血液透析相關(guān)基礎(chǔ)知識系統(tǒng)性總匯

血液透析相關(guān)基礎(chǔ)知識系統(tǒng)性總匯前言血液透析是一重要腎臟替代治療手段可清除體內(nèi)代謝廢物、過多水分和糾正酸堿平衡紊亂為ARF病人的治療提供基礎(chǔ)可使CRF病人享受“正常人生”。第2頁,共114頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容血液透析裝置及其原理血液透析原理血液透析的適應癥血液透析的抗凝方案血液透析的充分性評估血液透析的急性并發(fā)癥與處理第3頁,共114頁，2024年2月25日，星期天血液透析裝置---水處理系統(tǒng)的原理與透析用水要求第4頁,共114頁，2024年2月25日，星期天透析用水處理流程圖全自動軟化罐活性炭罐內(nèi)毒素過濾器透析機透析機透析機全自動砂濾罐反滲透膜組件保安過濾器高壓泵第5頁,共114頁，2024年2月25日，星期天水的預處理前級加壓泵：維持系統(tǒng)壓力。機械過濾：除去不溶顆粒物。除鐵裝置：除去水中的鐵離子。軟化裝置：除去水的鈣鎂離子?；钚蕴垦b置：吸附水中的有機物，致熱源，殘余氯等第6頁,共114頁，2024年2月25日，星期天濃溶液稀溶液半透膜A濃溶液稀溶液半透膜滲透壓B濃溶液稀溶液半透膜外加壓力C反滲透原理第7頁,共114頁，2024年2月25日，星期天反滲膜的透過機理膜---篩網(wǎng)（半透膜）：分子量大于200的物質(zhì)被截流。第8頁,共114頁，2024年2月25日，星期天反滲膜的透過機理第9頁,共114頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共114頁，2024年2月25日，星期天二級RO系統(tǒng)第11頁,共114頁，2024年2月25日，星期天透析用水要求第12頁,共114頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共114頁，2024年2月25日，星期天國際上對透析用水的生物學要求指標AAMIAAMI干預指標歐洲細菌(CFU/ml)<200>50<100內(nèi)毒素(EU/ml)<2>1<0.25第14頁,共114頁，2024年2月25日，星期天透析液處方第15頁,共114頁，2024年2月25日，星期天血液透析機的原理第16頁,共114頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容體外循環(huán)通路透析液通路濃縮液配比系統(tǒng)微電腦控制監(jiān)測系統(tǒng) （1）超濾控制系統(tǒng)（2）透析液流速與血流速控制（3）透析報警裝置第17頁,共114頁，2024年2月25日，星期天血液透析透析器透析液流出管路透析液流入管路透析機空氣監(jiān)測靜脈管動脈管血泵壓力監(jiān)測報警燈第18頁,共114頁，2024年2月25日，星期天（一） 體外血液循環(huán)通路（ExtracorporealbloodCirculationPath）第19頁,共114頁，2024年2月25日，星期天（二）透析液通路

（FLUIDPATH）熱交換除氣配比流量控制超濾控制系統(tǒng)旁路閥漏血監(jiān)測隔離閥透析用水透析廢水濃縮液電導率監(jiān)測加熱第20頁,共114頁，2024年2月25日，星期天（三）透析液的配比

第21頁,共114頁，2024年2月25日，星期天（四）微電腦控制監(jiān)測系統(tǒng)

操作面板操作人員微電腦體外循環(huán)通路透析液通路聲光報警監(jiān)測信號（傳感器）控制信號傾向于采用兩套完全獨立的微電腦系統(tǒng)，分別負責控制功能與監(jiān)測功能，并在透析過程中不斷復核兩套系統(tǒng)所測得的透析參數(shù)。

