重度子癇前期護(hù)理查房

重度子癇前期護(hù)理查房妊娠高血壓綜合癥妊高癥定義：妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大征候群，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至母嬰死亡。第2頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天好發(fā)因素

a.初產(chǎn)婦，孕齡小于18歲或大于40歲，

b.多胎妊娠，羊水過多

c.妊娠期高血壓病史及家族史，慢性高血壓，慢性腎炎，糖尿病，

e.營(yíng)養(yǎng)不足，低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等f(wàn).精神過渡緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)功能紊亂第3頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本病理變化由于全身小動(dòng)脈痙攣而導(dǎo)致全身重要臟器的血流灌注減少。第4頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天妊高征綜合征分類輕度：血壓≥140/90mmHg，＜150/100mmHg或超過基礎(chǔ)血壓30/15mmHg，蛋白尿＜0.5g/24h尿，開始時(shí)可無(wú)。水腫有或無(wú)。中度：血壓≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg；尿蛋白（+），即24h尿量＞0.5g但＜5g，或伴有水腫無(wú)；自覺癥狀重度：血壓≥160/110mmHg，尿蛋白（++）~（++++）即24小時(shí)尿蛋白量≥5g。可有不同程度水腫。第5頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天重度先兆子癇的臨床癥狀與體征

收縮壓≥160mmHg,或舒張壓≥110mmHg，24小時(shí)尿蛋白＞5g；血清肌酐升高；尿少：24小時(shí)＜500ml；肺水腫；肝細(xì)胞功能障礙；胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過少；還會(huì)出現(xiàn)頭痛、眼花、胃區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。妊高征，尤其重癥妊高征者，往往可發(fā)生腎功能障礙、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等母兒并發(fā)癥。第6頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天處理原則對(duì)于輕度妊高征患者，應(yīng)加強(qiáng)孕期檢查，密切觀察病情，以防發(fā)展為重癥。中、重度妊高征患者應(yīng)住院治療，積極處理，防止發(fā)生子癇及并發(fā)癥。治療原則為解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴(kuò)容及利尿，適合終止妊娠。第7頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史匯報(bào)孕婦王俊力，33歲，因“停經(jīng)9月，血壓高13天”入院。該產(chǎn)婦末次月經(jīng)2011年12月10日，預(yù)產(chǎn)期2012年9月17日，平素月經(jīng)周期25-40天，停經(jīng)30天測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)惡心、嘔吐，早孕期間無(wú)保胎史，無(wú)毒物射線及化學(xué)藥品接觸，孕4個(gè)月自覺胎動(dòng)至今，未定期孕檢，13天前當(dāng)?shù)卦\所測(cè)血壓160/100mmHg，未治療，9月1日于霸州市中醫(yī)院測(cè)尿蛋白（3+），無(wú)頭暈、眼花，為進(jìn)一步治療就診于我院，9月2日由門診收入院。自發(fā)病以來(lái)，精神食欲佳，大小便正常。入院后予以一級(jí)護(hù)理、吸氧，硫酸鎂解痙，心痛定口服降壓，舒樂安定口服鎮(zhèn)靜治療48小時(shí)，血壓維持在140-150/90-100mmHg之間，膝跳反射存在。第8頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天2012年9月04日8時(shí)40分去手術(shù)室，在連硬外麻醉下行子宮下段剖腹產(chǎn)術(shù)。術(shù)中娩出男性活嬰一名體重4350克，阿氏評(píng)分9-10-10分，新生兒低血糖轉(zhuǎn)兒科治療，胎盤胎膜娩出完整，子宮切口無(wú)延伸，予常規(guī)縫合。術(shù)中出血200ml引尿150ml，術(shù)后查子宮收縮差，清理陰道積血約500毫升，給予米索前列醇200毫克舌下含服，400毫克入肛促子宮收縮。術(shù)畢于11:10安返病房，測(cè)即刻血壓85/50mmHg，子宮收縮差，陰道出血約750毫升，即刻給予冰袋冷敷宮底，按摩子宮，縮宮素及荷莫塞入液靜點(diǎn)以促子宮收縮止血治療，地塞米松20毫克抗過敏治療，繼續(xù)抗生素預(yù)防感染治療，術(shù)后2小時(shí)出血約870毫升，術(shù)后24小時(shí)出血1000毫升，該患者因產(chǎn)后出血共給予輸“O”型去白懸浮紅細(xì)胞6單位及去白普通冰凍血漿520毫升，輸血過程順利，無(wú)輸血反應(yīng)，因低蛋白血癥，給予白蛋白30克靜點(diǎn)，24小時(shí)后拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后5日，一般情況好，體溫37℃，睡眠欠佳，雙下肢中度水腫，雙乳稍漲，泌乳暢，無(wú)紅腫硬結(jié)，腹部切口敷料干燥，宮底臍下三指，質(zhì)硬，陰道惡露不多，色淡紅，無(wú)異味。于2012年9月10日出院，給予出院指導(dǎo)。第9頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天入院體格

