麻醉期間的容量治療和血液保護(hù)

麻醉期間的容量治療和血液保護(hù)正常情況時(shí)體液分布（以70kg計(jì)）第2頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天何謂液體治療?

液體治療是臨床上最常見(jiàn)的一種治療手段，其輸注種類(lèi)、量和速度皆因患者的身體狀況、所患疾病以及體內(nèi)水電解質(zhì)的平衡狀態(tài)而不同。第3頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天液體治療的目的補(bǔ)充血容量，維持心輸出量，保障循環(huán)容量和組織灌注（氧和養(yǎng)）術(shù)中血液稀釋?zhuān)瑴p少異體輸血，節(jié)約血資源避免血源性傳染病調(diào)節(jié)凝血功能，防止血栓形成及凝血障礙

提高膠體滲透壓第4頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天液體治療的分類(lèi)一、維持性液體治療Maintenancefluidtherapy定義：對(duì)不能正常進(jìn)食的病人維持提供基本能量代謝所需的水、電解質(zhì)及糖的供給二、補(bǔ)償性液體治療replacefluidtherapy(resuscitation)定義：對(duì)失水病人給予的水、電解質(zhì)的補(bǔ)給第5頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍術(shù)期液體治療如何選擇？第6頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉期間的液體選擇0.9%NaCIRinger`slactate膠體液WholebloodPRBCFFPPlasmaproteins凝血相關(guān)成份天然膠體GelatinDextranHESWoluven晶體液血制品Albumin人工膠體第7頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）晶體液真實(shí)溶液跨半透膜自由分布快速排除體外擴(kuò)充細(xì)胞外液：擴(kuò)充血漿約

4:1血漿擴(kuò)容遠(yuǎn)小于輸入的容量擴(kuò)容作用時(shí)間有限（約90min）第8頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床常用晶體液的成分及滲透壓溶液名稱

Na(mmol/L)K(mmol/L)

Glu

滲透壓(mOsm/L)pH其他生理鹽水154003085.4乳酸林格1304.002736.5乳酸鹽=285%葡萄糖00502534.5勃脈力A140502947.4醋酸根=271/2NS高滲鹽77>500000154>1000第9頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天葡萄糖(自由水)將水加入血管內(nèi)間隙擴(kuò)充總體水分

–

無(wú)容量效應(yīng)：擴(kuò)容1L，需要14L糖溶液細(xì)胞外液血管間隙第10頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天晶體液血漿容量

20%血管外細(xì)胞外液

80%因鈉不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，主要擴(kuò)充細(xì)胞外液。擴(kuò)容1L約需要5L晶體液第11頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天膠體液膠體液→天然膠體（白蛋白）→人工合成（糖苷、明膠、羥乙基淀粉）1g白蛋白可擴(kuò)容約15ml（5%白蛋白1L可擴(kuò)容約750ml.？20%和25%）優(yōu)點(diǎn)：效果好、影響小缺點(diǎn)：價(jià)格、來(lái)源、疾病傳播第12頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天羥乙基淀粉明膠：4%琥珀明膠（牛體中提取，過(guò)敏，半衰期4h,

24小時(shí)經(jīng)腎排出62%）羥乙基淀粉（植物成份，改良天然多糖）：親水性、經(jīng)腎排泄、過(guò)敏發(fā)生率低。6%羥乙基淀粉：D200/0.5（HES）和D130/0.4（萬(wàn)汶）第13頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天膠體液

(假設(shè)無(wú)毛細(xì)血管滲漏)血漿容量

100%血管外細(xì)胞外液0%500ml=500+ml血漿容量第14頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天膠體液的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1)擴(kuò)容效果好；2)擴(kuò)容維持時(shí)間；3)很少引起外周組織水腫；缺點(diǎn)：1)影響凝血功能；2)降低腎小球?yàn)V過(guò)；3)肺水腫（肺毛細(xì)血管滲漏）；4)費(fèi)用高；第15頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天血漿容量治療中要求包括膠體液的主要論點(diǎn)

避免病人水中毒改善心輸出量和全身血流量改善微循環(huán)和血液—組織交換改善臨床效果

第16頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天膠體液適應(yīng)癥

(1)血容量嚴(yán)重不足補(bǔ)充治療。

(2)麻醉期間增加血容量液體治療。

(3)嚴(yán)重低蛋白或大量蛋白丟失

（以白蛋白為主）。第17頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天

理想膠體液的特點(diǎn)組織中無(wú)蓄積血漿中無(wú)蓄積不影響止血功能不影響免疫系統(tǒng)功能無(wú)傳染性無(wú)抗原性無(wú)致敏原不引起促炎反應(yīng)無(wú)毒性，致畸性與致突變性對(duì)診斷試驗(yàn)無(wú)影響與其他藥物相容性好耐受性好消除完全第18頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天新型HES130/0.4(萬(wàn)汶）的理化特點(diǎn)萬(wàn)汶是羥乙基淀粉的最新產(chǎn)品。通過(guò)改良的藥理特性及α淀粉酶降解特性，使其對(duì)血液流變學(xué)與止血功能的副面影響明顯減少。主要理化特性：

