重癥醫(yī)學科常見管道的護理管理

重癥醫(yī)學科常見管道的護理管理1供給性管道是指通過管道把氧氣、水分或藥液補充到體內(nèi)。如：靜脈輸液管道、氧氣管、鼻飼管、深靜脈置管等。在危重病人搶救時，這些管道被稱為“生命管”。如：深靜脈置管由于它保留時間長、輸液種類廣泛、導管彈性好，以及能在短時間內(nèi)建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在臨床輸血、補液、完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測、危重患者搶救等方面被廣泛應(yīng)用。第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2排出性管道是指通過專用性管道來引流出體內(nèi)的氣體和液體等,常作為治療和判斷預(yù)后的指標。如：胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、留置尿管、各類外科手術(shù)引流管等。例如：胸腔閉式引流管可以引流胸膜腔內(nèi)的積氣、積液、重建負壓、促進肺復(fù)張

；同時觀察引流液的量、性質(zhì)和顏色可為臨床診斷和治療提供依據(jù)。第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3監(jiān)測性管道是指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護站，監(jiān)測病情變化的管道。如：上腔靜脈導管、有創(chuàng)動脈置管等。例如：上腔靜脈導管不僅可快速補充液體，還可用來測量中心靜脈壓，表明右心前負荷，對指導補液和調(diào)節(jié)輸液滴速有重要的意義。第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天4綜合性管道是指具有供給性、排出性和監(jiān)測性功能．在特定情況下發(fā)揮特定的功能。如：胃管有三重作用：1.在昏迷或下頜骨折時,可作為鼻飼管喂飼；2.在胃腸手術(shù)后,可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適；3.當上消化道出血時,胃管可監(jiān)測引流液量、性質(zhì)和顏色可判斷出血的速度和量。第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1、概念：經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室放置硅膠管將腦脊液引流至體外的技術(shù)2、目的：搶救腦脊液循環(huán)受阻→顱內(nèi)高壓→枕骨大孔疝暫時改善癥狀，為檢查治療創(chuàng)造條件。腦室引流管第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3、護理：■保持顱內(nèi)壓力1.0——1.5KPa■無菌技術(shù)下接引流瓶，瓶懸掛于床頭，引流管最高點距側(cè)腦室平面10-15cm?！鲞m當限制頭部活動范圍。避免牽拉、壓迫引流管。■控制流速，防止驟然減壓，有三點：■腦積水者腦室擴大，驟然引出大量腦脊液，可致腦室塌陷，硬腦膜下/硬腦膜外血腫。第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天■腦室腫瘤者，如一側(cè)腦室壓力驟降，可致腦室系統(tǒng)壓力不平衡---腫瘤內(nèi)出血?！鲲B后凹占位性病變者，幕下壓力偏高，若幕上壓力驟降，小腦可疝入小腦幕裂孔?！鲇^察引流液性狀控制量500ml/日正常腦脊液無色、透明、無沉淀，術(shù)后1-2日略帶血性，漸轉(zhuǎn)橙黃。腦室出血腦脊液可呈大量鮮血或血性漸加深。顱內(nèi)感染腦脊液混濁，毛玻璃狀/絮狀，引流量超過500ml/日，其他顱內(nèi)感染癥狀。第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天小血塊/破碎腦組織堵塞管道嚴格消毒后注射器輕輕向外吸。切不可高壓注入NS，將管內(nèi)堵塞物沖入腦室系統(tǒng)狹擤引起腦脊液循梗阻。防感染每日更換引流瓶操作、轉(zhuǎn)運病人時夾閉引流管，接頭消毒后無菌紗布包裹。開顱術(shù)前備皮盡量避免污染切口，剃刀消毒，頭發(fā)剃去后切口周圍再次消毒，覆蓋無菌紗布第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天放低引流瓶，使之高于側(cè)腦室7cm。留取腦脊液標本送檢，注意水鹽平衡。無腦脊流出，排除以下情況，更換引流管：顱內(nèi)壓低放低引流瓶腦脊液流出顱內(nèi)壓0.98-1.47Kpa，將瓶置正常高度。管口吸附于腦室友壁，將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)引流管入腦室過深過長盤曲成角（X證實），將引流管緩緩抽出，有腦脊液流出固定第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天拔管開顱術(shù)后腦室引流3-4天拔管。拔管前1日抬高引流瓶/夾閉引流管。若有顱內(nèi)壓增高癥狀立即開放引流管。拔管后切口處有腦脊液漏出，妥為縫合第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1、概念：顱內(nèi)占位性病變手術(shù)摘除后，在殘留的創(chuàng)腔內(nèi)放置引流2、目的：引流手術(shù)殘腔內(nèi)氣體及血流，使殘腔逐漸閉合。減少局部積液/形成假性囊腫。二、頭顱創(chuàng)腔引流護理

