呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)知識學(xué)習(xí)-洛陽新區(qū)人民醫(yī)院腦二科課件

腦二科2021年11月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)系列課件1一、呼吸機(jī)簡史

〔一〕呼吸機(jī)的萌芽〔二〕近代呼吸機(jī)〔三〕早期現(xiàn)代呼吸機(jī)〔四〕第三代現(xiàn)代呼吸機(jī)2345

〔鐵肺〕69101112D.輔助通氣的功能元件靈敏度提高，反響時間縮短，多不超過150ms；開發(fā)出流速觸發(fā)時的阻力和呼吸功消耗，使自主呼吸更易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)同步。E.增加了吸氣流速波型變化、吸氣暫停、深吸氣等有益的特殊功能。F.開發(fā)出多種新的通氣模式，其中局部模式具有智能化功能，如壓力支持通氣〔PSV〕、壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣〔PRVCV〕、容積支持通氣〔VSV〕、壓力釋放通氣〔PRV〕、雙相氣道正壓通氣〔BiPAP〕、適應(yīng)性支持通氣〔adaptivesupportventilation，ASV〕、適應(yīng)性壓力通氣〔adaptivepressureventilation，APV〕和容積保障壓力支持通氣〔VAPSV〕等，其共同特點(diǎn)是較以往輔助通氣模式更加接近生理狀態(tài)。13G.監(jiān)測、警報系統(tǒng)更加完善，應(yīng)用了自動反響調(diào)節(jié)系統(tǒng)和自動較正系統(tǒng)，使調(diào)節(jié)更加簡單，增加了平安性。局部機(jī)型還具有相應(yīng)的通訊接口，可連接計算機(jī)和監(jiān)護(hù)儀，為臨床提供更多的資料和數(shù)據(jù)。H.一機(jī)多能，同一型號呼吸機(jī)既適用于成人又可用于兒童，集壓力、容積、時間及流速切換于一身，擴(kuò)大了應(yīng)用者的選擇范圍。這一類呼吸機(jī)的代表機(jī)型有Servo900c,Servo300〔西門子伺服〕,NewportE-200〔美國理波〕,TycoBennett7200和7200ae〔美國泰科〕，EngstromElrira〔瑞典EngstromMedical公司〕和HamiltonGalileo〔瑞士哈美頓〕等型呼吸機(jī)。14二、呼吸機(jī)的功能及工作原理呼吸機(jī)=高級打氣筒呼吸機(jī)是一個肺通氣裝置〔Lungventilator〕，因?yàn)樗荒芷鸬綄怏w送到肺內(nèi)和排出肺外的作用，而并沒有參與呼吸的全過程，它并不能代替肺的全部功能〔指換氣功能〕。所以有人認(rèn)為將其稱之為通氣機(jī)更為確切，我們所談到的呼吸機(jī)的功能實(shí)際上是指它的通氣功能。呼吸機(jī)的功能可分為幾大類：主要功能、次要功能、特殊功能、輔助功能。15〔一〕主要功能〔1〕調(diào)節(jié)通氣氣壓或通氣容積：定壓型呼吸機(jī)優(yōu)先設(shè)定壓力，通氣量決定于通氣壓力的大小，而定容型呼吸機(jī)優(yōu)先設(shè)定通氣量，通氣壓力的大小決定于通氣量的大小?，F(xiàn)在較高檔的多功能呼吸機(jī)兩種功能兼而有之，但因定壓型呼吸機(jī)在機(jī)械通氣時，氣道內(nèi)壓力保持恒定，而其通氣量與肺順應(yīng)性成正比，當(dāng)呼吸道有分泌物或氣道痙攣致阻力增大，以及肺有實(shí)變或纖維增生順應(yīng)性不良時，其通氣量不夠恒定，掌握比較困難，現(xiàn)已逐步被淘汰。1617〔4〕調(diào)節(jié)輔助通氣的靈敏度：敏感度的上下通常取決于吸氣時回路中負(fù)壓的大小，所以設(shè)定的負(fù)壓越大那么敏感度越低，反之那么越高。成人輔助通氣的敏感度應(yīng)0～－3cm水柱之間進(jìn)行調(diào)節(jié)。18〔二〕次要功能〔1〕調(diào)節(jié)吸入氣體中的氧濃度：用空氣�氧混合器將100％的純氧和壓縮空氣進(jìn)行混合，可將吸入氧濃度調(diào)至21～100％，該裝置所調(diào)的氧濃度恒定，多用于間接驅(qū)動呼吸機(jī)；而直接驅(qū)動呼吸機(jī)多用文丘里裝置，即用純氧射流的速度，將周圍的空氣吸入，以降低氧濃度，但所調(diào)的氧濃度不恒定，必須有氧濃度的直接監(jiān)測手段，以防氧中毒?！?〕對吸入氣體進(jìn)行加濕、加溫：大多數(shù)的呼吸機(jī)采用熱濕化器將水加溫后產(chǎn)生蒸汽，混進(jìn)吸入氣中，混入吸入氣體中，同時起到加溫加熱的作用，一般調(diào)節(jié)溫度為32～35℃。但也有的呼吸機(jī)不具備加溫功能。19〔三〕特殊功能〔1〕呼氣末正壓〔PEEP〕：此功能可對小氣道及肺泡起到頂托作用，使內(nèi)壓在呼氣末仍保持在高于大氣壓的水平，防止小氣道及肺泡的萎陷，并能使功能殘氣量增加，肺順應(yīng)性增加，從而改善了肺的彌漫功能。多用于ARDS〔急性呼吸窘迫綜合癥〕患者及肺不張患者。〔2〕持續(xù)氣道正壓〔CPAP〕：其作用與PEEP相似，可防止和逆轉(zhuǎn)小氣道的閉合及肺泡萎陷，使胸內(nèi)壓增加，吸氣省力，自覺舒服?！?〕壓力支持〔PSV〕：這是一種輔助通氣壓力功能，即患者先觸發(fā)通氣，呼吸機(jī)在呼氣時給患者一定水平的正壓支持，以減少患者吸氣時的作功，有利于呼吸肌功能的恢復(fù)，患者易于接受。可使呼吸頻率減慢，是撤離呼吸機(jī)的一種手段。20〔3〕調(diào)節(jié)吸／呼比值：機(jī)械通氣時的吸／呼比值取決于三個因素，即通氣頻率、通氣容積〔或壓力〕、吸氣流速，在設(shè)定通氣頻率及通氣容積的前提下，可通過調(diào)節(jié)吸氣流速來改變吸／呼比值。比較特殊的例子象反比通氣〔IRV〕，即吸氣時間長于呼氣時間，它適用于肺硬化或纖維化病人。21〔4〕嘆息功能〔SIGH〕：此功能僅用于長時間間歇正壓通氣〔IPPV〕時，可使肺泡充分?jǐn)U張，但容易造成氣壓傷，對有肺大泡的患者應(yīng)慎用。

