骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)治療

骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)治療定義骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis,OP）是一種以骨量減少、骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)受損，骨脆性增加和易于發(fā)生骨折為特征的一種全身性骨骼疾病。第2頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天構(gòu)成骨的物質(zhì)減少骨量低下骨組織微結(jié)構(gòu)破壞骨強(qiáng)度下降骨脆性增加易致骨折第3頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松

正常CourtesyDr.A.Boyde第4頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)總患病率為12.4%骨量減少為15.8

%50歲以上人群總骨折患病率為26.6％髖部1.9％椎骨13.3％美國(guó)2005年200萬(wàn)人骨質(zhì)疏松性骨折，170億美元

2025年300萬(wàn)人骨質(zhì)疏松性骨折，253億美元第5頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥分類和分型一、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生的一種退行性病變I型絕經(jīng)后：一般發(fā)生在絕經(jīng)后5-10年內(nèi)II型老年性骨質(zhì)疏松癥：指老人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松二、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥由其他疾病或藥物等一些因素所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥

第6頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞骨骼不斷進(jìn)行自我更新成骨細(xì)胞-制造“新”骨破骨細(xì)胞-分解“舊”骨當(dāng)破骨細(xì)胞活性>成骨細(xì)胞活性，骨的溶解>骨的形成，造成骨質(zhì)流失，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。第7頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.“無(wú)聲無(wú)息”：患者往往等到骨折才知道2.女性比男性多：絕經(jīng)后女性激素分泌銳減，加速骨質(zhì)的流失3.隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松癥的患病率相繼上升原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn)第8頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)因素不可控制因素人種（白種、黃種人危險(xiǎn)高于黑人）老齡女性絕經(jīng)第9頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)因素可控制因素性激素低下吸煙、過(guò)度飲酒、咖啡及碳酸飲料體力活動(dòng)缺乏飲食中鈣和維生素D缺乏有影響骨代謝疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物第10頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)骨痛、肌無(wú)力:腰背酸痛、全身骨痛（彌漫性、無(wú)固定部位、勞累活動(dòng)后加重）身材縮短：常見于椎體壓縮性骨折、駝背，胸廓畸形可出現(xiàn)內(nèi)臟功能障礙（胸悶、氣短、呼吸困難等）骨折:常因輕微活動(dòng)或創(chuàng)傷誘發(fā)，多發(fā)部位為脊柱、髖部、前臂第11頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天75歲以上駝背髖骨骨折危險(xiǎn)性高55歲以上絕經(jīng)后期脊柱骨折的危險(xiǎn)性高于其它類型的骨折健康的脊柱脊柱后凸（駝背）50歲更年期出現(xiàn)血管舒縮癥狀絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥演變進(jìn)程ReproducedwithpermissionfromMarketForce第12頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要臨床問(wèn)題骨痛骨折社會(huì)參與功能ADL功能障礙第13頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天第16頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天第17頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天第18頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)骨密度值與同性別、同種族健康成人的骨峰值比較骨量減少介于1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間骨質(zhì)疏松降低程度等于、大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松合并骨折史通常用T值（T-Score）表示臨床上常用的推薦部位：腰椎1-4和股骨頸第19頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療目標(biāo)首要目標(biāo)改善癥狀根本目標(biāo)阻斷/逆轉(zhuǎn)病理改變預(yù)防骨折第20頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則早期診斷、早期治療的原則；基礎(chǔ)治療、藥物治療、康復(fù)治療、防跌倒宣教與運(yùn)動(dòng)治療四者相結(jié)合的綜合治療的原則；長(zhǎng)期治療的原則。第21頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要治療方法1基礎(chǔ)措施2藥物治療3物理治療第22頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)治療飲食營(yíng)養(yǎng)防治鈣劑成人800mg絕經(jīng)后婦女和老年人1000mg維生素D及其衍生物第23頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物第24頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天抑制骨吸收藥物雙磷酸鹽類抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換降鈣素類抑制破骨細(xì)胞活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量SERMs用于女性，選擇性作用雌激素的靶器官雌激素類只用于女性。禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤、不明原因陰道出血、血栓性疾病、活動(dòng)性肝病、結(jié)締組織病第25頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙磷酸鹽（Bisphosphonate)雙磷酸鹽的作用特點(diǎn)：不僅能抑制破骨細(xì)胞活性和骨吸收，而且能增加骨量，使喪失的骨組織恢復(fù)。適用：原發(fā)性O(shè)P和繼發(fā)性O(shè)P（高轉(zhuǎn)換型）副作用：胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、胃痙攣、腹瀉，可引起食管炎、消化性潰瘍。第26頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天阿侖膦酸鈉（福善美、天可）本品必須在每天第一次進(jìn)食、喝飲料或應(yīng)用其它藥物治療之前的至少半小時(shí)，用白水送服，因?yàn)槠渌嬃希òǖV泉水）、食物和一些藥物有可能會(huì)降低本品的吸收。本品應(yīng)該只能在每周固定的一天晨起時(shí)使用。為盡快將藥物送至胃部，降低對(duì)食道的刺激，本品應(yīng)在清晨用一滿杯白水送服，并且在服藥后至少30分鐘之內(nèi)和當(dāng)天第一次進(jìn)食前，病人應(yīng)避免躺臥。本品不應(yīng)在就寢時(shí)及清早起床前服用。否則會(huì)增加發(fā)生食道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)

