胰十二指腸切除術(shù)有關(guān)問題討論

胰十二指腸切除術(shù)有關(guān)問題討論胰腺癌、壺腹部周圍癌近況胰腺癌、壺腹部周圍癌發(fā)病呈上升趨勢胰腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈明顯上升美國年發(fā)病率為2.8~3萬占惡性腫瘤第四位我國發(fā)病率為5.1人/10萬/年在所有腫瘤中發(fā)病率居第八位，死亡率居第五位

第2頁,共23頁，2024年2月25日，星期天胰十二指腸切除術(shù)（PD）胰腺癌壺腹部周圍癌膽總管下端癌十二指腸癌胃竇癌的擴大切除術(shù)部分殘胃癌、殘胃復發(fā)癌（畢1式吻合）其他手術(shù)適應癥逐漸擴大第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天PD主要手術(shù)方式消化道重建：

Whipple法消化道重建

Child法消化道重建第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天胰腸吻合方式：捆綁式胰腸吻合胰腸端端胰管點狀粘膜吻合胰腸端側(cè)胰管點狀粘膜吻合

………..第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天胰液的引流方式

1.胰液的外引流

2.胰液的內(nèi)引流腹腔引流管的放置雙套管，普通橡膠引流管…….

第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天PD手術(shù)后的主要并發(fā)癥

并發(fā)癥的發(fā)生率為30％左右出血胰瘺多器官功能衰竭感染膽瘺腸瘺。。。。。。

第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天影響PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及預后的主要因素

重要臟器合并癥手術(shù)方式：Child優(yōu)于Wipple

手術(shù)者的經(jīng)驗：大于10例手術(shù)經(jīng)驗者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于小于10例手術(shù)經(jīng)驗者主胰管直徑：＞5mm者胰瘺、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于＜5mm者第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天PD手術(shù)的術(shù)前準備護肝改善PT及貧血提高ALB水平糖尿病患者的血糖控制高膽紅素血癥的處理第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中注意事項

切口選擇淋巴結(jié)清掃胰斷面及胰管的處理胰腸吻合方式的選擇引流管的放置第10頁,共23頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后處理

血容量維持

ALB、PT、血RBC維持營養(yǎng)支持治療抗感染，引流管的管理生長抑素的應用第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天思他寧在胰手術(shù)中的應用第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天思他寧分子結(jié)構(gòu)人工合成的“生長抑素十四肽”，是一種由14個氨基酸組成的環(huán)肽思他寧的作用位點“生長抑素受體”(SSTRs)存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天思他寧作用機制(1)

思他寧通過與不同部位的SSTRs結(jié)合，發(fā)揮不同藥理作用，從而有效應用于多種消化道急危重癥的治療。位置作用結(jié)果下丘腦(中樞神經(jīng)系統(tǒng))通過垂體抑制生長激素和促甲狀腺素分泌保證體內(nèi)器官的正常生長，調(diào)節(jié)鈣含量保持鈣平衡胃(消化系統(tǒng))抑制消化酶和激素的分泌，如抑制胃泌素的分泌調(diào)節(jié)消化胰腺(消化系統(tǒng))抑制消化酶、胰島素和胰高血糖素的分泌調(diào)節(jié)血糖水平腸道(消化系統(tǒng))抑制促胃動素的釋放，抑制腸蠕動抑制胃腸蠕動第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天思他寧

作用機制(2)思他寧，與所有5種SSTR具有高親和力1思他寧，與SSTR結(jié)合的同時，促進SSTR數(shù)量上調(diào)2思他寧連續(xù)使用不會出現(xiàn)效力下降(“脫敏”現(xiàn)象)SSTR1SSTR2SSTR3SSTR4SSTR5分布部位中樞神經(jīng)統(tǒng)胃腸道中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺中樞神經(jīng)系統(tǒng)胰腺中樞神經(jīng)系統(tǒng)胰腺中樞神經(jīng)系統(tǒng)生長抑素++++++++++奧曲肽-+++-++SSTR：生長抑素受體；++：高親和力；+：中等親和力；-：幾乎無親和力[１]AbraldesJG,etal.Themanagementofportalhypertension.ClinLiverDis,2005,9:685-713[２]Somatostatinanditsreceptors.JohnWiley&SonsLtd.1995，P212-213第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天思他寧

作用機制(3)