〔5〕間歇強(qiáng)制通氣〔IMV〕和同步間歇強(qiáng)制通氣〔SIMV〕：可以使自主呼吸和IPPV有機(jī)結(jié)合，保證病人的有效通氣量，呼衰早期病人易于接受SIMV，無人機(jī)對抗。和CPAP同用，治療ARDS。這兩項(xiàng)功能一般用于自主呼吸較好的患者，多用于脫機(jī)之前?！?〕分鐘指令性通氣〔MMV〕：該功能保證每分鐘通氣量，如自主通氣量低于設(shè)定指，缺乏局部那么由呼吸機(jī)自動補(bǔ)給，如自主通氣量大于設(shè)定值或等于設(shè)定值，那么呼吸機(jī)自動停止氣體供給。最適用于自主呼吸不穩(wěn)定的患者。2223〔四〕輔助功能〔1〕監(jiān)測功能：現(xiàn)代呼吸機(jī)有較完備的監(jiān)測功能，除進(jìn)行呼吸機(jī)頻率、潮氣量、氣道壓力等呼吸機(jī)根本通氣功能監(jiān)測外，還可以進(jìn)行血氧飽和度、氣道阻力、肺順應(yīng)性以及肺活量等方面的監(jiān)測。使醫(yī)務(wù)人員能比較及時地掌握呼吸機(jī)的工作狀況和病人的病情變化。〔2〕報警功能：多功能呼吸機(jī)采用光學(xué)與聲學(xué)相結(jié)合的方法進(jìn)行報警，報警的內(nèi)容一般包括電源、氣源狀況，呼吸頻率，潮氣量；氣道壓力，溫度、呼／吸比值等?！?〕記錄功能：高檔多功能呼吸機(jī)還具有記錄功能，可直接與打印機(jī)連接，能回憶并打印過去12h內(nèi)機(jī)械通氣的重要參數(shù)、波形、趨勢圖及圖表等，并可與監(jiān)護(hù)系統(tǒng)相聯(lián)以儲存顯示并記錄臨床資料。24呼吸機(jī)的工作原理25構(gòu)成要素主機(jī)——?dú)庠刺幚怼⑽艨刂?、監(jiān)測報警混合器——外置或內(nèi)置機(jī)械式，比例閥混合。濕化器——病人吸入氣體的加溫、加濕病人管路——5-6根螺紋管、接濕化器或霧化吸入器，病人吸入和呼出氣體的傳輸。氣源——以適當(dāng)方式提供壓縮空氣和氧氣其它——主機(jī)和病人管路的固定或支撐裝置2627〔二〕、適應(yīng)癥

