ICU重癥肺炎護理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

一例重癥肺炎患者的

護理查房1病情簡介2疾病相關(guān)知識4健康指導(dǎo)3護理診斷及措施病史匯報-患者資料姓名：吳XXX性別：男年齡：90歲床號：12

發(fā)病情況：多好發(fā)在天氣變化、春秋天入院時間:2017-07-2909:00主訴：反復(fù)咳嗽咳痰伴喘息1年入院診斷：1.重癥肺炎2.呼吸衰竭3.腦梗塞4.腦萎縮5.阿爾茨海默病6.貧血7.冠心病病史匯報-入院情況入科時T：37.8℃，P：120次/分，R：26次/分，BP:98/68mmHg，SPO2:95％意識模糊，氣管切開狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍。聽診：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性羅音。輔助檢查：無立即給予重癥監(jiān)護，監(jiān)測患者各項生命體征變化；吸氧、吸痰，保持氣道通暢，抗感染，化痰，膀胱沖洗，營養(yǎng)支持，重要臟器功能保護等對癥治療。4病情進展與診療2017-07-29予特級護理、禁食、下病重，留置導(dǎo)尿，留鼻置空腸管，收住12床。醫(yī)囑予升降（去甲腎上腺素組液泵入）護胃（艾思奧美拉挫）抗炎（頭孢噻肟）化痰（氨溴索霧化吸入）營養(yǎng)支持（中/長鏈脂肪乳靜脈輸注，能全力鼻空腸內(nèi)勻速注入）持續(xù)吸氧2/min，持續(xù)氣道濕化，予心電監(jiān)護、血壓及血氧飽和度監(jiān)測。血常規(guī):RDW平均差58.20fL↑;RDW變異系數(shù)19.20↑;血紅蛋白66.0g/L↓;紅細胞2.49*10^12/L↓;中性粒細胞9.05*10^9/L↑;淋巴細胞%16.70%↓5病情進展與診療2017-08-01T：36.5℃，P：95次/分，R：25次/分，BP:134/66mmHg，SPO2:99％尿管中絮狀物較多，予膀胱沖洗，下肢水腫明顯，遵醫(yī)囑予利尿、營養(yǎng)支持治療?；颊吣壳绑w溫未再繼續(xù)上升，血象正常提示抗感染治療有效。2017-08-05

T：37.1℃，P：70次/分，R：24次/分，BP:135/69mmHg，SPO2:95％近一周無大便，遵醫(yī)囑加用乳果糖治療。下肢水腫，白蛋白較低，家屬不同意使用自費藥物人血白蛋白，予氨基酸靜脈滴注。病情進展與診療2017-08-11T：36.2℃，P：77次/分，R：24次/分，BP:131/64mmHg，SPO2:96％，血壓偏低，繼續(xù)血管活性藥物維持中。下肢水腫嚴重，且心功能不全，家屬拒絕使用人血白蛋白，繼續(xù)營養(yǎng)支持治療。

2017-08-14T：36.4℃，P：88次/分，R：26次/分，BP:137/66mmHg，SPO2:97％尿管中絮狀物較多，繼續(xù)膀胱沖洗治療。下肢水腫嚴重，且心功能差，遵醫(yī)囑予以利尿處理。發(fā)生在終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥肺泡終末支氣管肺間質(zhì)肺炎概念重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一，是嚴重膿毒血癥的一種類型。重癥肺炎的類型社區(qū)獲得性(SCAP)醫(yī)院獲得性(SHAP)包括：①、ICU獲得性肺炎，呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)②、免疫損害宿主肺炎(ICH)③、其它(重?；颊叻窝?重癥社區(qū)肺炎診斷標準（IDSA/ATS

）次要標準：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤意識障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休克需要大量靜脈補液主要標準：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機械通氣重癥VAP診斷標準主要標準次要標準1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應(yīng)性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤影48h內(nèi)擴大>50%1.高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)2.周圍血白細胞>11×109/l或帶狀核粒細胞≥0.5×109/l3.X線上肺部浸潤累及多葉或雙側(cè)4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標準，或2條次要標準PIO12護理診斷及措施護理診斷.護理措施護理評價