治療急性食管靜脈曲張出血

內(nèi)臟循環(huán)和側(cè)枝循環(huán)血流

門脈壓力

食管下段括約肌壓力抑制胃十二指腸潰瘍以及侵蝕性或出血性胃炎的出血

泌酸細胞分泌胃泌素、內(nèi)因子以及胃液

幽門腺分泌胃泌素

胃粘膜和胃十二指腸血流量

促胃動素分泌

胃粘液分泌細胞保護作用預防胰腺術(shù)后損傷

胰臟的內(nèi)外分泌松弛Oddi括約肌，使胰腺分泌液順利進入十二指腸胰腺細胞保護作用減少膽、胰及腸瘺的過量分泌

胃液、胰液、膽汁和腸液分泌

內(nèi)臟血流量及腸道蠕動第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天TypesofPancreaticSurgery胰腺末端切除術(shù)

全胰切除術(shù)胰十二指腸切除術(shù)第17頁,共23頁，2024年2月25日，星期天胰腺切除術(shù)后的主要并發(fā)癥主要由胰液從殘留胰腺的殘端外漏所致胰酶從殘留組織中漏出，可導致：嚴重的炎癥反應組織壞死胰腸吻合術(shù)失敗或發(fā)生瘺的原因：技術(shù)原因、梗阻、缺血和感染正常胰腺組織密度較低也會增加器官操作的難度，還會降低縫合的完整性51.YeoCJ,CameronJL,LillemoeKD,etal.AnnSurg2002;236:355–68.2.YeoCJ,CameronJL,SohnTA,etal.AnnSurg1997;226:248–60.3.BalcomJHIV,RattnerDW,WarshawAL,etal.ArchSurg2001;136:391–8.4.BottgerTC,JungingerT.WorldJSurg1999;23:164–71.5.GouillatC,GigotJ–F.Gut2001;49:29–35.形成瘺管死亡1,2,3,4第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天胰腺切除術(shù)后的主要并發(fā)癥瘺管形成，導致多種嚴重后遺癥，包括敗血癥、休克、危及生命的出血及多器官衰竭：內(nèi)瘺：由于胰腺管周圍的漏出液侵蝕胃十二指腸動脈，從而使其他部位（如膽管和胃）的吻合手術(shù)失敗外瘺：常見，要解決可能需要數(shù)周或數(shù)月。外瘺可能會導致患者嚴重殘疾或非常痛苦，且需重新手術(shù)并延長住院治療時間胰腺的重度感染或壞死，其原因是活性酶消化胰周組織、胰周區(qū)域和腹腔

第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天危險因素以下幾個因素會增加胰腺手術(shù)后并發(fā)癥的危險：胰腺柔軟胰腺和壺腹周圍惡性病變膽管癌危險度最高，其次為壺腹癌，隨后是胰腺癌，慢性胰腺炎危險度最低手術(shù)技術(shù)不高和缺乏經(jīng)驗患者術(shù)前營養(yǎng)狀況不佳患者一般健康狀況較差，例如高膽紅素(黃疸)和腎功能損害第20頁,共23頁，2024年2月25日，星期天1.ReichlinS.NEnglJMed1983;309:1495–501and1556–63.2.HeintgesT,LuthenR,NiederauC.Digestion1994;55(Suppl1):1–9.3.KutzK,NueschE,RosenthalerJ.ScandJGastroenterol1986;21(Suppl119):65–72.4.SheppardM,ShapiroB,PimstoneB,etal.JClinEndocrinolMetab1979;48:50–3.胰腺手術(shù)使用生長抑素：對胰膽管和胃腸道的療效抑制GI激素：膽囊收縮素，胰泌素減少GI運動、抑制膽囊排空

減少胰腺血流刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)減少胰和膽囊的液體分泌，減少胰腺分泌組織破壞酶增強吞噬細胞活性降低以下危險：胰腺殘端和其他手術(shù)吻合部位的滲漏胰瘺形成胰內(nèi)或胰周積液及膿腫形成減少手術(shù)部位出血的危險減少敗血癥及其結(jié)局的發(fā)生危險第21頁,共23頁，2024年2月25日，星期天胰腺手術(shù)中使用思他寧?作為預防性治療胰腺手術(shù)后患者的術(shù)后并發(fā)癥和結(jié)局1.Yan-ShenShan,SyEdgarD,LinPin-Wen.WorldJSurg2003;27:709–14.2.GouiliatC,ChipponiJ,BaulieuxJ,etal.BrJSurg2001;88:1456–62.

并發(fā)癥/住院期Shan等1Gouillat等2生長抑素組(n=27)安慰劑組(n=27)生長抑素組(n=38)安慰劑組(n=37)發(fā)病率26%*52%21%35%胰腺殘端相關(guān)并發(fā)癥22%*48%13%*32%腹腔內(nèi)膿腫7.4%22%NANA胰瘺7.4%7.4%5%*22%液體積聚7.4%7.4%NANA出血0%*11%NANA術(shù)后胰腺炎0%0%2.6%