如食物中攝入不足，所有骨質(zhì)疏松患者都應(yīng)補(bǔ)充鈣和維生素D每周1次，1次1片70mg

第27頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天【禁忌】導(dǎo)致食管排空延遲的食管異常，例如狹窄或馳緩不能

不能站立或坐直至少30分鐘者

對(duì)本產(chǎn)品任何成份過(guò)敏者

低鈣血癥第28頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天密固達(dá)

對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的治療，推薦劑量為1次靜脈滴注5mg，每年1次。

目前尚無(wú)足夠證據(jù)支持可連續(xù)用藥3年以上。

本品通過(guò)輸液管以恒定速度滴注。滴注時(shí)間不得少于15分鐘。

本品給藥前患者必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)水，特別是同時(shí)接受利尿劑治療的患者。

對(duì)于骨質(zhì)疏松癥女性患者，若飲食攝入量不足，有必要適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。

第29頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天配伍禁忌：本品不能與其他鈣制劑或其他二價(jià)離子注射劑同時(shí)使用不良反應(yīng)最常出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括發(fā)燒、肌痛、流感樣癥狀、關(guān)節(jié)痛、頭痛，絕大多數(shù)出現(xiàn)于用藥后3天內(nèi)。第30頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天降鈣素1.抑制骨吸收作用2.發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果副作用：注意事項(xiàng)：1.益鈣寧是多肽制劑，有引起休克癥狀的可能性，故對(duì)有過(guò)敏史及藥物過(guò)敏癥過(guò)敏體質(zhì)者慎用。2.動(dòng)物試驗(yàn)：長(zhǎng)期用益鈣寧有增加垂體腫瘤發(fā)生率的報(bào)告。第31頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天密蓋息早期和晚期絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。為了防止骨質(zhì)進(jìn)行性丟失，使用本品的患者必須根據(jù)需要給予足量的鈣和維生素D。已知對(duì)鮭魚降鈣素或本品中其它任何成分過(guò)敏者禁用由于鮭魚降鈣素是一種多肽，故有可能發(fā)生系統(tǒng)性過(guò)敏反應(yīng)。曾有使用本品的患者發(fā)生過(guò)敏性休克的個(gè)例報(bào)道。一般情況下，本品治療前并不需要做皮試，但懷疑對(duì)降鈣素過(guò)敏的患者應(yīng)考慮在治療前進(jìn)行皮膚試驗(yàn)，例如有多種過(guò)敏史及對(duì)任何藥物過(guò)于敏感的患者。用藥前應(yīng)使用稀釋后的無(wú)菌鮭魚降鈣素注射液做皮試。標(biāo)準(zhǔn)維持量：每日50IU或隔日100IU，皮下或肌肉注射。

