骨與關(guān)節(jié)結(jié)核總論脊柱結(jié)核

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核總論脊柱結(jié)核我國流行病學(xué)調(diào)查顯示：肺結(jié)核呈現(xiàn)以下特征：

高患病率：活動(dòng)肺結(jié)核患病率523/10萬高耐率：肺結(jié)核出示耐藥率28.1%，繼發(fā)耐藥率41.1%

高死亡率：全國結(jié)核病死亡率21/10萬第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天定義

結(jié)核病侵入骨或關(guān)節(jié)內(nèi)形成一系列病理改變病因

在溫血?jiǎng)游镏幸鸾Y(jié)核病的菌株為人型、牛型、鳥型、鼠型人型、牛型為人類致病主要因素第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病因素身體狀況免疫功能（感染過結(jié)核、接種卡介苗）年齡：兒童易發(fā)病、易治療，老年人治療困難遺傳因素內(nèi)分泌因素局部因素：慢性勞損易發(fā)結(jié)核病，如脊椎、下肢；肌纖維因素，血源性肌纖維結(jié)核罕見，對(duì)所附骨質(zhì)也有一定保護(hù)作用第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病理

骨關(guān)節(jié)結(jié)核多為繼發(fā)：肺、腸、淋巴腺病理分三期滲出期增殖期干酪樣變性第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天骨關(guān)節(jié)結(jié)核的類型及發(fā)展階段

關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)軟骨骨滑膜軟骨幾無血運(yùn)血源性軟骨結(jié)核少見，骨與滑膜同時(shí)發(fā)生結(jié)核極少見第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)病灶單純結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核肺、腸滑膜、骨早全晚全患者具有一定抵可保留正?；蚩杀Ａ舨糠株P(guān)節(jié)功能不能抗力，治療得當(dāng)，接近正常關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能保留，常作融可避免產(chǎn)生骨結(jié)核關(guān)節(jié)功能和術(shù)、關(guān)節(jié)切除術(shù)、成形術(shù)第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（一）

單純骨結(jié)核松質(zhì)骨結(jié)核骨干結(jié)核干骺端結(jié)核松質(zhì)骨結(jié)核中心型邊緣型第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天邊緣型：局部血運(yùn)好，多不形成死骨第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（二）骨干結(jié)核骨干結(jié)核：骨干包繞血運(yùn)充足，生骨能力強(qiáng)的骨外膜，豐富肌肉保護(hù)，骨干內(nèi)含骨內(nèi)膜及骨髓，血運(yùn)豐富，不易形成廣泛壞死、大塊死骨，小死骨易被吸收第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病理：病灶內(nèi)膿汁壓力↑→經(jīng)骨小管外溢→掀起骨膜→刺激骨膜形成新骨→再穿破→再形成新骨（X線片呈多層新骨）。青少年更多，老年人以溶骨破壞為主第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（三）干骺端結(jié)核具有松質(zhì)骨與堅(jiān)質(zhì)骨結(jié)核共同特點(diǎn)，可有死骨形成，又有骨膜新骨形成第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天滑膜結(jié)核三全關(guān)節(jié)結(jié)核：來源滑膜結(jié)核來源骨結(jié)核第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)多為單發(fā)病灶起病緩慢，可經(jīng)歷數(shù)月或1-2年疲勞，午后低熱，盜汗，消瘦，食欲↓局部癥狀、體征1.關(guān)節(jié)功能障礙2.腫脹3.疼痛：起初多不明顯，刺激神經(jīng)可有放射痛單純骨TB→全關(guān)節(jié)結(jié)核加重4.寒性膿腫或竇道5.關(guān)節(jié)畸形：髖早期：外展、外旋；晚期：內(nèi)收、內(nèi)旋膝：屈曲位第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查病變活動(dòng)期：血沉↑，WBC正常或稍高膿培養(yǎng)：70%陽性率滑液培養(yǎng)：40%陽性率結(jié)核菌素試驗(yàn)：價(jià)值不大，城區(qū)5歲以上大部分（+）有報(bào)告骨結(jié)核：OT試驗(yàn)陰性14%影像學(xué)：X線、CT、MR、B超第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天診斷、鑒別診斷類風(fēng)關(guān)年齡：16-55歲多關(guān)節(jié)，手足小關(guān)節(jié)，晨僵，對(duì)稱關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，RF80%呈（+）單關(guān)節(jié)不易鑒別化膿性關(guān)節(jié)炎化膿骨髓炎強(qiáng)直性脊柱炎骨腫瘤第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天色絨炎彌漫型，局限型病程長，好發(fā)男性青年好發(fā)：膝、髖無全身癥狀，血沉不快

X線片：軟組織腫脹，晚期關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)液咖啡色病因不明第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天夏科氏關(guān)節(jié)上肢：脊髓空洞癥→25%關(guān)節(jié)炎下肢：脊髓癆→5%關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫脹，血性關(guān)節(jié)液疼、溫覺↓，觸覺存，腱反射消失關(guān)節(jié)功能不受限