濃度6%萬(wàn)汶+0.9%氯化鈉平均分子量130,000D(15KD-380KD)取代級(jí)0.4(0.38-0.45)水結(jié)合力：21ml/g第19頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天萬(wàn)汶TM（Voluven

)與6%賀斯同樣的容量效果提高腎臟的清除率對(duì)凝血功能無(wú)影響更少血漿和組織蓄積更加優(yōu)化藥物安全性第20頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天以傳統(tǒng)羥乙基淀粉比較能快速排泄的小分子更少體內(nèi)平均分子量在腎閾值以上過(guò)大分子更少快速的初始容量效力快速經(jīng)腎臟清除萬(wàn)汶的臨床治療優(yōu)勢(shì)重復(fù)給藥無(wú)蓄積組織蓄積少峰值血漿容量效力為100%,平臺(tái)期4-6h相應(yīng)臨床容量效應(yīng)持續(xù)6h以上第21頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天

FP和FFP

含有血漿蛋白及除血小板外的所有凝血因子（Ⅴ和Ⅷ因子）用于急需補(bǔ)充血容量又需補(bǔ)充凝血因子的病人第22頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變代謝性酸中毒病理生理改變：損傷末端臟器的組織灌流和細(xì)胞功能；增加初尿形成時(shí)間，對(duì)腎臟血流和腎小球?yàn)V過(guò)率產(chǎn)生負(fù)面影響；增加肺動(dòng)脈壓；損傷胃腸道動(dòng)力和組織灌注，增加術(shù)后胃腸道不適及嘔吐發(fā)生率；最大危害在于因認(rèn)識(shí)不足，易將其與其他病癥混淆而延誤治療。第23頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變

對(duì)免疫功能的影響：創(chuàng)傷和手術(shù)可使免疫系統(tǒng)激活，是誘發(fā)細(xì)胞損傷和復(fù)蘇后器官功能低下的原因之一。研究證明，不同種類(lèi)液體對(duì)免疫系統(tǒng)可產(chǎn)生不同影響。

第24頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天

等滲晶體液中LR的誘發(fā)免疫激活作用最強(qiáng)，而高滲鹽水的作用最弱。膠體液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引發(fā)嗜中性粒細(xì)胞活化及細(xì)胞水平損傷。與高滲鹽水和血漿相比較，LR和HES更易誘發(fā)急性肺損傷。目前，尚未發(fā)現(xiàn)血漿和白蛋白有免疫激活作用。液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變第25頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變

對(duì)凝血功能的影響：研究結(jié)果表明，不恰當(dāng)?shù)妮斪⑷斯ず铣赡z體液均會(huì)損傷凝血功能，造成血小板功能低下、干擾凝血機(jī)制。白蛋白液是目前對(duì)凝血功能產(chǎn)生負(fù)面影響最小的膠體液。第26頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天液體治療的基本原則臨床液體治療應(yīng)該基于每個(gè)病人的特殊需要（晶體液、膠體液、輸血）當(dāng)增加血容量成為當(dāng)務(wù)之急時(shí)，在大多數(shù)情況下膠體液應(yīng)該作為首選對(duì)于需要糾正血管外液體失衡時(shí)則需要晶體液第27頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天組織間液和血管內(nèi)液的離子組成相同，但血漿中蛋白質(zhì)濃度明顯高于組織間隙。

血漿

組織間液

晶體滲透壓

（Kpa）

724 723.3

膠體滲透壓

（Kpa）

3.1 0.53

總滲透壓

（Kpa）

727.1 723.8第28頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉手術(shù)期間的液體需要量1.每日正常生理需要量；2.術(shù)前禁食和/或手術(shù)前累計(jì)缺失量；3.麻醉手術(shù)期間的液體再分布；4.麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張；5.術(shù)中失血失液量第29頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天人體每日生理需要量70kg體重病人每小時(shí)生理需要量為

4×10+2×10+1×50=110ml/h

體重液體容量

輸入速度

(ml/kg)

(ml/kg/h)第一個(gè)1０kg100

4第二個(gè)1０kg

50

2以后每1０kg251第30頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)喪失液

組織創(chuàng)傷程度額外體液需要量（ml/kg)

