腦梗死護(hù)理查房

腦梗死護(hù)理查房病情介紹患者胡永國(guó)，男，70歲0月，因“發(fā)熱3+天，加重伴失語1天。”于2016年4月7日入院。入院前3+天，患者誤服煤油后出現(xiàn)發(fā)熱（具體體溫不詳）、煩躁，無明顯頭暈、頭痛，患者急診入攀枝花市第三人民醫(yī)院，給予積極對(duì)癥支持治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)（具體不詳）。入院前1天，患者病情加重，伴運(yùn)動(dòng)性失語、飲水嗆咳、吞咽困難、小便失禁等，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院，急診科以“腦梗塞后遺癥”收入我科。T：37.9℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg。神清清楚，運(yùn)動(dòng)性失語，雙側(cè)瞳孔等，形圓直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，肌張力正常?；颊呷朐簳r(shí)呼吸急促，氧飽和度低（SPO272%），立即予吸氧，心電監(jiān)護(hù)告病危，急查血常規(guī)、血?dú)夥治?、血生化等，?lián)系CT室完善顱腦+胸部CT等檢查。血常規(guī)回示：WBC10.12↑*10^9/L，HGB97g/L，HCT30.6↓%，MCH19.4↓pg；血生化、心肌酶回示：ALT58↑U/L，ADA3.1↓U/L，LDH265↑U/L，TP53.3↓g/L，ALB31.1↓g/L，尿素7.5mmol/L，第2頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情介紹及診斷胱抑素C1.34↑mg/LeGFR52.44↓ml/min，GLU6.49↑mmol/L（隨機(jī)血糖）NA+151.2↑mmol/L，CL-119.4↑mmol/L；PCT0.06↑ng/ml；凝血項(xiàng)回示：D-D5.61↑ug/ml，F(xiàn)DP9.48↑ug/ml，F(xiàn)IB6.1↑g/L，TT18.2↑s；心肌標(biāo)志物回示：Pro-BNP1433↑pg/mL，TNT-HSST47↑pg。給予腦苷肌肽改善腦代謝、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，氯比格雷抗血小板聚集，依達(dá)拉奉抗氧自由基，哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星抗感染等對(duì)癥支持治療。病情診斷1.腦梗死2.肺部感染3.Ⅰ型呼吸衰竭4.高血壓病3級(jí)很高危組5.腦出血術(shù)后（左側(cè)偏癱）6.缺鐵性貧血7.電解質(zhì)紊亂（高鈉血癥、高氯血癥、低鉀血癥）8.低蛋白血癥第3頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天

護(hù)理診斷及措施

診斷1：感染：長(zhǎng)期臥床有關(guān)目標(biāo)：有效控制感染措施：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素藥物控制感染，各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染評(píng)價(jià)：在住院期間感染得到有效控制

診斷2：知識(shí)缺乏缺乏本病相關(guān)知識(shí)。目標(biāo)：能夠了解疾病相關(guān)知識(shí)措施：給患者及家屬講解本病的相關(guān)知識(shí)。住院期間做好健康宣教，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。評(píng)價(jià)：能夠了解一部分疾病相關(guān)知識(shí)。第4頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施

診斷3：有窒息的危險(xiǎn)：與舌后墜有關(guān)目標(biāo)：讓患者呼吸道通暢，防止舌后墜措施:頭偏向一側(cè)，清除呼吸道分泌物，吸痰，防止舌根后墜，翻身拍背，密切觀察生命體征的變化評(píng)價(jià)：患者在住院期間未出現(xiàn)窒息診斷4：自理缺陷左側(cè)肌力0級(jí)目標(biāo)：保證病人清潔舒適，生活需要得到滿足措施：做好病人的生活護(hù)理，保持床單元清潔干燥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，做好口腔護(hù)理，協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能鍛煉。評(píng)價(jià)：能基本滿足患者的需要，床單元整潔舒適

第5頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷及措施

診斷5：語言溝通障礙：運(yùn)動(dòng)性失語目標(biāo)：滿足患者需求措施：借助手勢(shì)、表情、點(diǎn)頭或搖頭實(shí)物等非語言溝通方式進(jìn)行交流以滿足病人之所需。評(píng)價(jià):能基本滿足患者的需要診斷6：營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)平衡措施：鼓勵(lì)進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高維生素、易吸收食物。評(píng)價(jià)：讓患者食入所指定的飲食。第6頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天

充補(bǔ)護(hù)理診斷與措施診斷7：電解質(zhì)紊亂與機(jī)體代謝紊亂有關(guān)目標(biāo)：患者水電解質(zhì)平衡措施：遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充，口服補(bǔ)充評(píng)價(jià)：住院期間電解質(zhì)紊亂得到改善

診斷8：軀體移動(dòng)障礙：肢體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)（左側(cè)肢體偏癱）目標(biāo)：患者軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)措施：保持肢體功能位置，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，

幫助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。評(píng)價(jià)：左側(cè)肢體改善不明顯第7頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天補(bǔ)充護(hù)理診斷及措施

診斷9：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、運(yùn)動(dòng)功能障礙有關(guān)目標(biāo)：住院期間不發(fā)生壓瘡，皮膚完整措施：指導(dǎo)并協(xié)助病人定時(shí)更換體位，保持床單位整潔平整，保持皮膚清潔評(píng)價(jià)：住院期間皮膚完整無受損第8頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天補(bǔ)充護(hù)理診斷及措施