T:36.2℃P:84次/分R:18次/分BP:160/110mmHg。身高162cm,體重85kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清晰，面容自然，步入病房，自動(dòng)體位，答語(yǔ)切題，查體合作。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染。各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，口唇無(wú)發(fā)紺，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)。甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心率84次/分，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹部膨隆，縱橢圓形。腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛。肛門及外生殖器未檢查異常。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢水腫（++），關(guān)節(jié)無(wú)紅腫熱痛活動(dòng)自如，個(gè)生理反射存在，病理發(fā)射未引出。第10頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科檢查宮高40cm腹圍126cmLOA位胎心142次/分，估計(jì)胎兒3800克。肛查：先露頭，浮，未銜接，宮頸質(zhì)地軟，頸管消50%

，宮口未開，胎膜未破，骨盆外測(cè)量：髂前上棘間徑24cm，髂嵴間徑27cm，骶恥外徑21cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑8.0cm，恥骨弓角度90度。

第11頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查尿常規(guī)（2012-09-1霸州中醫(yī)院）尿蛋白3+。第12頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天四史

現(xiàn)病史孕37周+6，血壓160mmHg/100mmHg，尿蛋白3+，擬診“重癥子癇前期”收治入院。既往史既往體健，無(wú)“高血壓、糖尿病、心臟病”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，否認(rèn)藥物過敏史、手術(shù)外傷史。2008年剖宮產(chǎn)術(shù)。個(gè)人史出生于原籍，無(wú)疫水接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好。

月經(jīng)史

14歲7天/25-40（天）。

婚姻史

26歲結(jié)婚，丈夫體健，非近親結(jié)婚。均為初婚。

生育史

1-0-1-1，未避孕。家族史父因腎癌去世，母健在，否認(rèn)家族性遺傳性疾病。第13頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天五方面

飲食：普食，日三餐，以米面為主,飲食正常睡眠：正常排泄：大小便正常自理能力：生活自理嗜好：無(wú)煙酒等不良嗜好第14頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天六心理社會(huì)心理狀態(tài)：緊張、焦慮、擔(dān)心精神狀態(tài)：清醒對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)家庭關(guān)系：和睦性格及交往能力：性格外向，愿意與人交往經(jīng)濟(jì)情況：一般第15頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)