第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)腔引流護理■嚴格無菌下接引流瓶，接頭用無菌紗布包裹?！鲂g(shù)后早期引流瓶放置與頭部創(chuàng)腔一致枕邊?！霰３謩?chuàng)腔內(nèi)一定液體壓力，避免腦組織移位?！鲰敽笳聿縿?chuàng)腔術(shù)后48h內(nèi)不可放低引流瓶。否則腔內(nèi)液體被引出→腦組織迅速移位→撕斷大腦上靜脈→顱內(nèi)血腫。第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天■術(shù)后24-48h后將引流瓶逐漸放低，以期較快引流創(chuàng)腔積液。此時腦水腫進入高峰期，若引流不暢，死腔不能消滅，積液占位可加重顱內(nèi)高壓。■與腦室相通的創(chuàng)腔引流，術(shù)后早期引流量多可適當抬高引流瓶。血性腦脊液已轉(zhuǎn)清亮，及時拔除引流管以免形成腦脊液漏?！鲆话阈g(shù)后3-4日拔管。第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天引流物：乳膠條硅膠管目的：頸部手術(shù)后，及時引流、觀察出血，防止血腫壓迫---窒息。頸部出血原因1、術(shù)中血管結(jié)扎線脫落2、頸部血管壓力大3、誘因：咳嗽、嘔吐過頻活動、談話三、頸部引流第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天頸部引流護理1、硅膠引流接0.4Kpa負壓，保持通暢。2、觀察引流顏色、生命體征3、防止出血誘因、半臥位4、床旁常規(guī)備氣切包、拆線剪、手套。5、術(shù)后24-28小時拔除引流管6、引流色鮮紅、量多、浸濕較多敷料，及時更換下敷料/拆開敷料結(jié)扎血管。7、頸部壓迫感、氣急、呼吸費力、煩躁、紫紺、心率加快---窒息，即敞開切口，消除血腫，結(jié)扎血管，必要時氣管切開。第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1、置管時記錄導管置入深度,管道妥善固定防止過度牽拉、扭曲、折疊或脫落。2、穿刺點皮膚每日用碘伏消毒后用無菌敷料覆蓋，消毒范圍在8cm以上。3、保持穿刺部位清潔、干燥，如敷料被浸濕或污染，及時更換。穿刺部位有紅、腫、疼痛、較多滲出或發(fā)生血源性全身感染，立即拔除導管，剪下導管近心端2-3cm做細菌培養(yǎng)，并給予局部換藥和抗菌治療。四、深靜脈置管護理第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天4、深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針，肝素帽。三通每3天更換一次。每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素生理鹽水10毫升正壓封管。5、血管活動性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端。防止速度過快或過慢，影響藥物療效。如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天6、含糖液或濃度較高的液體，避免通過測壓通道，因其較高的粘稠易影響壓力傳導，且遺留在換能器或測壓管內(nèi)液體容易滋生細菌。7、及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導管堵塞。若深靜脈導管被血凝塊堵塞不通或半通狀態(tài)，立即用空針向抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導致血栓栓塞。若回抽不通，應(yīng)拔除導管。第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天8、股靜脈插管時，應(yīng)每日測量雙下肢腿圍，并注意觀察置管側(cè)下肢有無腫脹，靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)。如有異常，立即拔除導管。9、拔除導管后按壓穿刺點5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時。第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天管道務(wù)必密封使用前嚴格檢查引流管是否通暢，全套裝置是否密封。包括引流和廣口瓶有無裂痕，皮膚切口處有無漏氣等。使用時注意長玻璃管勿離開水面1、保持引流通暢。病人血壓平穩(wěn)后取半臥位，注意觀察有無氣體，液體排出及長玻璃管水柱波動幅度，以及有無倒吸現(xiàn)象。必要時三瓶負壓吸引，避免引流管扭曲，受壓，并按需要定時自上而下擠捏胸腔導管或低負壓吸引瓶塞上的短玻璃管。五、胸腔閉式引流的護理第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（2）妥善固定。引流并置于低于胸腔穿刺口平面60cm，妥善固定于床緣。搬運病人時雙鉗夾閉胸腔導管。病人下地行走時引流瓶不超過膝關(guān)節(jié)。防止引流管脫出胸腔或銜接初滑脫，嚴防漏氣或引流返流。（3）保持無菌。更換水封瓶或瓶內(nèi)無菌溶液時，必須嚴格遵守無菌操作，操作時用雙鉗夾閉胸腔導管，防止空氣進入胸腔。第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（4）觀察。觀察引流物量、色、質(zhì)，以及引流速度，并詳細記錄。如發(fā)現(xiàn)有血性引流液量多、增長速度快、色鮮紅，或持續(xù)有大量氣體排出，應(yīng)通知醫(yī)生處理。（5）每日更換引流瓶。勿使瓶內(nèi)液體超過其容積的五分之三。（6）引流管一般于手術(shù)后48-72小時拔除，如果引流液24小時超過100ml或持續(xù)有氣泡溢出，可適當延長置管時間。拔管后觀察病人呼吸及傷口有無滲液、漏氣等情況，及時更換敷料，避免感染。第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天目的：引流膽總管探查后下端括約肌暫時性充血、水腫、部分梗阻。減壓膽道內(nèi)減壓，避免膽汁從縫合口外滲---膽汁性腹膜炎。消炎化膿性膽管炎，引流減壓可迅速控制感染，改判肝功能。治療