小手術(shù)中手術(shù)大手術(shù)0-22-44-8第31頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、圍術(shù)期的液體治療

（一）圍術(shù)期生理病理需要量從禁食→手術(shù)結(jié)束例：７０kg，禁食８小時(shí)，麻醉手術(shù)時(shí)間４小時(shí)，中等創(chuàng)傷，圍術(shù)期生理病理需要量（４×１０﹢２×１０﹢１×５０）ml/h×(8﹢4)=1320ml。額外體液需要量７０kg×４ml/kg＝２８０ml。１３２０＋２８０＝１６００ml，故圍術(shù)期生理病理需要量的液體補(bǔ)充量１６００ml。補(bǔ)充液選晶體液，兒童葡萄糖輸入速度２－５mg/kg/min。第32頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天補(bǔ)償性擴(kuò)容麻醉血管擴(kuò)張、心肌抑制血管容量增加相對(duì)血容量不足麻醉前或誘導(dǎo)的同時(shí)以5~7ml/kg平衡液補(bǔ)充麻醉效應(yīng)終止血管容量恢復(fù)，心、腎功能不全病人應(yīng)注意血容量過(guò)多的危險(xiǎn)第33頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三間隙缺失量組織水腫或跨細(xì)胞液體轉(zhuǎn)移形成,不能參與維持血容量,與手術(shù)部位和方式有關(guān)(如燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)分離、腹膜炎等）較小手術(shù)：2~3ml/kg/h中等手術(shù)：4~6ml/kg/h有較大暴露創(chuàng)面手術(shù)：7~10ml/kg/h胃大部位切除術(shù)屬中等手術(shù)，需4~6ml/kg/h，以6ml計(jì)為每小時(shí)6×70=420ml，第34頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）麻醉手術(shù)期間失血和血管擴(kuò)張補(bǔ)充量失血：（１）紅細(xì)胞（２）凝血因子（３）血容量

維持機(jī)體組織氧供危重手術(shù)病人維持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)病人維持Hb７0g/L以上。機(jī)體攝取比率(ER)=VO2/DO2，高攝取率器官，則低氧貯備。

第35頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)體對(duì)貧血的代償：（１）CO增加。（２）不同器官血流再分布。（３）增加某些組織血管床攝取率。（４）血紅蛋白與氧能力的調(diào)節(jié)。第36頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何維持血容量？血容量減少；（1）失血（2）麻醉補(bǔ)償性擴(kuò)容主要靠膠體麻醉手術(shù)期間允許失血量范圍測(cè)算：（1）估算全身血容量。（2）測(cè)定術(shù)前紅細(xì)胞容量。（3）計(jì)算安全范圍Hct30%紅細(xì)胞容量。（4）丟失紅細(xì)胞量(紅細(xì)胞容量差值)。（5）允許失血量=3×差值。第37頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒：早產(chǎn)兒95ml/kg

足月兒85ml/kg

小兒80ml/kg成人：男性75ml/kg

女性65ml/kg不同年齡平均血容量第38頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液的氧運(yùn)輸能力Hct３０％達(dá)高峰。適當(dāng)?shù)难合♂尅w循環(huán)阻力（SVR）↓→心每搏輸出量(SV)↑→CO↑。輸血時(shí)機(jī)：Hb60～70g/L(或Hct18～21%)，在心肌缺血、冠狀血管疾病患者，應(yīng)在Hb100g/L，Hct30%以上。濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量（PRBC）=（Hct預(yù)計(jì)值×55×體重-Hct實(shí)際觀察值×55×體重）/0.6失血量的判斷：？第39頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、圍術(shù)期體液治療的麻醉管理

1.開(kāi)放靜脈補(bǔ)液、監(jiān)測(cè)MAP=CO×SVP+CVP

心肌收縮力、后負(fù)荷、前負(fù)荷

2.改進(jìn)手術(shù)操作技術(shù)，減少出血量。

3.血管活性藥物使用、止血藥物的應(yīng)用第40頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天限制輸液策略晶體液只給維持量,

保持尿量0.5ml/kg/h不補(bǔ)充“第三間隙”及前負(fù)荷用膠體液補(bǔ)充失血量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定防止組織及肺水腫防止心臟過(guò)負(fù)荷減輕腎臟負(fù)擔(dān),減少尿潴留早期恢復(fù)胃腸運(yùn)動(dòng),加快傷口及吻合口愈合不影響凝血功能