2012-09-02恐懼缺乏妊高征相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心自身安危及胎兒健康目標(biāo)：產(chǎn)婦一日內(nèi)恐懼緩解，了解疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施1、評(píng)估孕婦及家人了解相關(guān)知識(shí)程度及接受知識(shí)的能力2、講解疾病相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者，耐心解釋孕婦及家屬提出的問題3、講解左側(cè)臥位、吸氧、自數(shù)胎動(dòng)的意義4、講解緊張情緒對(duì)手術(shù)的負(fù)面影響，告知家屬只要積極配合治療和護(hù)理，此病的預(yù)后是比較理想的。5、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用少量鎮(zhèn)定劑，如舒樂安定等藥物09-03評(píng)價(jià)孕婦情緒穩(wěn)定，對(duì)疾病有一定的了解，積極配合治療第16頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天09-02有胎兒受傷（缺氧、胎死腹中）的危險(xiǎn)：胎兒宮內(nèi)窘迫或分娩中受傷有關(guān)目標(biāo)：胎兒在孕婦住院期間及分娩過程中未受傷措施1多休息，取左側(cè)臥位，增加回心血量，改善腎血流量，增加尿量，并有利于維持正常子宮胎盤血液循環(huán)2指導(dǎo)吸氧，流量2升/分，每日3次，每次半小時(shí)3指導(dǎo)自數(shù)胎動(dòng)，60分/次，每日三次。4按時(shí)聽胎心，如胎心＞160次/分或＜120次/分，立即匯報(bào)醫(yī)生5密切觀察產(chǎn)婦有無(wú)宮縮，注意宮縮時(shí)間，持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度并記錄09-04評(píng)價(jià)：新生兒出生后評(píng)分9-10-10分因低血糖轉(zhuǎn)兒科治療基本情況良好，無(wú)受傷發(fā)生第17頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天09-02孕婦有受傷的危險(xiǎn)與發(fā)生子癇抽搐有關(guān)目標(biāo)孕婦住院期間不發(fā)生摔倒受傷措施1、將患者置搶救室，避免聲光刺激，呼叫器置于孕婦隨手可及的位置，加床欄防止墜床。2、給予0.9%氯化鈉10ml，25%硫酸鎂40ml靜脈泵入解痙治療；自備硝苯地平10mgtid口服降壓治療。3、備好急救物品如搶救車，吸引器，壓舌板，開口器，約束帶。備好急救藥品如硫酸鎂，葡萄糖酸鈣，甘露醇，硝普鈉等4、使用降壓藥后囑孕婦動(dòng)作輕柔，防止直立型低血壓及摔倒09-04評(píng)價(jià)產(chǎn)婦沒有發(fā)生抽搐及墜床第18頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天09-02潛在并發(fā)癥腎功能衰竭胎盤早剝DIC目標(biāo)術(shù)前孕婦不發(fā)生并發(fā)癥或出現(xiàn)并發(fā)癥后能及時(shí)得到處理措施1嚴(yán)密觀察生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理2有效控制血壓，自備硝苯地平10mgtid,保持血壓穩(wěn)定3注意孕婦主訴，觀察腹部體征，必要時(shí)B超檢查4評(píng)估病人的血壓，陰道出血、尿蛋白、水腫程度，注意有無(wú)胎盤早剝、DIC、腦溢血等5采取中段尿進(jìn)行尿蛋白檢查，記錄24小時(shí)尿量。監(jiān)測(cè)腎功能評(píng)價(jià)09-04孕婦術(shù)前未發(fā)生腎功能衰竭和胎盤早剝跡象第19頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天09-02藥物中毒的危險(xiǎn)與靜脈使用硫酸鎂有關(guān)目標(biāo)孕婦使用硫酸鎂期間避免或減少發(fā)生中毒的因素措施1、向孕婦和家屬講解硫酸鎂中毒的癥狀，用藥過程如有不適立即通知醫(yī)務(wù)人員。