第22頁,共114頁，2024年2月25日，星期天氣泡監(jiān)測及靜脈夾

超聲光學超聲結(jié)合光學敏感度：0.03ml-0.05ml/min@200ml/min第23頁,共114頁，2024年2月25日，星期天漏血監(jiān)測每分鐘漏血大于0.5毫升時，漏血報警器應發(fā)出聲光報警，同時關(guān)斷血泵，并阻止透析液進入透析器紅綠雙光源抗干擾措施第24頁,共114頁，2024年2月25日，星期天透析器第25頁,共114頁，2024年2月25日，星期天透析器透析膜透析器分類透析器性能透析器的選擇第26頁,共114頁，2024年2月25日，星期天理想透析器的條件充分透析無毒副作用病人長期預后好第27頁,共114頁，2024年2月25日，星期天透析膜透析膜的分類未改良纖維素膜： 銅仿膜、纖維素膜、再生纖維素膜改良纖維素膜 一、二、三醋酸纖維素膜 聚乙二醇膜；血仿膜合成聚合物膜：聚丙烯晴膜PAN、聚碳酸酯膜、 聚甲基丙烯酸甲酯膜PMMA

聚砜膜Psu、乙基乙烯基甲醇膜Eval第28頁,共114頁，2024年2月25日，星期天透析器分類空心纖維型平板型第29頁,共114頁，2024年2月25日，星期天透析器的性能超濾系數(shù)（Kuf)：UFRate=TMPxKuf。對毒素的KoA（ml/min)：在一定的BFR和透析液流速下，對某溶質(zhì)的最大清除率。

KoA(x)=Qbx([Ax-Vx]/Ax)膜面積：0.8~2.1m2預充量：60~120ml。（血路100~150ml)。纖維長度纖維厚度消毒方式：環(huán)氧乙烷、射線、蒸汽第30頁,共114頁，2024年2月25日，星期天選擇透析器時需要考慮的因素制造者透析膜溶質(zhì)清除率超濾系數(shù)膜面積預充量消毒方法第31頁,共114頁，2024年2月25日，星期天選擇質(zhì)量靠得住的廠商第32頁,共114頁，2024年2月25日，星期天選擇生物相容性好的透析膜透析膜生物相容性定義：血/膜反應生物相容性不好導致急性腎衰竭恢復延遲機體處于慢性炎癥狀態(tài)殘余腎功能喪失快上述膜生物相容性依次排列為合成多聚物膜改良的纖維素膜再生纖維素膜第33頁,共114頁，2024年2月25日，星期天選擇生物相容性好的透析膜透析膜生物相容性定義：血/膜反應生物相容性不好導致急性腎衰竭恢復延遲機體處于慢性炎癥狀態(tài)殘余腎功能喪失上述膜生物相容性依次排列為合成多聚物膜改良的纖維素膜再生纖維素膜第34頁,共114頁，2024年2月25日，星期天不同透析膜的補體激活作用第35頁,共114頁，2024年2月25日，星期天不同透析膜和病人的長期存活透析膜材料病人數(shù)KT/V矯正的相對死亡危險纖維素15861.00改良3880.74合成4360.75KidneyInt1996;50:566~570

第36頁,共114頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共114頁，2024年2月25日，星期天影響透析膜生物相容性的因素膜種類填充物生產(chǎn)工藝消毒方式儲存第38頁,共114頁，2024年2月25日，星期天選擇超濾系數(shù)需要考慮的因素超濾量=跨膜壓時間超濾系數(shù)破膜反超普通透析血液濾過

