鎖骨骨折護(hù)理教學(xué)查房

鎖骨骨折

2021/3/29星期一1患者基本情況姓名：kimhyodong(外籍）性別：男住院號(hào)：年齡：41歲入院診斷：中醫(yī)診斷骨斷（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷右鎖骨粉碎性骨折2021/3/29星期一2疾病相關(guān)知識(shí)鎖骨呈‘Ｓ’形，內(nèi)側(cè)2/3前凸，呈圓柱和棱柱狀；外側(cè)1/3后凸，為扁平狀。鎖骨骨折好發(fā)于中1/3，該處是棱柱向扁平的轉(zhuǎn)化區(qū)，骨骼較細(xì)。2021/3/29星期一3疾病相關(guān)知識(shí)鎖骨骨折占上肢骨折的17.02﹪，在全身骨折中約占5.98﹪左右。各年令組均有發(fā)生，但以兒童和青壯年為多見。2021/3/29星期一4疾病相關(guān)知識(shí)鎖骨后下方有鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)通過(guò)，嚴(yán)重的鎖骨骨折可并發(fā)血管、神經(jīng)損傷。2021/3/29星期一5

青枝型骨折

橫斷型骨折

粉碎型骨折多見于幼兒，骨折處形成向上彎曲的弧形。多為直接暴力引起，常于中1／3處有小骨片呈垂直移位。多見于成年人，骨折端可有典型的重疊，近端向上后方移位，遠(yuǎn)端向前下方移位。骨折分型2021/3/29星期一6中醫(yī)述說(shuō)病因《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨·鎖子骨》說(shuō)：“擊打損傷，或騎馬乘車，或取物偏墜于地，斷傷此骨（鎖骨）。”因各種損傷跌仆，或從高處墜下時(shí)，身體向一側(cè)傾斜，肘部或手掌部先著地，或肩部外側(cè)著地。向上傳導(dǎo)的間接暴力從肩鎖關(guān)節(jié)傳至鎖骨，與身體向下的重力交會(huì)成剪力，而造成鎖骨骨折。

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血瘀氣滯證

瘀血凝滯證

肝腎不足證傷后2周以內(nèi)。外傷后經(jīng)絡(luò)受損，血溢脈外，瘀于皮下筋膜，阻塞氣血、氣滯血瘀。局部壓痛，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。骨折4周以上。斷骨未堅(jiān)，筋脈疲軟，可出現(xiàn)頭暈耳鳴，腰膝酸軟，兩目干澀，視物模糊，五心煩熱，遺精盜汗，舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)。傷后2-4周。仍有瘀凝氣滯，腫痛尚未盡除，斷骨已正，骨折未愈，傷處疼痛拒按則加劇，功能活動(dòng)障礙。舌紅或有瘀點(diǎn)，苔白，脈弦。中醫(yī)辨證分型2021/3/29星期一8現(xiàn)病史患者于2013-4-112：00在家洗澡時(shí)不慎摔倒，右肩先著地，活動(dòng)受限，當(dāng)時(shí)無(wú)頭暈，胸悶，無(wú)惡心嘔吐；立即由同事送入我院急診，急診X線示“右鎖骨骨折”，急診查體及閱讀X線檢查后為進(jìn)一步治療遂以“右鎖骨粉碎性骨折”收入住院治療。2021/3/29星期一9?？撇轶w舌象和脈象：舌淡，苔薄白，脈弦。專科情況:右肩關(guān)節(jié)腫脹，未見皮膚破損，壓痛（+），叩擊痛（+），右上肢上舉活動(dòng)疼痛不適，肌力級(jí)肢端血供可，無(wú)麻木感。2021/3/29星期一10治療方案(一)手法復(fù)位適用于有移位的鎖骨骨折。患者坐位，挺胸抬頭，雙手叉腰，術(shù)者將膝部頂住患者背部正中，雙手握其兩肩外側(cè)向背部徐徐牽引，使之挺胸伸肩，此時(shí)骨折移位即可改善，如仍有側(cè)方移位，可用捺正手法矯正。(二)外固定治療1、三角巾懸吊固定適用于幼兒青枝骨折或其他不全骨折，懸吊2—3周。2、“8”字繃帶固定固定用布繃帶做“8”字交叉環(huán)形固定或鎖骨帶固定4周，包扎時(shí)必須將兩肩固定，同時(shí)用棉墊保護(hù)腋窩內(nèi)神經(jīng)血管。如病人有手或前臂麻木感、橈動(dòng)脈搏動(dòng)觸不到．表明布帶包扎過(guò)緊。應(yīng)即適當(dāng)放松至解除癥狀為止。3、亦可采用多功能肩鎖固定帶固定。(三）手術(shù)療法1、閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)2、切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)2021/3/29星期一11治療方案(四)辨證選擇口服中藥湯劑1．血瘀氣滯證