2、正確掌握硫酸鎂的用法用量和滴速3、密切觀察孕婦血壓、脈搏、呼吸、尿量和膝跳反射情況，如有異常立即匯報(bào)并予以處理4、備好解毒劑10%葡萄糖酸鈣10毫升09-04評(píng)價(jià)孕婦未發(fā)生硫酸鎂中毒第20頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天09-02營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量目標(biāo)孕婦孕期營(yíng)養(yǎng)均衡措施1、指導(dǎo)孕婦進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂、低鹽及富含鐵盒鈣的清淡飲食，如瘦肉魚新鮮蔬菜水果等。2、觀察孕婦體重增加情況3、教育孕婦注意休息，避免高體力活動(dòng)評(píng)價(jià)09-04產(chǎn)前孕婦營(yíng)養(yǎng)均衡，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常第21頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天09-04疼痛與剖腹產(chǎn)手術(shù)切口及宮縮痛有關(guān)目標(biāo)術(shù)后3日疼痛緩解措施1、術(shù)后常規(guī)禁飲禁水6小時(shí)，砂袋壓迫3小時(shí)，生命體征穩(wěn)定后予以半坐臥位減輕腹部切口疼痛2、給予宮底按摩，指導(dǎo)翻身促進(jìn)淤血排出，加速子宮復(fù)舊3、給予高營(yíng)養(yǎng)高蛋白飲食，促進(jìn)傷口愈合4、宣教早期下床的意義5、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑09-07評(píng)價(jià)產(chǎn)婦主訴疼痛減輕術(shù)后第22頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天09-04并發(fā)癥產(chǎn)后出血感染與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮乏力、產(chǎn)后抵抗力下降有關(guān)目標(biāo)產(chǎn)婦住院期間發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)積極治療，盡快好轉(zhuǎn)，無(wú)感染發(fā)生措施1、密切觀察生命體征；觀察陰道出血情況及切口有無(wú)紅腫熱痛等感染癥狀。2、觀察子宮復(fù)舊、宮底高度、膀胱充盈情況。3、給予縮宮素10單位;0.9%氯化鈉500ml維生素C3g荷莫塞0.8克靜脈給藥止血，給予建立兩組靜脈通路，以利于搶救。4、指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的清淡飲食，增強(qiáng)抵抗力5、遵醫(yī)囑使用0.9%NS100ml頭孢甲肟2.0g，甲硝唑靜脈輸液Bid抗感染治療6、指導(dǎo)產(chǎn)婦保持會(huì)陰、床單清潔，及時(shí)更換會(huì)陰墊，勤換內(nèi)衣褲，會(huì)陰沖洗bid7、對(duì)因止血，糾正失血性休克，積極補(bǔ)充血容量，保持靜脈輸液通暢，先用晶體液，后用血液代用品，盡快輸血抗休克09-09產(chǎn)婦出血減少，無(wú)感染征象發(fā)生第23頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天09-04焦慮與孩子被送往新生兒室及孩子的健康有關(guān)目標(biāo)：術(shù)后3日內(nèi)產(chǎn)婦焦慮緩解或消失措施1、與患者交流，解決疑問，緩解緊張的情緒2、給產(chǎn)婦和家屬提供新生兒相關(guān)信息及治療情況3、告訴產(chǎn)婦該病預(yù)后是良好的，指導(dǎo)新生兒探視09-07評(píng)價(jià)產(chǎn)婦焦慮減輕，積極配合治療第24頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天09-04母乳喂養(yǎng)中斷與新生兒被送入監(jiān)護(hù)室有關(guān)目標(biāo)產(chǎn)婦母乳充足通暢措施1、向產(chǎn)婦和家屬講解母乳喂養(yǎng)的好處，囑產(chǎn)婦每天將母乳準(zhǔn)備好給新生兒送去2、指導(dǎo)產(chǎn)婦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高熱量高蛋白高維生素飲食3、防止乳腺不通，每天用吸奶器吸乳，局部熱敷按摩；定時(shí)擠奶防奶漲09-10評(píng)價(jià)產(chǎn)婦母乳充足不覺得奶漲第25頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天09-04氣體交換受阻與有效循環(huán)血量銳減，心臟缺血缺氧有關(guān)目標(biāo)產(chǎn)婦住院期間呼吸