低流量膜高流量膜超濾系數(shù)(ml/mmHg/hr) 3-5 30-60第39頁,共114頁，2024年2月25日，星期天選擇膜面積需要考慮的因素膜面積越大清除效率可能越好膜面積越小生物相容性越好第40頁,共114頁，2024年2月25日，星期天對KoA的選擇應注意個體化原則KoA<300：適用于體重小和急性腎衰竭病人的誘導透析。KoA300~600：慢性維持性HD病人KoA>600：需接受高效透析治療者或肥胖伴透析不充分者。第41頁,共114頁，2024年2月25日，星期天膜厚度和尿素清除的關(guān)系第42頁,共114頁，2024年2月25日，星期天選擇預充量需要考慮的因素預充量越大透析效果越好?預充量大可能相應的膜面積大受纖維多少的影響受纖維粗細的影響預充量過大可能導致心血管不穩(wěn)定小兒:預充量不能超過體重的0.8%老人:血容量不足者第43頁,共114頁，2024年2月25日，星期天纖維越多預充量越大第44頁,共114頁，2024年2月25日，星期天目前常用的三種消毒方法環(huán)氧乙烷(ETO)

射線熱蒸汽第45頁,共114頁，2024年2月25日，星期天ETO常用、經(jīng)濟可能引起首次使用綜合征發(fā)生率3-5/10萬發(fā)生機制臨床表現(xiàn)預防首次使用綜合征第46頁,共114頁，2024年2月25日，星期天蒸汽消毒昂貴，部分膜不能進行蒸汽消毒膜類型

射線ETO蒸汽聚砜膜

纖維素膜

血仿膜

PAN?

EVAL

PMMA

PA

第47頁,共114頁，2024年2月25日，星期天透析器的選擇標準誘導還是維持透析年齡、既往史癥狀和體征膜種類膜面積預充量經(jīng)濟狀況超濾系數(shù)溶質(zhì)清除率滅菌方法第48頁,共114頁，2024年2月25日，星期天幾種常用透析器的性能比較透析器材料消毒KufKoAM2F-60聚砜ETO407601.3F-80聚砜ETO659451.8F6聚砜ETO5.56601.2F8聚砜ETO8.18001.8Polyflux14S聚氨STM627501.4GFSplus1改良STM5.54501.1第49頁,共114頁，2024年2月25日，星期天血液透析原理第50頁,共114頁，2024年2月25日，星期天血液透析示意圖BVM第51頁,共114頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共114頁，2024年2月25日，星期天水清除原理TMP透析器的超濾系數(shù)水清除的控制反超濾提高超濾量的方法第53頁,共114頁，2024年2月25日，星期天跨膜壓

跨膜壓，水跨膜移動的主要動力

TMP=Pb-PdTMP=返回上頁第54頁,共114頁，2024年2月25日，星期天透析器的超濾系數(shù)是透析器的特性之一表示單位時間和壓力下透析器的脫水量

K=(ml/hr.mmHg)返回上頁第55頁,共114頁，2024年2月25日，星期天水清除的控制壓力控制容量控制透析液流量監(jiān)測返回上頁第56頁,共114頁，2024年2月25日，星期天壓力控制Q=K×TMP×H

跨膜壓固定，破膜危險小強迫脫水超濾不準(K變化，不能用于高通量透析)返回上頁第57頁,共114頁，2024年2月25日，星期天容量控制(1)跨膜壓不斷變化，破膜危險 無強迫脫水超濾準確，能用于高通量透析

繼續(xù)第58頁,共114頁，2024年2月25日，星期天反超濾返回上頁第59頁,共114頁，2024年2月25日，星期天提高超濾量的方法選擇K值大的透析器提高透析液的滲透壓增加TMP延長透析時間

