腦出血治療現(xiàn)狀與新指南解讀

腦出血治療現(xiàn)狀與新指南解讀腦出血治療指南美國腦出血治療指南（2007，2010年）美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）卒中委員會、高血壓研究委員會、護(hù)理質(zhì)量與預(yù)后研究跨學(xué)科工作組聯(lián)合制定歐洲腦出血治療指南（2006年）由歐洲卒中協(xié)會的3個(gè)歐洲組織共同制定，包括歐洲卒中委員會、歐洲神經(jīng)病協(xié)會、歐洲神經(jīng)病協(xié)會聯(lián)合會制定中國腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則（2008年）衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會制定中國急性腦出血治療指南推薦意見(2011年修改稿)

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急性腦出血的基本狀況占首次卒中10%-15%（中國27萬/年）病死率35-52%；50%死于48h出血部位：深部出血50%；腦葉35%；小腦10%；腦干6%出血部位死亡率：深部51%；腦葉57%；小腦42%；腦干65%第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天ICH病因、診斷和評價(jià)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂出血，可破入腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔年發(fā)病率所占比例主要病因每10萬人10-30人發(fā)病在過去10年內(nèi)病人數(shù)增長了18%10-15%200萬/1500萬腦深部出血：高血壓老年人腦葉出血：淀粉樣變、

高血壓深部或淺表出血：血管畸形、非高血壓糖尿病、卒中史、毒品、華法令、阿司匹林、抗栓治療、血液病、慢性肝臟病第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天ICH病因、診斷和評價(jià)血糖增高：死亡風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)記物華法令應(yīng)用：血腫增大時(shí)間更長體溫≥37.5℃、中性粒細(xì)胞增高、纖維蛋白原水平增高：早期惡化現(xiàn)象確立診斷：CT與MRI均為首選（血管畸形、海綿狀血管病，MRI優(yōu)于CT）第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天指南的意義評估現(xiàn)有治療指南教育工具制定工作計(jì)劃第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天美國急性腦出血2010年指南發(fā)布AHA/ASAGuideline第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天指南的更新凝血紊亂和止血藥血壓管理手術(shù)治療預(yù)防復(fù)發(fā)第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天指南的建議類型和證據(jù)水平療效大小療效的肯定性(精確性)評價(jià)第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天指南的內(nèi)容急診診斷/病因評估內(nèi)科治療血壓管理住院管理/預(yù)防繼發(fā)性腦損傷操作/手術(shù)腦室內(nèi)出血(IVH)血腫清除預(yù)后預(yù)測及放棄治療預(yù)防復(fù)發(fā)康復(fù)展望第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急診診斷/病因評估急診室管理神經(jīng)影像學(xué)院前管理第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天院前管理首要目的：提供呼吸和循環(huán)支持并盡快轉(zhuǎn)送到最近的具有診療ICH條件的醫(yī)療單位