治法：活血祛瘀，消腫止痛推薦方藥：桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、血竭、丹參、川斷、牛膝、補(bǔ)骨脂、延胡索、甘草。2．瘀血凝滯證

治法：和營(yíng)生新，接骨續(xù)筋推薦方藥：當(dāng)歸、赤芍、丹參、川斷、牛膝、木瓜、木香、骨碎補(bǔ)、絲瓜絡(luò)、桑枝。3．肝腎不足證

治法：補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨推薦方藥：杜仲、枸杞子、山茱萸、黃芪、骨碎補(bǔ)、斷續(xù)、當(dāng)歸、丹參、巴戟天。2021/3/29星期一12治療護(hù)肩吊帶懸吊固定辨證選擇口服中藥湯劑抬高制動(dòng)24h內(nèi)冷敷脫水消腫對(duì)癥支持該病人的治療方案手術(shù)治療(切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù))2021/3/29星期一13中醫(yī)辨證分析證據(jù)

患者，跌仆致傷，骨斷筋傷，損失經(jīng)筋脈絡(luò)，阻斷氣血運(yùn)行，致氣行阻滯，血循淤阻，氣血遠(yuǎn)行不利，故腫痛，活動(dòng)障礙，舌紅，苔薄白，脈弦。綜合辯證為右鎖骨骨折之氣滯血瘀癥。2021/3/29星期一14中醫(yī)辨證施護(hù)一、血瘀氣滯證1、起居調(diào)護(hù)：病室應(yīng)保持安靜、整潔、空氣流通，陽(yáng)光充足，溫濕度適宜，定時(shí)開門窗通風(fēng)，臥床休息時(shí)，將肩胛區(qū)墊高，以保持兩肩后伸，但應(yīng)避免患者受涼。2、飲食護(hù)理：宜食活血化瘀、利水消腫、行氣止痛之品，如三七、山楂、薺菜、韭菜、海帶龍骨湯、豬血湯、排骨蘿卜湯等。3、情志護(hù)理：給予精神上安慰，解除患者緊張心理，保持樂觀情緒，配合治療。4、病情觀察：骨折部位疼痛、腫脹、血運(yùn)情況；外固定包扎的松緊度；患肢皮膚溫度和顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及被動(dòng)活動(dòng)手指反應(yīng)。5、給藥護(hù)理：以活血化瘀湯劑為主（如活血止痛湯），宜熱服。服藥后觀察有無(wú)出血情況。出血較多時(shí)，須輔以補(bǔ)氣攝血之法，以防氣隨血脫。局部可外敷消淤止痛膏。