返回上頁第60頁,共114頁，2024年2月25日，星期天溶質(zhì)清除原理擴散對流吸附返回上頁第61頁,共114頁，2024年2月25日，星期天,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,擴散影響擴散清除的因素濃度差血流速、透析液流速膜面積膜厚度電荷溫度溶質(zhì)分子量,,,,,,第62頁,共114頁，2024年2月25日，星期天血液透析原理影響毒素清除的主要因素血流速（BFR):200~600ml/min。透析液流速：常規(guī)500ml/min。對于使用高效透析器+BFR>350ml/min者，透析液流速800/ml/min，可使尿素清除增加12%。透析器種類：普通KoA500~700ml/min,高效KoA>700ml/min。溶質(zhì)的分子量：第63頁,共114頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共114頁，2024年2月25日，星期天溶質(zhì)的分子量與清除率溶質(zhì)分子量清除率BUN6075%Scr11360%VitB12135525%2-MG11,8000%第65頁,共114頁，2024年2月25日，星期天對流影響對流清除的因素超濾量篩系數(shù),,,,,,,,,,,”第66頁,共114頁，2024年2月25日，星期天吸附影響吸附的因素電荷親水性 其它吸附方法： 化學吸附、 交換樹脂、 活性炭、 免疫吸附第67頁,共114頁，2024年2月25日，星期天血液透析的適應癥（一）急性腎衰竭Scr>442umol/LRefractoryfluidoverloadHyperkalemiaAneedforintensivenutritionsupportSignsorsymptomsofuremiaPericarditisneuropathy第68頁,共114頁，2024年2月25日，星期天血液透析的適應癥（二）慢性腎衰竭非糖尿病腎病者：Ccr<10ml/min糖尿病腎病者：Ccr<15~20ml/min第69頁,共114頁，2024年2月25日，星期天血液透析的適應癥（三）急性藥物中毒：分子量小蛋白結(jié)合率低者非脂溶性體內(nèi)分布容積小第70頁,共114頁，2024年2月25日，星期天血液透析相對禁忌證心血管功能不穩(wěn)定：腦血管功能不穩(wěn)定： 無法建立血管通路出血傾向或嚴重貧血其他：不合作；高齡；全身衰竭；晚期腫瘤第71頁,共114頁，2024年2月25日，星期天血液透析的抗凝方案普通肝素抗凝無肝素透析小劑量肝素抗凝（minimumdoseheparin)邊緣肝素化枸櫞酸鈉抗凝小分子肝素第72頁,共114頁，2024年2月25日，星期天普通肝素抗凝持續(xù)給藥法首劑：開始前5~15分鐘，2000IU(50IU/kg)從AVF靜脈端推入。維持用藥：500~2000IU/h從AVF動脈端持續(xù)滴入根據(jù)ACT調(diào)整劑量（正常120~150秒，透中達200~250秒—延長80%，結(jié)束時170~190秒—延長40%血透結(jié)束前30~60分鐘停止使用肝素。第73頁,共114頁，2024年2月25日，星期天無肝素透析應用指征活動性出血高危出血傾向者應用肝素有禁忌證者圍手術(shù)期第74頁,共114頁，2024年2月25日，星期天第75頁,共114頁，2024年2月25日，星期天實施方法用肝素濃度為2000~5000IU/L的生理鹽水1L預充透析器和管路30分鐘高血流速：250~300ml/min鹽水定時沖洗透析器：每隔15~30分鐘予25~30毫升。加強護理：onetoonenursing。第76頁,共114頁，2024年2月25日，星期天小劑量肝素抗凝法方法肝素首劑500~1500IU，IV維持250~3000IU/hACT150~200秒第77頁,共114頁，2024年2月25日，星期天邊緣肝素化第78頁,共114頁，2024年2月25日，星期天枸櫞酸鈉抗凝法第79頁,共114頁，2024年2月25日，星期天小分子肝素抗凝法方法透析時間≦4小時Hct<30%,60IU/kgIVxonedoseHct≧30%，80IU/kgxonedose透析時間>5小時總量的2/3在透前給余1/3在透析后2.5小時后應用第80頁,共114頁，2024年2月25日，星期天血液透析充分性的評估第81頁,共114頁，2024年2月25日，星期天問題用何種指標評價透析前BUN水平？