診斷10：自我形象紊亂與長(zhǎng)期臥床左側(cè)肢體癱瘓有關(guān)目標(biāo)：盡量讓患者保持良好的形象措施：協(xié)助患者穿衣，潔面，洗頭，梳頭，做好心理護(hù)護(hù)理等評(píng)價(jià)：符合要求

董曉麗（護(hù)師）第9頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療要點(diǎn)

（1）改善腦代謝：腦苷肌肽(2)抗血小板聚集劑治療：氯比格雷。(3)腦保護(hù)治療：自由基清除劑、他汀類、。（4）抗感染治療：左氧氟沙星及哌拉西林舒巴坦（5）降壓治療：纈沙坦分散片，樂卡地平（7)電解質(zhì)紊亂：高氯高鈉（停用氯化鈉注射液），補(bǔ)鉀（8）缺鐵性貧血：蔗糖鐵注射液靜滴殷彩霞（護(hù)士）第10頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康宣教心理護(hù)理1）多與病人接觸交流，了解其心理動(dòng)態(tài)情緒，鼓勵(lì)家屬多探視2）向病人及家屬解釋所患疾病的性質(zhì)，預(yù)后治療方案及目的消除緊張情緒。飲食護(hù)理：1）指導(dǎo)病人低鹽，低脂，低膽固醇，高蛋白高纖維素食物，多食蔬菜水果。2）控制總熱量，飲食要規(guī)律，。3)禁食生，冷，辛辣等刺激性等食物。休息活動(dòng)指導(dǎo)：1）臥床休息，取平臥位，注意保持癱瘓肢體功能位置。2）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)患肢與關(guān)節(jié)安全指導(dǎo)：1）防跌倒，墜床，壓瘡等。陳皖雨（護(hù)士）第11頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦梗死的定義及類型1.定義：腦梗死是又稱缺血性腦卒中，是指因腦動(dòng)脈血管病變導(dǎo)致局部動(dòng)脈血栓形成，血管閉塞，血流中斷，導(dǎo)致腦組織缺血，缺氧，壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種血管疾病。腦梗死的發(fā)病率占全部腦血管疾病的60%到80%，發(fā)病率為110/10萬臨床常見的類型有腦血栓形成，腔隙性腦梗死和腦栓塞。饒川燕（護(hù)師）第12頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦血栓形成的病因1動(dòng)脈粥樣硬化臨床上最常見的原因，常伴有高血壓。高血脂，糖尿病可加速動(dòng)脈硬化。在動(dòng)脈血管壁內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓。2動(dòng)脈炎腦動(dòng)脈炎癥性改變多使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓

3先天性血管畸形，如動(dòng)脈狹窄，腫瘤

4血液的高凝狀態(tài)細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓

5頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞

孫虹（主管護(hù)師）第13頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦栓塞的病因

是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體，液體或氣體栓子將某血管堵塞主要為心源性與非心源性兩類1心源性急性或亞急性心內(nèi)膜炎，多發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨循環(huán)進(jìn)入顱內(nèi)發(fā)生腦栓塞。如風(fēng)濕性心臟病，心肌梗塞，先天性心臟病，心臟腫瘤，心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落，尤其是出現(xiàn)房顫時(shí)更容易將栓子脫落，造成腦栓塞。2非心源性空氣栓塞，長(zhǎng)骨骨折時(shí)的脂肪栓塞，肺靜脈栓塞，腦靜脈栓塞，癌性栓塞寄生蟲蟲卵，頸動(dòng)脈或主動(dòng)脈的附壁血栓脫落頸動(dòng)脈損傷，異物吸入頸動(dòng)脈都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來源張艷梅（主管護(hù)師）第14頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天腔隙性腦梗死是指大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長(zhǎng)期高血壓的基礎(chǔ)上，血管發(fā)生病變，導(dǎo)致管腔閉塞，形成小的改善灶。占腦梗死的20%到30%。常見部位內(nèi)囊，丘腦，腦橋等。病因：高血壓，動(dòng)脈硬化，糖尿病，栓子。一般癥狀有頭暈，肢體麻木，眩暈，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，抽搐，癡呆，無意識(shí)障礙，精神癥狀少見。發(fā)生閉塞血管較小，如穿支動(dòng)脈，限于其較小的供血區(qū)，病灶較小，所以一般危害較小徐麗霞（主管護(hù)師）第15頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦梗死

腦梗死第16頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天腔隙

性腦梗死

死第17頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn).好發(fā)于中年以后，多見于50-60歲以上患有動(dòng)脈硬化，糖尿病,高血壓,冠心病者2.多數(shù)在安靜或靜止?fàn)顟B(tài)下發(fā)病，不少在睡眠中發(fā)生。3.多數(shù)逐漸起病，病情進(jìn)展慢4.多數(shù)無顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，如頭痛，嘔吐，脈搏減慢等5.發(fā)病時(shí)有短暫的腦缺血發(fā)作病史或某些前驅(qū)癥狀，如頭暈，頭痛等第18頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天出院指導(dǎo)1）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑用藥，2）飲食指導(dǎo)：食用低鹽低脂高蛋白高纖維食物，多食蔬菜水果3）戒煙限酒4）控制好高血壓，不要停用降壓藥5）堅(jiān)持肢體功能鍛煉及語言訓(xùn)練6）定期復(fù)診第19頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌力分級(jí)0級(jí)肌肉無任何收縮（完全癱瘓）1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)關(guān)節(jié)）2級(jí)肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抬起3級(jí)肢體抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級(jí)肢體能做抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常5級(jí)正常肌力第20頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天失讀癥1.感覺性失語：患者能聽覺無障礙，但不能理解其他言語意思。2.運(yùn)動(dòng)性失