2021/3/29星期一15中醫(yī)辨證施護(hù)二、瘀血凝滯證1、起居調(diào)護(hù)：病室應(yīng)保持安靜、整潔、空氣流通，陽(yáng)光充足，溫濕度適宜，定時(shí)開門窗通風(fēng)，但應(yīng)避免患者受涼。2、飲食護(hù)理：宜食補(bǔ)氣和血、補(bǔ)肝腎、續(xù)筋接骨之品，如木瓜粥、四物菜鴨湯、黃豆排骨湯、枸杞子、杜仲。舌苔轉(zhuǎn)為正常再進(jìn)清補(bǔ)之品，忌油膩，生冷，酸辣及發(fā)物。3、情志護(hù)理：加強(qiáng)情志調(diào)護(hù)，消除不必要的顧慮，調(diào)動(dòng)患者的積極因素使其保持良好的精神狀態(tài)，進(jìn)行有效地功能鍛煉，增強(qiáng)信心，促進(jìn)早日康復(fù)。4、病情觀察：密切觀察、神志，損傷情況及全身狀況，如有面色蒼白，四肢厥冷，大汗淋漓，脈搏細(xì)速等立即通知醫(yī)師配合搶救。開放性骨折患者，在清創(chuàng)中應(yīng)注意觀察創(chuàng)口大小，出血量，有無(wú)異物及重要血管的損傷等。5、給藥護(hù)理：患者疼痛，影響睡眠休息，除抬高患肢，消腫止痛外，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥，中藥湯劑以接骨續(xù)筋為主，分早、晚二次溫服不宜空腹服藥。出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、僵硬、屈伸不利者，外敷接骨續(xù)筋膏藥。注意觀察服藥后療效，如有飲食減退、大便溏薄等情況，應(yīng)減少苦寒、攻下藥，增加溫中健脾之品。2021/3/29星期一16中醫(yī)辨證施護(hù)三、肝腎不足證1、起居調(diào)護(hù)：病室環(huán)境宜安靜，宜偏暖，注意氣候變化，避免六淫侵襲。2、飲食護(hù)理：宜食補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨之品，如杜仲枸杞煲烏雞、冬蟲夏草燉瘦肉、羊肉紅棗湯、桂圓肉、黑豆等。3、情志護(hù)理：久病宜表現(xiàn)為焦慮，憂郁，悲觀，失望等不良情緒，要保持心情舒暢，生活規(guī)律。4、病情觀察：患肢的末梢血運(yùn)，后期觀察功能鍛煉的效果。5、給藥護(hù)理：宜內(nèi)服補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)氣血、壯筋骨為主的湯劑，溫服，骨折康復(fù)期，局部疼痛，關(guān)節(jié)僵硬者可做局部按摩，或局部用寬筋散洗劑熏洗，每日2次，注意防止?fàn)C傷。2021/3/29星期一17護(hù)理診斷局部腫脹疼痛---骨斷筋傷，氣滯血瘀有關(guān)焦慮---病程較長(zhǎng)，缺乏耐心，擔(dān)心致殘有關(guān)發(fā)熱---氣滯血瘀，郁而化熱有關(guān)生活自理能力下降---骨折早中期功能未恢復(fù)有關(guān)潛在肌肉萎縮---病久肝腎虧虛，肌肉失養(yǎng)有關(guān)2021/3/29星期一18護(hù)理措施P1：局部腫脹疼痛---骨斷筋傷，氣滯血瘀有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人能說(shuō)出疼痛的程度。I1：1、保持環(huán)境安靜舒適，減輕病人因心煩而更感疼痛不適。

2、患處應(yīng)制動(dòng)，安置適合體位，術(shù)后應(yīng)觀察包扎和扎帶的松緊及皮膚顏色，了解血液循環(huán)情況，如肢體出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹，劇烈疼痛，動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或消失，膚冷，色蒼白或紫黑色等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，酌情松解外固定，直至改善血液循環(huán)，防止缺血性肌攣縮而壞死。

3、患肢曲肘懸吊，保持90度前臂中正位（掌心向內(nèi)，拇指向上)。

4、疼痛時(shí)：給予耳穴埋籽.取神門.交感.腎.肘.膝等穴.每次按揉3-5分鐘，或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥止痛，并觀察效果及反應(yīng)。O1：患者疼痛好轉(zhuǎn)（評(píng)分為0-2分）。2021/3/29星期一19護(hù)理措施P2：焦慮---病程較長(zhǎng)，缺乏耐心，擔(dān)心致殘。預(yù)期目標(biāo)：病人正確了解本病的有關(guān)知識(shí)減輕焦慮。I2：1、熱情接待，與病人親切交談，讓病人表達(dá)焦慮的原因，向其了解發(fā)病經(jīng)過(guò)，介紹治療經(jīng)過(guò)方法，使病人對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)。

2、向病人說(shuō)明情志與疾病的關(guān)系，鼓勵(lì)其保持心情舒暢，并介紹預(yù)后良好的病例，使其樹立信心，積極配合治療。O2：患者情緒穩(wěn)定,焦慮-恐懼消失。2021/3/29星期一20護(hù)理措施P3：發(fā)熱---氣滯血瘀，郁而化熱。預(yù)期目標(biāo)：病人體溫保持正常。I3：1、保持病室空氣新鮮流通，溫、濕度適宜，避免直接吹風(fēng)，以防邪毒乘虛入侵；體虛外感發(fā)熱汗出較多時(shí)，用干毛巾或熱毛巾擦干，并及時(shí)更換衣被、床單。