了解發(fā)病時(shí)間(或患者最終出現(xiàn)異常情況之前的時(shí)間)和病史，應(yīng)用何種藥物及用法

預(yù)先通知急診科并告知其即將接診的疑似卒中患者情況，從而使急診科準(zhǔn)備啟動(dòng)急救通道和咨詢服務(wù)，該預(yù)先通知已被證實(shí)可以有效縮短從入院至CT掃描的時(shí)間第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急診室管理轉(zhuǎn)診預(yù)案：做好治療ICH患者的準(zhǔn)備或具有快速轉(zhuǎn)移ICH患者至?？圃\療中心的預(yù)案技術(shù)支持：血腫清除、腦室外引流、有創(chuàng)顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測和處理、血壓管理、插管技術(shù)、調(diào)整凝血異常資源準(zhǔn)備：神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)影像科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員信息采集：病史、體格檢查和診斷第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)影像學(xué)快速影像學(xué)檢查(CT或MRI)來鑒別缺血性中風(fēng)和ICH(ⅠA)行CT血管造影和增強(qiáng)CT以篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者(ⅡbB)如果臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可疑，CT血管造影、靜脈造影、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI或MRA、靜脈造影對發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變具有一定價(jià)值，包括血管畸形，腫瘤等(ⅡaB)第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科治療止血抗血小板預(yù)防深靜脈血栓形成快速糾正INR安全性未知彈力襪/抗凝第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天指南推薦合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或者有嚴(yán)重血小板減少癥的患者，應(yīng)該適當(dāng)?shù)剌斪⒛蜃踊蛘哐“鍋磉M(jìn)行治療。(ⅠC，新推薦)INR升高的OACs（口服抗凝劑)相關(guān)ICH患者，應(yīng)停用華法令，補(bǔ)充維生素K依賴的凝血因子，并靜脈應(yīng)用維生素K糾正。PCCs(血液凝固劑)與FFP(新鮮血漿)相比，臨床預(yù)后無明顯差異，但并發(fā)癥少，可以作為FFP的替代選擇(ⅡaB)第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天指南推薦rFⅦa(重組凝血因子Ⅶ)并不能替代所有的凝血因子，盡管可以降低INR，但不能完全恢復(fù)正常的血栓形成機(jī)制，因此并不推薦常規(guī)應(yīng)用rFⅦa。（Ⅲc,由先前指南修訂）

盡管對于凝血機(jī)制正常的ICH患者，rFⅦa可以限制血腫擴(kuò)大，但是證據(jù)表明在不篩選病例的情況下，應(yīng)用rFⅦa會增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，且缺乏增加臨床獲益的證據(jù)，因此，在不篩選病例的情況下，不推薦應(yīng)用rFⅦa(ⅢA，新推薦)。在作為rFⅦa推薦建議之前，需要進(jìn)一步研究是否應(yīng)用rFⅦa會使特定的人群獲益。第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天指南推薦曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的ICH患者，輸血小板的有效性并不清楚，有待于研究。(ⅡbB，新推薦)ICH患者可行氣壓療法聯(lián)合彈力襪以預(yù)防深靜脈血栓形成。(ⅠB，與先前的指南并無差異)

如果記錄中出血停止，癥狀發(fā)生1-4天后活動(dòng)較少的患者可應(yīng)用小劑量低分子肝素或普通肝素皮下注射以預(yù)防靜脈血栓形成。（ⅡbB，由先前指南修訂）第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天口服抗凝藥物引起的ICHOACs常發(fā)生致命性出血，需要迅速糾正各種治療缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)PCCs不需要解凍，可以更快速的給藥rFⅦa不能替代所有凝血因子第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天我們怎么做？制定臨床路徑---華法林逆轉(zhuǎn)治療路徑使用PCCs關(guān)注超早期治療治療隨訪(預(yù)后、花費(fèi))第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血壓管理在現(xiàn)有的有關(guān)ICH血壓干預(yù)的研究結(jié)束之前，臨床醫(yī)師必須基于目前尚不完全的證據(jù)來控制血壓，目前推薦在不同情況下的目標(biāo)血壓見表，可以用做參考。(ⅡbC)收縮血壓150-220mmHg的住院患者，快速降低至140mmHg可能是安全的。(ⅡaB)自發(fā)性ICH患者降壓治療推薦建議第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天1如SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,建議持續(xù)靜脈應(yīng)用藥物快速降壓，測血壓，每5min一次2如SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且存在顱內(nèi)高壓的可能時(shí)，應(yīng)監(jiān)測顱內(nèi)壓，并間斷或持續(xù)應(yīng)用靜脈藥物以降壓，保持腦灌注壓低于60mmHg。3如SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且沒有顱內(nèi)高壓的證據(jù)，可考慮間斷或持續(xù)應(yīng)用降壓藥物溫和降壓，測血壓，每15min一次血壓管理自發(fā)性ICH患者降壓治療推薦建議第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天住院管理/預(yù)防繼發(fā)腦損傷住院管理/預(yù)防繼發(fā)腦損傷監(jiān)護(hù)血糖體溫抗癲癇電解質(zhì)第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天住院管理/預(yù)防繼發(fā)腦損傷監(jiān)護(hù)ICH患者的初始監(jiān)護(hù)和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)病房展開，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識的醫(yī)護(hù)人員(ⅠB)血糖

