重度顱腦損傷的護(hù)理查房

重度顱腦損傷的護(hù)理查房

概述顱腦損傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率第二位，但死殘率則處于第一位。在中國，每年大約60萬人發(fā)生顱腦損傷，其中死亡10萬人左右，造成的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)100億元以上。第2頁,共60頁，2024年2月25日，星期天三種頭皮損傷顱骨損傷腦損傷顱腦損傷可分為第3頁,共60頁，2024年2月25日，星期天一、頭皮損傷頭皮解剖：分五層特點：血運豐富，抗感染和愈合能力強(qiáng)；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。表皮層皮下組織帽狀腱膜腱膜下組織顱骨骨膜第4頁,共60頁，2024年2月25日，星期天（一）頭皮血腫共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫第5頁,共60頁，2024年2月25日，星期天處理①小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減少出血和疼痛，24～48小時后改用熱敷，以促進(jìn)血腫吸收）。②大的－穿刺抽血，加壓包扎。③感染血腫－切開引流，防止擴(kuò)散，應(yīng)用抗生素。

第6頁,共60頁，2024年2月25日，星期天（二）頭皮裂傷檢查有無顱骨和腦損傷、壓迫止血、清創(chuàng)縫合清創(chuàng)縫合時限可至24小時抗感染，注射TAT處理特點：銳器或鈍器傷，出血多、易休克第7頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共60頁，2024年2月25日，星期天（三）頭皮撕脫傷

因機(jī)械力牽拉發(fā)辮，使頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致。第10頁,共60頁，2024年2月25日，星期天頭皮撕脫傷壓迫止血、防止休克，迅速送往醫(yī)院保留撕脫的頭皮避免污染，隔水、冷藏處理特點：劇烈疼痛，出血多、易休克第11頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施

急救過程中注意保護(hù)撕脫的頭皮；出現(xiàn)休克的病人注意體位；植皮后保護(hù)植皮片不受壓、不滑動，以利皮瓣成活；鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛，抗菌藥預(yù)防感染。第12頁,共60頁，2024年2月25日，星期天二、顱骨骨折定義

顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變顱骨骨折本身無關(guān)緊要，關(guān)健在于是否引起血管、神經(jīng)、腦組織損傷及合并腦脊液漏。第13頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

顱骨骨折

顱骨近似球體，分顱蓋和顱底兩大部分。顱蓋骨折可引起骨膜下血腫。顱底骨面凹凸不平，厚薄不一，有腦神經(jīng)、血管由之出入顱腔。顱底由前至后分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。第14頁,共60頁，2024年2月25日，星期天顱骨結(jié)構(gòu)第15頁,共60頁，2024年2月25日，星期天顱骨結(jié)構(gòu)第16頁,共60頁，2024年2月25日，星期天顱底結(jié)構(gòu)第17頁,共60頁，2024年2月25日，星期天分類部位形態(tài)與外界關(guān)系顱蓋骨折顱底骨折線形骨折凹陷性骨折開放性骨折閉合性骨折第18頁,共60頁，2024年2月25日，星期天線性骨折凹陷性骨折第19頁,共60頁，2024年2月25日，星期天顱底骨折

多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無乳突部、咽后壁少見第20頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

處理原則

（一）顱蓋骨折：

1.

線性骨折：無需特殊處理，僅需休息、對癥治療。2.

凹陷性骨折：出現(xiàn)下列情況手術(shù)治療

1合并腦損傷和大面積骨折片陷入顱腔2骨折片壓迫腦重要部位3凹陷深度超過1cm或直徑超過5cm4開放性骨折第25頁,共60頁，2024年2月25日，星期天處理原則

（二）顱底骨折：

重點觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。大部分腦脊液漏傷后1-2周自愈，否則行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)。第26頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施（一）防止顱內(nèi)感染，促進(jìn)漏口早日閉合維持特定的體位到停止腦脊液漏3-5天保持局部清潔避免顱內(nèi)壓驟升鼻漏者禁忌經(jīng)鼻進(jìn)行護(hù)理操作注意有無顱內(nèi)感染的跡象應(yīng)用抗菌藥物和TAT第27頁,共60頁，2024年2月25日，星期天（二）病情觀察：明確有無腦脊液漏準(zhǔn)確估計腦脊液外漏量注意有無顱內(nèi)繼發(fā)性損傷注意顱內(nèi)低壓綜合征第28頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腦脊液與鼻腔分泌物的鑒別白色濾紙（或紗布等）：將鼻腔流出物滴于白色濾紙上，如見血跡外周有較寬的月暈樣淡黃色浸漬圈，可判斷為腦脊液。第29頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腦脊液漏的護(hù)理

一抗：使用TAT和抗生素，預(yù)防感染二要：1.要取頭高位，坐位、床頭抬高15-30°2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清潔三避免：1.避免大聲咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕2.避免從鼻腔插管3.避免摒氣排便四禁止：1.禁嚴(yán)堵深塞2.禁沖洗3.禁滴藥4.禁腰椎穿刺

第30頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

健康教育

告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時間：線性骨折，一般成人需2～5年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)。顱骨缺損者避免碰撞。第31頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

三、腦損傷

是指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)在受到外力作用后發(fā)生的損傷。第32頁,共60頁，2024年2月25日，星期天分類（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性腦損傷。（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為：原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性:腦水腫、顱內(nèi)血腫第33頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共60頁，2024年2月25日，星期天（一）腦震蕩