T管膽道造影治療殘余結(jié)石/膽道狹窄。六、T型管引流第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天治療

T管膽道造影治療殘余結(jié)石/膽道狹窄：1、小結(jié)石經(jīng)T管沖洗/取出。2、膽道貌岸然蛔蟲癥經(jīng)T管注入殺蟲劑。支架膽道損傷手術(shù)修復(fù)后T型管起支架作用，減少吻合口狹窄發(fā)生。T型管引流護理妥善固定T型管一端通向肝管，一端通向十二指腸由切口突出，縫線固定于腹壁。連接無菌引流袋于床旁，嚴防牽拉脫落。第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天維持有效引流連接管長度適宜，防過長、過短。隨時檢查，經(jīng)常擠捏引流管。細硅膠管插入T型管內(nèi)負壓吸引。術(shù)后5-7天禁加壓沖洗引流管此時管與周圍組織、腹壁未形成粘連易致膿液/膽汁隨沖洗液入腹腔---腹腔/膈下感染。防止膽汁反流---逆行感染1、下床活動時引流袋位置低于腹部切口。2、平臥時不能高于腋中線。第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天膽汁過度流失，影響脂肪消化、吸收。引流袋放置不宜過低。長期引流易膽汁流失予口服膽鹽嚴密觀察膽汁引流性狀、量，注意有列鮮血、渾濁、碎石、蛔蟲、沉淀物，必要時送細菌培養(yǎng)。術(shù)后24h引流量300-500ml，色清亮，黃/黃綠色，量漸減少至每日200ml。量多示膽道梗阻/損傷膽汁引流不暢，回流至肝/入血可致膽紅素上升。第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天注意黃疸消退或加重觀察大小便顏色，送檢測膽色素含量。每日更換引流袋1次，嚴格無菌操作。拔管指針術(shù)后10-14天膽汁量減至每日200-300ml，無結(jié)石殘留，體溫正常，無腹痛，黃疸消失。拔管前飯前、飯后各夾管1h，觀察有無飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸出現(xiàn)；1-2日后全日夾管，仍無不良反應(yīng)；T管逆行膽道造影，證明膽總管通暢，開放引流造影劑1-2天后拔管。第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天引流物：煙卷管狀雙套管適用于腹腔膿液多的引流胃、腸、膽腹腔引流雙套管粗管頭端4-5個側(cè)孔，內(nèi)套一細管連接負壓吸引。1、滲出液借細管吸力吸出，匯于粗管內(nèi)。2、粗、細管間有空隙，允許空氣進入，使吸引力不吸引附近組織。3、腹腔術(shù)后避免滲液積聚繼發(fā)感染七、腹腔引流第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天4、監(jiān)視有無出血、吻合口漏5、為腹腔內(nèi)感染性疾病提供治療途徑6、為腫瘤術(shù)后實施腹腔內(nèi)化療提供通路腹腔引流護理1、管狀引流接水封瓶2、雙管引流接負壓瓶3、引流管上標明放置部位、名稱4、引流管長度適宜、妥善固定第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天腹腔引流護理保持通暢負壓吸引過大可引起出血

