ARDS護理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

ARDS護理查房

ARDS相關(guān)知識概念病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療病因誘發(fā)ARDS的原發(fā)病或基礎(chǔ)疾病或始動致病因子很多歸納起來大致有以下幾方面：

1.休克各種類型休克，如感染性、出血性心源性和過敏性等，特別是革蘭陰性桿菌敗血癥所致的感染性休克。2.創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷，肺挫傷，顱腦外傷燒傷、電擊傷、脂肪栓塞等3.感染肺臟或全身性的細菌、病毒、真菌原蟲等的嚴重感染。4.吸入有毒氣體如高濃度氧、臭氧、氨氟、氯、二氧化氮光氣、醛類、煙霧等5.誤吸胃液（特別是pH值<2.5溺水、羊水等。6.藥物過量巴比妥類、水楊酸、氫氯噻嗪秋水仙堿、阿糖胞昔、海洛因美沙酮、硫酸鎂、特布他林鏈激酶、熒光素等。毒麻藥品中毒所致的ADRS在我國已有報道，值得注意7.代謝紊亂肝功能衰竭尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。急性胰腺炎2%－18%并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征

8.血液系統(tǒng)疾病大量輸人庫存血和錯誤血型輸血、DIC等。9.其他子痛或先兆子癇、肺淋巴管癌。肺出血一腎炎綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心肺復(fù)蘇后，放射治療器官移植等。綜上所述創(chuàng)傷、感染、休克是發(fā)生ADRS的三大誘因占70%－85%，多種致病因子或直接作用于肺，或作用于遠離肺的組織造成肺組織的急性損傷，而引起相同的臨床表現(xiàn)。直接作用于肺的致病因子如胸部創(chuàng)傷、誤吸、吸人有毒氣體各種病原微生物引起的嚴重肺部感染和放射性肺損傷等；間接的因素有敗血癥。休克、肺外創(chuàng)傷藥物中毒、輸血、出血壞死型胰腺炎體外循環(huán)等。

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)為突發(fā)性、進行性呼吸窘迫，氣促、紫紺，常伴有煩躁、焦慮表情、出汗等。輔助檢查1.肺功能監(jiān)測肺容量和肺活量，殘氣，功能殘氣均減少。呼吸死腔增加，若死腔量/潮氣量（VD/VT）>0.6，提示需機械通氣。2．X線胸片早期無陽性體征，進而出現(xiàn)肺紋理增強和斑片狀陰影逐漸融合成大片狀浸潤陰影（稱之為“白肺”）。3.動脈血氣分析PaO2降低，是ARDS診斷和監(jiān)測的常用指標。氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)參照范圍為53.2～66.7kPa(400～500mmHg)，ARDS時降至26.7kPa(200mmHg)。4.血流動力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測PCWP有助于與急性左心衰竭相鑒別，若PCWP>18mmHg，說明有左心衰竭存在。治療ARDS的治療原則包括改善換氣功能及氧療、糾正缺氧、及時去除病因、控制原發(fā)病等。病例介紹

患者田艷龍，男，35歲，蒙古族，已婚，農(nóng)民，圍場縣人。主因：車禍致全身多發(fā)傷4天于2012-10-1814:22由圍場縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診我院骨六科，患者主因呼吸困難2小時醫(yī)護陪同氣管插管內(nèi)給氧轉(zhuǎn)入我科，來我科后查體:T:℃,P:次/分，R:35次/分，BP:125/72mmHg,昏迷狀態(tài)，顏面部損傷，頭顱腫脹，右眼瞼無水腫，左側(cè)眼瞼可見縫線，球結(jié)膜充血，水腫，下方角膜可見縫線，前方存在，左眼球外傷，左側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對光反射遲鈍，唇無發(fā)紺，經(jīng)口氣管插管，雙肺呼吸音清晰，雙肺背部呼吸音弱，雙下肺可聞及少許濕羅音，腹平坦，腸鳴音減弱，雙下肢無指凹性水腫，雙小腿外固定架固定，右小腿持續(xù)VSD負壓吸引,右手部敷料固定，周身多處破潰結(jié)痂。初步診斷：多發(fā)性腦挫裂傷顱底骨折右側(cè)脛腓骨開放性、粉碎性骨折肺挫傷ARDS。入ICU后給予持續(xù)多功能監(jiān)護，查血常規(guī)等，給予頭孢他啶控制感染，奧美拉唑抑制胃酸，烏司他丁抑制炎癥反應(yīng)等補液及對癥支持治療。應(yīng)用呼吸機輔助呼吸，模式CPAP+PSV,參數(shù)：吸氧濃度80%，壓力支持8厘米水柱，呼氣末正壓12厘米水柱，并根據(jù)血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)。常見護理問題