有以下導(dǎo)致呼衰的根底病，經(jīng)針對根底病的積極治療，有進(jìn)行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳儲留：1、神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、格林－巴利綜合征等。2、鎮(zhèn)靜劑過量等導(dǎo)致呼吸中樞抑制而引起的呼吸衰竭。3、心肌堵塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。4、ARDS或其它原因肺水腫及肺炎、支氣管哮喘等引起的呼吸衰竭。5、COPD患者慢性呼吸衰竭急性惡化。28〔三〕呼吸機(jī)治療指征：成人的呼吸生理指標(biāo)到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時，即應(yīng)開始機(jī)械通氣治療：1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者〔呼吸頻率＞35次/min或＜5次/min〕。2.自主潮氣量小于正常1/3者〔潮氣量＜3ml/kg〕。3.生理無效腔/潮氣量〔VD/VT〕＞50%～60％4.肺活量<10-15ml/kg者5.PaCO2>50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神病癥296.PaO2<正常值1/3。7.肺泡動脈氧分壓差P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空氣)者?！矎浬⒐δ苷系K〕8.肺泡動脈氧分壓差P(A-a)O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸純O2)者?！步馄史至髟黾印?.最大吸氣壓力<25cmH2O者〔閉合氣路，努力吸氣時的氣道負(fù)壓〕。10.肺內(nèi)分流〔QS/QT〕>15%者30〔四〕呼吸機(jī)治療的禁忌證1、氣胸、血?dú)庑丶翱v隔氣腫未行胸腔引流者。2、嚴(yán)重肺出血為相對禁忌證。3、肺大泡、低血管量休克未糾正者一般不宜應(yīng)用機(jī)械通氣。31四、呼吸機(jī)工作模式

32根本呼吸模式的理解和應(yīng)用最為關(guān)鍵??！呼吸模式：輔助/控制型〔A/C:Assist/Control;CMV〕半自主型：同步間歇指令通氣SIMV自主型〔Spontaneous)控制呼吸方式：容量控制方式(VCV):VolumeControl壓力控制方式(PCV):PressureControl自主呼吸方式持續(xù)正壓呼吸：CPAP壓力支持〔PSV〕：PressureSupport33不同呼吸模式特點(diǎn)