1、管狀引流負壓0.5-1Kpa，管腔保持微癟2、雙套引流管，負壓4-6Kpa根據(jù)腸液流出量、粘稠度調(diào)整3、腸液稠可加大滴入液體避免腸液外漏4、每日用肝素/尿激酶NS稀釋液沖洗，防止血凝塊、纖維素沉著阻塞引流管5、經(jīng)常擠捏引流管6、血壓平穩(wěn)后抬高床頭15-30度第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天觀察、記錄正常引流液為淡紅色24h明顯減少12h內(nèi)引流量超過300ml，色鮮紅取引流液少許，放玻璃管內(nèi)靜置10分鐘出現(xiàn)血凝塊證實活動性出血觀察性狀：若引流液混濁導管周圍、導管嚴格消毒，每日用NS/甲硝唑稀釋液腹腔灌注，注意灌注量和引流量的平衡煙卷引流紗布勤更換，每天換藥時轉(zhuǎn)動煙卷使其通暢，將煙卷向外拔出少許，部分剪去，將安全別針下移，待引流液減少全部拔除。第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天吻合口瘺1、發(fā)生術(shù)后24內(nèi)縫合不嚴2、發(fā)生術(shù)后7-10天組織愈合不良3、膽瘺時敷料可出現(xiàn)黃色膽汁，引流管引出膽汁樣液體，腹膜刺激癥發(fā)熱脈快4、引流管壓迫腐蝕鄰近臟器，可造成腸梗阻/腸穿孔，特別是胰瘺病人5、注意腹部癥狀和體征第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天引流管護理總結(jié)1、根據(jù)引流性質(zhì)決定性引流瓶或袋放置位置，防止逆流。2、妥善固定，防止脫落3、保持通暢，根據(jù)性質(zhì)決定采用沖洗、擠捏、負壓等到方法4、觀察形狀、量，提示引流不暢或病情變化。第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（1）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作：穿刺點皮膚每日消毒后用無菌敷料覆蓋，消毒范圍在10cm以上。保持穿刺部位清潔、干燥，如敷料被浸濕或污染，及時更換。穿刺部位有紅、腫、疼痛、較多滲出或發(fā)生血源性全身感染，立即拔除導管，剪下導管近心端2-3cm做細菌培養(yǎng)，并給予局部換藥和抗菌治療。八、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測置管的護理第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（2）嚴防動脈血栓形成：應(yīng)用肝素鹽水持續(xù)靜脈點滴壓力150-300mmHg，流速為2ml/h，或用肝素鹽水間斷推注，防止血液凝固。如有血塊堵塞時及時抽出，切勿將血塊推入；每次測壓或抽取動脈血后均應(yīng)用肝素鹽水進行快速沖洗；動脈內(nèi)置管時間長短與血栓形成相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)盡早拔管，置管時間不超過7天。（3）防止氣栓發(fā)生：在調(diào)試零點、取血等操作過程中，嚴防氣體進入橈動脈造成氣栓栓塞。第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（4）測壓過程中觀察指端的顏色與溫度，如發(fā)現(xiàn)缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼、疼痛時應(yīng)立即拔管。（5）拔管后應(yīng)壓迫止血5分鐘以上，必要時局部用繃帶加壓包扎30分鐘后解除。第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天九、胃腸減壓管置管適應(yīng)癥(一般）⑴腸梗阻⑵幽門梗阻⑶急性胃擴張⑷腹部手術(shù)后⑸急性胰腺炎⑹上消化道出血第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1．妥善固定，有效減壓。

