治療管理與持續(xù)改進執(zhí)行重大手術(shù)報告審批制度：建立各科明確需要報告審批的手術(shù)目錄；重大手術(shù)（包括急診情況下）向科主任、醫(yī)務(wù)科、總值班報告審批；醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行報告審批制度與流程。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會手術(shù)治療管理與持續(xù)改進落實急診手術(shù)管理措施；保障急診手術(shù)及時與安全。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會手術(shù)治療管理與持續(xù)改進按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄；手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）；參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會手術(shù)治療管理與持續(xù)改進手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄；對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論，結(jié)果有記錄；腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會手術(shù)治療管理與持續(xù)改進執(zhí)行術(shù)后患者管理制度與流程：手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具；每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中；術(shù)后依照患者術(shù)后病情再評估，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會手術(shù)治療管理與持續(xù)改進落實手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施：肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出等；手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位；骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會手術(shù)治療管理與持續(xù)改進手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)，科室與醫(yī)師定期評價，體現(xiàn)持續(xù)改進效果：住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）；圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用；單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種