潮氣量

頻率C機(jī)器

機(jī)器A

機(jī)器

病人SIMV指令

機(jī)器

機(jī)器非指令

病人

病人CPAP病人

病人PSV

病人+機(jī)器病人34不同呼吸模式特點(diǎn)A.控制呼吸(controlledmechanicalventilationCMV)呼吸頻率和潮氣量均由機(jī)器決定用于病人沒有自主呼吸或自主呼吸頻率不好時

B.輔助呼吸(assistmechanicalventilationAMV)病人呼吸觸發(fā)機(jī)器,機(jī)器提供預(yù)定的潮氣量,即呼吸頻率由病人決定,潮氣量由機(jī)器決定用于自主呼吸好但潮氣量不夠的病人35不同呼吸模式特點(diǎn)C.同步間斷指令呼吸〔synchronizeintermittentmandatoryventilationSIMV)準(zhǔn)許病人在兩次機(jī)器給氣間自行呼吸。適用于：1.吸氣驅(qū)動能力正常，呼吸肌肉仍未很有力氣者。

2.希望減少機(jī)器輔助次數(shù)，增加病人自行呼吸的次數(shù)(如:方案協(xié)助病人脫離呼吸時)。

3.可防止因使用A/Cmode造成之過度通氣或與呼吸器抵抗的現(xiàn)象。36不同呼吸模式特點(diǎn)D.持續(xù)氣道內(nèi)正壓(continuouspositiveairwaypressureCPAP)呼吸頻率和潮氣量均由病人決定,機(jī)器僅在一定的吸入氧濃度和壓力下送氣在脫機(jī)前使用E.壓力支持通氣(pressuresupportventilationPSV)呼吸頻率由病人決定在吸氣時給予壓力,效果是增加潮氣量潮氣量由病人和機(jī)器共同決定37不同呼吸模式特點(diǎn)F雙氣道正壓通氣(biphasicpositiveairwaypressureBipap)帶有PEEP的壓力支持，可以看做是PSV﹢PEEP。G無創(chuàng)正壓通氣〔NoninvasivePositivePressureVentilationNPPV〕指不經(jīng)氣管插管或氣管切開而提供正壓通氣支持H分鐘指令性通氣〔Minute