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P1；氣體交換受損—與氣道內(nèi)粘液的堆積、肺部感染有關(guān)I8-16.O1患者呼吸平穩(wěn)血氧飽和度95以上1）嚴密觀察呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識狀態(tài)改變。2）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)通風(fēng)每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹風(fēng)，以免受涼。3）床頭抬高30度，加強翻身拍背q2h，口腔護理Q6h。4）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。5）有效氧氣吸入及氣道濕化，必要時接呼吸機輔助呼吸。6）遵囑予抗炎祛痰治療，聽診肺部有無濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時清除痰液。評估痰的色、量、質(zhì)及痰的實驗室檢查結(jié)果，并正確留取痰液檢查標本。

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P2：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

I8-16O2患者營養(yǎng)基本平衡1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)循序漸進。3）保證每日的輸液量。

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P3：皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)

I8-16.O3：骶尾部壓瘡明顯好轉(zhuǎn)，會陰部無濕疹。1）置氣墊床，骶尾部予水袋應(yīng)用保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h,頸后加強換藥，保持干燥。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）做好氣管切開護理，保持氣管切開處敷料清潔、干燥；5）保持會陰部清潔干燥、患者時有漏尿及時更換中單。

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P4：體溫過高：與肺部感染、泌尿系感染有關(guān)

I8-16.O4部分感染得到有效控制，體溫基本正常。1）評估病人體溫過高的早期癥狀體征。Q4h測量體溫。2）保持呼吸道通暢，及時吸痰，做好氣道濕化。3）及時補充營養(yǎng)和水分。4）保持皮膚的清潔干燥。5）口腔護理Q6h，膀胱沖洗Q8h。6）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物

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P5：便秘：與患者排便習(xí)慣改變、進食有關(guān)

I8-5.O4便秘得到解決。1）協(xié)助患者按摩腹部。用小魚際在患者臍周沿順時針方向按摩刺激腸蠕動，早晚一次。2）協(xié)助予溫開水鼻飼，保證水分的攝入。3）遵醫(yī)囑予乳果糖應(yīng)用。健康教育1.積極預(yù)防上呼吸道感染，如避免受涼、過度勞累。天氣變化時及時增減衣服。2.減少異物對呼吸道刺激。3.適當(dāng)鍛煉身體，增加戶外活動，保持生活規(guī)律、心情愉快，增強機體抵抗力。增強免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。健康教育4.多進高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。新鮮水果汁和蔬菜汁提供維生素C，能幫助身體抵抗疾病。在康復(fù)期間仍要多進食流質(zhì)，同時要進食清淡而富營養(yǎng)的食物。多食魚和蛋則富含維生素A，對保持呼吸道粘膜的健康非常重要。5.居室通風(fēng)，即使是冬天也要定時換氣，以保持室內(nèi)空氣新鮮，減少致病微生物的濃度。感染無小事，大家要重視！PCI術(shù)后再發(fā)急性心肌梗死的健康宣教主講人：XXX一相關(guān)背景本病例患者男，53歲，于半年前在外院選擇經(jīng)皮行冠脈介入治療。于2小時前無明顯誘因出現(xiàn)急性心肌梗死癥狀，診斷為PCI術(shù)后支架內(nèi)再血栓、急性心肌梗死。

PCI術(shù)后血栓形成是指支架植入后，由于各種因素的綜合作用，支架置入處形成血栓，導(dǎo)致冠狀動脈管徑的完全性或不完全性阻塞，在臨床上可表現(xiàn)為心臟性猝死，急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛等一系列較為嚴重的并發(fā)癥。二健康宣教內(nèi)容1飲食指導(dǎo)2用藥指導(dǎo)1飲食指導(dǎo)低鹽低脂飲食，低膽固醇飲食，多食蔬菜水果，少量多餐，避免暴飲暴食。1飲食指導(dǎo)發(fā)病開始的1～2天，僅給熱水果汁、米湯、蜂蜜水、藕粉等流質(zhì)飲食，每日6～7次，每次100～150毫升。1飲食指導(dǎo)若心功能好轉(zhuǎn)，疼痛減輕后，可逐漸增加一些瘦肉、蒸雞蛋白、稀米粥等飲食。2藥物知識指導(dǎo)①血管擴張劑