腦震蕩為一過性腦功能障礙【臨床表現(xiàn)】1.神志不清或昏迷<30分鐘

2.逆行性遺忘

3.神經(jīng)系檢查無異常

4.CT正?！咎幚碓瓌t】無需特殊處理，臥床休息1-2周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。第35頁,共60頁，2024年2月25日，星期天二、腦挫裂傷

包括腦挫傷和腦裂傷

腦挫傷：腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整。

腦裂傷：軟腦膜血管和腦組織同時有破裂，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血。挫傷裂傷常并存，難于區(qū)別。第36頁,共60頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)和診斷

1、意識障礙：傷后立即出現(xiàn)意識障礙，多數(shù)＞半小時，重者長期持續(xù)昏迷

2、局灶癥狀和體征:失語、偏癱

3、頭痛、嘔吐:ICP↑、蛛網(wǎng)膜下腔出血

4、顱內(nèi)壓增高和腦疝:腦水腫：3-7日，3-4日高峰

5、診斷依“CT”和“MRI”檢查

第37頁,共60頁，2024年2月25日，星期天【處理原則】

（一）以非手術(shù)治療為主。一般處理防治腦水腫

是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵促進(jìn)腦功能恢復(fù)

應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥。

（二）手術(shù)治療：

如經(jīng)非手術(shù)治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。第38頁,共60頁，2024年2月25日，星期天腦挫裂傷手術(shù)指征1、意識障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)。2、CT中線明顯移位、腦室明顯受壓。3、在脫水等治療過程中，病情惡化者。第39頁,共60頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性腦干損傷

1、傷后意識障礙深，時間長2、嚴(yán)重的生命體征紊亂3、眼部體征4、四肢肌張力增高、去皮質(zhì)強(qiáng)直5、內(nèi)臟癥狀：消化道出血、頑固性呃逆第40頁,共60頁，2024年2月25日，星期天一般處理靜臥、休息，床頭抬高15-30°保持呼吸道通暢，必要時氣管切開或插管輔助呼吸營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染對癥處理，鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇嚴(yán)密觀察病情變化第41頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施(一)保持呼吸道通暢體位清除呼吸道分泌物開放氣道加強(qiáng)氣管插管、氣管切開病人的護(hù)理預(yù)防感染第42頁,共60頁，2024年2月25日，星期天(二)預(yù)防并發(fā)癥①壓瘡；不可忽視敷料覆蓋處②泌尿系統(tǒng)感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤廢用綜合征:關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮第43頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施（三）病情觀察

1.意識

2.生命體征

3.神經(jīng)系統(tǒng)病征

4.其他第44頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運動反應(yīng)正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2T分：插管或氣切無法正常發(fā)聲

無反應(yīng)1格拉斯哥昏迷分級(glasgowcomascale,G.C.S)第45頁,共60頁，2024年2月25日，星期天顱腦損傷病人的傷情分型

輕型：13~15分，傷后昏迷在30分鐘以內(nèi)。中型：9~12分，傷后昏迷時間為30分鐘至6個小時。

重型：3~8分，傷后昏迷在6個小時以上或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6個小時以上者。其中3~5分為特重型，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預(yù)后極差。第46頁,共60頁，2024年2月25日，星期天瞳孔的變化患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙→腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直→腦干損傷或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小多變、光反應(yīng)消失伴眼球分離或異位→中腦損傷；眼球不能外展且復(fù)視→外展神經(jīng)受損；眼球震顫→小腦或腦干損傷。有無間接對光反射→鑒別視神經(jīng)、動眼神經(jīng)損傷；間接對光反射是指光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線瞳孔擴(kuò)大。第47頁,共60頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施(四)加強(qiáng)營養(yǎng)腸內(nèi)外營養(yǎng)定期評估病人的營養(yǎng)狀況(五)其他并發(fā)癥的觀察與處理蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性癲癇消化道出血尿崩第48頁,共60頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)血腫

顱內(nèi)血腫(intracranialhematoma)是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現(xiàn)及時處理，可引起腦疝危及生命。最多見，最危險，可逆性，繼發(fā)性第49頁,共60頁，2024年2月25日，星期天急性型

<72小時亞急性型

3日-3周慢性型

>3周顱內(nèi)血腫

分類按血腫來源和部位按時間硬腦膜外血腫（EDH）硬腦膜下血腫（SDH）腦內(nèi)血腫（ICH）第50頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共60頁，2024年2月25日，星期天硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)

1、意識障礙中間清醒期

1）頭傷后昏迷—清醒—昏迷

2）頭傷后昏迷—昏迷進(jìn)行性加重

3）頭傷后清醒—昏迷2、顱內(nèi)壓增高3、局部神經(jīng)受損癥狀第52頁,共60頁，2024年2月25日，星期天硬膜外血腫的CT表現(xiàn)第53頁,共60頁，2024年2月25日，星期天硬腦膜下血腫最常見的顱內(nèi)血腫出血來源：挫裂的腦實質(zhì)血管臨床表現(xiàn)：1、并存原發(fā)腦挫裂傷重，意識障礙突出。2、較早出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦疝癥狀3、慢性硬膜下血腫：老年人、頭傷輕慢性顱內(nèi)壓增高慢性腦受壓癥狀第54頁,共