2、注意觀察體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量記錄1次，若體溫在38度以下，為骨傷生熱可不予處理，1周后體溫持續(xù)上升超過(guò)39度以上應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因，妥善處理。

3、開放性骨折或行手術(shù)治療及骨牽引的病人應(yīng)定時(shí)換藥，保持傷口周圍皮膚清潔，如敷料潮濕及時(shí)更換。如有體溫升高，傷口紅腫，疼痛加劇伴有全身癥狀，有感染的可能應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4、鼓勵(lì)病人多飲水，每日不少于1500毫升，飲食宜清淡富有營(yíng)養(yǎng)，如米粥、面條、肉松、黑魚湯以及新鮮蔬菜、水果。O3:患者體溫都正常2021/3/29星期一21護(hù)理措施P4：生活自理能力下降---骨折早中期功能未恢復(fù)預(yù)期目標(biāo):1、病人在護(hù)士和家屬協(xié)助下滿足生活所需

2、病人在護(hù)士指導(dǎo)下建立建側(cè)肢體的自理技巧

I4：1、勤巡視，協(xié)助病人解決生活所需，如送飯.送水.送藥到床邊，協(xié)助排便.等生活料理。

2、指導(dǎo)病人多做建側(cè)肢體功能活動(dòng)，幫助建立新的生活自理技巧，如更衣.洗漱.入廁等。

3、呼喚器，生活必須品就近放置，便于取用。

O4：患者生活能力部分自理。2021/3/29星期一22護(hù)理措施P5:潛在肌肉萎縮---病久肝腎虧虛，肌肉失養(yǎng)。預(yù)期目標(biāo)：1.病人及家屬了解和掌握正確的功能鍛煉方法2.病人及家屬能配合按計(jì)劃鍛煉3.住院期間肢體功能活動(dòng)增強(qiáng)I5:1.骨折早期指導(dǎo)和督促病人加強(qiáng)手指功能鍛煉，如握拳、伸指、聳肩等。

2.骨折中期可作小云手、大云手鍛煉，加強(qiáng)曲肘，伸臂運(yùn)動(dòng)，每日2次。

3.骨折后期（一般在骨折5~6周）可作由小到大的前后搖動(dòng)肩關(guān)節(jié)和抬舉患肢等活動(dòng)，每日2次。

4.囑病人及家屬鍛煉時(shí)宜循序漸進(jìn)。

5.加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，多吃血肉有情之品，如豬肝、豬腰、黑魚湯、骨頭湯、蹄筋、雞蛋等，以滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨。O5：患者肢體功能良好，未發(fā)現(xiàn)肌肉萎縮。2021/3/29星期一23康復(fù)鍛煉體位：術(shù)后患側(cè)上肢用前臂吊帶或三角巾懸吊于胸前，臥位時(shí)去枕，在肩胛區(qū)墊枕使兩肩后伸，同時(shí)在患側(cè)胸壁側(cè)方墊枕，防止患側(cè)上肢下垂，保持上肢及肘部與胸部處于平行位。2021/3/29星期一24康復(fù)鍛煉（早、中期）骨折急性損傷經(jīng)處理后2～3天，損傷反應(yīng)開始消退，腫脹和疼痛減輕，在無(wú)其它不宜活動(dòng)前提下，即可開始功能練習(xí)?；颊哐雠P于床上，兩肩之間墊高，保持肩外展后伸位。第1周做患肢近端與遠(yuǎn)端未被固定的關(guān)節(jié)所有軸位上的運(yùn)動(dòng)，如握拳、伸指、分指、屈伸、腕繞環(huán)、肘屈伸、前臂旋前、旋后等主動(dòng)練習(xí)，幅度盡量大，逐漸增大力度。第2周增加肌肉的收縮練習(xí)，如捏小球、抗阻腕屈伸運(yùn)動(dòng)等。第3周增加抗阻的肘屈伸與前臂旋前、旋后運(yùn)動(dòng)。2021/3/29星期一25康復(fù)鍛煉（晚期）一般3～4周后，此期鍛煉的目的是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，常用的方法有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)和關(guān)節(jié)主動(dòng)牽伸運(yùn)動(dòng)。第4周（1～2日）患肢用三角巾或前臂吊帶懸掛胸前站立位，身體向患側(cè)側(cè)屈，做肩前后擺動(dòng)，身體向患側(cè)側(cè)屈并略向前傾，做肩內(nèi)外擺動(dòng)，應(yīng)努力增