低效型呼吸型態(tài)氣體交換受損心輸血量減少有皮膚完整性受損的危險有口腔粘膜改變的危險潛在并發(fā)癥--水、電解質(zhì)平衡紊亂焦慮

護理措施一般護理病情觀察機械通氣護理一般護理

1.取坐位或半坐位，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)病人深呼吸和有效地咳嗽。協(xié)助翻身、拍背，鼓勵病人咳出痰液。2.病室內(nèi)保持適宜的溫濕度，空氣潔凈清新。3．ARDS時機體處于高代謝狀態(tài)應(yīng)常規(guī)鼻飼高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的飲食。4.加強口腔護理，及時清除嘔吐物和分泌物，以防窒息。做好皮膚護理，防止褥瘡發(fā)生，按時翻身變換體位，以免加重肺部感染。

病情觀察

1.密切觀察病情。注意體溫、脈搏、呼吸、紫紺發(fā)生的部位、程度，有無煩躁，呼吸困難，必要時采動脈血送血氣分析檢查。2.觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、比例的變化，如發(fā)現(xiàn)吸氣時肋間隙和胸骨上窩下陷明顯，呼吸頻率由快變慢，節(jié)律不整，經(jīng)大流吸氧后，紫紺仍進行性加重，應(yīng)隨時通知醫(yī)師，并協(xié)助搶救。3.注意水電解質(zhì)平衡和出入量，準確記錄每小時尿量，應(yīng)遵照醫(yī)囑及時輸入新鮮血液及補充液體。輸入量不宜過多，滴數(shù)不宜過快，以防誘發(fā)或加重病情。隨時測量中心靜脈壓，正常值5－12毫米汞柱，低于5毫米汞柱示血容量不足；若高于15－20毫米汞柱，示有心功能明顯衰弱，應(yīng)通知醫(yī)師，并監(jiān)護心肺功能。機械通氣護理

1.保持氣道通暢，及時吸痰，每次吸痰時間不要超過15秒，抽吸前后給予100%純氧，抽吸時嚴格無菌操作，動作輕柔防止氣管粘膜損傷，吸痰管每次更換，吸引口腔與插管分開使用。2.濕化氣道為防止痰液干涸，保持呼吸道通暢，每日濕化總量250ml以上，濕化溫度32~37℃，濕化液每日更換。3.間斷監(jiān)測氣囊壓力4.加強基礎(chǔ)護理，口腔護理每日兩次，經(jīng)常翻身拍背，避免壓瘡發(fā)生，保持尿管通暢和尿道口清潔，每日消毒尿道口兩次。5.密切觀察病情變化，隨時記錄生命體征及呼吸機參數(shù)，觀察呼吸運動及胸廓起伏情況，有變化及時通知醫(yī)生。慢阻肺護理查房相關(guān)知識1健康宣教疾病護理病例分析及護理content目錄2341相關(guān)知識定義：

“慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是臨床上常見病多發(fā)病，包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘及阻塞性肺氣腫等）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。概述單擊添加文本內(nèi)容炎性機制單擊添加文本內(nèi)容蛋白酶-抗蛋白酶失衡您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制在此框中選擇粘貼。氧化應(yīng)激010203個人因素概述全球每8秒中即有一人死于煙草有關(guān)的疾病慢阻肺患者中80-90%現(xiàn)在或曾經(jīng)吸煙中國的吸煙人數(shù)約有3億吸煙是COPD的最主要危險因素健康人的肺吸煙人的肺概述職業(yè)性空氣污染感染吸煙社會經(jīng)濟地位0102030405環(huán)境因素概述COPD的發(fā)病機制尚未完全明了。目前普遍認為COPD以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細胞、T淋巴細胞(尤其是CD)和中性粒細胞增加，部分患者有嗜酸性粒細胞增多。激活的炎癥細胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4(LTB4)、白細胞介素8(1L-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和其他介質(zhì)。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和(或)促進中性粒細胞炎癥反應(yīng)。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(如膽堿能神經(jīng)受體分布異常)等也在COPD發(fā)病中起重要作用。吸入有害顆?；驓怏w可導(dǎo)致肺部炎癥；吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟；COPD的各種危險因素都可產(chǎn)生類似的炎癥過程，從而導(dǎo)致COPD的發(fā)生。發(fā)病機制概述COPD患者的常見癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難喘息和胸悶生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動能力概述我國COPD患者常見癥狀本研究對中國7個省/市中40歲以上人群（n=25627）進行的問卷調(diào)查和肺活量測定。概述這是COPD的標志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因。早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。呼吸困難咳嗽通常是最早出現(xiàn)的癥狀初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。慢性咳嗽咳痰和氣喘，胸悶咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多合并感染時痰量增多，常有膿性痰。氣喘和胸悶不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。概述確認COPD的關(guān)鍵點肺功能測定是診斷和評價COPD的金標準，F(xiàn)EV1/FVC<70%是COPD的重要提示有接觸危險因素的病史，尤其是長期吸煙有長期咳嗽、咳痰和氣短等癥狀的表現(xiàn)還有可能出現(xiàn)影像學(xué)、生化檢驗的相應(yīng)改變實驗室檢查之血氣分析作為檢測呼吸衰竭的指標血氣分析異常首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥呼吸衰竭的血氣診斷標準為：靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時PaO2<60mmHg，或者伴有PaCO2增高>50mmHg概述血液檢查：醫(yī)生通過檢查血液中與炎癥相關(guān)的因素，判斷COPD的病情。在COPD的急性發(fā)作期白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高痰液檢查：醫(yī)生通過痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺部細菌感染情況。在COPD急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長其他生化檢查概述COPD患者的肺容積增大胸廓前后徑增寬,肋骨平直、肋間隙增寬，膈肌下降且變平,心臟呈垂位心影狹長COPD患者的肺含氣量增多兩肺野透亮度增強肺紋理減少、纖細、稀疏和變直實驗室檢查之X線檢查概述慢阻肺

視診

觸診

叩診

聽診桶狀胸，呼吸淺快觸覺語顫，減弱或消失過清音，心濁音界縮小肺下界和肝濁音界心音遙遠，呼吸音普遍減弱，呼氣延長.體征概述

并發(fā)癥自發(fā)性氣胸慢性呼吸衰竭肺性腦病慢性肺源性心臟病概述戒煙和自我管理教育支氣管擴張劑肺康復(fù)吸入性的糖皮質(zhì)激素吸氧治療手術(shù)根據(jù)病情的嚴重程度而采取相應(yīng)措施COPD的治療方案概述2疾病護理氣體交換受損清理呼吸道無效焦慮活動無耐力營養(yǎng)失調(diào)有皮膚完整性受損危險便秘潛在并發(fā)癥措施目標診斷評估評價慢阻肺的護理護理措施（一）一般護理（二）病情觀察（三）對癥護理（四）治療配合

1.氧療護理遵醫(yī)囑給予氧療。對COPD病人提倡長期家庭氧療。呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（1-2L /min)、低濃度（25%-29%）吸氧。慢阻肺的護理2．用藥護理①鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。②呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。③抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)。④支氣管舒張劑：沙丁胺醇、氨茶堿緩釋片。⑤祛痰劑：鹽酸氨溴索、復(fù)方甘草合劑。護理措施慢阻肺的護理護理措施康復(fù)訓(xùn)練呼吸功能鍛煉縮唇呼吸·腹式呼吸通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時間，增加氣道壓力，緩解氣道塌陷。方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，同時收縮腹部。吸呼比為1：2或1：3方法：用鼻緩慢吸氣，腹肌松弛，腹部凸出。呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛慢阻肺的護理3病例分析及護理病史匯報患者，男性，82歲，于二十余年前出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰，自服藥物后能緩解。近八年來有活動后胸悶，休息后緩解。半年來有雙下肢浮腫。四十余天前出現(xiàn)乏力、嗜睡，伴胸悶、呼吸困難，有低熱。于市二醫(yī)就診，予氣管插管機械通氣及抗感染治療，脫機拔管后病情反復(fù)，于2.14再次經(jīng)鼻氣管插管輔助通氣，為求進一步治療轉(zhuǎn)入我科?，F(xiàn)神志清，精神軟，經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機輔助通氣，呼吸道分泌物量多，為黃白粘痰，量少。腹部稍膨隆，全身中度凹陷性水腫，留置胃管，留置導(dǎo)尿管在位，暢，軀干有干燥鱗片狀紅斑，尾骶皮膚部分破損。病例分析及護理