癥狀？第82頁,共114頁，2024年2月25日，星期天透析充分性的概念理想狀態(tài)例如成功的腎移植充分清除水分充分糾正酸中毒充分糾正電解質(zhì)紊亂充分清除毒素第83頁,共114頁，2024年2月25日，星期天怎樣判斷水分清除是否充分經(jīng)驗病人主訴高血壓水腫CXR血容量監(jiān)測第84頁,共114頁，2024年2月25日，星期天怎樣判斷酸中毒糾正是否充分病人主訴體格檢查化驗檢查血清pH血清碳酸氫根測定第85頁,共114頁，2024年2月25日，星期天怎樣判斷電解質(zhì)是否正常癥狀體格檢查化驗第86頁,共114頁，2024年2月25日，星期天反應毒素清除充分性的指標癥狀和體征中大分子透析的充分性？從小分子的清除計算透析充分性URRKt/VTACurea標準蛋白質(zhì)分解率（nPCRn)從透析液側(cè)判斷第87頁,共114頁，2024年2月25日，星期天URR的定義和測定URR的定義URR=(1-[透析后BUN/透析前BUN])URR測定方法透析后BFR降至50ml/min，15秒后。第88頁,共114頁，2024年2月25日，星期天第89頁,共114頁，2024年2月25日，星期天第90頁,共114頁，2024年2月25日，星期天Kt/VK=透析器的尿素清除率單位：ml/mint=治療時間的長短單位：minV=尿素分布容積第91頁,共114頁，2024年2月25日，星期天生理狀態(tài)的Kt/V體重50kg,GFR=100ml/minKt/V(d)=(0.11440)/(500.58)=4.9體重50kg,GFR=10ml/minKt/V(d)=(0.011440)/(500.58)=0.49Kt/V(w)=0.497d=3.4第92頁,共114頁，2024年2月25日，星期天Kt/V的計算方法計算機：透析前BUN、透析后BUN、UF，Hct,透析前后體重。在線監(jiān)測（OCM)單室可變體積尿素模型(Daugirdas)Kt/V=-LN(R-0.008xt)-[(4-3.5R)UF/BW]UF(L):脫水量。W：透后體重(Kg)。R=透析后BUN/透前BUN,t(min)。Kt/V雙室模型:eKt/V=Kt/V-0.21第93頁,共114頁，2024年2月25日，星期天Kt/V與死亡率顯著相關(guān)第94頁,共114頁，2024年2月25日，星期天K-DOQI推薦URR>0.65Kt/V>1.3第95頁,共114頁，2024年2月25日，星期天Kt/V未達標的常見原因?qū)嶋H透析時間短于預計時間血管通路再循環(huán)取血方法有誤機器原因：BFR與透析液流速低于設定值抗凝不充分或透析器凝血第96頁,共114頁，2024年2月25日，星期天什么叫再循環(huán)第97頁,共114頁，2024年2月25日，星期天血液透析方案透析方式選擇干體重的確定抗凝方法血流速透析液流速透析器選擇透析時間電導選擇透析液成份 透析次數(shù)/周第98頁,共114頁，2024年2月25日，星期天評價干體重的方法干體重的定義判斷方法經(jīng)驗判斷輔助檢查血容量監(jiān)測下腔靜脈寬度血ANP、cGMP水平生物電阻抗第99頁,共114頁，2024年2月25日，星期天血液透析急性并發(fā)癥低血壓：20%~30%肌肉痙攣：5%~20%惡心和嘔吐：5%~15%頭痛：5%胸痛：5%背痛：2%~5%搔癢：5%發(fā)熱和寒戰(zhàn)：<1%。第100頁,共114頁，2024年2月25日，星期天低血壓診斷標準：收縮壓較透析前下降≥30mmHg和/或收縮壓≤90mmHg

第101頁,共114頁，2024年2月25日，星期天第102頁,共114頁，2024年2月25日，星期天低血壓的原因血容量急劇下降：（1）UF過高（2）干體重設置過低（3）透析液鈉濃度太低血管收縮不良：（1）醋酸透析液（2）透析液溫度過高第103頁,共114頁，2024年2月25日，星期天低血壓的原因（3）進食（4）組織缺氧（5）自主神經(jīng)?。ㄌ悄虿?/p>