醫(yī)療核心制度考核表(含內(nèi)容)

"姜堰市人民醫(yī)院

醫(yī)療核心制度考核表",,

病區(qū),,

核心制度執(zhí)行情況,考核內(nèi)容（詳見(jiàn)《醫(yī)院管理工作核心制度》）,考核結(jié)果

一、值班交接班制度,"1、各科室均實(shí)行早班集體交接班，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)召集全病室醫(yī)護(hù)人員開(kāi)晨會(huì)，由夜班護(hù)士報(bào)告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)。

2、交接班時(shí)必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開(kāi)病房。

3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。

4、值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。",

二、首診負(fù)責(zé)制度,"1、首診醫(yī)師按要求進(jìn)行病史采集、體檢、輔助檢查等常規(guī)診療。

2、診斷已明確的患者：應(yīng)及時(shí)治療或收住入院。

3、診斷尚未明確的患者：應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后轉(zhuǎn)入有關(guān)科室治療。

4、門(mén)診首診醫(yī)師開(kāi)具的各種化驗(yàn)單，當(dāng)班不能出結(jié)果者，應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)師與患者約定時(shí)間處理，或交由接班醫(yī)師接診。。",

三、三級(jí)醫(yī)師查房制度,"1、科主任每周查房1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。

2、節(jié)假日必須有副教授以上職稱(chēng)醫(yī)生堅(jiān)持查房。

3、主治醫(yī)師每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。

4、住院醫(yī)師對(duì)所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次。

5、危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。",

"四、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

與管理制度","1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改。醫(yī)師應(yīng)簽全名。詳見(jiàn)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。

2、入院記錄最遲24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄必須在8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

3、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

4、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

5、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

6、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。",

五、會(huì)診制度,"1、患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。

2、申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。

3、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

4、會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

5、申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。",

六、危重疑難病例討論制度,"1、凡遇到危重疑難病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論。

2、內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。",

七、危重患者搶救制度,"1、危重病人的搶救工作應(yīng)由科主任或正、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師組織，重大搶救應(yīng)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)教部。

2、所有參加搶救人員要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。",

八、死亡病例討論制度,"1、凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。

2、死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加。

3、死亡病例討論必須設(shè)專(zhuān)門(mén)記錄本記錄，并摘要記入病歷。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。",

九、術(shù)前討論制度,"1、對(duì)重大、疑難或新開(kāi)展的手術(shù)，必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。

2、由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求等。

3、討論情況詳細(xì)記入病歷。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。

4、一般手術(shù)，也要求進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前病例討論。",

十、技術(shù)準(zhǔn)入制度,1、根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)按照規(guī)定經(jīng)相關(guān)部門(mén)審核批準(zhǔn)。,

十一、臨床用血管理制度,"1、病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫(xiě)好《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前由相關(guān)人員交輸血科備血。

2、輸血治療前應(yīng)簽署輸血治療知情同意書(shū)，輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。",

十二、手術(shù)分級(jí)管理制度,"1、按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開(kāi)展情況將手術(shù)分為一、二、三、四類(lèi)，各級(jí)人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平、從事專(zhuān)業(yè)工作時(shí)間與職責(zé)限定參加手術(shù)人員。

2、手術(shù)審批是科室控制手術(shù)質(zhì)量、確保手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范落實(shí)的重要措施。審批者主要審核術(shù)者資質(zhì)是否符合規(guī)定，同時(shí)應(yīng)對(duì)診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、各種知情告知的完成情況進(jìn)行重點(diǎn)抽檢并簽署手術(shù)通知單。對(duì)于不符合要求者，手術(shù)暫停。

3、急診、