血常規(guī)：(2.25)Hb7.98/dl,HCT24.3%,PLT106萬/ul

血生化:(2.25)K+2.39mmol/L,Na+138mmol/L,CL102mmol/L

心臟彩超：（２.28)左室壁增厚，左房輕度增大，主動脈竇部增寬病例分析及護理健康認知——健康管理形態(tài)吸煙史60余年，戒2個月，有反復(fù)咳嗽、咳痰史不喝酒于50余年前行闌尾切除術(shù)無藥物過敏史否認肺結(jié)核、肝炎、糖尿病、高血壓無定期體檢飲食無偏好，食欲好現(xiàn)鼻飼流質(zhì)，以能全力為主入院前大小便正常入院后留置導(dǎo)尿，大便不規(guī)律入院前睡眠正常，有午睡習(xí)慣現(xiàn)睡眠質(zhì)量一般，受病區(qū)環(huán)境影響入院前視力、聽力正?，F(xiàn)無改變病例分析及護理呼吸型態(tài)的改變體液失調(diào)清理呼吸道無效皮膚完整性受損的可能感染排尿型態(tài)的改變焦慮舒適的改變營養(yǎng)失調(diào)——低于機體的需要量護理診斷1評估呼吸頻率、深度、節(jié)律和胸廓抬高情況聽診肺部呼吸音妥善固定插管每天和必要時查血氣分析，觀察換氣是否充分保證呼吸機正常運轉(zhuǎn)，及時調(diào)節(jié)各參數(shù)按需要給予吸痰，在操作以前予以過度通氣，向病人解釋必要性，使之配合，注意無菌操作，手法正確監(jiān)護心律、心率、血氧合情況按每日胸片結(jié)果用藥定時翻身、拍背適度約束，防止病人拔管護理措施病例分析及護理監(jiān)測血清和尿液中的鈉、滲透壓和肌酐水平趨勢按醫(yī)囑補充電解質(zhì)，補液，給予利尿劑等根據(jù)病情嚴格控制輸液量及輸液速度每天精確計算進出量監(jiān)測血液動力學(xué)參數(shù)及時抽取胸腔積液清理呼吸道無效相關(guān)因素：與心功能下降有關(guān)預(yù)期目標：水腫減退、保證有效血容量護理診斷2護理措施2病例分析及護理監(jiān)測血清和尿液中的鈉、滲透壓和肌酐水平趨勢按醫(yī)囑補充電解質(zhì)，補液，給予利尿劑等根據(jù)病情嚴格控制輸液量及輸液速度每天精確計算進出量監(jiān)測血液動力學(xué)參數(shù)及時抽取胸腔積液清理呼吸道無效相關(guān)因素：與心功能下降有關(guān)預(yù)期目標：水腫減退、保證有效血容量護理診斷2護理措施2病例分析及護理護理診斷3護理措施3

體液失調(diào)相關(guān)因素：呼吸道分泌物過多，粘稠預(yù)期目標：氣道通暢呼吸機濕化器溫度32-40度霧化吸入定時翻身拍背必要時吸痰，嚴格無菌操作痰液粘稠者，吸痰前充分氣道濕化，必要時膨肺吸痰按醫(yī)囑使用化痰藥、抗生素定時痰培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果合理使用抗生素病例分析及護理護理診斷4護理措施4皮膚完整性受損相關(guān)因素：全身水腫，長期臥床預(yù)期目標：受損皮膚的復(fù)原保持床單位的清潔，干燥，平整，加用氣墊床定時翻身、拍背，觀察皮膚情況，操作時動作要輕柔保持皮膚清潔干燥，不用刺激性大的肥皂或化學(xué)物質(zhì)發(fā)紅部位用紅花酒精局部按摩，并防止局部繼續(xù)受壓破損部位用康惠爾貼外貼紅斑部位按醫(yī)囑予單純撲粉加強營養(yǎng)病例分析及護理護理診斷5護理措施5水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂相關(guān)因素：于排泄障礙和通氣換氣功能障礙有關(guān)。預(yù)期結(jié)果：水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂糾正，維持出入量平衡加強通氣加快CO2排出，監(jiān)測血氣結(jié)果糾正