應(yīng)監(jiān)測血糖，且建議維持血糖正常(ⅠC)體溫

腦損傷的動(dòng)物模型研究表明，發(fā)熱預(yù)示較差的臨床預(yù)后。ICH患者的治療性降溫缺乏系統(tǒng)性研究電解質(zhì)

高血清鐵蛋白與較差的臨床預(yù)后和血腫周圍水腫范圍擴(kuò)大相關(guān)。但目前的證據(jù)尚不足以給出任何推薦建議抗癲癇

抽搐的患者應(yīng)該使用抗癲癇藥物(ⅠA)，持續(xù)EEG監(jiān)測表明ICH患者的抑郁精神狀態(tài)與腦損傷程度不成比例(ⅡaB)，精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物(ⅠC)。不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(ⅢB)。第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天操作/手術(shù)在現(xiàn)有的出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮ICP監(jiān)測和給予相應(yīng)處理：

①ICH患者GCS評分小于或等于8；

②出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重?VH、腦積水；

③建議在腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上保持腦灌注壓在50-70mmHg；

(ⅡbC，新建議)

意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流(ⅡaB)

第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天操作/手術(shù)STICH的902例早期行血腫清除的患者隨訪數(shù)據(jù)顯示：377例出現(xiàn)IVH，208例出現(xiàn)腦積水(所有病例的23%，IVH的55%)，該研究表明腦積水與較差的臨床預(yù)后相關(guān)關(guān)注小腦設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腦室內(nèi)出血(IVH)盡管腦室內(nèi)應(yīng)用看起來并發(fā)癥發(fā)生率不高，但是這種治療方法的有效性和安全性仍處于研究階段。第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血腫清除對于大多數(shù)ICH患者而言，手術(shù)的作用尚不確定

(ⅡbC，新建議)

小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。(ⅠB，根據(jù)前版修訂)，不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療。(ⅢC,新建議)腦葉出血超過30ml且血腫距皮層表面1cm以內(nèi)者，可考慮開顱清除幕上血腫。

(ⅡbB，根據(jù)前版修訂)

第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血腫清除利用立體定向或內(nèi)鏡，加或不加溶栓藥物，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其療效尚不確定，目前正處于研究階段。(ⅡbB,新建議)

盡管理論上來看有效，但是沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床預(yù)后或降低死亡率。早期開顱清除血腫可能增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，從而產(chǎn)生負(fù)面作用。(ⅢB)第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天STICH研究（InternationalSurgicalTrialinIntracerebralHemorrhage，2005）

24小時(shí)內(nèi)開顱血腫清除術(shù)最佳內(nèi)科治療早期手術(shù)組468最佳內(nèi)科治療若神經(jīng)功能缺損加重則可行血腫清除術(shù)初始內(nèi)科治療組497主要終點(diǎn)次要終點(diǎn)發(fā)病6月時(shí)進(jìn)行extend-GCS評價(jià)死亡及殘疾發(fā)病6月的死亡率、Barthel指數(shù)及mRS第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腦出血的外科治療STICH研究2005年公布手術(shù)組506例；內(nèi)科組530例，6月時(shí)93%進(jìn)行隨訪6個(gè)月時(shí)，功能轉(zhuǎn)歸良好率，外科26%，內(nèi)科24%；無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異據(jù)腦表面1cm以內(nèi)腦葉血腫可能有益第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天預(yù)后預(yù)測和放棄治療早期進(jìn)行全面的積極治療，住院滿2天前，不實(shí)施DNR可能是正確的(ⅡaB)

先前存在DNR的患者不在此列。目前關(guān)于ICH早期預(yù)后的預(yù)測可能存在偏倚，因?yàn)闆]有考慮到早期撤銷支持和DNR的影響。及時(shí)對于DNR的患者，也應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)膬?nèi)科和外科治療，除非明確提出拒絕。(根據(jù)前版修訂)