X線片：關(guān)節(jié)骨端致密、碎裂、吸收、脫位、半脫位第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天嗜伊紅肉芽腫青少年，單發(fā)，可累及顱骨、椎體、肋骨、骨盆或長骨干

X線片：溶骨破壞，骨干受累，可見新生骨嗜伊紅細(xì)胞↑第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天治療休息、制動(dòng)、營養(yǎng)抗結(jié)核藥：理想抗結(jié)核藥：殺菌、滅菌較強(qiáng)抑菌、毒副反應(yīng)小

1.異煙肼（殺菌）：300mg1/日或4-8mg/Kg/日副反應(yīng)：周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)中毒、興奮

2.鏈霉素（殺菌）：成人1g1/日間隙使用，每周二次，孕婦慎用副反應(yīng)：損傷第11對(duì)顱神經(jīng)（眩暈、共濟(jì)失調(diào)、耳鳴、耳聾）

3.利福平（殺菌）：成人空腹450-600mg1/日副反應(yīng)：消化道、肝損傷第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

4.吡嗪酰胺（殺菌）：0.5g3/日副反應(yīng)：高血尿酸、關(guān)節(jié)痛、胃腸道反應(yīng)、肝損傷

5.乙胺丁醇（抑菌）：250mg4/日副反應(yīng)：球后神經(jīng)炎

6.PAS：8-12g分三次

8-12givdrip1/日副反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)化療方案：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合用藥傳統(tǒng)方案（50年代）：滿療程1.5年短程方案（72年）：6-9各月第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天局部治療：

1.局部制動(dòng)：病變不穩(wěn)定、疼痛，時(shí)間不宜過久

2.寒性膿腫：穿刺抽吸，膿腫大、壓迫癥、不宜手術(shù)者

3.局部注射：雷米封0.2-0.3g1/周

SM0.5-1.0g1/周第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療一病灶外植骨融合：脊柱TB不穩(wěn)定、幼年上胸椎TB預(yù)防畸形增加二病灶清除療法：

1.適應(yīng)癥⑴死骨⑵膿腫⑶竇道⑷單純骨結(jié)核非手術(shù)無效，有破入大關(guān)節(jié)可能⑸神經(jīng)壓迫癥

2.術(shù)前準(zhǔn)備⑴抗結(jié)核藥治療2-4周⑵全身支持療法：Hgb<10g，少量、分次補(bǔ)血、補(bǔ)充蛋白⑶混合感染急性期不宜手術(shù)⑷竇道病人術(shù)前化膿菌培養(yǎng)，提前給抗菌素⑸手術(shù)計(jì)劃三矯形術(shù)：關(guān)節(jié)非功能位可采取截骨術(shù)、成形術(shù)、融合術(shù)第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天骨關(guān)節(jié)結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)1.體溫正常，食欲好2.局部皮溫正常，無壓痛，無膿腫，無竇道，關(guān)節(jié)活動(dòng)不疼3.血沉重復(fù)檢查正常、接近正常4.X線片、B超：膿腫吸收，骨疏松好轉(zhuǎn)5.隨訪三年第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

脊柱結(jié)核

第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天一發(fā)病概況占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核首位天津醫(yī)院統(tǒng)計(jì)3587例骨關(guān)節(jié)結(jié)核，脊柱結(jié)核1694例，占總數(shù)47.28%

國外文獻(xiàn)37-53%，99%為椎體結(jié)核，椎弓結(jié)核1%

發(fā)病因素

1.可活動(dòng)椎骨23個(gè)

2.負(fù)重大、勞損多

3.椎體內(nèi)松質(zhì)骨量多

4.椎體營養(yǎng)動(dòng)脈為終末血管第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天性別男性：53.9%；女性：46.1%

國外文獻(xiàn)男性：52.2-54.4%年齡

10歲以下最多

21-30歲其次

11-20歲第三位

30歲以上明顯下降

10歲以下多可能為幼兒階段所獲免疫力減弱21-30歲參加工作，女性懷孕、分娩、哺乳，體力消耗有關(guān)第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天各階段發(fā)病情況、差別大

腰椎39.6%

胸椎30.3%

胸腰椎第三位腰骶椎第四位頸椎、尾椎最少第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（一）病灶形成和發(fā)展1細(xì)菌栓子通過動(dòng)脈系統(tǒng)（少素通過靜脈系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)）到達(dá)椎體，少數(shù)細(xì)菌發(fā)展成病灶大多數(shù)（90%）病例椎體病灶只有一個(gè)；少數(shù)病例病灶2個(gè)獲2個(gè)以上，每個(gè)病灶之間可有健康椎體或間盤隔開，成為跳躍型病變，常見2~3處，3個(gè)以上很少見2按病灶原發(fā)部位，可分兩型：中心型（多見）、邊緣型邊緣型多繼發(fā)，椎體表面匯集，在骨膜下膿汁或肉芽組織侵蝕結(jié)果，少數(shù)為原發(fā)邊緣型結(jié)核中心型病變和松質(zhì)骨結(jié)核一樣，以骨壞死為重，常有死骨形成，死骨吸收形成空洞，邊緣型以溶骨破壞為主，很少死骨二病理第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病變擴(kuò)展、蔓延兩途徑