A.固定胃管應(yīng)用白色橡皮膠布貼于鼻尖部，膠布應(yīng)每天更換。B.胃管插入的長度要合適，成人一般約45—55cm。正確連接負壓盒，保證有效減壓。C.保持胃管的通順，防止打折。搬動或翻動病人時應(yīng)防止胃管脫出或打折。第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2．定時擠壓,保持通暢。A.定時擠壓，若有堵塞可用生理鹽水沖洗，使之通暢B.每日清洗插胃管之鼻孔處分泌物，并妥善固C.必要的口服藥物須經(jīng)研碎后調(diào)水注入，夾管60---120分鐘。D.鼓勵病人深呼吸、咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥

第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3．密切觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。A．觀察胃液的顏色、性質(zhì)：正?？崭刮敢簯?yīng)為無色透明。如含有十二指腸回流的膽汁時，可呈黃色或草綠色；若顏色為鮮紅色，提示胃內(nèi)有出血；若顏色為咖啡色，提示胃內(nèi)有陳舊性血液，胃液出現(xiàn)顏色或性質(zhì)的改變，應(yīng)及時通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。B．準確記錄胃液的量：若胃液量過多，應(yīng)及時通知醫(yī)生，及時處理，避免引起水電解質(zhì)紊亂。

第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天4．插有鼻飼管、胃管或禁食的病人口腔清潔由為重要。鼓勵病人刷牙漱口，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。生活不能自理的病人或昏迷的病人給予口腔護理。第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天十、導尿管

種類⑴普通橡膠導尿管⑵氣囊導尿管第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天⑴急性尿潴留⑵危重病人觀察尿量變化情況⑶術(shù)中防止膀胱過度充盈，且利于觀察尿量⑷盆腔或會陰部手術(shù)⑸尿道或膀胱損傷⑹測量殘余尿量，無菌法取尿標本

導尿適應(yīng)癥第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天⑴導尿管尾端應(yīng)接無菌引流袋，冬季每周更換一次，夏季每周更換二次,以減少逆行感染的機會⑵更換導尿管、引流袋時注意無菌操作，插入或撥除導尿管時應(yīng)輕柔，以免損傷尿道粘膜，普通導尿管需7~10日更換一次,氣囊導尿管需一月更換一次。⑶應(yīng)每日清洗尿道口分泌物2次，常用0.5%碘伏消毒液清洗。第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天⑷長期留置導尿管時，需定期沖洗膀胱，沖洗液常為慶大霉素溶液或1/5000的呋喃西林溶液⑸拔氣囊導尿管時必須將氣囊內(nèi)的液體抽盡，使氣囊塌陷后再拔⑹長期留置導尿管拔除前，留置的導尿管一般予以夾閉，每3~4小時定時開放一次，以利膀胱排尿功能恢復(fù)第46頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1.引流管置于低位，距膿腔至少30cm，引流管的位置應(yīng)保留在膿腔的中心。2.病人臥位需適于體位引流的要求。3.術(shù)后24小時方可進行膿腔沖洗，沖洗液用慶大霉素+生理鹽水（8—16萬u/100ml）緩慢注入腔內(nèi)，再輕輕抽出，不可過分加壓，沖洗后注入慶大霉素2—4萬u,然后夾閉引流管2—4小時。4.引流管可根據(jù)X線檢查結(jié)果加以調(diào)整，待膿腔閉合后拔除。十一、腦膿腫術(shù)后膿腔引流管的護理第47頁,共52頁，2024年2月25日，星期天十二、腹腔造瘺管：胃造瘺

空腸造瘺胃造瘺：保持通暢，并記錄引流量、性狀，注意造瘺口皮膚的清潔。

空腸造瘺：為提供營養(yǎng)的途徑。TEN護理時應(yīng)注意：

a.預(yù)防感染，每次開放前及滴完營養(yǎng)液后均應(yīng)以無菌紗布包扎管口，以除細菌