Mandatory

VentilationMMV〕預(yù)調(diào)分鐘通氣量，呼吸機(jī)自動機(jī)械輔助一個預(yù)調(diào)的潮氣量或預(yù)定的壓力或吸氣時間的機(jī)械通氣，無論病人自主呼吸如何變化，總能獲得大于或等于預(yù)調(diào)分鐘通氣量的通氣。對于從藥物過量或麻醉狀態(tài)中恢復(fù)的患者，保證從機(jī)械通氣過渡到自主呼吸，MMV利于患者呼吸肌的鍛煉和呼吸機(jī)的撤離。38不同呼吸模式特點(diǎn)I適應(yīng)性支持通氣〔adaptivesupportventilationASV〕ASV只見于Hamilton系列所有呼吸機(jī)。是由HamiltonVeolar的MMV開展而來的,結(jié)合了容積和壓力2種控制模式優(yōu)點(diǎn)的全自動通氣模式。在自主呼吸和指令性通氣時，都可使用ASV。應(yīng)用ASV，需設(shè)分鐘通氣百分?jǐn)?shù)，氣道壓報警上限值和患者體重三項(xiàng)參數(shù)，從通氣工作開始的瞬間就持續(xù)檢測每一次呼吸的順應(yīng)性，氣道阻力，呼吸時間常數(shù)等各項(xiàng)指標(biāo)。根據(jù)最低做功原理自動調(diào)整潮氣量和呼吸頻率。ASV以最低的氣道壓力和最低的呼吸頻率來滿足患者的通氣需求，防止壓力傷，容量傷和呼吸急促。據(jù)〔Hamilton〕稱，ASV是目前最理想的通氣和撤機(jī)的模式39五、呼吸機(jī)工作參數(shù)及報警參數(shù)設(shè)置1.潮氣量(tidalvolumVT)按6-8-12ml/Kg設(shè)置2.頻率(frequencyf)按12-18/min設(shè)置3.吸入氧濃度(fractureofinspiratoryoxgenFiO2)長期使用呼吸機(jī)吸入氧濃度應(yīng)在40%以下,以免發(fā)生氧中毒在急救中如果需要在40%以上時,持續(xù)時間盡可能不要超過24小時404.壓力：一般指氣道峰壓，當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時，吸氣壓力峰值一般為10-20㎝水柱，病變輕度〔20-25〕，中度〔25-30〕，重度〔30㎝水柱以上〕，肺水腫可達(dá)60以上，一般30以下，新生兒較上述壓力低5㎝水柱5.呼氣末氣道正壓(positiveexpiratoryendpressurePEEP)常用范圍5--19cmH2O作用：a增加功能殘氣量b防止肺泡萎陷張開已萎陷的肺泡c改善通氣/灌流比,減少分流量有提高血氧分壓的效果使用PEEP時胸腔內(nèi)壓增加,回心血量減少,血壓可能下降故升高PEEP時應(yīng)注意適當(dāng)增加輸入量常用范圍5--19cmH2O416吸呼時間比〔I:E〕即吸氣與呼氣時間比，常用1:1.5,也可以1:1有人用1.5:1,即吸呼反比。7敏感度指病人可以將呼吸機(jī)帶起來的難易程度一般設(shè)于敏感水平即容易觸發(fā)狀態(tài)壓力觸發(fā)：在PEEP以下2cmH2O流量觸發(fā)：6L/min或以上428.嘆氣(sigh)一定的時間給1-2倍的潮氣量目的是使一般呼吸中沒有通氣的肺泡得到通氣時間和通氣量由機(jī)器內(nèi)定或醫(yī)生設(shè)定9.濕化器溫度提高吸入氣體的溫度和濕度設(shè)置在28--32℃.43報警參數(shù)設(shè)置1.高壓：峰壓+10cmH2o2.低壓：peep+5cmH2o3.低潮氣量：250-400ml4.低分鐘通氣量：100ml/kg5.高呼吸頻率：35次/分44六、脫離呼吸機(jī)條件

1循環(huán)穩(wěn)定2潮氣量>5ml/Kg3呼吸頻率<35次/分4血?dú)夥治鲈贑PAP5cmH2O,FiO230%下,觀察24小時血?dú)夥治鰌H>7.35,PCO2<45mmHg,PO2>60mmHg?！睠OPD病人PCO2<55mmHg.，或低于平時水平的20%?！趁撾x呼吸機(jī)后應(yīng)密切觀察40分鐘如果神志變壞呼吸頻率>35次/分PO2<60PCO2>50應(yīng)該再上機(jī)45脫離呼吸機(jī)的方法

由CMV→SIMV→CPAP方式

逐漸減少PS脫機(jī)