（1）直接蔓延：沿脊柱長軸上、下蔓延，可穿越間盤（2）膿腫腐蝕：多數(shù)散在，表淺病灶第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（二）椎體死骨轉(zhuǎn)歸

1小死骨可被吸收（肉芽組織侵蝕、膿汁消化）2小死骨伴隨膿汁→膿腫內(nèi)、體外

3大死骨→小死骨

4血管爬行代替作用，死骨→活骨第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（三）膿腫形成和發(fā)展膿汁先匯集椎體一側(cè)骨膜下（局限性椎旁）膿腫廣泛椎旁膿腫穿破骨膜形成流注膿腫，向臟器、體外穿破胸椎、骶椎→椎旁膿腫

1生理后突，前縱韌帶，骨膜松弛

2頸、腰椎前方、側(cè)方小肌肉附著，腱纖維固定骨膜作用

3胸腔壓力變化頻繁第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（四）各段椎旁膿腫1頸椎：C4以上咽后壁膿腫

C5以下食管后膿腫

C4以上＜1/3C

C4以下＜2/3C（C代表C4椎體腰部后、前位）巨大咽后壁膿腫，將咽后壁推向前與舌骨靠近可有呼吸、吞咽苦難膿腫破入咽腔、食管，可有膿、死骨吐出第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2胸椎：球型膿腫：張力大煙筒狀：病期長普通型第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

3腰椎

腰大肌膿腫→小轉(zhuǎn)子→大腿后方→闊筋膜向下→膝關(guān)節(jié)后方椎體后方病變：膿汁→椎骨→椎板后方形成膿腫第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天膿腫轉(zhuǎn)歸：

1自行破潰或切開引流，膿汁排凈自愈

2病灶穩(wěn)定：被吸收

3病灶穩(wěn)定：鈣化

4穿刺、手術(shù)

5竇道不愈、混合感染第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)病緩慢，不易引起注意只有少數(shù)人發(fā)病急（一）全身癥狀：消瘦、食欲差、午后低熱、脈快、乏力三癥狀、體征第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（二）局部癥狀：1疼痛：輕微鈍痛，休息減輕，勞累加重2姿態(tài)異常：

1）頸椎：斜頸，頭前傾，頸變短，雙手托下頜2）胸腰段，腰椎：站立，走路后仰，坐位手扶椅，腰椎拾物試驗(yàn)陽性

3）脊柱畸形：后突

4）功能

5）壓痛、扣痛：多無明顯壓痛，扣痛輕，傳送暴力（危險(xiǎn)）

6）寒性膿腫

7）脊髓受壓第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天四X線片（一）生理弧度變化（二）六面八角（三）椎間隙（四）椎弓（五）軟組織（六）鄰近骨變化第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天五診斷、鑒別診斷

病史、臨床表現(xiàn)、X線片、典型病史可診斷鑒別診斷（一）急性化膿性骨髓炎：

發(fā)病急，體溫迅速增高，中毒癥明顯，白細(xì)胞1-2萬，疼痛明顯，活動(dòng)受限，血培養(yǎng)為化膿菌

X線片：椎體破壞，椎間隙變窄、消失，可有死骨，晚期可見骨硬化、增生第41頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（二）AS：

青少年，男性，腰椎板直，晚期為猿背畸形，各方活動(dòng)受限

X線片：骨疏松，無破壞，死骨，晚期可呈竹節(jié)樣變，無膿腫，常累及其他大關(guān)節(jié)，虹膜炎（部分病人）（三）布氏桿菌?。?/p>

多見牧區(qū)，牛羊接觸史，間歇發(fā)熱（波浪熱），出汗，腰痛，關(guān)節(jié)痛，背肌緊張，無消瘦，不影響食欲

X線片：椎體廣泛增生，椎間隙窄，韌帶骨化確診：血清冷凝集試驗(yàn)，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)第42頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

（四）椎間盤退變：局部慢性疼痛，可合并相應(yīng)神經(jīng)根疼

X線片：椎間隙窄，相鄰椎體終板致密唇變患者中年以上，無骨破壞，無椎旁膿腫，血沉體溫正常（五）椎間盤突出癥：

20-40歲，男性多，腰疼，放射性坐骨神經(jīng)癥，腰椎側(cè)突，生理前突變直，直腿抬高試驗(yàn)（