第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防復(fù)發(fā)對腦出血患者進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層的評估，可能影響其他管理決策。考慮下列因素與復(fù)發(fā)有關(guān)是合理的：腦葉初次出血、高齡、正在接受抗凝治療、載脂蛋白Es2或4等位基因攜帶者，以及MRIT波加權(quán)梯度回波顯示的多發(fā)微出血灶。(ⅡaB，新建議)

ICH急性期后，如無明顯禁忌，建議良好控制血壓，尤其對于出血位于高血壓性血管病變部位者(ⅠA,新建議)

ICH急性期后，推薦的血壓控制目標(biāo)是：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎損害者小于130/80mmHg(ⅡaB，新建議)

第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防復(fù)發(fā)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，在發(fā)生自發(fā)性腦葉出血后，由于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，建議避免長期服用抗凝藥物(ⅡaB

)。可以考慮對非腦葉性ICH患者應(yīng)用抗凝藥物，對所有ICH患者應(yīng)用抗血小板藥物，尤其是具有這些藥物的明確指征時(shí)(ⅡbB

,同前版指南)避免大量飲酒可使ICH患者受益(ⅡaB

)沒有充足的證據(jù)來推薦限制應(yīng)用他汀類藥物或減少活動(dòng)、性活動(dòng)。(ⅡbC,新建議)第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天康復(fù)考慮到發(fā)生殘疾的嚴(yán)重性和復(fù)雜性，所有的ICH患者都應(yīng)當(dāng)接受多方面的康復(fù)訓(xùn)練(ⅡaB，新建議)如果可能話，康復(fù)應(yīng)該盡早開始并于出院后在社區(qū)繼續(xù)進(jìn)行，并形成良好協(xié)作項(xiàng)目，以實(shí)現(xiàn)早期出院和以家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)來促進(jìn)恢復(fù)。(ⅡaB，新建議)第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天展望完全預(yù)防展望降壓治療完全預(yù)防完全預(yù)防第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天中國急性腦出血治療指南推薦意見(2011年修改稿)第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)ICH急性期治療總體原則發(fā)病后數(shù)小時(shí)、減慢或阻止原發(fā)出血清除腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)血液、消除機(jī)械和化學(xué)性損傷處理并發(fā)癥，重點(diǎn)處理ICP增高和腦灌注不足全面支持治療疏通氣道、給氧、循環(huán)穩(wěn)定、血糖監(jiān)測、處理發(fā)熱、營養(yǎng)、防止深靜脈血栓ICH治療，世界范圍內(nèi)差異很大第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急診診斷及病因評估急診診斷及病因評估包括院前處理、急診室診斷及處理，急性期診斷與治療。院前處理推薦意見：對突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理，并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級推薦)。第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急診室診斷及處理推薦意見疑似卒中患者應(yīng)盡快行頭顱CT或MRI檢查，區(qū)別出血和缺血(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；建議對疑似卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡快收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)監(jiān)護(hù)病房(NICU)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急性期診斷與治療推薦意見1腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常有繼續(xù)出血和進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能缺損，死亡率和患病率較高，應(yīng)及時(shí)明確診斷(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；盡早對腦出血患者進(jìn)行全面評估，包括病史、一般檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查(Ⅰ級推薦，D級證據(jù))。其中，影像檢查推薦意見：CT或MRI都是初步影像檢查的首選(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；CTA和增強(qiáng)CT有助于確定具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的高危患者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急性期診斷與治療推薦意見2如臨床或影像學(xué)懷疑存在血管畸形或腫瘤等潛在的結(jié)構(gòu)異常，CTA，CTV，增強(qiáng)CT，增強(qiáng)MRI，MRA，MRV可有助于進(jìn)一步評估(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；所有腦出血患者應(yīng)行心電圖檢查(Ⅰ級推薦)；建議用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表評估病情嚴(yán)重程度(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；建議參照上述診斷流程診斷(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急性腦出血治療的推薦意見顱高壓推薦意見：顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個(gè)平衡和逐步的過程，從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(Ⅰ級推薦，D級證據(jù))；可使用甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))，但不建議長期使用；短暫的過度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))；對伴有意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))；尚不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗(yàn)的條件下或?qū)τ诟事洞紵o效的顱高壓危象使用(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天長期存在爭議，無臨床資料證實(shí)哪種策略更好。