第32頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天益蓋寧通常，成人以依降鈣素計(jì)，1周肌肉注射1次，1次1支（以依降鈣素計(jì)20單位）第33頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMS）TOMOXIFEN(他莫昔芬)第一代SERMS廣泛治療雌激素受體陽(yáng)性的乳房癌中發(fā)現(xiàn)其有輕度的保護(hù)，絕經(jīng)后婦女骨骼的作用。第二代SERMS有Raloxifendroxifeneidoxifene等。Raloxifene顯示了保護(hù)骨密度，減少循環(huán)中膽固醇水平，不刺激子宮內(nèi)膜增生，而且在乳房組織中有抗腫瘤的作用。第三代SERMSCP－336.156,預(yù)防骨丟失的作用更強(qiáng)，選擇性更好，更安全。第34頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天雷洛昔芬【適應(yīng)癥】雷洛昔芬主要用于預(yù)防和治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，能顯著地降低椎體骨折發(fā)生率，但髖部骨折發(fā)生率的降低未被證實(shí)。當(dāng)決定給絕經(jīng)后婦女選擇使用雷洛昔芬或其他治療（包括雌激素）時(shí)，需考慮絕經(jīng)期癥狀，對(duì)子宮和乳腺組織的作用及對(duì)心血管的危險(xiǎn)性和有利影響。第35頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天【用法用量】推薦的用法是每日口服1片（以鹽酸雷洛昔芬計(jì)60mg），可以在一天中的任何時(shí)候服用且不受進(jìn)餐的限制。老年人無(wú)需調(diào)整劑量。由于疾病的自然過(guò)程，雷洛昔芬需要長(zhǎng)期使用。通常建議飲食鈣攝入量不足的婦女服用鈣劑和維生素D。

第36頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天【禁忌】可能妊娠的婦女絕對(duì)禁用

正在或既往患有靜脈血栓栓塞性疾病者（VTE），包括深靜脈血栓、肺栓塞和視網(wǎng)膜靜脈血栓者。

對(duì)雷洛昔芬或片中所含的任何賦形劑成份過(guò)敏。

肝功能減退包括膽汁瘀積。

嚴(yán)重腎功能減退者。

難以解釋的子宮出血者。

雷洛昔芬不宜用于有子宮內(nèi)膜癌癥狀和體征者、因?yàn)閷?duì)這類病人的安全性尚未充分研究。第37頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天雌激素類目前實(shí)驗(yàn)及臨床均證實(shí)激素替代療法(HRT)能非常有效的預(yù)防PMOP適應(yīng)癥：1.絕經(jīng)后OP2.圍絕經(jīng)期骨量減少3.卵巢功能早衰，先天性卵巢功能發(fā)育不全，反復(fù)發(fā)生閉經(jīng)，人工絕經(jīng)4.老年婦女第38頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天促進(jìn)骨形成藥物甲狀旁腺激素（PTH）小劑量rhPTH(1-34)有促進(jìn)骨形成作用，適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，治療時(shí)間不宜超過(guò)2年。一般20μg/d肌注，用藥期間監(jiān)測(cè)血鈣水平。特立帕肽副作用：少數(shù)病歷出現(xiàn)短暫輕微的高鈣血癥及注射部位局部反應(yīng)。第39頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天物理治療脈沖電磁場(chǎng)治療運(yùn)動(dòng)療法體外沖擊波低強(qiáng)度脈沖式超聲波太極拳第40頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天低頻脈沖電磁場(chǎng)(PEMFS)療法1989年Bassett預(yù)言脈沖電磁場(chǎng)將可能對(duì)骨質(zhì)疏松癥治療產(chǎn)生影響。近幾年眾多的實(shí)驗(yàn)與臨床研究結(jié)果都表明PEMFS能顯著改善實(shí)驗(yàn)組去卵巢大鼠骨密度、骨鈣含量、大鼠血清E2的含量、骨形態(tài)計(jì)量學(xué)、骨代謝和大鼠股骨骨生物力學(xué)性能。尤其是在改善骨痛和骨密度方面具有良好的臨床應(yīng)用前景。