發(fā)熱鑒別診斷

發(fā)熱

(Fever)王秀春1

定義

正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。2一、正常體溫與生理變異正常人一般為36-37℃左右24小時內(nèi)體溫波動范圍一般〈1℃下午〉上午，運動、進餐、月經(jīng)前及妊娠期體溫可稍升高老年人稍低于年輕人3二、發(fā)生機制

微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)發(fā)熱內(nèi)源性致熱源外源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞白細胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素通過血腦屏障通過激活白細胞1、致熱源性

(多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)產(chǎn)熱>散熱42、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等5三、病因與臨床分類1.感染性發(fā)熱*各種病原微生物如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等62.非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。7四、臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱的分度

低熱37.3~38℃中等度熱38.1~39℃高熱39.1~41℃超高熱41℃以上82.發(fā)熱的臨床過程及特點（1）體溫上升期

驟升型：體溫幾小時內(nèi)達39~40?或以上，如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達高峰，如結(jié)核。9（2）高熱期

體溫達高峰后保持一定時間（3）體溫下降期

驟降：體溫幾小時內(nèi)迅速下降至正常，如瘧疾。漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如肺炎。10五、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。111.稽留熱（continuedfever)體溫恒定地維持在39~40度以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周。24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1度。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。1240

39383736

C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)132.馳張熱（remittentfever)

體溫常在39?以上波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃

常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。

144039383736

馳張熱

C1234567891011121314151617天數(shù)153、間隙熱(intermittentfever)體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。164039383736

間隙熱

C1234567891011121314151617天數(shù)174、波狀熱(undulantfever)體溫漸升至39?或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布魯菌病。184039383736

波狀熱C1234567891011121314151617天數(shù)195、不規(guī)則熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。2040

39

38

3736

不規(guī)則熱

1234567891011121314151617天數(shù)21必須注意

以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時控制了感染。因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。個體反應(yīng)性的不同。如老年人肺炎時可僅有低熱或無發(fā)熱。22六、伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾??；藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。23肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。24皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。25七、問診要點1、起病時間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；2、有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；3、多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。264、患病以來一般情況5、診治經(jīng)過6、傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)史等27八、治療要點1、病因治療：

如感染性疾病需使用有效抗生素。2、對癥治療：282.對癥治療（1）降溫

物理降溫（酒精擦浴、冰袋等）藥物降溫（柴胡、安痛定肌注等）病因未明確前，慎用或禁用激素降溫（2）其他

各系統(tǒng)癥狀的對癥處理，如：止咳化痰、止嘔等29疼痛概述

疼痛是臨床常見癥狀,疼痛具有保護作用，疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克。30發(fā)生機制：各種刺激（物理或化學(xué)性）致痛物游離神經(jīng)末梢大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)

疼痛

31

致痛物質(zhì)：引起疼痛的刺激物包括乙酰膽堿、5-羥色胺、組織胺、緩激肽及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物等

32疼痛的類型

根據(jù)發(fā)生部位和傳導(dǎo)途徑1.皮膚疼痛定位明確雙重痛感：先刺痛，后燒灼痛2.內(nèi)臟痛類似內(nèi)臟痛：如胸膜、腹膜真性內(nèi)臟痛：3.深部痛肌肉、肌鍵、筋膜、關(guān)節(jié)痛4.牽涉痛33真性內(nèi)臟痛特點：位于深部，呈鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛，發(fā)生較慢而持續(xù)無”雙重痛感”，定位不太準(zhǔn)確34牽涉痛

指內(nèi)臟或深部組織的疾病引起的疼痛，可在體表某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū)。一般認為持續(xù)而強烈的內(nèi)臟疼痛的沖動，經(jīng)傳入纖維使相應(yīng)脊髓節(jié)段的神經(jīng)元興奮，痛閾降低，以致由同一皮節(jié)傳入的正常沖動引起痛覺或痛覺過敏。有助于判斷內(nèi)臟病變部位，如：膽襄疾、右肩痛、心絞痛、左上肢內(nèi)側(cè)痛。35臨床特點：1.發(fā)病的特點2.疼痛部位3.疼痛的性質(zhì)與特點4.牽涉痛放射部位5.誘發(fā)與緩解疼痛的因素36胸痛37發(fā)生機制：各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、癌腫浸潤、組織壞死以及物理、化學(xué)因子均可產(chǎn)生痛覺沖動，引起胸痛。病因臨床表現(xiàn)伴隨癥狀38胸痛的臨床表現(xiàn):1.發(fā)病年齡:2.胸痛部位:3.胸痛性質(zhì):4.影響胸痛因素39胸痛的伴隨癥狀:1.胸痛伴吞咽難者：食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺結(jié)核或肺癌3.伴呼吸困難者：肺部大面積病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液過度換氣綜合癥40關(guān)節(jié)痛

41【學(xué)習(xí)要求】

了解關(guān)節(jié)痛的病因。熟悉關(guān)節(jié)痛的問診要點。42【內(nèi)容精要】一、病因與發(fā)生機制

外傷、感染或感染變應(yīng)性及其他原因引起的變態(tài)反應(yīng)，自身免疫性疾病都