FiO2減少到30%46七、呼吸機(jī)常見報警及處理1氣道壓力高限報警〔高壓〕原因一：氣管、支氣管痙攣。常見于哮喘、過敏、缺氧、濕化缺乏或濕化溫度過高，濕度太大，氣道受物理刺激〔如吸痰更換氣管套等〕。處理方法：解痙、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑等藥物，針對病因，對癥處理，及時排除誘因。原因二：氣道內(nèi)粘液潴留，吸痰不充分。處理方法：充分濕化，及時正確吸引。原因三：氣管套管的位置不當(dāng)。處理方法：校正套管位置，及時調(diào)整套管于正確位置。472低分鐘通氣量原因一：漏氣，氣管套管的氣囊未注氣或注氣量缺乏；濕化器密封不嚴(yán)或未擰緊，呼吸管道破裂或脫開。處理方法：檢查氣管套管氣囊、濕化器及呼吸管道接好，破裂及時更換。原因二：應(yīng)用壓力支持通氣〔PSV〕、同步間歇指令通氣〔SIMV〕、或SIMV＋PSV模式通氣時，病人呼吸頻率過慢，每分鐘呼出氣量可有間斷報警。處理方法：更換通氣模式，將輔助或支持通氣模式改為控制通氣。原因三：每分鐘呼出氣量低限限度設(shè)置過高。處理方法：將報警限度設(shè)置至適宜的位置。呼吸機(jī)常見報警及處理483分鐘通氣量高原因一：病人的呼吸頻率〔次數(shù)〕增快，常見的原因有缺氧、通氣缺乏、體溫升高、疼痛刺激、煩躁不安，通氣機(jī)的觸發(fā)度過高。處理方法：首先應(yīng)查明原因作相應(yīng)處理。如增加吸氧濃度，加大通氣量，應(yīng)用退熱藥、止痛鎮(zhèn)靜藥等，降低氧耗，合理調(diào)整靈敏度。原因二：呼氣流量傳感器進(jìn)水或堵塞，每分鐘呼出氣量表的指針到達(dá)最高值，如Servo900C等。處理方法：及時去除傳感器內(nèi)的積水和堵塞物。注意－－平時要及時倒掉積水瓶內(nèi)的積水，呼氣量傳感器的清潔，消毒要仔細(xì)、認(rèn)真、徹底。呼吸機(jī)常見報警及處理49呼吸機(jī)常見報警及處理原因三：吸氣量設(shè)定過高或吸氣次數(shù)設(shè)定過多。處理方法：調(diào)整吸氣量或吸氣次數(shù)，假設(shè)病情需要可調(diào)整報警上限。原因四：每分鐘呼出氣量高限警報的位置設(shè)置過低。處理方法：合理設(shè)置報警限度。4氧源壓力低原因一：氧氣源插頭未插好。處理方法：調(diào)整或重新連接氧氣插頭原因一：停電或中心供氧壓力低。處理方法：聯(lián)系供養(yǎng)中心及時恢復(fù)505氣源缺失/壓力低原因一：空氣壓縮機(jī)的電源未接通或插頭與插座接觸不良，電源開關(guān)未翻開。處理方法：正確連接并接通電源原因二：原因：空氣壓縮機(jī)的壓力缺乏，長期使用的部件老化和摩損。處理方法：更換空氣壓縮機(jī)。原因三：空氣壓縮機(jī)的出氣口與管道之間未連接好，氣路管道漏氣，連接不緊或脫開，管道打折或受壓。處理方法：正確連接各個管道，保證不打折不受壓。呼吸機(jī)常見報警及處理51呼吸機(jī)常見報警及處理52其他常見報警及處理53八、其它問題1，關(guān)于PEEP最正確PEEP：最低PEEP和最高氧輸送機(jī)體對新水平PEEP的適應(yīng)需要15分鐘15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O。減少PEEP每次2-5cmH2O，間隔1-6小時PEEP<10cmH2O很少引起氣壓傷氣壓傷原因在于峰壓高PEEP在20cmH2O以上有效生理效應(yīng)不再呈直線增加PEEP在25cmH2O以上副作用和并發(fā)癥增加542，濕化問題意義：如果不對吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，必然造成下呼吸道失水、粘膜枯燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動減弱或消失、排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。假設(shè)吸入氣體溫度低于30攝氏度，纖毛活動也會受到抑制，并且從呼吸道和肺中喪失的熱量也增多，使體溫降低。所以，呼吸機(jī)治療對吸入氣體進(jìn)行人工濕化和溫化是非常必要的。其它問題5536℃進(jìn)氣口接在吸氣回路對病人吸入的氣體加溫加濕接呼氣回路氣管插管病人遠(yuǎn)端Y-型頭加熱濕化器應(yīng)用示意圖

出氣口到達(dá)病人口邊的氣體溫度31℃≤T

≤37℃,連續(xù)可調(diào)56呼吸機(jī)治療/氣管插管的并發(fā)癥及處理57低氧血癥心律失常通氣過度〔呼堿〕感染VAPVILI氣壓傷消化道出血心輸出量降低神經(jīng)肌肉麻痹氧中毒血栓氣管阻塞呼吸機(jī)依賴呼吸機(jī)臨床使用細(xì)節(jié)決定成?。?！58呼吸機(jī)通用開機(jī)使用流程1、