干dry第41頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中限制入液量硬膜外麻醉無(wú)液體負(fù)荷沒(méi)有第三間隙丟失液的標(biāo)準(zhǔn)替代物失血替代物－HES1:1術(shù)后引流失液量可以HES術(shù)后根據(jù)體重計(jì)算補(bǔ)液量術(shù)后優(yōu)先考慮經(jīng)口補(bǔ)液擇期結(jié)直腸手術(shù)限制靜脈入液量

Brandstrupetal.AnnSurg2003;238:641-648

第42頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天限制輸液策略病人總數(shù)141例，加入隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究圍術(shù)期液體治療分成限制輸液和常規(guī)輸液組限制輸液組各種并發(fā)癥發(fā)生率降低心、肺并發(fā)癥7%vs24%組織愈合并發(fā)癥16%vs31%死亡率0vs4.7%結(jié)論：擇期結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期限制輸液有利BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.ARandomizedAssessor-BlindedMulticenterTrial.AnnalsofSurgery,2003,238,641~648.第43頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天兩組病人終點(diǎn)事件的比較終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)組限制組差異P值首次肛門(mén)排氣（天）4.0（4.0–5.0）3.0（2.0–3.0）20.001首次排便（天）6.5（5.8–8.0）4.0（3.0–4.0）30.001停止靜脈輸液（天）6.0（4.8–6.3）4.0（3.8–4.0）20.001恢復(fù)固體食物（天）6.5（5.5–7.0）4.0（4.0–4.3）20.002術(shù)后住院時(shí)間（天）9.0（7.8–14.3）6.0（5.0–7.0）30.001第44頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天“干”比“濕”好限制輸液策略是雙刃劍，一味地限制補(bǔ)液量，可導(dǎo)致循環(huán)血量不足，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及組織灌注和氧供降低，組織器官功能受損上述臨床研究的局限：研究終點(diǎn)不同沒(méi)有大樣本量（＞1000例）沒(méi)有涉及嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡率的研究結(jié)論為時(shí)過(guò)早第45頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天限制輸液策略列舉常規(guī)容量治療的缺點(diǎn)術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加影響傷口愈合有增加圍術(shù)期死亡率的風(fēng)險(xiǎn)……干dry第46頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天開(kāi)放輸液策略補(bǔ)充術(shù)前丟失量補(bǔ)充每日維持量補(bǔ)充“第三間隙”丟失量及失血量改善圍術(shù)期器官功能改善病人恢復(fù),縮短住院時(shí)間

濕wet第47頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天開(kāi)放輸液策略充沛的容量負(fù)荷的優(yōu)點(diǎn)術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低提早進(jìn)食固體食物縮短住院時(shí)間……濕wet第48頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天

多方面研究結(jié)果證明，任何情況下單一種液體治療方案都不是最合理的，膠體液過(guò)量會(huì)因容量過(guò)大可導(dǎo)致心衰及腎功能障礙；同樣，單一晶體液的（乳酸林格氏液）復(fù)蘇治療可引發(fā)組織水腫，增加術(shù)后惡心發(fā)生率和加重術(shù)后疼痛等多種后遺癥。

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TongJ.GanM.DDurham,NorthCarolina第49頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)“濕”必須避免手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，使毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增強(qiáng)，術(shù)中大量補(bǔ)液，靜脈壓升高，加快液體向組織間隙移動(dòng)的速度，導(dǎo)致組織水腫麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張，相對(duì)性容量不足，血壓下降，若僅依靠大量補(bǔ)液糾正低血壓，使血液稀釋?zhuān)獫{蛋白濃度下降，引起組織水腫肺水腫，造成低氧血癥消化道組織水腫，胃腸道功能的恢復(fù)減緩，惡心、嘔吐的發(fā)生率增高！第50頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天大量輸血大量輸血（MBT）：24小時(shí)內(nèi)輸入一倍或以上全身血容量；3小時(shí)內(nèi)輸入50%全身血容量；需要輸血＞150

ml/min。大量輸血的適應(yīng)證：低血容量性休克；創(chuàng)傷；手術(shù)引起的快速大量出血大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常的原因：（1）稀釋性凝血異常。（2）DIC。（3）低溫。（4）嚴(yán)重酸中毒。（5）紅細(xì)胞比容明顯下降。大量輸血病人處理：（1）維持Hb80g/L以上。（2）維持正常血容量。（3）維持正常凝血功能。第51頁(yè),共60頁(yè)，2024年2月25日，星期天大量輸血的常見(jiàn)并發(fā)癥凝血功能障礙：原因：稀釋性血小板減少；凝血因子缺乏；DIC；原發(fā)性纖維蛋白溶解。心功能障礙：原因：枸櫞酸中毒、血PH值下降、低溫、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重等。微聚物輸入對(duì)微循環(huán)的影響；2,