臨床常規(guī)使用的四種方法存在的不足：甘露醇：血容量下降、腎功衰、反跳性ICP增高巴比妥：心血管、呼吸功能抑制、長期昏迷腦室引流管：顱內(nèi)出血、感染、腦組織移位亞低溫（34℃）：有效降低ICP，并發(fā)癥發(fā)生率高（感染、電解質(zhì)、凝血、復(fù)蘇后ICP反跳）顱內(nèi)高壓的處理第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天抬高床頭30度：頭中間位、避免轉(zhuǎn)向兩側(cè)，注意低血容量CSF引流：短期間斷性引流止痛和鎮(zhèn)靜神經(jīng)肌肉阻滯：肌肉活動(dòng)-胸內(nèi)壓升高，腦靜脈回流受阻-ICP升高顱內(nèi)高壓的處理措施第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天滲透療法：高滲鹽水：可降低包括甘露醇無效的ICP。問題是，最佳給藥途徑與濃度及作用機(jī)制不佳。甘露醇：最新研究（2005年），128例6h內(nèi)ICH治療組：100ml/4h，共5d，其他2d逐漸減量對照組：模擬輸液結(jié)果：1月時(shí)兩組各有16例死亡（25%），p=0.80治療組：23例恢復(fù)很差，18例部分恢復(fù)，8例完全恢復(fù)對照組：18例恢復(fù)很差，20例部分恢復(fù)，9例完全恢復(fù)甘油果糖、β-七葉皂甙鈉、速尿、白蛋白(遲發(fā)性腦水腫)

巴比妥療法：抑制腦代謝活動(dòng)-CBF降低，ICP降低。風(fēng)險(xiǎn)性大，常見副反應(yīng)BP降低，頑固性ICP可考慮顱內(nèi)高壓的處理措施第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天目前仍不推薦使用類固醇激素最近關(guān)于5項(xiàng)試驗(yàn)中206名ICH患者運(yùn)用類固醇激素治療的研究表明，對死亡率和臨床預(yù)后的影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。類固醇治療組較對照組更易發(fā)生感染。顱內(nèi)高壓的處理措施第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血壓控制推薦意見如腦出血急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，每隔5～15分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg～200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血糖控制的推薦意見應(yīng)監(jiān)測血糖，使血糖在正常范圍內(nèi)(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。血糖管理流程圖卒中急性期卒中急性期后入院測隨機(jī)血糖≤10mmom/L胰島素治療＜8.3mmom/L定期檢測血糖糖尿病有糖尿病病史無糖尿病病史測FPG＜7.0mmom/L≥7.0mmom/L*OGTT血糖正常IGTIFG生活方式干預(yù)+藥物治療生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)必要時(shí)藥物干預(yù)*無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定血糖明確診斷＞10mmom/L第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天止血治療推薦意見rFVⅡa可以限制血腫體積擴(kuò)大，但可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果尚不清楚，因此不推薦廣泛無選擇性使用(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。第50頁,共56頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)保護(hù)劑推薦意見神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。第51頁,共56頁，2024年2月25日，星期天癇性發(fā)作推薦意見有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行24小時(shí)腦電監(jiān)測的指征(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；精神狀態(tài)的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；卒中后2～3個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。第52頁,共56頁，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見對于癱瘓程度重、長期臥床的腦卒中患者，應(yīng)重視深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防；可早期做D-二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽性者可進(jìn)一步對發(fā)生深靜脈血栓的肢體行多普勒超聲、MRI等檢查(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高，盡可能避免下肢靜脈輸液，特